Клинические варианты и критерии диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей Нестеренко, Валентина Николаевна

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — Бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Нестеренко, Валентина Николаевна. Клинические варианты и критерии диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей : автореферат дис. . доктора медицинских наук : 14.00.09.- Москва, 1992.- 35 с.: ил.

Введение к работе

МАІ Актуальность проблемы. Проблема аллергических заболеваний легких у детей в нестоящее врзмя является чрезвычайно актуальней. Малоизученной и недостаточно известной педиатрам формой этих заболеваний является экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА). Ошибки диагностики, опоздания з распознавания этого заболевания приводят к формированию легочного фиброза, развитию дыхательной недостаточности и летальным исходам. Это наиболее тяжелая и опао-ная в прогностическом отношении аллергическая патология легких в детском возрасте.

Многочисленные публикации зарубеяных авторов (Вегещтп К,-СЬ., 1980$ Cootabell U., Matthys Н», 1981; ScherrerM., Zeller Ch. f 1982; гілк U. D.» 1984; Wichert P., 198*? Frank A., 1985« Braun 0» et al. j 19861 Dickie H.» 1987) Molina Cl. t 1987? Jiiger L. j 1990; MUllsr St., Wenlng De> 1990) свидетельствуют о той, что ЗАА у взроолнх лиц относительно распространенная патология.

В отечественной литературе? имеются ряд крупных публикаций, касавшихся ЗАД. у взрослых больных (Путов Н. В., Ильковнч М. М. 1935; Хоиевко А. Г., Миллер Сі., Шплинт В., 1987).

У ззроелнх ЭЛД нередко рассматривают как, профессионально обусловленное’ заболевание (Хошзшю А. Г., Яукова ГЛ., Ильина И. Н., Кирееза Т. Д., 1983: Двораковская И. В., йльковкч М. М., 1986; ЕЪ-ueu s, 3 al.» 19811 Avila R. 1933* Сгішга І., 1983; Heiner D. t 19ЭЗ; Ulozoch P.. Kleeb H., 1986j Pust U, t 1988? Chretien J.,

В педиатрической ляїоратурв такає встречаются сообщенип об ЗАЛ у дєїєй. Однако они крайна немногочисленны и касаются едкнкч-

Лых ааблодеяий (Каганов С. Ю., Чистяков ТА., -1980; racking т., !975i Ш-Неїху е., 19ВО| Chetty Н., 1982 j Heed С. Б,, 1932; Llnd«-eann В., 1986г ШІІІег St., 1988). В 10 28 время ЬігЛшяаші П. (1986) считает, чїо ЭАА у детей не редкое, а редко диагностируемое заболевание.

Иногке вопроси клиники, диагностики, патогенеза, лечения этого заболевания в детской зозрасте далеки от своего окончательного разрешения. Так, по существу, отсутствуют четкие критерии раинеЭ диагностики этого заболевания у детей. Это в значительной степени связано с ино’гообргзиеи клинических проявлений ЭАА, которые иногда рассиаїривавт как различные стадии аллергического процесса в яегких (Тигпйг-Эагихск и., 1982? Kb’nig G., Bauer X., Hi-en&Qller 2., 1954; ііпаезаип н., 1932) или как самостоятельные форин болезни (Іоіісііко А. Г., йяллер Ст., Шиллинг В., 1987і Sal-Tasgio J., Karr П., 1981; Eozzi E. et al», 193; Cormier 1.,

А насїоадее время необходимо направить усилия на разработку крахеряев диагностики и адекватных иетодов лечения ЭАА у детей, которые бы удучзшш ьсход заболевания. В этой связи выделение отдельных юняяческих вариантов SAA, опрздел&низ ведущих иеханиз-ыов разглтая и йориировааня легочного фиброза является весьиа ак-туайьвын. Зїо особенно существенно для детей, у которых ЗАА ьме-сг стерта проявления и протекает при этой с быстрым развиткеы *абраза яегзшх.

РаЕнаа диагьостика ЭАА я срочные терапевтические воздейсгвкя крайке несохедашы в связл со значительной и все возрастаодей рас-ирэеграаешюстыэ вїого заболевания. По данным Scbultze-Warai-еЯаиь G., &it а. (1933), например, в 1978 г, ЭАА составлял г, Ъ* от ЕСвх бронхологочнюс заболеваний, а в 1984 г. — ужо Ьк.

Цель настоящей работы состоит в выделении различных клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита, создании рабочей классификации, определении критериев их диагностики у детей, а также исследовании иммунопатологических механизмов развития заболевания н разработке на этой основе эффективных терапевтических воздействий, способствующих благоприятному исходу.

Определить общие критерии различных клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей и сослать их рабочую классификацию.

Представить клиническую, функциональную (показатели внешнего днхаїшя) и рентгэно-радиологичэскуи характеристику различных клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей.

3.- Определить иммунопатологические механизмы развития экзогенного аллергического альвеолита у детей на основе исследования разданных типов аллергических реакций, выявления лпаяд» ннх медиаторов — ФАТ, лейкогриенов* а также гамма-интерферона.

4, Разработать алгоритм диагностики экзогенного аллерги

Ческого альвеолита у детей.

5. На основе новых данных о механизмах развития экзоген

Ного аллергического ачьзеолига я отдалзкннх насыщений больных

Разработать дифференцированные методы лечения при этом заболе

6. Оценить исхода различных клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей.

Впервые в педиатрии доказана неоднородность и определены клинические варианта экзогенного аллергического альвеолита у детей, представлена их клинико-^ункциональная и рентгенологическая харакгвриотика, создана рабочая клиническая классификация заболевания.

С принципиально новых позиций рассмотрены вопросы: naso-генеза экзогенного аллергического альвеолита у детей. Показано, что различные патогенетические механизмы, лежащие в основе этого заболевания, определяют возникновение того или иного клинического варианта. Развитие острого экзогенного аллергического альвеолита определяется аллергическими реакциями Ш (преципиишзавиошого) и I (реагинзавиошого) типов. Зіроничео»-кая форма заболавшшя характоризуотся преобладанием ІУ (кле-точно-опосредованного) типа.

Впервые установлено участие лшидных медиаторов воспаления SAT, лейкотраанов В^ и С^ » а также г&даа-енгерфвррна в развитии экзогенного аллергического альвеолита у детой.

Разработан алгоритм ялишпад-фуїпщиональной и иммунологической диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей.

На основе полученное данных о. механизмах развития заболевания и отдаленных: наблэдвний д. ;ей с экзогенным аллергическим альвеолитом разработана система диу^ереіщироваїпшх терапевтических воздействий, позволяющая достичь клинического эффекта и предотвратить прогрессирозанзе патологического процесса.

Показано, что исхода экзогенного аллергического альвеолита у дотай зависят от клинических особенностей заболевания, адекватности проводившегося лечения.

Разработанные критерии диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей и созданная рабочая его классификация будут способствовать раннему выявлению этого заболевания, что позволит своевременно назначать больным адекватное лечение.

Предлагаемая система дифференцированного лечения экзогенного аллергического альвеолита у детей способствует эффективности терапии и благоприятному исходу заболевания.

РеалиЗация, реЗультатов исследования

Материалы работы обобщены в методических рекомендациях Минздрава Российской Федерации «Экзогенный, аллергический альвеоли? у детей».- изданы в І9УІ г. ,

Разработанные критерии диагностика экзогенного аллергического альвеолита у детей используются з деятельности Всероссийского пульмонологического центра, в работе клиники пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации, Московской городской больнице » 12.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации изложены и обсуедены на:

«еждународном симпозиуме социалистических стран но проблемам пульмонологии (г. Рабка, ПНР, 1988);

Заседании пульмонологической секции Московского общества детских врачей (г. Иоеква, 19В8);

Заседании общества педиатров московской области (г. Москва, 198Є);

I исесоюзноц Конгрессе по болезням органов дыхания (г. Киев, 1990);

Заседании Московского общества детских врачей (г. Москва, 1990);

Всесоюзной конференции по аллергологии (г. Анапа, 1991).

Публикации. Результаты исследовании опубликованы в 15 научных работах, в главе ионографии «Пневмония у детей», принятой к печати.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введеная, обзора литературы, излокения собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 169 наименований ра — Сот отечественных (15) и зарубежных (154) авторов.

