Поражение надпочечников при раке почки Блохин Павел Сергеевич

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — Бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Блохин Павел Сергеевич. Поражение надпочечников при раке почки : диссертация. кандидата медицинских наук : 14.00.40 / Блохин Павел Сергеевич; [Место защиты: ГОУВПО «Московская медицинская академия»]. — Москва, 2008. — 129 с. : 36 ил.

Введение к работе

Основным методом лечения почечно-клеточного рака до настоящего времени остается оперативный. Принципы оперативного лечения рака почки были определены Robson в двух его работах, первая из которых называлась «Радикальная нефрэктомия при раке почки» и вышла в 1963 году, а вторая, датированнная 1969 годом, была посвящена отдаленным результатам этой операции. В своих работах автор предложил не только классификацию почечно-клеточного рака, названную его именем, но и определил основные принципы операции. Robson считал, что только выполняя требования, предъявляемые к радикальной нефрэктомии, можно добиться хороших отдаленных результатов. Эти требования заключались:

Предварительное лигирование и пересечение почечных сосудов (при возможности сначала артерии, а затем вены) для предотвращения распространения раковых эмболов в общий ток крови.

Удаление почки en bloc с паранефральной клетчаткой, фасциями и участком париетальной брюшины, а также с надпочечником и воротными лимфатическими узлами.

Паравазальная лимфаденэктомия от ножек диафрагмы до бифуркации аорты.

Большинство аспектов оперативной тактики, такие как возможность выполнения органосохраняющей операции, необходимость и объем лимфаденэктомии, особенности лечения при кавальной инвазии широко освещены. Целесообразность адреналэктомии остается все еще одним из немногих спорных вопросов в лечении рака почки. Стоит отметить, что большинство работ посвящено исследованию метастатического поражения надпочечников, в то время как тактика при доброкачественных изменениях, либо неизмененном ипсилатеральном надпочечнике окончательно не определена. Широкое использование компьютерной томографии в диагностике рака почки, а также стадировании заболевания, позволило иметь исчерпывающую информацию о патологическом процессе. Вместе с тем, при компьютерной томографии все чаще выявляются изменения, требующие интерпретации и ответа на вопрос, — все ли они обусловлены основным злокачественным процессом. Трактовка этих изменений крайне необходима для стадирования и соответственно определения лечебной тактики, и в частности определения объема предстоящего оперативного пособия. Последние 10-15 лет характеризуются пересмотром обязательности составляющих компонентов радикальной нефрэктомии. Не оспаривается необходимость предварительного лигирования почечных сосудов и осуществления собственно нефрэктомии в едином блоке с паранефральной клетчаткой и фасциями. Появились сомнения в обязательности паравазальной лимфаденэктомии, так как поражение лимфатических узлов метастазами имеет место в среднем у 17% в общей популяции, а при стадиях Т1 и Т2, наиболее часто диагностирующихся в настоящее время, поражение лимфоузлов метастазами не превышает 6%. Еще большие сомнения стали высказываться в отношении обязательности удаления ипсилатерального надпочечника, внешне и при компьютерной томографии неизмененного. По данным литературы частота метастатического поражения надпочечника или непосредственного прорастания в него опухоли не превышает 5.5 % [S. Siemer, 2004]. Именно поэтому, в настоящее время крайне необходимо во-первых, оценить выявляемые в надпочечниках при компьютерной томографии изменения, проследить динамику этих изменений, а во-вторых проследить изменения в надпочечниках в отдаленные сроки у больных, которым при нефрэктомии надпочечник удалялся или не удалялся. Именно оценка изменений в надпочечниках в отдаленные сроки позволит подтвердить или опровергнуть обязательность эпинефрэктомии во время операции, предпринимаемой по поводу рака почки.

Цель работы: улучшение результатов обследования и лечения больных раком почки.

Определить частоту метастатического поражения ипсилатерального надпочечника у больных раком почки.

Установить на основании дооперационной компьютерной томографии характер и частоту выявленных изменений ипси — и контралатерального надпочечника у больных раком почки.

Провести сопоставление выявленных изменений с результатами интраоперационной ревизии.

Оценить динамику выявленных изменений (аденома, гиперплазия) в отдаленные сроки.

В отдаленные сроки оценить состояние надпочечника, признанного интактным при нефрэктомии и потому оставленного.

