Диагностика метастазов в плевре и легких

Рентгенография легких. Поражение плевры и легких метастазами рака молочной железы встречаются у 6,3—31,8% больных после мастэктомии и почти у 3% больных с первично диагностированной опухолью (Rittmeyer et al., 1969). Рентгенологическое исследование легких как перед мастэктомией, так и при последующем наблюдении должно быть обязательным.

Клинико-рентгенологическая картина метастатических изменений легких неоднородна: они могут быть узловатой, диффузно-лимфатической или смешанной формы.

Узловые формы проявляются либо долитарными (крупноузловатыми), либо множественными (очаговыми) типами.

Солитарные метастазы представляются округлыми, четко очерченными узлами различной величины, чаще располагающимися в базальных отделах легких. Структурный рисунок остальных участков легочной ткани обычно не изменен. Такие метастазы нередко являются случайной находкой при общем бессимптомном течении. Большинством авторов (Христов, Дончев, 1971, и др.) они рассматриваются как результат гематоэмболического распространения, появляющегося в большинстве случаев в поздние сроки после мастэктомии, по особенностям развития и темпу роста в значительной мере напоминают первичную опухоль.

Очаговая, или множественная, форма метастазов встречается чаще, чем крупноузловая. Почти у половины таких больных мелкоочаговый характер поражения сочетается с лимфангитом окружающей легочной ткани, отчего клинические признаки (одышка, кашель без мокроты, особенно по ночам и утрам, субфебрильная температура, слабость, потливость) выражены в ранние сроки. Очаговые формы часто оказываются случайной находкой при рентгенологическом обследовании.

Несомненно, что эта форма метастазов носит лимфогематогенный характер.

Диффузно-лимфатическая или псевдопневмоническая форма, на ранних стадиях развития рентгенологически (рис. 25) характеризуется изменением тяжевого рисунка легких в виде появления тонких линейных уплотнений, располагающихся перибронхиально и идущих от корней к периферическим зонам и базальным отделам легочных полей. По мере развития процесса тяжи становятся массивными, появляются сначала расплывчатые, а затем четко очерченные очаговые тени, диффузно располагающиеся по легочным полям.

При развитом процессе такие больные, несомненно, составляют самую тяжелую группу. Они предъявляют многочисленные жалобы общего и легочного характера. У большинства из них после мастэктомии одновременно можно обнаружить рецидивы в зоне операционного поля либо метастазы в лимфатических узлах или других отдаленных органах. Состояние быстро ухудшается, и лечебные мероприятия явно не успевают купировать развитие процесса. У неоперированных больных такие формы выявляются редко, обычно при длительно существующих местнораспространенных процессах. Однако пневмонии, иногда совпадающие с обнаружением опухоли в молочной железе, особенно при торпидном течении болезни, могут быть основанием для длительных сомнений. Мы наблюдали нескольких больных с несомненным раком молочных желез, у которых рентгенологические изменения после пневмонии длительное время (свыше года) трактовались как метастатические. Трудности дифференциальной диагностики в таких случаях усугубляются возможностями периодических обострений хронических пневмоний, сопровождаемых выраженными ухудшениями общего состояния.

Плевральные формы метастазов рентгенологически вначале не отличаются от картины обычного экссудативного плеврита. Исключительно редко можно обнаружить изолированное поражение плевры без значительного количества жидкости в полости. На рентгенограммах видны бугристые напластования, плащевидно охватывающие легкое. Чаще поражение плевры сопровождается выраженной легочной недостаточностью, ухудшением состояния, субфебрильной температурой, изменением картины крови по типу воспаления. Рентгенологически выявляют массивный выпот, иногда двусторонний с косой верхней границей. Характер выпота может быть различным: от обычных транссудата и экссудата до явно геморрагических. Цитологическое исследование его строго обязательно для определения клеточного состава. Плевральные формы наблюдаются чаще в поздние сроки после мастэктомии, особенно при наличии местного рецидива опухоли. В тоже время плевропневмонии с экссудатом гриппозного происхождения иногда создают чрезвычайные трудности для дифференциации с метастазами у больных, которым предстоит мастэктомии.

Смешанные формы. При этом типе поражения наряду с узлами в ткани легких на рентгенограммах обнаруживаются явления лимфангита и выпот в плевральной полости. Нередки одновременные поражения медиастинальных узлов, хотя увеличение последних можно наблюдать при любых формах поражения плевры и легких. Такие формы метастазов в литературе нередко квалифицируются как легочно-плевральные и легочно-медиастинальные (Атанасян Л. А., 1971).