Диссертация изложена на /««Сстраницах машинописного текста, иллюстрированаw таблицами, *- 9 рисунками и /7 клиническими примерами.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Клинические варианты и критерии диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические варианты и критерии диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей

МШСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА. ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ШЧЮ^ЮСЛВДМТБШЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ •

На правах рукописи УДК 616.24-053.2-0563-07-08

НЕОТЕРЕНКО Валентина Николаевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЭКЗОГЕННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО МЬВЕОЛИТА У ДЕТЕЙ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских, наук

Г сиита яьшшшсша а мисковскоы ордена трудового Квасного Знамени научно-исследовательской институте педиатрии в детской хирургии Минздрава Российской федерации.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Каганов С. Ю.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Балаболкнн И. И. доктор медицинских наук, профессор Фадеева М. А.

Доктор медицинских наук, профессор Чистяков Г. М.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия имени И. М.Сеченова.

Защита диссертации состоится "^-О" 1992 г,

В _ часов на заседании специализированного ученого совета

(Д.084,15.01) при Московском ордена Трудового Красного Знакзнн ШгШ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ по адресу: 127412, г. Москва, Талдомская ул., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.'

Автореферат разослан " " _1992 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета

Кандидат медицинских наук Земвянекан З. К.

; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОИ

I Актуальность проблемы. Проблема аллергических заболеваний легких у детей в настоящее время является чрезвычайно актуальной. Малоизученной и недостаточно известкой педиатрам формой этих заболеваний является экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА). Ошибки диагностики, опоздания з распознавания этого заболевания приводят к формированию легочного фиброза, развитию дыхательной недостаточности и летальным исходам. Это наиболее тяжелая и опао-ная в прогностическом отношении аллергическая патология легких в детском возрасте.

Многочисленные публикации зарубеяных авторов (Bergmann К,-СЬ», 1980$ CcstabelJ. If., Mafcthys H», 1981; SoherrerM., Zeller Gh., 1982; Jink U. D., 1984; Wiehert P., 1984? Frank A., 19S5« Braun 0» et al., 1986 r Dickie H.» 1987! Moliaa Cl», 1987? Jäger L. j 1990s Müller St., Waning s», 1990) свидетельствуют о той, что ЭАА у взрослых лиц относительно распространенная патология.

В отечественной литературо имеются ряд крупных публикаций, касакщихся ЗАА. у взрослых больных (Путов Н. В., Ильковкч М. М. 1935; Хоиевко А. Г., Моллер Ст., Шялинг В., 1987).

У ззроелнх ЭАА нередко рассматривают как, профессионально обусловленное' заболевание (Хоиовко АЛ1., Яукова Г. Н., Ильина И. Н., Кирееза Т. А», 1983: Двораковская И. В., йльковкч М. М., 1986; ЕЬ-aer s, ot al., 1981< avila r. 1933» crimra i», .1983; heiner d., 19эзj ulozoch f.. kleeh h», 1986j pust ы,, 1988; chretien j.,

В педиатрической лп'эратуре также встречаются сообщения об ЭАА у да? эй. Однако они крайне немногочисленны и касаятся единич-

Лых ааблоде-'Шй (Каганов С. Э., Чистяков Г. г-1., -1980; Lücking т., !975i Hl-Hefisy С., 1980> Chetty Н., 1932; Heed. C. B», 1932; Lindo-шапп В., 1936,- Ulillor St., 1988). В 10 26 время Lindeaann П. (1926) считает, что ЭАА у детей не редкое, а редко диагностируе-иое заболевание.

Цвогке вопроси клиники, диагностики, патогенеза, лечения эюго заболевания в детской зозрасте далеки от своего окоичатель-еого разрешения. Так, по существу, отсутствуют четкие критерии ракией диагностики этого заболевания у детей. Это в значительной степени связано с многообразием клинических проявлений ЭАА, которые иногда рассиатриваат как различные стадии аллергического процесса в яегшгх (Тигпйг-Эагихск Ц., 1982? König G., Bauer X., Hl-easüiler В., 1984; iindasaan il. t 1982) или как самостоятельные форин болезни CioiicuKO А. Г., ¿Ьоллер Ст., Шиллинг В., 1987i Sal-»asglo J., Karr П., 1981; Eozzi E. et al«,, 193^; Coxtaier X.,

А настоящее время необходимо направить усилия на разработку критериев диагностики и адекватных иетодов лечения ЭАА у детей, которые бы уяучаюш исход заболевания. В этой связи выделение отдельных юняяческих вариантов SAA, определение ведущих иехаяиз-120в разил та я и йориировааия легочного фиброза является весьиа ак-TjaEiSißi. Это особенно существенно для детей, у которых ЭАА ьме-cs стерта проявления и протекает при этой с быстрый развитие« Образа лагххх.

1'аЕнаа диагностика ЭАА я срочные терапевтические воздействия 'dpäjizs весбходииш в связи со значительной и все возраставшей рас-ирэетрааешюстью гтаго заболевания. По данным Schultze-Warai-йЯаиь G., Eost (1983), например, в 1978 г, ЭАА составлял ¿\Zji от sc?* бронхологочнюс заболеваний, а в 19В4 г. — уже Ьк.

Цель настоящей работы состоит в выделении различи», клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита, создании рабочей классификации, определении критериев их диагностики у детей, а такие исследовании иммунопатологических механизмов развития заболевания и разработке на этой основе эффективных терапевтических воздействий, способствующих благоприятному исходу.

1. Определить общие критерии различных клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей и создать их рабочую классификацию.

2. Представить клиническую, функциональную (показатели внешнего дихашя) и рентгэнс-радиологичэскую характеристику различных клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей.

3.- Определить иммунопатологические механизмы развития экзогенного аллергического альвэолига у детей на основе исследования различных типов аллергических реакций, выявления лидид-ных медиаторов — ФАТ. лейкогриенов* а также гамма-интерферона.

4» Разработать алгоритм диагностики экзогенного аллергического альвоолита у детей« • ■

5. На основе новых данных о механизмах развития экзогенного аллергического атавеолига и отдаленных наблкдений больных разработать дифференцированные метода лечения при этом заболевании у детей.

6. Оценить исхода различных клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей.

Работа выполнена в отделе пульмонологии (руководитель — профессор С,¡0.Каганов) Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии (директор — академик Российской АМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор Ю. Е.Вельтшцев) Минздрава Российской Федерации.

Впервые в педиатрии доказана неоднородность и одрэделены клинические варианта экзогенного аллергического альвеолита у детей, представлена их кдишш:о-<^нкциональная и рентгенологическая. характеристика, создана рабочая клиническая классификация заболевания.

С принципиально новых позиций рассмотрена вопросы: патогенеза экзогенного аллергического альвеолита у детей. Показано, что различные патогенетические механизмы, лежащие в основе этого заболевания, определяют возникновение того или иного клинического варианта. Развитие острого экзогенного аллергического алъвеолита определяется аллергическими реакциями Ш (прецшшгинзависимого) и I (реагинзавиошого) типов, лроничео«-кал форма заболевания характеризуется преобладанием 1У (кле-точно-опосредованного) типа.

Впервые установлено участие липидньгх медиаторов воспаления <5АТ, яейкотраанов В^ и С^ , а также галшанктерферона в развитии экзогенного аллергического алъвеолита у детей.

Разработан алгоритм клгашсо-функциональной и иммунологической диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей.

На основа получениях данных о. механизмах развития заболевания и отдаленных наблэдений д.¿ей с экзогенным аллергическим альвеолитом разработана система дифференцированных терапевтических воздействий» позволяющая достичь клинического эффекта и предотвратить прогрессирозанзе патологического процесса.

Показало, что исходы экзогенного аллергического альвеолита у дотай зависят от клинических особенностей заболевания, адекватности проводившегося лечения.

Разработанные критерии диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей и созданная рабочая его классификация будут способствовать раннему выявлению этого заболевалия, что позволит своевременно назначать больным адекватное лечение.

