Гранулематоз вегенера лабораторная диагностика

Определенное значение имеют результаты лабораторных исследований. Для активной фазы заболевания характерна Нормохромная анемия, возникающая в результате подавления костномозгового кроветворения под влиянием нарастающей интоксикации.

Обращает на себя внимание Лейкоцитарная формула. В начале заболевания количество лейкоцитов в норме или несколько повышено. При нарастании тяжести и активности процесса появляется лейкопения. Присоединение вторичной инфекции характеризуется лейкоцитозом. Как правило, отмечается выраженный сдвиг влево в связи с появлением палочкоядерных форм лейкоцитов. Эозинофилия, как правило, не наблюдается, так же как и токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ высокая, особенно в период развития деструктивновоспалительиых изменений [DeRemee R. A. et al].

LE-клетки, ДНК, АНФ, криоглобулины при гранулематозе Вегенера не обнаруживаются. Имеются указания на закономерное повышение уровня сывороточного и секреторного белка в активной фазе заболевания [Fauci A. S. et al]. Точных данных о показателях свертывающей и противосвертывающей системы при гранулематозе Вегенера нет.

Особое внимание Необходимо обратить на изменения белкового обмена, которые зависят от активности процесса. В активной фазе заболевания, как правило, наблюдается дисглобулинемия, т. е. снижается количество альбуминов и нарастает количество глобулинов (глобулинов). Аналогичные изменения белковых фракций крови возникают при других системных заболеваниях соединительной ткани: системной красной волчанке, системной склеродермии и т. д.

По данным Н. Е. Ярыгина и Р. Н. Потехиной, в крови больных гранулематозом Вегенера повышается количество сиаловой кислоты и наблюдается положительная проба на С-реактивный белок. По мнению этих авторов, уровень холестерина, билирубина, содержание калия и кальция в крови и хлоридов в моче не меняется.

Таким образом, в настоящее время не существует лабораторных Тестов, закономерных для гранулематоза Вегенера. Отмеченные при нем изменения могут быть использованы лишь для суждения о тяжести патологического процесса.

Как следует из работ последних лет [Зербино Д. Д.; Ярыгин Н. Е. и др; Дайняк Л. Б., Мин-чин Р. А; Kruger R. et al], диагностика гранулематоза Вегенера, особенно его начальных проявлений, остается сложной. Объясняется это отсутствием четких клинических, лабораторных, рентгенологических критериев его динамики, в первую очередь в оториноларингологии. Кроме того, недостаточно разработаны и внедрены в повседневную клиническую практику биопсийные исследования слизистой оболочки верхних дыхательных путей при подозрении на гранулематоз Вегенера.

Наиболее полное Представление о тех заболеваниях, от которых необходимо дифференцировать гранулематоз Вегенера, дано в работах Е. Н. Семенковой (1980), Н. Е. Ярыгина и соавт. (1980), Р. Н. Потехиной (1981). К этим заболеваниям относятся процессы, сопровождающиеся васкулитами, гранулематозом, гломерулонефритом, инфекционные гранулемы и, наконец, злокачественные новообразования. Подчеркивается, что наиболее часто первым заболеванием, от которого необходимо отличать гранулематоз Вегенера, является злокачественная гранулема середины лица.

Таким образом, Гранулематоз Вегенера можно охарактеризовать как самостоятельную нозологическую единицу в группе системных ревматоидных заболеваний, в большинстве случаев с первичным поражением ЛОР-органов и легких, типичным двухстадийным течением, с генерализацией сосудистых поражений, частым поражением клубочков почек и факультативным поражением практически любого органа, с непрерывным течением и наложением свежих поражений на старые. В этиологии его, по-видимому, могут иметь значение разнообразные факторы как аутоиммунного, так и микробного, быть может, и гельминтозного происхождения на фоне наследственного или приобретенного, иногда врожденного соединительнотканного или клеточного дефекта.

Однако многие вопросы этой Проблемы далеки от разрешения и требуют дальнейшего углубленного изучения. В первую очередь это относится к отоларингологии.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — тяжелое быстропрогрессирующее заболевание сосудов с переходом на внутренние органы. Избирательно поражает верхние дыхательные пути больного, легкие, почки. Дополнительные названия отражают суть патологии: злокачественная гранулема, некротический неинфекционный васкулит.