Скорость роста метастазов легких может быть различной: примерно у 1/3 наших больных отмечено спонтанное его замедление, у 1/2 выявлен дальнейший быстрый рост, причем время удвоения у молодых больных примерно вдвое меньше, чем у больных старше 60 лет (Rambert et al., 1968). С точки зрения клиники, важен факт неравномерности роста отдельных метастатических очагов в легких, поэтому контрольное обследование больных должно проводиться не реже чем 2 раза в год.

Запись к врачу: +7 (499) 519-32-84

Как и при любых других онкологических заболеваниях, прогноз при раке легких определяется размером первичного очага, его распространением по ткани легкого и организму в целом. Именно на стадии рака легкого врачи ориентируются при выборе оптимальной и возможной тактики лечения. Особенностью этого заболевания следует считать тот факт, что все зависимости от возраста и пола прогноз определяется гистологическим исследованием опухоли.

В том случае, когда обнаруживается мелкоклеточный рак легкого независимо от его расположения, направления роста и размера первичного очага прогноз будет всегда более серьезным, чем при немелкоклеточном раке. В том случае, когда обнаруживается мелкоклеточный рак легкого независимо от его расположения, направления роста и размера первичного очага прогноз будет всегда более серьезный, чем при немелкоклеточном раке, соответственно, уменьшается возможность оказания квалифицированной и эффективной медицинской помощи.

Стадии рака легких

Характеристика рака легких по стадиям основывается на анатомической локализации первичного опухолевого очага и оценки общего функционального состояния организма — именно от этого во многом зависит переносимость специфического противоопухолевого лечения. При немелкоклеточном раке предпочтительным методом терапии остается стандартное хирургическое вмешательство, которое дополняется химиотерапевтическом лечением, иммунотерапией, тогда как при мелкоклеточном раке основным способом лечения остается химиотерапия. Это объясняется тем, что при этой форме заболевания невозможно одномоментное удаление основного массива опухоли.

Стадии немелкоклеточного рака легкого

В том случае, когда при гистологическом исследовании опухолевого очага обнаруживают немелкоклеточный рак легкого, его классифицируют согласно рекомендациям ВОЗ – они учитывают размер первичного очага, состояние лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов в органах-мишенях.

Стадии рака легкого по системе TNM:

Т – определяет состояние первичной опухоли, согласно ей выделяют следующие стадии рака легкого:

Тх — первичная опухоль не определяется с помощью лучевых методов диагностики и при проведении бронхоскопии, но в мокроте и промывных водах со слизистой бронхов находят атипичные (раковые) клетки Т 0 — нет проявлений первичной опухоли в легком Т is — карцинома in situ, поверхностный опухолевый узел небольшого размера Т1 – опухолевый узел размером ≤ 3 см в пределах ткани легкого, или окруженный висцеральной плеврой, без выявления при проведении бронхоскопии признаков врастания в главный бронх Т 2 — опухоль> 3 см, которая может прорастать в главный бронх, но не приближаться более, чем на 2 см к килю трахеи; опухоль при этом врастает в висцеральную плевру или становится причиной развития ателектаза легкого ниже очага или обструктивного пневмонита, который не распространяется на все легкое Т 3 — опухоль любого размера с прямым прорастанием в грудную стенку, диафрагму, париетальный перикард, медиастинальную плевру или опухоль главного бронха на расстоянии <2 см от киля трахеи, с ателектазом или обструктивным пневмонитом всего легкого Т 4 – опухоль, которая может иметь любой размер, но прорастает в средостение, крупные сосуды, сердце, трахею, тела позвонков, пищевод, киль трахеи. Этот диагноз ставится и в том случае, когда обнаруживается еще несколько опухолей в том же легком или его доле легкого; или опухоль с плевральным экссудатом, который содержит злокачественные (атипичные) клетки.

N – означает распространение опухоли в регионарные лимфатические узлы:

Nx – клетки опухоли в регионарных лимфоузлах не определяются N0 – регионарные лимфатические узлы не поражаются метастазами N1 — метастазы в перибронхиальные лимфоузлы, лимфатическую ткань у корня легкого и внутри пульмональные лимфатические узлы на стороне поражения, в том числе и при непосредственном распространении опухоли на лимфоузлы N2 — метастазы в лимфатические узлы средостения на стороне поражения, а также в бифуркационные лимфоузлы, расположенные около трахеи N3 — метастазы в лимфатические узлы, расположенные с противоположной стороны у корня легкого, медиастинальные и контралатеральные лимфоузлы, надключичные и подключичные лимфатические узлы на стороне поражения или на противоположной стороне.