Предлагаемая система дифференцированного лечения экзогенного аллергического альвеолита у детей способствует эффективности терапии и благоприятному исходу заболевания.

Реализация результатов исследования ■

Материалы работы обобщены в методических рекомендациях Минздрава Российской Федерации "Экзогенный аэигоргчяеекий альвео-лит у детей".- изданы в 19У1 г. .

Разработанные критерии диагностика экзогешюго аллергического альвеолита у детей используются в деятельности Всероссийского пульмонологического центра, в работе клиники пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации, Московской городской больнице # 12.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации изложены и обсуедены на:

— «еждународнои симпозиуме социалистических стран но проблемам пульмонологии (г. Рабка, ПНР, 1988);

— заседании пульмонологической секции Московского общества детских врачей (г. Иосква, 1938);

— заседании общества педиатров ¡московской области (г. Москва, 1986);

— I всесоюзной Конгрессе по болезням органов дыхания (г. Киев, 1990);

— заседании Московского общества детских врачей (г. Москва, ■990);

•• Всесоюзной конференции по аллергологии (г. Анапа, 1991).

Публикации. Результаты исследований опубликованы в 15 научных работах, в главе монографии "Пневмония у детей", принятой к печати.

Структура и объви диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, изложения собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 169 наименований ра — ■ бот отечественных (15) и зарубежных (154) авторов.

Диссертация изложена на /•/«^страницах машинописного текста, иллюстрированатаблицами, 9 рисунками и /У клиническими примерами.

СОДЕРЖАЩЕ РАБОТЫ Материалы к методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 12б детей, больных ЗАЛ., среди которых были дети разного возраста, в том числе в возрасте первых 2-3 месяцев кизни.

Большое число наблюдавшихпя больных проливали в экологически неблагоприятных условиях. Так, 30 детей (из 53 больных из сельской местности) провявали близ птицефабрик, животноводческих фера. Многие дети (31 ребёнок) кили близ зернохранилищ, помещений для заготовки силоса и солоыы, в районах сельскохозяйственных угодий, на которых использовались удобрения и гербициды. Птицеводческие хозяйства, животноводческие фермы, зернохранилища, как известно, являются источниками различных аллергенов, виновных в возникновении ЗАД. у детей.

Ряд больных, наблюдавшихся наии, ииели неблагоприятные домашние экологические факторы — они проживали в сырых и пыльных помещениях. В семьях некоторых больных (у 2б детей) занимались разведением домашней птицы (кур, уток, гусей), голубей. Неблагоприятная жилищная обстановка имела место и у детей из городских местностей. Так, 40 из 68 городских детей нили в сырых помещениях. В квартирах 14 больных содержались декоративные птицы (попугаи, канарейки), а также рыбы (аквариума). Источниками аллергенов у 36 д^тей могли быть и расположенные рядом с жилыми домами предприятия пищевой промышленности (хлебозаводы, мясокомбинаты, пивоваренные и виноводочные заводы), предприятия по изготовлению лекарственных. препаратов. Многие дети (34 ребенка) проливали близ промышленных предприятий — химических, металлургических, машиностроительных заводов, загрязнявших атмосферный воздух. Различные виды пыли неорганического происхождения промышленных предприятий создают условия для воздействия аллергенов органической природы (Hug е., 1989).

Анамнестические данные, результаты кожного тестирования и специальных иммунологических исследований (определение специфических преципитирующих и реагиновых антител,'сенсибилизированных

.-лифсцитол) показали, что этиологическими факторами ЗАА у наблюдавшихся наци больных были самые разнообразные аллергены органи-*еской природы: дрсщкеподобные и плесневые грибы (чаще всего из рода Aspergillus) — у 44 детей; антигены птичьего происховде-ния — у 41 ребенка; антигены животного происхождения — у 11 детей; домашняя пыль — у 7 больных; плесневые грибы в сочетании с антигенами птичьего происхождения — у 9 детей; плесневые грибы в сочетании с домашней пылью — у 9 больных; дафнии — у 3 детей и пыль хлопка — у 2 больных.

Согласно нашим данный, развитию ЗАА у наблюдавшихся больных способствовала наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями, которая выявлена у значительного числа детей (у 63 больных). Такого де мнения придерживаются Eosinger и. и соавт. (1983), Sennekamps J. (1985), Müller St. (1938).

При диагностике ЗАА у детей од использовали комплекс обследования, включавший сбор анаинеза, клиническое наблюдение, данные рентгенологического и функционального исследования легких и • сердца, аллергологическое обследование, результаты лабораторных данных (клинический анализ крови, анализ мокроты).

Рентгенологические исследования, включавшие рентгенографию, у некоторых больных — бронхографии проводили в отделе функциональных и рентгенологических методов исследования (руководитель — доктор мед. наук В. Ю.Босин) института. Рентгенологические данные обобщались совместно с М. ВДостюченко. В этой ке отделе проводили исследования функции внешнего дыхания, вклачазшке пневмотахо-ыетриа, спирографию, определение легочных обьеыов. Результаты этих исследования анализировались совместно с Л. Н.Любчекко и А. И.Гяыбиныи.

Определение Диффузионной способности легких проводили с помощью медицинского ыасс-спектрометрического газоанализатора 110013 ("Perkln-L'Imer", США). Зто исследование осуществлялось

A. Ю.Ивановым з отделе легочной хирургии (руководитель — прой. Э. А.Гайдышев) НИИ педиатрии и датской хирургии. Радионуклидное исследовавио регионарной вентиляции легких прозодили на гамма-камере (гаииа-ФО Iii seal). 3 качестве радиофаркпрепаратз (РФИ). применяли Хе'0 , вводившийся в легкие в виде воздушко-ксеноновой смеси. Полученные данные анализировали на основе визуальной оценки гамма-топографического изображения и определения количественных показателей легочных объемов. Эти исследования проводили

B. А.Барг к Е. Ф.Крамер з лаборатории радиоизотопной диагностики КИЙ нейрохирургии им. К.Н. Бурденко АМН.

В качестве методов, позволяищих судить о функциональном состоянии сердца использовали ЗКГ, эхокардиографию. Эти исследования проводили з отделе врожденных и наследственных заболеваний сердечно-сосудистой системы (руководитель — доктор мед. наук ЮЛЛ. Еелозё'ров) института.

Для подтверждения анамнестических сведений, указиваищих на причиннозначишй аллерген проводили постановку кожных аллерголо-гических проб с различными аллергенами. Кроме того, для выявления специфической сенсибилизации определяли специфические иммуноглобулины Е в сыворотке крови и праципитируяцие иммуноглобулины G. Определение специфических igE проводили методом ELISA, Б. С.Котовым в лаборатории аллергии (заз. — проф. В.В. Гервазиева) Московского НИИ вакцин и сывороток им. Й.И. Мечникова.

Определение преципитирующих антител к различный аллергенам осуществляли о помощью реакции преципитации в геле по Оухтарла-ки,- метода контриммуноэлектрофореза в геле "(Luther Р.» Bergmann

К.-сь., 1977)? реакции пассивной гемагглатинации. Эти исследования проводились И. Н.Ильиной в лаборатории иммунологии (зав. — проф. и. и.Авербах) Центрального НИИ туберкулеза. .

Б лаборатории иммунологии и. иммунохимии (зав.-прой. Д.Б. Стефани) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии осуществляли определение уровня сывороточных иммуноглобулинов уровня

Общего Х&К, содержания циркулирующих иммунных комплексов в крови. У ряда больных проводилось также исследование иммуноглобулиново-го состава Ц. И.К. (методом радиальной иммунодиффуэии в агаре).

Осуществляли определение — общего числа Т-лиифоцитоз, теофал-линчувствительних и теофиллинустойчивых лимфоцитов; фагоцитирующей активности аейтрофилоа но проценту фагоцитоза (ПФ) а фагоцитирующему индексу (Ф. И.). Проводили постановку реакции бластлой трансформации лимфоцитов под влиянием ФГА и специфических аллергенов, а также реакции тормонения миграции лейкоцитов под влиянием этих аллергенов. Результаты этих исследований анализировались совместно с I. В.Виноградовой.