Болезнь относится к довольно редким, ежегодно выявляется 3–4 случая на 1 млн населения. По статистическим данным, чаще поражает лиц в возрасте 40–55 лет, но 15% заболевших — молодые люди до 19 лет. У детей и пожилых людей выявляется крайне редко. Мужчины болеют в 1,3 раза чаще женщин.

Проведенное целевое исследование в Англии выявило распространенность 8,5 на млн жителей. В США установили, что до 90% больных относятся к «белой» расе, на долю выходцев из Мексики, Азии и Африки приходится 4%. Точной информации по распространению в мире не имеется.

Согласно Международной классификации (МКБ-10), входит в группу «Системных заболеваний соединительных тканей», включен в подгруппу «Некротизирующих васкулопатий» с кодом М31.3.

Механизм развития и характерные патологические изменения

Основной морфологический признак гранулематоза Вегенера определяется только при гистологическом исследовании после биопсии пораженной ткани.

Начальные изменения обнаруживаются в мелких артериях и венах. В результате последовательного чередования стадий отека, фибриноидного некроза в стенке сосуда и в окружающих тканях скапливаются гигантские многоядерные клетки. Они образуют особую структуру — гранулему.

Многоядерные клетки (сиреневого цвета) скапливаются около сосуда и образуют гранулему

Исследователи выявили случаи, когда гранулематоз Вегенера протекал без сосудистых изменений, а сразу поражал внутренние органы. Поэтому остается двойственное мнение по поводу развития патологии:

одни считают обязательным сосудистый компонент; другие — допускают его пропуск и относятся к поражению сосудов, как к первому этапу заболевания.

В тканях внутренних органов имеются одновременно:

некроз артерий и вен; гранулемы, не связанные с сосудами, как одиночные, так и множественные; гранулемы, по клеточному составу представленные «недозрелыми» формами, расположенными палисадообразно клетками; признаки активного неспецифического воспаления.

Наиболее типичные поражения находят в органах и тканях:

в полости носа и придаточных пазухах — воспаление с некрозом и разрушением костных структур; в бронхах — воспаление, рубцевание в местах некроза, сужение диаметра, создание затруднений для поступления воздуха при дыхании; в легких — с обеих сторон множественные воспалительные очаги вокруг сосудов, гланулематозные разрастания с заменой ткани легкого на фиброз, имеется склонность к образованию полостей; в почках — картина очагового гломерулонефрита (сами гранулемы выявляются редко), быстрое распространение с поражением всего органа.

поражение глаз — воспаление оболочек (склерит, язвенный кератит, эписклерит), псевдоопухолевые образования глазницы; характерные васкулиты в других органах.

Наглядно механизм развития гранулематоза Вегенера рассмотрен в этом видео:

Причины заболевания

Причины злокачественного некротического васкулита до настоящего времени неизвестны. Наиболее распространено мнение об аллергической природе и роли аутоантител на какой-либо антиген.

Антитела появляются в крови у многих пациентов к ферменту протеазе, находящейся в цитоплазме нейтрофилов. Установлено наличие большого количества нейтрофилов в жидкости, полученной после промывания бронхов (при других воспалительных процессах в ней находят преимущественно лимфоциты).

Выявлена генетическая предрасположенность пациентов, но наследственная передача не доказана.

Некоторые ученые придают значение:

развитию острой носоглоточной инфекции; длительному лечению антибиотиками; наличию очагов хронической инфекции.

Роль инфекции бесспорна в качестве стимула рецидивов заболевания. Чаще всего они возникают при заражении пациента стафилококками, вирусами.

Проводимые исследования и накопление информации создает базу для изучения причин патологии.

Рентгенологические изменения очень похожи на инфильтративный туберкулез с кавернами, пневмонию

Клинические проявления

Симптомы гранулематоза Вегенера зависят от поражения конкретного органа, его распространенности. По наличию наиболее типичного поражения ставится вероятный диагноз. Наиболее частые симптомы представлены в таблице.

Особенности клиники и течения

Первые симптомы гранулематоза Вегенера неспецифичны и подходят ко многим болезням: пациента беспокоит слабость, отсутствие аппетита, похудение. Затем присоединяется повышенная температура, боли в суставах и мышцах, поражение носа, пазух, трахеи и глаз. Изменения в других органах возникают позже.