Уточнить показания и определить целесообразность выполнения адреналэктомии при оперативном лечении больных раком почки.

Изучены частота и характер изменений в надпочечниках у больных раком почки. Оценены отдаленные результаты лечения больных раком почки, как с изменениями надпочечников, так и при отсутствии таковых.

Полученная информация позволила выработать объективные показания к выполнению адреналэктомии, как составной части радикальной нефрэктомии, у больных раком почки. Установлено, что у большинства больных отказ от адреналэктомии, как этапа, удлиняющего операцию, возможен, так как метастатическое поражение надпочечника на стороне опухоли имеет место всего лишь у 1,5 % больных, прорастание опухоли в надпочечник у 1,2%, а оценка отдаленных результатов у больных, у которых надпочечник удален не был, свидетельствует о крайне редком возникновении в нем метастаза в отдаленные сроки.

Основные положения, выносимые на защиту.

Метастатическое поражение ипсилатерального надпочечника установлено у 1,5% больных раком почки.

Мультиспиральная компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики как для предоперационного определения вовлечения надпочечника в опухолевый процесс, так и для динамического наблюдения за пациентами, перенесшими операции по поводу рака почки.

Ипсилатеральная адреналэктомия не должна являться облигатной у больных раком почки с неизмененным надпочечником, либо при выявлении доброкачественных изменений в нем.

Связь диссертации с планом научных исследований.

Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им. И. М. Сеченова – «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504.

Материалы диссертации представлены:

На совместной научно-практической конференции кафедры и клиники урологии ММА им. И. М. Сеченова, 28 сентября 2007г.

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологической клинике ММА им. И. М.Сеченова при обследовании и лечении больных раком почки. Результаты проведенных исследований используются при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре урологии ММА им. И. М.Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Структура и объем диссертации.

Вторичное злокачественное новообразование надпочечника

Рубрика МКБ-10: C79.7

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

По частоте обнаружения метастазов надпочечники занимают 4-е место после лёгких, печени и костей: метастазы отмечают в надпочечниках в 9-27% случаев злокачественных новообразований других органов, причём нередко метастазы бывают двусторонними (в 41% случаев). По результатам аутопсий у 13 906 больных, умерших от онкологических заболеваний, частота метастазов в надпочечниках составила 3,1%. Чаще в надпочечники метастазируют рак лёгких (до 40%) и молочных желез (20-35%), реже — рак почек (1,2-10%), меланома (1-8,6%), опухоли ЖКТ, поджелудочной железы, семинома. Метастазы могут быть солитарными и множественными. В больших метастазах возможны некротические изменения. При разрушении метастазами более 90% ткани надпочечника у больных развивается надпочечниковая недостаточность.

Установлено, что вероятность метастатического поражения надпочечников при почечноклеточном раке зависит от стадии первичной опухоли и от того, локализована ли опухоль в верхнем полюсе почки. Возникновение в почечной вене опухолевого тромба также может быть предвестником метастазирования в надпочечники. Наличие опухолевого тромба в правой почечной вене отмечают только в 20% метастазов в правом надпочечнике, тогда как при обнаружении опухолевого тромба в левой почечной вене метастазы в надпочечнике выявляют в 67% случаев.

Метастазы в надпочечниках могут быть двусторонними и односторонними, одиночными (солитарными) и множественными. Двусторонние метастазы возникают примерно у 50% больных с метастатическим поражением данных желез и, как правило, бывают отражением далеко зашедшего метастатического процесса. Метастазы в надпочечниках в большинстве случаев сочетаются с метастазами в другие органы. Тем не менее изолированные очаги далеко не всегда служат проявлением первичной опухоли. Например, в исследовании 330 пациентов у 9,6% больных немелкоклеточным раком лёгкого обнаружены изолированные объёмные образования надпочечников по данным КТ, которые в 65% случаев оказались доброкачественной аденомой. Морфологический диагноз был установлен после проведения аспирационной биопсии, открытой биопсии или КТ в период последующего наблюдения. В других случаях наличие метастазов было подтверждено с помощью аспирационной биопсии, произведённой под контролем КТ. По данным же патологоанатомических вскрытий установлена более высокая частота доброкачественных опухолей надпочечников у пациентов с почечноклеточным раком по сравнению с общей популяцией. В отличие от первичных опухолей надпочечников метастазы считают неинкапсулированными образованиями. Обычно метастазы в надпочечниках свидетельствуют о диссеминации первичной опухоли и о плохом прогнозе. Однако в некоторых случаях при изолированных метастатических опухолях надпочечников у больных, подвергшихся радикальному лечению по поводу первичной опухоли, удаление поражённого надпочечника сопровождается длительной выживаемостью пациентов.