М – характеризует отдаленные метастазы:

Мх — наличие отдаленных метастазов в органах нельзя определить М0 — нет признаков наличия отдаленных метастазов М1 — обнаруживаются отдаленные метастазы, в том числе метастатические поражения в ранее не затронутых долях легких (в этом же легком или контралатеральные отсевы)

В отечественной пульмонологии чаще используется классификация, которая больше ориентируется на Размер первичного очага.

Стадия 0: обнаруживается небольшое, клинически ничем не проявляющееся скопление атипичных (опухолевых) клеток. Стадия I: обнаруживается опухоль размером не более 30 мм, локализованная, поражение лимфатических узлов отсутствует, метастазы не определяются. Стадия II: обнаруживается опухоль малого (до 3 см) размера, но с распространением процесса на регионарные лимфатические узлы, либо опухоль размером более 3 см, но без признаков метастазирования в друге органы. Стадия III: обнаруживается опухоль любого размера, прорастающая в плевру или в соседние органы — пищевод, позвоночник, сосуды, сердце. Одновременно обнаруживаются обширные метастазы в регионарных лимфоузлах, признаков отдаленных метастазов нет. Стадия IV: обнаруживается опухоль легкого любого размера с наличием отдаленных метастазов.

Стадии мелкоклеточного рака

При мелкоклеточном раке легкого выделяют:

локализованную (ограниченную) форму — при ней опухоль остается локализованной в пределах полости плевры с возможным поражением регионарных лимфатических узлов; распространенную форму, при которой выявляется поражение сердечной сумки, трахеи, пищевода, наличие отдаленных метастазов в органах.

Соответственно, при локализованной форме мелкоклеточного рака есть шанс на успешное лечение заболевания, но высока вероятность развития рецидивов, тогда как при распространенной форме основным лечебным мероприятием становится паллиативная терапия.

Метастазы рака легкого

При развитии метастазов рака легкого появляются признаки, характеризующие поражение смежных анатомических областей организма или отдаленных органов. При немелкоклеточном раке легкого метастазы развиваются в том случае, когда опухоль достигает достаточно большого размера. При мелкоклеточном раке легкого признаки метастазов могут возникать и тогда, когда у пациента еще нет легочных жалоб, и врачу приходится назначать комплексное обследование для выявления первичного очага опухоли.

Метастазирование немелкоклеточного рака легкого

Немелкоклеточный рак легкого чаще всего дает метастазы в лимфатические узлы средостения – передние и задние. В этом случае у пациента возникают симптомы сдавления верхней полой вены, отечность подкожной клетчатки верхней части туловища, цианоз кожи, сдавление диафрагмального нерва и возвратного нерва, идущего к гортани, что клинически проявляется охриплостью и утратой голоса.

Одновременно у больного может появляться надсадный лающий кашель и сильные боли в грудной клетке, причиной появления которых становится сдавление корешков спинномозговых нервов. При сдавлении опухолевым очагом пищевода или его прорастания возникает затруднение глотания, которое быстро становится причиной расстройств питания и обезвоживания у пациента.

На поздних стадиях заболевания метастазы рак легкого обнаруживаются в шейных, надключичных и подкрыльцовых лимфатических узлах – на этом фоне у больного появляются выраженные боли в верхней конечности, возникающие на фоне сдавления нервного сплетения (плечевого). У больного достаточно быстро возникает атрофия мышц руки на стороне поражения, парез и паралич мышц пояса верхней конечности. Характерным признаком метастазов рака легкого становится развитие признаков синдрома Горнера – постоянного сужения зрачка, опущения века глаза на стороне поражения и западения глазного яблока в орбите глаза.

Метастазирование мелкоклеточного рака легкого

Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего обнаруживаются в костях, позвонках, головном мозге, надпочечников, печени. Метастазы в позвонки проявляются болью в соответствующем отделе позвоночного столба, неврологическими проявления, причиной появления которых становится давление нервных корешков спинномозговых нервов.