Некоторые авторы считают закономерным выделение стадий (форм) гранулематоза Вегенера:

локальных поражений — включает проявления некротического ринита, синуситов, подсвязочного ларингита, гранулем в глазнице; ограниченных изменений — прибавляется патология легочной ткани; генерализованная форма — кроме двух первых обязательно имеются изменения в почках и других органах.

Воспалительная реакция оболочек глаза способствует прободению роговицы, вызывает необратимую слепоту

При разрастании гранулем по краю орбитального кольца у пациента определяется экзофтальм (выпуклые глазные яблоки).

Насморк носит упорный характер. Отделяемое из носа — гнойно-кровянистое. На слизистой имеются очень болезненные язвы и корки. Деформация носа вызывается разрушением перегородки. Одновременно во рту возможны проявления язвенного стоматита. Поражение среднего уха распространяется на сосцевидный отросток и вызывает мастоидит.

Гранулематозные разрастания возможны по ходу периферических нервов. Они вызывают клинику полинейропатии с болями в конечностях, по ходу нервных стволов.

Распад гранулем в легких способствует переходу в плевральную полость с накоплением жидкости. Плеврит определяется по типичным болям на высоте вдоха, при аускультации.

Со стороны сердца наиболее характерен перикардит. Миокард и эндокард редко вовлекаются в патологический процесс.

Стандартные критерии, подтверждающие диагноз

Согласованных критериев диагностики не существует. В 1990 году ревматологами США предложено учитывать, как основные:

наличие признаков гранулематозного воспаления в тканях, взятых на биопсию; имеющееся типичное воспаление в стенке артерии или в окружающих тканях (периваскулярных); эозинофилию в крови; содержание в анализе клеточного состава крови более 10% клеток лейкоцитарного типа; моно — и полиневропатию, вызванную васкулитом; «летучие» инфильтраты в легочной ткани.

Как видите, здесь нет ссылок на какие-либо иммунные тесты, почечную недостаточность. Поэтому не все врачи согласны с этими критериями.

Особенности диагностики

Диагностика гранулематоза Вегенера очень затруднена на ранних стадиях болезни. Первые симптомы отличаются малой специфичностью.

Костные разрастания с западением области перегородки

При наличии насморка и болей в носовых ходах необходим осмотр отоларинголога. Он выявляет язвы в носоглотке, гнойный характер выделений, признаки перфорации перегородки, одновременное поражение среднего уха со снижением слуха.

Для анализа крови наиболее типичны:

резкое повышение СОЭ; умеренно сниженные эритроциты (анемия); лейкоцитоз; эозинофилия; небольшая гипергаммаглобулинемия (за счет фракции IgA); наличие ревматоидного фактора; тромбоцитоз.

В моче начальные проявления выявляются по гематурии, протеинурии (эритроциты при микроскопии осадка более 5 в поле зрения), белок, которого быть в норме не должно.

В легочной ткани на рентгенограмме определяют инфильтраты, картину узелков, полости в центре.

Эти признаки должны подтверждаться результатами биопсии.

Ревматологи считают, что приведенные признаки, если обнаружено 2 и более, специфичны для диагностики гранулематоза Вегенера в 90% случаев.

Что такое АНЦА в диагностике гранулематоза?

Подтвердить иммунный механизм воспалительных реакций можно с помощью обнаружения антител. В качестве диагностического теста при болезни Вегенера используют количественную реакцию на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).

Считается, что именно АНЦА:

активизируют нейтрофилы; связывают нейтрофилы с эндотелием сосудов; напрямую разрушают ткани.

Родоначальниками АНЦА являются иммунные В-клетки. Взаимодействуя с Т-клетками, они «подтверждают» наличие чужеродного антигена и поддерживают состояние гипериммунитета. Поэтому один из изучаемых современных вариантов лечения гранулематоза Вегенера направлен на снижение В-клеток.

Для исследования используют метод иммунофлюоресценции или иммуноферментный анализ. Доказано, что вероятность подтверждения диагноза в первом случае всего 15%, но во втором — 71%.

От каких заболеваний следует отличать гранулематоз Вегенера?

В дифференциальной диагностике следует помнить о других васкулитах, возникающих как отдельные заболевания или сопровождающих не менее тяжелую патологию с почечно-легочным поражением.