Этиология и патогенез [ править ]

Клинические проявления [ править ]

В большинстве случаев метастатические опухоли надпочечников бывают бессимптомными, и их обнаруживают случайно при проведении контрольного обследования. По результатам одного исследования только у 20 (4,6%) из 464 больных злокачественными новообразованиями были обнаружены клинические проявления метастатического поражения надпочечников. Согласно другим данным, частота бессимптомных метастазов в надпочечниках составила 61%. Метастазы больших размеров обычно проявляются болевым синдромом. Другие признаки злокачественных опухолей (снижение массы тела, слабость, анорексия и другие симптомы) характерны для любых генерализованных опухолей. Надпочечниковую недостаточность отмечают у 25% пациентов с клиническими проявлениями метастазов в надпочечники, и она возникает только при двустороннем поражении желез. Наиболее часто к развитию явного гипокортицизма приводит неходжкинская крупноклеточная лимфома. Реже его причиной служат метастазы бронхогенного рака лёгкого или опухолей другой локализации. Клинически значимое кровоизлияние вследствие метастазов в надпочечники обнаруживают исключительно редко, а в единичных случаях показана экстренная лапаротомия с целью остановки кровотечения

Вторичное злокачественное новообразование надпочечника: Диагностика [ править ]

Основное значение в диагностике метастатических опухолей надпочечников принадлежит данным анамнеза, а также результатам основных инструментальных методов визуализации (УЗИ, КТ и МРТ).

— Диагностика метастатического поражения надпочечника при обнаружении инцидентального (выявленного случайно) образования в железе упрощается при наличии соответствующего анамнеза у онкологического больного.

— Фазнопротивофазная МРТ — надежный метод дифференциальной диагностики бессимптомных узлов, случайно выявленных при очередном обследовании, с метастазами в надпочечниках.

При пункции образования надпочечника с последующим цитологическим или морфологическим исследованием можно уточнить предполагаемый диагноз. Однако, по мнению многих исследователей, данную процедуру можно проводить только у больных с диагностированной первичной опухолью, если существуют подозрения на метастатическое поражение надпочечников, поскольку при пункции гормонально активной опухоли надпочечника возможно усиление высвобождения гормонов, синтезируемых новообразованием. В случаях, когда гистологическая структура первичной опухоли не имеет сходств с клеточными элементами надпочечников (например, при опухоли лёгкого), морфологическую верификацию метастазов провести легко. Вместе с тем дифференцировать метастазы почечноклеточного светлоклеточного рака со светлоклеточной адренокортикальной аденомой (наиболее часто возникающая доброкачественная опухоль надпочечников) достаточно сложно даже патоморфологу. При микроскопическом исследовании метастазов рака почки в надпочечниках в большинстве случаев отмечают массивную экспансию метастазирования, вплоть до полного замещения надпочечника опухолевой тканью. Для углубленного гистологического анализа необходимы инновационные технологии в гистоморфологических исследованиях и, прежде всего, в иммуногистохимических. Тем не менее изза редкости метастатического поражения надпочечников проведение пункционной биопсии у всех больных гормонально неактивными опухолями надпочечников с целью обнаружения метастазов привело бы к большому количеству неоправданных биопсий.

С помощью ПЭТ (Позитро́нно-эмиссио́нная томогра́фия) можно провести дифференцированную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований надпочечников с высокой чувствительностью и специфичностью (до 100%). Учитывая неинвазивность и высокую точность ПЭТ, этот метод служит альтернативой пункционной биопсии в диагностике метастатических поражений надпочечников. При использовании ПЭТ можно обнаружить другие скрытые метастазы на ранних стадиях и не проводить МРТ головного мозга и сцинтиграфию костей. Главными недостатками ПЭТ считают ограниченную доступность и высокую стоимость.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Вторичное злокачественное новообразование надпочечника: Лечение [ править ]

Ещё сравнительно недавно при обнаружении метастазов в надпочечниках больного с генерализованным метастазированием первичной опухоли считали некурабельным. Однако накопленный опыт проведения операций на лёгких и печени по поводу метастазов в них с удовлетворительными отдалёнными результатами послужил основанием для пересмотра отношения к хирургическим вмешательствам при метастатических опухолях надпочечников.