В отделе клинической патоморфологии (руководитель. — проф. А. И.Клембовский) Московского Нй1 педиатрии и детской хирургии совместно с Е. И.Цветковой изучали функциональное состояние моноиук-леаров с помощью локальной асептической воспалительной реакции — ь "кокном окне" (по ЕеЪиск. й-скЛеу, 1955).

В лаборатории клинической мембранологии (руководитель — проф. О. Б.Святкина) института определяли уровень лайкотрионов в плазме и способность лейкоцитов периферической крови к высвобождению медиаторов лшшдной природы — ФАТ к ЛТ под воздействием различна; стимулов. Спектр и содержание лейкотриенов определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии при градиентном делении ьй колонках Ш^газрЬаге ОВБС. р (Регогв В. еЪ а. 1963). Содер-

Жание ФАТ определяли методом высокоэффективной надкостной хроматографии ча колонке ИеЬгозогЪ 31б0 по методу »агсИада и. (1985). Клинико-иембраиологическио сопоставления проводили совместно с Т. В.Заболотских и Н. Н.Погомий.

В лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона (зав. — доктор биол. наук В. В.Малиночская) НИИ эпидемиологии и микробиологии ик. Н.Ф. Гамалеи ЛмН у наблюдавшихся наци больных определяли содержание в крови ^-интерферона. Эти исследования проводила А. С.ааркарян.

Результаты специальных исследований статистически обрабатывали с вычислением средней величины, сшибки средней. Достоверность различия одноименных показателей определялась по таблице Стьюдента.

Результаты исследования к их обсуждение

Наши наблюдения показали, что ЭАА у детей имеет различные клинические проявления. Заболевание может быть острым и хроническим. Мы убедились в том, что формы Э&А в определенной степени зависят от характера и длительности антигенного воздействия.

При йассивноЙ, но кратковременной экспозиции аллергена возникала острая форма заболевания. Острый ЗАА наблюдался у 30 детей из 126 наблюдавшихся больных. Клинические проявления его развивались спустя 4-10 часов после контакта с аллергеном. Характерными явились повышение температуры тела до высоких цифр (39-40°), озноб, недомогание, слабость, головная боль, потеря аппетита. Имел место кашель, который нередко косил приступообразный характер с отделением слизистой, мокроты. У всех больных острым ЗАА. наблюдалась одышка. У 10 больных одыака была. умеренно выракенз — до 30 дыханий в 1 шн. У 20 детей отмечалась выракекная одышка —

До 40 дыханий в 1 мин. У некоторых больных имелось затруднение аыханля по типу астматического приступа. У всех больных отмечались тахикардия, цианоз конных покровов и видимых слизистых оболочек. Различная степень токсикоза, выраженности дыхательной недостаточности позволила разделить острый ЭАА на средне-тяызлый и тяжелый.

У всех больных с острой формой заболевания при аускультации j легких выслуиивадись хрипы, обозначаемые как "целойановые". 8ти хрипи носини как диффузный, так и локализованный характер. Нередко а легких выслушивались также мелкопузырчатые и среднепуэырча-тые хрипи, что было связано, вероятно, с вовлечением в патологический процесс не только альвеол, но и бронхиол, бронхов. По зтой причине iexüxix А. (19S4-), Sennekaiap J. (1935) предлагали называть это заболевание "броихиолоальвеолит". С этим нолонениеи, по-видимому, следует согласиться.

При анализе периферической крови у больных острым ЭАА отмечался лейкоцитоз (от 12.000 до 18.000) с нейтрофильнык сдвигом лейкоцитарной формулы, эозинофилия (от 8 до 26%).

При анализе мокроты нередко обнаруживались эозинофилы и плесневые грибы рода Aapergillus.

При исследований функции внешнего дыхания у большинства детей выявлялись нарушения бронхиальной проходимости. Отиечалось снижение максимальной скорости выдоха (мер), уменьшение индекса Тиффао (fev. j/VC%) „ Величина остаточного объема легких (Е7) была повышенной по сравнении с нориальиыш! значениями. Эти функцио-. нальные нарушения были наиболее выраяенныыи при тяжелой ЭАА — üef

50й, уменьшение индекса Тиффно — до С0%, увеличение EV з 2-3 раза. Обструктивнае изионения при ЭАА у детей, на наш взгляд, связаны с вовлечением в патологический процесс бронхиол,

Бронхов и с воздействие« биологически активных веществ, "сьобс** даемых в процессе иммунопатологической реакции, лежащей в ссчосе заболевания.

При рентгенологическом исследовании оргзноз грудной ялезк;; у всех больных с острым ЭАА. отмечалось усиление бронхосссудасгс-го рисунка. При зюм обнаруживались затзинения в легочной ткани неаные мелкоочэгозые, диссеминировакные шлиарнце или крупкоо^а-говые тени, охватывающие несколько сегментов» У большинства больных, отмечались обструктивныз проявления. У ряда детей было утолщение листков плевры. Нередко перечисленные рентгенологические изменения сочетались.

При аллергологичвскои обследовании у половины из числа больных с острым Экк выявлялись положительные кожане пробы с различными аллергенами — с плесневыми грзбашь (Aspergillus, Altberna

Ria), о домаиней пылью, о пером подушнл.

При иммунологическом исследовании. у 26 1:3 30 детей с острым ЭАА в сыворотке крови определялись специфические преципитируюале' и реагиновые антитела к различный аллвргакаяс. 3 22 больных определялись только преципитины (к плесневый грибам, к доаашнеа. пыли, к антигенам птичьего происхождения-^ к хлопку, к дафниям).

Специфические реагины (к плесневым грибам) были обнаружены j 2 детей, а у 2 больных определялись как працишшшы, так и реагины (к плесневым грибам).

Следует подчеркнуть, что ни одному из наблюдавшихся детей до поступления в клинику диагноз SAA не был установлен. Эти больные ошибочно расценивались как больные с острой, затяжной, деструктивной пневмонией или как больные с туберкулезом легких. В связи с этим детям назначали неадекватное лечение — длительные курсы ангибиотикотерапии, противотуберкулезные средства. Это, на аац взгляд, могло усугубить аллергический процесс и способство-зать длительному сохранению проявлений острого ЭАА (по нашим данным — до З-б месяцев).

J подавляющего большинства больных имела место хроническая форма ЭАА.. Мы, как и другие клиницисты (Хоыекко А. Г., Мюллер Ст., Шиллинг В. J 1987; Bergmaxm К.-СЬ., 1990; J'áger L., 1990) 'отав-тили, что хронический ЭАА мокет развиваться в результате повторяющихся эпизодов острого альзеолита. Этому, по-видимому, могла способствовать ошибочная лечебная тактика, которая проводилась этим детям в связи с нераспознанное:»»'заболевания. Подобная клиническая ситуация имела место у 40 наблюдавшихся нами больных. Однако, мы убедились в том, что хронический ЭАА не всегда является результатом острого альвеолита. Так, хроническая его ферма была диагностирована у 56 больных, не имевших ранее проявлений острого ЭАА. Однако, как свидетельствовали данные анамнеза, эти дети подвергались постоянной, длительной антигенной нагрузке, вследствие чего у них, на наш взгляд, изначально развилась хроническая форма заболевания. Длительность болезни у этих детей составляла от 1,5 до 8 лет.

Эта форма ЗАА характеризовалась хронической дыхательной недостаточностью. У больных со средне-тякелым ЭАА (63 — детей) одышка возникала только при физической нагрузке.

У 27 больных с хронический ЭАА одышка отмечалась и в покое, причел она била резко выранена 'до 50 дыханий в 1 !.пн.). Обращало на себя внимание тяжелое состояние этих детей. Отмечались выраженный цианоз,• акроцканоз, резкое похудание. Грудная клетка была деформирована, фаланги пальцев рук и ног имели вид "барабанных палочек", ногтя — "часовых стёкол". Необходимо отметить, что начало проявлений дыхательной недостаточности было различным. У некоторых (у 15 из 27 больных) тяяелая дыхательная недостаточность развивалась постепенно на протяжении длительного времени после начала заболевания (сроком 6-8 лет). Однако у ряда детей (у 12 больных) тяжелая дыхательная недостаточность возникала сравнительно быстро после начала заболевания — через 1,5-3 года, при этой наблюдалось быстрое прогрессироваиие патологического процесса.