Клинические признаки необходимо сравнить с:

полиангиитом, узелковым периартериитом, геморрагическим васкулитом, системной красной волчанкой, синдромами Гудпасчера, Чарга-Стросса, стрептококковой пневмонией на фоне гломерулонефрита, лимфоидным гранулематозом, злокачественными опухолями, срединной гранулемой носа, саркоидозом, туберкулезом, системными грибковыми заболеваниями, сифилисом, проказой, СПИДом.

На томограмме видны разрушения в области носовой перегородки и пазух

Проблемы лечения

Лечение гранулематоза Вегенера зависит от формы заболевания.

При локальных и ограниченных формах удается добиться длительной ремиссии в ¾ случаев сочетанием Метотрексата и глюкокортикоидов. При этом пациенты постоянно сдают анализы для исключения присоединения поражения почек.

Генерализованные формы протекают тяжело, ставят под угрозу функционирование органов и жизнь пациента. В терапии применяются:

Циклофосфамид внутривенно или внутрь; затем длительно Азатиоприн или Метотрексат.

Лечение проводится длительными курсами (более года). Дозировки препаратов меняют от ударных до минимальных поддерживающих. Применение Циклофосфамида требует контроля за числом лейкоцитов.

Во время ремиссии некоторые авторы рекомендуют Ко-тримоксазол, но единого мнения о его механизме действия нет. Используют также бездоказательно Иммуноглобулин, Лефлуномид.

Исследуется воздействие Ритуксимаба для подавления В-клеток.

К показанным методам гемокоррекции относятся:

плазмаферез — менее показан при гранулематозе, поскольку удаляет зашлакованность, но оставляет иммунные комплексы; способ введения криомодифицированной собственной плазмы (аутоплазмы) — основан на способности при холодной температуре образовывать соединения типа полимеров с активными центрами, избирательно собирающими антитела и метаболиты.

Местные процедуры

При таком локальном явлении, как сужение дыхательных путей в области подсвязочного пространства за счет рубцевания, используется местное введение в фиброзные ткани глюкокортикоидов в инъекциях. Процедура проводится под наркозом несколько раз с применением ларингоскопа.

Если стеноз дыхательного горла продолжается, то устанавливают трахеостому (через разрез вводится трубка в трахею и закрепляется на коже).

Воспаление и корки в носовых ходах, гайморовых пазухах промывают ежедневно изотоническим раствором. Присоединение инфекции требует назначения антибиотиков как в дренаж, так и внутримышечно.

Инструменты, имеющиеся у отоларинголога, позволяют осмотреть без наркоза верхние отделы гортани

Лечение у 90% пациентов заканчивается с определением отсутствия активности болезни. Но серьезность проблемы состоит в том, что даже после достаточно интенсивного курса лечения:

от 25 до 40% случаев дают рецидивы; 12% заканчиваются летально; у 86% формируется хроническая почечная недостаточность, из них каждому десятому показан гемодиализ; деформация носа проявляется у 28% пациентов; теряют слух 35%, зрение — 8%; выраженный стеноз трахеи остается у 13% больных.

Без лечения летальный исход неминуем в течение года. Описаны случаи длительной ремиссии от четырех до 10 лет. Это значительный успех терапии.

Болезнь Вегенера, к счастью, очень редко встречаемая патология. Ее изучение и применение опыта разных научных клиник вселяет надежды на успех.

Гранулематоз вегенера лабораторная диагностика

Гранулематоз Вегенера — это васкулит, поражающий сосуды верхних и нижних дыхательных путей и почек, где образуются некротические гранулемы.

Гетерогенность клинических Проявлений свидетельствует о возможности существования нескольких этиологических факторов. Гранулематоз Вегенера обычно встречается у взрослых, но может возникать и у детей, преимущественно белой расы. Причина неизвестна. Однако протеиназа 3, в норме присутствующая только в а-гранулах нейтрофилов, при заболевании появляется и на поверхности этих клеток. При гранулематозе Вегенера в сыворотке крови обнаруживаются специфические антинуклеарные антитела к протеиназе 3, что указывает на патогенетическую роль аномальной экспрессии этого фермента. В ряде исследований показано, что PIZ вариант а1-антитрипсина увеличивает риск гранулематоза Вегенера.

В пораженных Органах, в том числе в слизистой оболочке полости носа и носовых пазух, коже и легких, образуются некротические гранулемы. В легких находят также инфильтраты, паренхиматозные кровоизлияния и васкулит. Поражения почек колеблются от очагового пролиферативного до некротического экстракапиллярного гломерулонефрита.