Метастатическое поражение надпочечников служит показанием к выполнению адреналэктомии (открытой или лапароскопической) при условии отсутствия других отдалённых метастатических очагов первичной опухоли. Поскольку метастатическое поражение надпочечников считают проявлением генерализации основного заболевания, в послеоперационном периоде целесообразно проведение адъювантной химиотерапии или лучевой терапии с учётом чувствительности первичной опухоли.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Безрецидивный период продолжительностью более 6 мес, по мнению большинства авторов, следует считать главным относительно благоприятным прогностическим фактором при метастатических опухолях надпочечников, поскольку он, вероятно, служит своеобразным маркером биологической агрессивности и злокачественности первичной опухоли. Если гистологическим типом метастаза надпочечника является аденокарцинома, продолжительность жизни пациентов больше по сравнению с теми, у которых первичная опухоль другого гистологического типа. У больных с неизвестной локализацией первичного рака и метастатическим поражением надпочечника прогноз крайне неблагоприятный: средняя продолжительность жизни после адреналэктомии составляет около 7 мес. В среднем 5-летняя выживаемость больных после хирургического лечения по поводу метастатического поражения надпочечника достигает 29-42%.

Метастатическое поражение надпочечников

• После двусторонней адреналэктомии.

• После отмены длительной терапии глюкокортикоидами.

Лечение первичной надпочечниковой недостаточности любой этиологии заключается в заместительной терапии препаратами глюкокортикоидов и в подавляющем большинстве случаев препаратами минералокортикоидов.

Лечение центральной (вторичной) надпочечниковой недостаточности заключается в заместительной терапии только препаратами глюкокортикоидов.

Существует несколько препаратов, обладающих свойствами глюкокортикоидов, которые отличаются по длительности действия, степени глюкокортикоидного эффекта, выраженности ростоподавляюшего и других нежелательных в данном случае эффектов.

Поэтому в некоторых случаях для достижения адекватной компенсации необходима более высокая доза кортизона-ацетата. У детей, достигших конечного роста, и взрослых возможно применения препаратов с более продолжительным периодом полувыведения (преднизолон, дексаметазон). 1 мг гидрокортизона эквивалентен 0,25 мг иреднизолона или 0,025 мг дексаметазона.

Определение кортизола на фоне приема препаратов глюкокортикоидного ряда не является информативным ни для диагностики заболевания, ни для подбора необходимой дозы. Стремление добиться нормального уровня адренокортикотронного гормона также не оправдано, поскольку в большинстве случаев приводит к симптомам передозировки. В связи с тем, что не существует абсолютно объективных критериев адекватности заместительной терпии глюкокортикоидами, предпочтительно, чтобы пациент находился под наблюдением одного и того же эндокринолога, который может учесть психологические и социальные особенности и проводить динамическое наблюдение за общим состоянием ребенка. Для создания оптимального для конкретного пациента режима заместительной терапии возможно применять самые разные схемы, заменять и сочетать препараты глюкокортикоидного ряда, изменять время приема с учетом самочувствия, возраста и образа жизни. Все препараты глюкокортикоидного ряда назначаются вместе или сразу после еды, чтобы защитить слизистую желудка. С этой же целью детям можно рекомендовать запивать таблетки молоком или киселем.

Заместительная терапия минералокортикоидами необходима в большинстве случаев первичной надпочечниковой недостаточности. Единственным препаратом с минералокортикоидными свойствами является флудрокортизон.

Диагноз надпочечниковой недостаточности часто устанавливается только после развития острого «аддисоническо — го» криза. Но и у пациентов с установленным диагнозом, несмотря на постоянную заместительную терапию, возможно развитие острой декомпенсации — адреналового криза. Чаще всего это бывает у детей младшего возраста на фоне инфекционных заболеваний с высокой температурой, у детей старшего возраста при недобросовестном приеме препаратов, при несоблюдении правил «повышения дозы» в стрессовых ситуациях и при острых интеркуррентных заболеваниях.