Как и при острой форма, при хронической ЭАА в легких у всех больных выслушивались "целофановые" хрипы, а у некоторых детей наряду, с этим имели место среднепузырчатые и мелкопузырчатые храгш. У больных со средне-тяжелым хроническим ЭАА хрипы иогли быть как локализованными, так и диффузными. У дежей же з тяжелый ЭАА хрипы всегда были диффуэ&ши и прослушивались на фоне резко ослабленно-• го дыхания.

Важно отиетить, что вследствие выраженной хронической дыхательной недостаточности у больных с тяжелым хронический ЭАА имелись изменения со стороны сердца. Они проявлялись тахикардией ■ (до 140 ударов а 1 шт.), приглушенностью сердечных тонов, акцентом П тона на легочной артерии. При ЭКГ-исследованиях у этих детей выявлялись отклонения электрической оси сердца вправо, глу-

•;«нив зубцы Sy я Sj, отрицательный зубец Т. На эхокардиограм-5 б

Мах отмечались дилятация и гипертрофия правого кэлудока. Эти дая-■¿т свидетельствовали о сформировавшемся у больных."легочном серд-

Пря анализе периферической крови у некоторых больных отмечалась выраженная зозинофилия (до 18%).

Лри анализах мокроты нередко обнаруживались эозинофилы, дрож-дздодобныа и плесневые грибы рода Aspergillus.

Следует отметить, что периодически у больных хроническим ЭАА наблюдалось обострение легочного процесса, что проявлялось клиническими проявлениями острого альвеолита. Особенно тяжело обострения заболевания протекали у больных тякелым хроническим ЭАА. Так, мы наблюдали 2 детей, у которых обострение болезни развилось на фоне респираторной вирусной инфекции. Обострение протекало край-ае тяжело с развитием тяжелейшей дыхательной недостаточности, уг-. рожавшей жизни больных (одышка до 100 дыханий з 1 мин.). Это послужило поводом к переводу этих больных в реанимационное отделение. Реанимационные мероприятия позволили вывести этих детей из критического состояния.

Исследование функции внешнего дыхания показало, что у боль — • шинства больных (у 84 из 96 наблюдавшихся детей с хронической формой ЭАА) были обструятивные нарушения, причем они отмечались как у больных со средне-тяжелым, так и с тяжелым ЭАА. L этих детей выявлялось уменьшение максимальной скорости выдоха — до 25503» от нормальных значений, уменьшение индекса Тиффно до нередко увеличение остаточного объема легких в 1,5-3 раза.

Рестриктивныа изменения имелись только у больных с тякелым хроническим ¡НА. Проявлялись они снижением жизненной емкости легла до 40% и менее от нормальных величин, уменьшением общей ем-

Кости легких до 60-70Й от нормальных значений. Ьеобходчио зчиа-тить, что у некоторых детей отмечалось сочетание рзсгрхкгчадьй. >. обструктивных нарушений.

Изучение регионарной вентиляции легких с. помощью Xe1d;i подтверждало наличие подобного сочетания. У этих больных внявляаос* регионарное снижение жизненной емкости легких, резкое увеличение остаточного объема легких. У них отмечалось снижение диффузионной способности легких (DL) на 15-25%.

У всех больных тяжелым хроническим ЭАА, отмечена выраженная артериальная гипоксемия. Парциальное напряжение кислорода составляло от 65 до 43 мм рт. ст.

Таким образом, эти данные свидетельствовали о выраженной дыхательной недостаточности у больных тяжелым хронический ЭАА.

При рентгенологическое исследовании легких у всех больных хроническим экзогенным аллергическим альвеолитом выявлялись различные изменения — усиление бронхососудистого рисунка, обструк

Тивные проявления, дисзаминированные милиарные тени. У некоторых детей эти тени определялись в виде кальцинатоз. По мнению sal-vaggio j., Karr м. (1981)s кальцинированные тени у больных ЭАА представляют собой грануленатозные образования с включениями ч них кальция.

У больных тяжелым хроническим ЭАА на рентгенограммах легких обнаруживались симптомы диффузного пневмосняероза — грубая деформация легочного рисунка, уменьшение объема легочных полей, высокое стояние диафрагмы, а также эмфизематозно-булезные вздутия. Зри радионуклидном исследовании легких у этих больных также выявился диффузный характер пневмосклеротических изменений. На оцин-

Гиграммах отмечалась диффузная неравномерность распределения РФП 1 чч

В фазе смешивания Хе с альвеолярным воздухом, а в фазе выведе-

Аня РФА наблюдалась его задержка по всем легочным полям.

У некоторых больных хроническим ЗАА отмечалось утолщение костальной и медиастинальаой плевры, что было связано с вовлечением в воспалительный процесс и плевры.

У больных тяжелым хроническим ЗАА, у которых имелась выраженная дыхательная недостаточность, на рентгенограммах выявлялось увеличение правых отделов сердца, расширение ствола легочной артерии.

Необходимо заметить* что с целью исключения хронической пневмонии группе детей (23 больным) было проведено бронхологичеекое обследование. При бронхоскопии у большинства детей (у 15 больных) изменений со стороны слизистой оболочки бронхов обнарукено не было. У нескольких же детей (у 8 человек) имелся локализованный катаральный эндобронхит. Это является свидетельством вовлечения в патологический процесс бронхов. Однако структурных изменений (по данным бронхографии) со стороны бронхиального дерева у наблюдавшихся детей выявлено не было.

При аллергологическои обследовании с помощью кожного тестирования у значительного числа больных хроническим ЭАА (у 36 из 90 обследованных) была отмечена гяперчувствителькость к различным аллергена. — плесневым грибам (Aspergillus, Altbcrnaxias Rizo-pus), домашней пыли, перу подушки.

При иммунологическом исследовании у многих больных хронические ЭАА (52 ребенка) в сыворотке крови были обнарувены специфические* антитела. У большинства детей (у 30 больных) определялись прецвпитины (к плеснзыш грибам -' Aspergillus, Altbernsi-ia> дроаяеподобныи грибам -. Candida.> антигена« птичьего происхождения; домашней пыли; пили. хлопка; дафниям). У ряда больных (5 12 детей) определялась реагины к этим аллергенам. У некоторых so

Больных (y 10 детей) обнаруживались как преципитины, так я реагины.

Как и. при остром ЭАА, так и при хронической его форме, ни одному из больных диагноз не был ранее установлен, rice больныа поступали в клинику с ошибочны.™ диагнозами — хронической пневмонии, цуковисцидоза, туберкулеза легких, кардиопатии, токсоплазмо-за, хронического бронхолегочного процесса неясного генеза,

Необходимо отметить, что большая группа больных (30 детей), у которых был диагностирован ЭАА, страдали бронхиальной астной, тосдедняя всегда предшествовала альвеолиту. Среди этих больных особого внимания заслуживают дети (13 человек), у которых причиной заболевания, были плесневые грибы из рода Aspergillus. Для mix больных было характерным наличие в легких разнокалиберных злажных хрипов; периодическое повышение температуры тела, сопро-зоадавшееся появлением инфильтративных теней в легких, вцнвлке-шх на рентгенограммах. При этой клинической ситуации речь идет ¡6 аллергической бронхолегочноы аспергилезе, сочетающем в себе ;ак признаки бронхиальной астиы, так и ЭАА (Каганов С. Ю., Котов (.С., 1989; GBfcz R., 1982; Pattareon P. et al., 1986,- Slavin G. it al., 1966 j Kunze W., 1987; Gresnberger P., 1988). Обнаруженное в сыворотке крови специфических преципитирующих и реагиновых 1нтител к Aspergillus у наблюдавшихся в клинике больных диагноз :ыл подтвержден.

Таким образом, по цааиы данный, клинические варианты ЭАА у, етей определяются его формой, степенью тяжести, особенностями ечения патологического процесса.

Многообразие клинических проявлений этого заболевания, как ы смогли убедиться, зависели в значительной степени от иммунно-о ответа организма. Такого же мнения придерживаются и другие

Клиницисты (Хоменко А. Г., Мюллер Ст., Шиллинг В., 1987; Davies А., 196О; ßargmonn K.-Ch. j 1990< jäger l., 1990).