У детей часто возникают неспецифические общие Симптомы: повышение температуры тела, недомогание, потеря массы тела, миалгия и артралгия. У многих больных обнаруживаются сезонные проявления аллергии. Позднее появляются кашель, заложенность носа и насморк вследствие хронического синусита (нередко с язвами на слизистых оболочках и деструкцией костей некротическими гранулемами), а также кровохарканье и одышка вследствие поражения легких. Наблюдаются изменения конъюнктивы и роговицы, увеит и распространяющаяся ложная опухоль глазницы. Внутричерепные и периферические гранулемы могут приводить к невропатиям. На поздних стадиях заболевания часто развивается гломерулонефрит с гематурией и протеинурией. На коже появляются пальпируемые багровые узелки и язвы.

Диагностика гранулематоза Вегенера у детей. Гранулематоз Вегенера следует подозревать у детей с тяжелым синуситом, у которых в легких рентгенологически обнаруживаются гранулемы и имеются признаки нефрита. С помощью КТ высокого разрешения в грудной клетке можно выявить уплотнения интерстициальной ткани, указывающие на васкулит или легочные кровоизлияния. Диагноз подтверждает присутствие антинуклеарных антител к протеиназе 3 и некротического гранулематозного васкулита в биоптатах легких, носовых пазух или почек.

Рентгенограмма легких при гранулематозе Вегенера

Дифференциальная диагностика гранулематоза Вегенера у детей. Гранулематозные образования можно обнаружить при саркоидозе, но при этом заболевании отсутствуют антинуклеарные антитела. Васкулит с хроническим воспалением придаточных пазух носа характерен для синдрома Черджа-Строс. От гранулематоза Вегенера этот синдром отличают бронхиальная астма в анамнезе больных, эозинофилия и эозинофильные инфильтраты в коже. Кроме того, при синдроме Черджа-Строс обычно не наблюдается деструктивных изменений в верхних дыхательных путях. При других васкулитах в биоптатах пораженных тканей отсутствуют характерные гранулемы.

Лабораторные исследования при гранулематозе Вегенера у детей. Могут иметь место повышение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия. Патогномоничный признак — наличие в сыворотке крови антинуклеарных антител к протеиназе 3. Эти антитела выявляются методом непрямой иммунофлюоресценции как гомогенное свечение цитоплазмы нейтрофилов. Перинуклеарное свечение, которое определяется антитела к МПО, не является специфическим признаком гранулематоза Вегенера.

Лечение гранулематоза Вегенера у детей. Во многих случаях помогают кортикостероиды (внутрь и внутривенно) и циклофосфамид. С успехом применялся и метотрексат.

Осложнения гранулематоза Вегенера у детей. Увеличивающиеся в размерах гранулемы нарушают строение органов. Гранулемы в придаточных пазухах носа могут прорастать в глазницы. Гранулематозные изменения сосудов уха грозят односторонней глухотой. Возможны также кровоизлияния в легкие и обструкция верхних дыхательных путей (вследствие стеноз диафрагмы гортани). Следствием обструкции и инфицирования гранулем может быть синусит гломерулонефрита — хроническая почечная недостаточность.

Прогноз гранулематоза Вегенера у детей. Заболевание может протекать по-разному. Циклофосфамид и другие иммуносупрессорные средства снижают смертность.

Лейкоцитокластическим Васкулитом называют целую группу васкулитов кожи, включая геморрагический, а также специфические изменения, обруживаемые при биопсии. Это заболевание характеризуется воспалением не только мелких артерий, но и посткапиллярных венул. На коже (главным образом, на конечностях) появляются точечные кровоизлияния, а иногда и сыпь. Термином лейкопластический васкулит обозначают и геморрагический васкулит с атипичными симптомами. Аллергический васкулит — это воспаление сосудов кожи, развивающееся после приема некоторых лекарственных средств, например сульфаниламидов. Клинические проявления включают лихорадку, миалгию и артралгию. Внутренние органы поражаются редко, и в этих случаях речь идет, вероятно при других заболеваниях, таких как узелковый полиартериит. И при лейкоцитокластическом, и при аллергическом васкулите в биоптатах пораженной кожи обнаруживаются фибриноидный некроз кровеносных сосудов, периваскулярная нейтрофильная инфильтрация и «ядерная пыль».