При поражении поясничных позвонков симптомы заболевания могут напоминать проявления тяжелого остеохондроза, грыжи межпозвоночных дисков со сдавлением спинного мозга с параличом нижних конечностей и тазовых органов. При появлении метастазов в ребрах у пациента возникают сильные бои опоясывающего характера, напоминающие межреберную невралгию, а разрушение вещества кости провоцирует перелом ребер. Для диагностики этих состояний назначается рентгенологическое исследование костей скелета.

При появлении метастазов в головном мозге они чаще всего локализуются в лобной доле в виде одиночного узла. Это состояние может протекать бессимптомно или проявляться нарушениями сна, тяжелыми головным болями, апатией, головокружением. При метастазировании рака легкого в печень обнаруживается увеличение органа и его бугристость.

При метастазах рака легкого в почки и надпочечники врач моет выявить при пальпации увеличенные образования в поясничной области, при этом метастазы в почке очень напоминают первичные опухолевые процессы этого органа и проявляться почечным кровотечением или типичной почечной коликой, а метастазы в надпочечниках обнаруживают только при проведении дополнительных исследований.

Кроме того, при мелкоклеточном раке легкого возможно проявления признаков паранеопластического синдрома. Он проявляется разлитыми болями в костях скелета, ревматоидным синдромом, гинекомастией (увеличение размеров молочных желез у мужчин и женщин), выраженными нарушениями минерального обмена (снижение количества кальция и натрия в крови). При далеко зашедшей стадии опухолевого процесса у пациента может обнаруживаться распространенный полиневрит и выраженная мышечная слабость. Симптомы паранеопластического синдрома возникают вследствие активного всасывания продуктов распада опухоли и выработки веществ, похожих по структуре на гормоны

Прогноз заболевания

При раке легкого прогноз заболевания во многом зависит не от размера и расположения очага опухоли, а от ее гистологической структуры. Именно поэтому при появлении любых подозрительных симптомов больной должен обратиться за квалифицированной медицинской помощью и пройти комплексное инструментальное и лабораторное обследование. Не стоит также забывать о регулярном прохождении флюорографии — снимок должен выполняться не реже 1 раза в 12 месяцев.

Тем не менее, даже при современном уровне развития медицины рак легкого остается самой частой причиной смерти от злокачественных новообразований у пациентов, независимо от их пола и возраста.

Единый центр записи к врачу по телефону +7 (499) 519-32-84 .

Рак плевры легкого

Диагностика опухоли плевры

Ученые давно установили, что развитие опухоли плевры возникает из-за вдыхания асбестовой пыли. Если возможно, то следует полностью исключить любой контакт с различными видами асбеста. Стоит отметить, что проявления опухоли плевры могут наблюдаться даже через несколько десятилетий после контакта с асбестовой пылью. Именно поэтому во многих странах законами запрещено использование этого материала. В категорию риска попадают все люди, которые работают в строительной, текстильной и горнодобывающей сферах.

Злокачественные опухоли, которые поражают плевру и заставляют врачей говорить о раке, могут иметь первичный или вторичный характер. Первичные поражения: мезотелиальные опухоли, в которых отмечается преобладание фиброзного или эпителиального компонента. В ряде случаев могут проявляться опухоли смешанного типа, которые будут содержать признаки рака и саркомы.

Рак плевры по разновидности роста можно разделить на диффузный и локализованный. Рак гистологически представлен самыми разными видами мезотелиомы. Первичная онкология плевры наблюдается в 0.3% случаев в структуре онкопатологии. Никакой зависимости от пола и возраста обнаружено не было. Вторичная онкология обладает выраженным метастатическим характером. В большинстве случаев, плевра подвергается метастазированию в результате онкологии молочной железы, яичников, легких, щитовидной железы.

Рак плевры можно охарактеризовать быстрым развитием. И это неудивительно, потому что уже через 10-15 недель, как правило, наступает смерть больного.

Первыми симптомами заболевания являются: болевые ощущения на пораженной стороне легкого, субфебрилитет, сухой кашель. В большинстве случаев, боль ноющая и мучительная, зачастую отдается в лопатку и надплечье.

Рак плевры

При раке легкого такого типа наблюдается систематическое и достаточно быстрое накопление в плевральной зоне экссудата, что становится причиной одышки. В случае развития торакоцентоза, врачи диагностируют плотную утолщенную плевру.