Анализ данных: полученных при иммунологическом обследовании больных БАА показал, что во всех случаях болезни в иммунологическом статусе детей били те или иные изменения. У подавляющего большинства наблюдавшихся нами (у. 62 из 96 обследованных) больны обнаружен высокий уровень Ц. И.К. Содержание их превышало нормаль ныс значения этого показателя в 2-3 раза. Количество Ц. И.К. у Сольных с острым ЭАА было достоверно выше, чем у детей с хрониче ской формой заболевания (р < 0,01). Однако у некоторых больных с гяаелим ЭАА наблюдалось низкое содержание Ц. И.К. (до 0,062 ед. опт. пл.). Это позволяет предположить, что иммунные комплексы могут фиксироваться на клеточных мембранах сосудов,. обусловливая тяхесть патологического процесса. Можно согласиться с мнение!! Т. В.Виноградовой (1987), которая считает* что при этом низкое со держание иммунных комплексов в крови mozho, по-видимому, объяснить и тем, что они образуются локально (in. situ). Pearaoa D. и соавт. (1980), Terho Б., binästroia P. (19S3) доказали, что при аллергическом альвеолите аллергены и антитела. диффундируют навстречу друг другу, встречаясь и откладываясь в виде иммунных комплексов в стенках сосудов легкого.

У большинства наблюдавшихся больных (у 38 из 52 обследованных детей) отмечено снижение фагоцитоза и проявлялось это снижением процента фагоцитоза (Е. Ф.), который составлял в среднем 38,3+0,06* (при нормальных значениях 50%), и уменьшение фагоцитирующего индекса (Ф. И.), который был равен в среднем 1,39+0,47 (при нормальных значениях — 2,5-5,0). г При сравнении этих показателей у больных с различными клиническими вариантами ЭАА обнаружено, что при тяжелом хроническом

Альвеолитз (с диффузным легочным фиброзом) данные показатели были более низкими (р <0,01), а у отдельных больных приближались к нулевым значениям. У этих детей было констатировано л снижение хемотаксических свойств клеток при зсептическом воспалении (в "кожном окне"). Хемотаксис клеток в раневую поверхность был замедлен вплоть до полного его отсутствия как в первой — нейрофиль-ной, так й во второй — макрофагальной фазах реакции.

Важно отметить способность клеток, мигрировавших в ранку "кожного окна", образовывать гранулёмы, состоящие аз макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов. В мазке определялись также фибробласты, волокна фибрина. По нашему мнению, образование гранулём, наличие фабробластов и нитей фибрина при асептической воспалительной реакции отражали те патологические изменения, которые происходят в организме, в частности в легких.

Таким образом, низкие цифры П. Ф., Ф. И., а также нарушенный хемотаксис при асептическом воспалении свидетельствуют о значительном изменении фагоцитирующей системы при ЭАА у детей. Можно предположить, что к угнетению фагоцитирующей системы приводит повышенный уровень Ц. И.К. На такую возможность указывают данные Т. В.Виноградовой (1937). Однако можно предположить наличие функциональной неполноценности нейтрофилов и макрофагов, связанной с первичны!» дефектом фагоцитирующих клеток. Это приводит к циркуляции в крови иммунных комплексов. Последние обладают способностью активировать комплемент и вызывать тем самым повреждающий ткане — . вой эффект.

Изучение состава иммунных комплексов свидетельствовало о том, что у наблюдавшихся нами больных ЭАА они состояли из 1§Е и Следовательно, можно предположить, что эти иммуно-

Глобулины принимают важнейшее значение в развитии ЭАА у детей.

Это положение подтверждается и обнаружением в крови многих больных (у 64 из 108 обследованных детей) специфических преципи-тирующих антител, которые, как известно, относятся к igG. Таким образом, моздо считать, что при ЭАА у детей существенную роль в возникновении заболевания играют аллергические реакции И типа, обозначаемые как преципитинзависимае, что согласуется с данными Ильиной И. И. (1988), Бсиег X. (1988), Bergmann K.-Ch. (1990), Jäger L. (1990).

Определение в сызоротке крови у наблюдавшихся больных содержания общего IgE показало, что у 38 из 98 обследованных детей он был повышен и составлял в среднем 754*427,9 МЕ/л, что превышало нормальные значения этого показателя в 4-5 раз. Причем, особенно высокие цифры IgE (2000-2286 МЕ/л) отмечены у больных, у которых наблюдались астматические приступы. Повышенный уровень общего IgE объясняется, вероятно, наличием у этих больных специфических igK к различным аллергенам. Эти данные свидетельствуют о том, что в развитии ЭАА у детей могут принимать участие аллергические реакции 1-реагинзависииого типа. Обнаружение у некоторых больные чак прецигшткнов, так к реагинов указывало на возможное патогенетическое значение при ЗАА. у детей сочетания аллергических реакций 1 в I тиаов. '

Представляет интерес тот факт, что у некоторых больных (у 30 детей) специфические аититела-преципитины и реагины — не определялись. Причем, по нашим данным, это касалось з большинстве случаев больных ироническим альвеолитом (26 детей). Coetaball и., Mattbys Н. (1981), Ciysaantbopouloo С. (198?), Diekic R. (198?), Mlaarüc ъ. (19S7)» J'äger L, (1990) также не всегда обнаруживали специфические антитела у больных БАА. На наи взгляд, это можно объяснить тем, что аллергические антитела находятся

З связанном состоянии, в составе иммунных комплексов. Можно пред-юлокить также, что развитие экзогенного аллергического альвеоли-еа у этих больных происходило без участия аллергических антител, сак это показали biarx J. (1978), Pickering С. (1982), Zuskin F. .1983). Некоторые антигены обладают способностью активировать :омплемент без антителообразования, по так называемому, "неиммун-юму пути". Активация комплемента приводит к образованию его фрагментов Cg и С^, действующих' как медиаторы воспаления. Они обедают анафилатоксическим и хзмотаксическим действием и индуциру-i-r воспаление.

Представляют интерес данные, свидетельствующие о снижении у. етей с хроническим ЭАА количества Т-лимфоцитоЕ, главным образом, еофиллинчувствительних клеток, обладающих супрессорной активно-тью. Содержание теофиллинчувствительвых лимфоцитов по сравнению нормальным их числом было снижено в 2 раза. Содержание теофил-цнустойчивых Т-лимфоцитов, обладающих хелперной активностью, бы-о такие снижекаим, однако не столь значительно. 3 то ке время, есмотря на снижение общего количества Т-лимфоцитов, выявлялась овольно высокая их функциональная активность, что подтверждалось тносктельао высокими цифрами реакции бластной трансформации лак-оцитов под влиянизм ФГа (до 74>а).

По нашим данным, в развитии ЗАА, его хронической формы, вая-ое место принадлежит аллергическим реакциям 1У типа, опосредо-анкым сенсибилизированными лимфоцитами. Показатель РБТД под воз-вйствием специфического аллергена — домашняя пыль, перо иодуш'ш, леснезой гриб Aspergillus (по сравнению с контрольными показа-елями) у большинства обследованных больных был повышен (от 12 о 2\h>). Положительный индекс торможения миграции лейкоцитов с тими аллергенами колебался от 50 до 100%.

Сенсибилизированные лимфоциты, как известно, продуцируют клеточные медиаторы воспаления — лимфокины (v/аззегиап s.» 19S3i Dubois и»., 1988). Среди них существенная роль в развитии-аллергических реакций принадлежит липидным медиаторам воспаления — фактору, активирующему тромбоциты (ФАТ) и лейкотриенам (ЛТ), что убедительно показано Свнтккной О. Б, и соавт. (1987), baaiuelson. В. (1987), Barnes Р. (1983). В этой связи в нашей работе было уделено большое внимание оценке роли этих медиаторов при ЭАА. у детей, Заметим, что подобных исследований ни у нас в стране, ни за Рубеком не проводилось. ■

В лаборатории клинической мембракологки института было установлено, что у наблюдавшихся нами детей, больных ЗАЛ, под воздействием специфического аллергена из лейкоцитов периферической крови отмечается высвобождение липидных медиаторов воспаления. В частности, под воздействием аллергена из домашней пыли у больных, имевших сенсибилизацию к этому аллергену, отмечался выброс ФАТ и лейкотриенов. При анализе спектра лейкотриенов было показано, что у всех детзй выделялся ЛТВ4. У ряда обследованных больных выявлялся и ЛТС4.

Высвобождению ЛТ из лейкоцитов способствовал также ФАТ. Под его воздействием наблюдалось высвобондение ЛТВ4. Следует заметить, что наибольшие значения ЛТВ4 отмечены у больных с тяжелым ЗАА, имевших диффузный фиброз легких.

У всех обследованных больных ЛТВ4 определялся и в плазме крова. Наибольшие его значения были также у детой с выраженным легочным фиброзом. Возможно этот 'медиатор способствовал развитию фиброза легких.

Итак, полученные данные указывают на важное значение липидных медиаторов воспаления в механизмах формирования заболевания.

L'TB4 обладает мощным хемотаксическим действием, вызывает секрецию тзосоыных ферментов, способствует деструктивным изменениям легоч-юй ткани (Samuelsson В., 1987). ДТВ4 увеличивает синтез интер-¡ейкина-1 (ИЛ-1), секрецию ИЛ-2, способствующих миграции моноци-■Ов из кровеносных сосудов в легочную ткань и образованию моно-[уклеарно-клеточной гранулемы (V/assenaan. s. — 193J). Таким оора-,ом, липидные медиаторы имеют важное значение в возникновении и :оддеркашш выраженных и стойких воспалительных проявлений в аль-еолах. Возмокно, что с высвобождением ЛТС^ связаны бронхообструк-ивные проявления у наблюдавшихся нами больных ЭАА.

Следует заметить, что у всех больных хроническим ЭАА, имев-их фиброзные изменения в легких, было повышено содержание гаша-нтерферона. Уровень его превышал нормальное значение в 2 раза, повышенным образованием гаыма-ИФ, по-видимому, можно связать и овышенную продукцию ЛТС^. Об этом свидетельствуют данные Saito llroahi и соавт. (1983), которые показали, что после обработки ейкоцктов периферической крови больных бронхиальной астмой ре-омбинантным гамма-интерфероном продукция ЛТС4 увеличивалась двое. Здесь следует отметить, что данные литературы (Bitteimann Rotobina в.» 1982) свидетельствуют о том, что медиаторы кле-очних культур лимфоцитов в 20 раз усиливали продукцию макрофага-и фактора роста фибробластов и тем самым способствовали пролифе-ации этих клеток. Чрезвычайно существенно, что лимфокины активи-уют способность альвеолярных макрофагов и фибробластов секреты-овать коллаген (Chandler D. t Shrl N., Giri X., 1983).

Таким образом, участие липидных медиаторов воспаления — ФАТ, Т, а также у — интерферона при ЗАА, на наш взгляд, существенно 1ажно. Итак, результаты проведенных исследований свидетельствуют I многообразии иммунопатологических реакций, участвующих в разви-

Тип ЭАА у детей. Показано участие в патогенезе этого заболеванш двух видов иммунного реагирования — опосредованного антителами < последующим образованием иммунных комплексов и клеточноопосредо-вацкых, путем активации Т-лимфоцитов. При первом — иммунные реакции протекают по цолузамедленному (И).и немедленному (I) minai При втором — аллергические реакции развиваются по замедленному типу (1У). Причем, следует подчеркнуть, что в развитии ЭАА у детей возможно наличие нескольких типов аллергических реакций. В основе острого ЗАА у детей лежат аллергические реакции Ш, а инох да и I типов, нередко их сочетание. В развитии же хронической формы заболевания большое значение имеют аллергические реакции 1У типа. Существенное значение в патогенезе хронического ЭАА при надлежит липидным медиаторам воспаления — ФАТ, лейкотриенам, а также гамма-интерферону.

В этой связи при ЭАА оказываются чрезвычайно эффективны глк кокортикоидные препараты, угнетающие продукцию антител (shy е., Smith. Ь,, 1932? Вагquin н. et al., 1990) и подавляющие клеточнс опосредованные иммунологические'реакции (Pepua J., 19691 Dickie H. s Глюкокортикоидные средства препятствуют также синте-

Зу лейкотриенов (Blackwell G. I., Flower K. I., 1981).

Ванное значение инее? наблюдение больных в динамике заболевания. Мы располагаем данными, характеризующими течение ЭАА у д < тей на протяжении длительного времени (от 3 до 10 лет) и позвол>Ющими оценить исходы его. Под нашим наблюдением находилось 103 ребенка, из которых у 25 детей был острый ЭАА, у 78 — хроничеекг форма заболевания. Оценка состояния детей с разгшчными вариантами ЗАА базировалась на клинических данных, повторных функционал] ных, рентгенологических и иммунологических исследованиях.

Результаты проведенных нами наблюдений свидетельствовали о ом, что решающими для исхода ЗАА. у детей являются своевременная то диагностика и эдекзатность терапии. При этом наиболее благо-риятнае результаты в отдаленные сроки после выписки из клиники тмачены у больных острим ЗАА. При лечении больных с тяжелым остам альвеолитом (17 детей) использовали преднизолон. Больным со эедне-тяжелым ЗАА (8 детей) назначали интал, задитзн.

Отдаленные наблюдения больных с острым ЗАА в течение 3-1 о зт показали, что благоприятный исход, с полным выздоровлением гмечеи почти у всех детей с острой формой болезни, независимо г степени его тяжести (у 23 из 25 детей). Обязательным условием ¡я этого являлось устранение контакта с аллергеном, ответстЕен-1м. за возникновение ЭАА. В то же времк мы убедились в том, что ¡исполнение этих неприменных положений способствовало переходу ;трой формы заболевания в хроническую. ЕсЬвггег ы., г, е11ег ей. 982), УУйсЬеП; Р. (1984), Зеппекыпр.1. (1985) также указывали, возможный переход острой формы заболевания в хроническую, прим согласно их данным, это наблюдается более чем у половины из ела наблюдавшихся ими больных.

Согласно нашим наблюдениям, при хроническом ЗАА у детей ис-д заболевания был неоднороден. Наиболее благоприятные отдален-е результаты отмечены у больных хроническим ЗАА средней тяае-и, при отсутствии пневмосклероза. Динамическое наблюдение де-й на протяжении 3-9 лот показало, что у многих из них (у 32 из больных) наступило улучшение состояния. Это находило свое зн-жение в кпинико-функциональных проявлениях. Улучшение в состо-ии больных наблюдалось и у детей с тяжелым ЭАА, имевших диф-знай фиброз легких (у 12 больных). По нашему мнении, улучиевио стояния было достигнуто у этих больных благодаря длительному,

Адекватному и регулярно проводимому лечению. Больные со средне-тяжелыми проявлениями заболевания получали интал, задитен в течение 2 лет. Дети с тяжелым хроническим ЗАА постоянно получали гормональные препараты (преднкзолон, бекотид) в течение 3-5 лет. Этим больным назначали такие сердечные препараты, эуфидлин. Некоторые дети с легочным фиброзом получала Д-пеницилламкн (купренил) обладающий свойством комплексона. Необходимым и обязательным условием являлось полное устранение контакта с причиннозначимым аллергеном. Отдаленные наблюдения за этими детьми показали, что именно у больных, соблюдавших все лечебные рекомендации, наступило улучшение состояния (у 44 из 78 наблюдавшихся больных) — 5б5&. Если зке больной не бил лишен контакта с аллергеном, но получал медикаментозное лечение, то достигалась стабилизация патологического процесса. Это наблюдалось у 26 детей (32$).

Ухудшение в состоянии было отмечено у 12& больных хроническим ЗАЛ независимо от степени тяжести. Из этого числа наблюдавшихся детей двое умерли.'Мы полагаем, что ухудшзкие в состоянии больных. наступило вследствие продолжающегося контакта с причинно-значимым аллергеном, несоблюдения лечебных рекомендаций, нли несвоевременности проведения адекватного лечения, что было обусловлено поздней постановкой диагноза ЭАА.

Согласно наблюдениям Frank А. (1985)« Secneksap — Т. (1985) t ухудшение в состоянии больных в отдаленные сроки отмечено у 1/3 из числа наблюдавиихся ими больных ЭАА, даже на фоне адекватной терапии. Причиной этого они также считают несвоевременноо проведение лечения.