Также происходит развитие проявлений, которые обусловлены компрессией органов средостения. Онкология такого типа характеризуется также общим ощущением слабости, серьезной анемией и кахексией. Симптомы вполне могут быть индивидуальны и специфичны, что значительно осложняет диагностику онкологии. Рак легкого такого типа также может проявиться в результате продолжительного курения. Именно поэтому многие врачи настоятельно рекомендуют отказаться от этой ужасной привычки.

Клиническая картина вторичной опухоли плевры следующая: наблюдаются болевые ощущения на стороне пораженного легкого, активно скапливается геморрагический экссудат, у больного сильная одышка. Данная симптоматика осложняется также симптомами первичного заболевания. Кстати, симптомы первичного заболевания зачастую становятся причиной быстрой смерти больного, но, как правило, человек умирает именно от опухоли, потому что развитие этого заболевания чрезвычайно быстрое.

Диагностика

Диагностика опухоли плевры легкого базируется на сравнении сведений анамнеза и клинической картины. Помимо этого, врачи могут назначать прохождение различных процедур: рентген, эндоскопия, цитология, морфологические исследования. Если имеются подозрения на мезотелиому плевры, особое внимание уделяется уточнению анамнеза, в частности, возможность контакта с асбестовой пылью.

Рентген легкого при опухоли плевры позволяет обнаружить бугристое утолщение (диффузного или очагового характера), большое количество узлов по периферии легочных полей. МРТ и ПЭТ используются врачами для того, чтобы можно было уточнить расположение и вероятное распространение опухоли плевры, обнаружить инфильтрацию грудной клетки и других патологий. Томография и рентген могут быть выполнены только после плевральной пункции и полного устранения экссудата.

Ультразвуковое исследование плевральной зоны позволяет обнаружить плевральный выпот. Если его нет, то обязательно наблюдается бугристое утолщение плевры. Во время УЗИ проводится плевральная пункция и биопсия плевры легкого.

Морфологическое и цитологическое исследования могут подтвердить диагноз. Рак плевры необходимо выявить на первых стадиях заболевания, чтобы можно было оперативно начать лечение и устранить вероятность его распространения на другие системы и органы.

Лечение рака плевры

Если при обнаружении опухоли плевры было обнаружено поражение париетальной плевры, то врачи будут выполнять плеврэктомию. В тех случаях, когда поражается висцеральная плевра, то проводится плевропульмонэктомия. Оперативное вмешательство такого типа зачастую комбинируется с резекцией пораженных органов (легкого, ребер, перикарда) с обязательным выполнением курса облучения и химиотерапии в послеоперационный период. В большинстве случаев, даже проведение столь радикальной операции не может гарантировать успешное излечение.

Как правило, диагностика опухоли плевры происходит достаточно поздно, поэтому поражения имеют довольно масштабный характер, поэтому в ряде случаев оперативное вмешательство никаких позитивных результатов принести не может. Если проведение операции видится невозможным или бессмысленным, то врачи обращаются к лучевой терапии и полихимиотерапии.

Часть лечения опухоли строго симптоматическое. Оно состоит из выполнения разгрузочных пункций, дренирования плевральной плоскости, введения в нее цитостатических препаратов, с помощью которых можно замедлить накопление экссудата и стимулировать облитерацию полости. Кроме того, обязательно введение и приемом больным обезболивающих препаратов.

Нельзя не отметить современные методы лечения опухоли, которые на сегодняшний день не получили большой востребованности в мире. К таким методам лечения принято относить иммунотерапию, фотодинамическую и генную терапию.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания нельзя назвать благоприятным. Как правило, большая часть больных умирает в течение 10-20 недель после того, как у них был диагностирован рак или обнаружены первые выраженные и характерные симптомы.

Рак плевры необходимо начинать лечить на самых первых стадиях. Это должно происходить мультимодальным методом, который включает в себя плевропневмоэктомию с дальнейшим проведением химиотерапии и постоперационным облучением. С помощью такого подхода достигается 5-летняя выживаемость практически у четверти всех пациентов. Главное, в этом случае – вовремя диагностировать рак и начать его немедленное лечение. При раке плевры особое внимание следует обратить на его локализацию и распространение на соседние ткани и системы.

Профилактика достаточно проста – полное исключение какого-либо контакта с асбестовыми материалами. Если подобный контакт все-таки предполагается, то необходимо предпринять все меры (например, надеть хороший противогаз), что позволит исключить попадание асбестовой пыли в легкие. Кроме того, пульмонологи рекомендуют полностью отказаться от курения. Также необходим ежегодный скрининг населения посредствам проведения флюорографии.