Наши наблюдения показали, что использование различных методов патогенетической терапии (кортикостероидов, интала, задите-на, купренила) и симптоматических средств требует строгой диффе-

Шдацш. Нами предложена система яечешш детей, больных ЭАА. горая предусматривает выбор препаратов, юс доз и длительности вменения в зависимости от клинических вариантов ЭАА. Это позво-зт; у большинства больных достичь клинического эффекта и лредог-агигь прогрессирование заболевания.

Итак, экзогенный аллергический альаеолит встречается у де

I различного возраста, в том числе и первого года аазни. ЭАА кет проявляться в различных клинических вариантах — острой и дагаеской формах, которые по степени тяжести могут быть средно-схадымп и тяжелили. Жизненно опасным является клинический вари-1 ЭАА, сопровождающийся развитием диффузного легочного фиброза шброзирующего альв эолита"), который характеризуется выраженной 'очно-сордечной недостаточностью. ЭАА может возникать самостоя-сьно или на фоне бронхиальной астмы.

Создана рабочая клиническая классификация ЭАА у дотэй, учи-ающая форму, тяжесть, особенности течения заболевания.

С принципиально новых позиций рассмотрены вопросы патогенеза у детей, участие лшвдных медиаторов воспаления» а также, ма-ингерферона в развития заболевания.

Многообразие патогенетических механизмов ЭАА. обусловливает вообразив ого клинических вариантов у детей. Знание 'этого по-анля позволяет осущаствлять дифференцированное лечение, улуч-г исход заболевания.

Диагностика ЭАА у дотай базируется на характерных клкшиес-признаках,. результатах функциональных, рентгенологических тедованЕй легких» специфических идеологических и мембрано-отеских показателях, Использование этих диагностических матов педиатрической практике является» на наш взгляд, цолесооб-шм и важным.

1. Экзогенный аллергический альвеолы встречается у детей всех возрастных груш, в том числе у детей первого года жизни. При использовании современных клинако-функционалышх : иммунологических критериев диагностики экзогенный аллергичас кий альвеолит может быть своевременно распознан, несмотря на многообразна его клинических проявлений.

2. Экзогенный аллергический альвеолит в детском возраст, проявляется в виде различных клинических вариантов — острой : хронической форме заболевания, которые млеют различную тяжес и особенности течения. Экзогенный аллергический альвеолит у, тей сопровождается бронхиальной астмой у 1/4 части из числа наблвдазпшхся больных. Разработана рабочая клиническая класс: фикация экзогенного аллергического альвеолита.

3. Жизненно опасной является хроническая форма экзогена аллергического альвеолита, возникающая при постоянном, длите, ном воздействии антигенов и сопровождающаяся развитие;.! диффу: ного лброза. легочно-сердечной недостаточностью. Этот клине ческий вариант болезни определен, как "фиброзирующий альвеол

4. В развитии экзогенного аллергического альвеолита у д тей принимают участие различные иммунопатологические реакции определяющие возникновение того или иного клинического варпа заболевания. В основе острого экзогенного аллергического альз лига лежат аллергические реакции Ш (преципитинзависимого) п I (реагинзависимого) типов. Хроническая форма заболевания ха] теризуется преобладанием клеточно-опосредованных аллергичесю реакций — 17 типа.

5. В развитии аллергического воспаления при экзогенном ялоргическом альвеолита у детей, приводящего к фиброзированию •егочяой мкани, существенная роль принадлежит липвдшм медкато-ам воспаления — фактору активации тромбоцитов, лейкотрионал

4 и С4, а такие гамма-интерферону.

6. Алгоритм диагностики экзогенного аллергического альЕео-зта у детей основывается на характерных нарушениях вентиляцион-ой функции легких (обструктивные, ресхриктивше), неоднородных антгенолопнеских изменениях (очаговые дли днссвмннированше ешь обструктивныа проявления). обнаружении в крови высокого ровня 1щркулщ? ущих иммунных комплексов, специфических антител арецигошшов и реагинов) I сенсибилизированных лимфоцитов, зйкотриенов В^ и С^.

7. Разлпяия механизмов развития экзогенного аллергического ньвоолита у детей позволяет обосновать — дцффорвшцфованиув то-ашш, осуществить выбор лекарственных средств — ксртикостерои-эа (продаизолон, бекотид). препаратов, воздействующих на мвдиа->ркиэ процессы (интал, задиген). ксшлексообразухщих средств супренил) — для достижения выраженного клинического эффекта предотвращения програссирования заболевания.

8. Наблвдэние детей, больных экзогенным аллергическим альвво-гаом в отдаленные сроки свидетельствует о том, что дифференщг-)ванныо пршщшш медикаментозной терапии и элиминационный режим гстранение контакта больного с причинно-значимым антигеном) >зволяот достичь глшетмского эффекта — выздоровления при

¡трем экзогенном аллергическом альвеолито (у 93$ детей), улучши иди стабилизации патологического процесса цри хронической >рме заболевания (у 88% больных).

1. Разработанные критерии диагностики экзогенного аллергического альвеолита у детей и созданная рабочая его классификация будут способствовать раннему распознаванию этого заболевания, что позволит своевременно назначать больным пагогенвги-чеоки обоснованное лечение.

2. Определение клинических вариантов экзогенного аллергического альвеолита у детей целесообразно использовать для проведения адекватной медикаментозной терапии. Предлагаемая система дифференцированного лечения доллша способствовать эффективности терапии и благоприятному исходу заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации;

1. Экзогенный аллергический альвеолкт (обзор лигерагуры) //

Вопр. охраны материнства и детства» — 1982. — Л 4.

2. Проблема экзогенного аллергического альвеолита в детском. возрасте // Шмунология и ишунопатологичаскио_ состояния

У детей: Тез. докл. Всео. конф. — М.. 198-3. — С.149-150 (в соавз

3. Экзогенный аллергическЕй альвеолит у детей // Съезд детских врачей» 3-й: Матер. — Казахстан: 1984. — 0.90-91, *

4. Сопоставление результатов исследования Ц. И.К,> поденных. методом преципитации полиохиленгликолш и латексом //

Лаб. дело. — 1984. — JS 12. — С, 734-736 (в соазт.)»

5. Экзогенный аллергический альвеолит у детей •// Вопр, охраны

Материнства и детства. — 1935. — № 12. — 0*35-40 (в соавт.).

6. Диагностические аспекта радионуклидного исследования регионарной вентиляции легких при хронической броюсолегочкой — патологии // Мод. радиология. — 1935. — 12, — С. 22-26

7. Гзяериммушше заболевания лзгюнс у девой // Актуальные яроблелы аллергш'в педиатрии: Тез0докл, Всбс, конф. — М., 1987. -0.161.

Лечение датой, больных Э. А.А.// Симл. соц. стран по пулшо-далогш, 15-й: Тез. докл. — Киев, 1989. — 0.146» I. ЭАА у детой // Актуальные проблемы цульмошлогни детского возраста: Тэз. докл. Всерос. конф. — Тшск, 1У30. — С.142-143.

0. Грибковая сенсибилизация при аллергических заболеваниях

У детэ?// Тзз. докл. Всероо. конф. детского возраста. — Томск»

1990. — С.132-133 (в соавт.).

1. ЭАА у детей // Всэо. конгресс по болезням органов дыхания, 1-й; Матер. — Киев, 1990. — С.362.

2. Хронические бронхолегочные заболевания у детей и патогенетическая роль лкявдшх медиаторов// Вопр. охраны материнства и дезсзва. — 1930. — № 9. — 0.3-7 (в соавт.),

3. 'Экзогенный аллергический альвеолит // Современные проблемы диагностики и лечения хронических не сдецифич еских заболеваний легких у детей: Тез. Всероо. науч. конф. — Нальчик,

I, ЭАА у детей раннего Еозраста // Всес. конф. по аллергологии;

Тез. докл. — Махачкала, 1991. — С,71 (в соавт.). I. Экзогенный аллоргшокшй альвеолит у детей: Методические

Рекомендации. — М., 1991. — II о. . Аллергическая пневмония у детей // Глава в монографии "Пневмонии у детей" . — Приняга в печать.