Острый энцефалит, вызванный вирусом обычного герпеса типа 2

Острый энцефалит, вызванный вирусом обычного герпеса типа 2, развива­ется у новорожденных на фоне диссеминированной герпетической инфекции или реже — как изолированное поражение головного мозга. Процесс в нерв­ной системе носит некротический характер, что определяет тяжесть течения болезни, высокую летальность и грубые остаточные явления.

Этиология. Возбудитель болезни — вирус обычного герпеса типа 2 (ВОГ-2) — относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Alphaherpesvirinae. По своим основным свойствам он сходен с ВОГ-1. Антигенные отличия между ними могут быть выявлены при использовании сыворотки с высоким титром гомологичных антител. ВОГ-2 отличается также большей чувствитель­ностью к высоким температурам и относительной резистентностью к циторабину в первичных клеточных культурах.

Эпидемиология. ВОГ-2 в основном распространяется половым путем. Антитела к вирусу ВОГ-2 наиболее часто обнаруживаются у людей в возрасте 20 — 29 лет [Kawls W. et al., 1969; Adam E. el al., 1972]. У большинства инфи­цированных людей какие-либо симптомы заболевания отсутствуют. В клини­чески выраженных случаях поражаются половые органы и промежность, где появляются герпетические высыпания. Инфицирование новорожденных про­исходит при прохождении через родовые пути. Заболевания имеют спорадиче­ский характер, без выраженной сезонности.

Патогенез и патологическая анатомия. Острый энцефалит, вызванный ВОГ-2, развивается у новорожденных на фоне диссеминированной герпетиче­ской инфекции, хотя не исключается возможность изолированного поражения нервной системы без каких-либо других проявлений заболевания. Инфициро­вание может произойти и трансплацентарным путем, доказательством чему являются врожденные уродства. Недоношенные дети поражаются чаще.

После первичного внедрения вируса в кожу или слизистую оболочку происходит его размножение и распространение от клетки к клетке, вначале локальное, затем генерализованное через лимфу и кровь с поражением многих органов. Проникновение вируса в нервную систему, так же как и при энцефа­лите, вызванном ВОГ-1, может происходить двумя путями — через эндотелий капилляров и по нервным стволам. При этом предполагается, что он продвига­ется не по аксону, а по периневральным тканям [Johnson R., 1964; Wildy Р., 1967].

ВОГ-2 относится к цитолитическим вирусам. В инцифированных тканях развиваются некротический и воспалительный процессы с гибелью пора­женных клеток и появлением воспалительных инфильтратов, главным обра­зом за счет мононуклеаров. При диссеминированной герпетической инфекции новорожденных очаги некрозов возникают в печени, почках, надпочечниках, легких, селезенке. В мозге некрозы локализуются в сером и белом веществе, преимущественно височной коры, но часто имеют диффузный характер, рас­пространяясь не только по коре головного мозга, но захватывая и мозжечок [Junck L. el al., 1981]. В процесс вовлекаются все элементы нервной ткани — нейроны, олигодендроглия, астроциты и др. Характерны спонгиозный отек вещества мозга, отек и воспалительная реакция мозговых оболочек, периваскулярные кровоизлияния.

При гистологическом исследовании могут быть обнаружены тельца Коудри типа А, хотя их отсутствие еще не исключает диагноза герпетического энцефалита. Эти эозинофильные включения обнаруживаются в ядрах олигодендроцитов и нейронов. На ранних стадиях инфекции включения содержат вирусный антиген, затем они его теряют.

Клиническая картина. Герпетическая инфекция новорожденных, свя­занная с ВОГ-2, развивается в течение первых 3—4 нед жизни ребенка. В большинстве случаев первые симптомы проявляются в период от 3-го до 14-го дня после рождения. Течение диссеминированной инфекции отличается катастрофически быстрым нарастанием симптомов и часто заканчивается смертельным исходом в течение 6—7 дней. При этой форме болезни страдают многие внутренние органы, и у половины детей в процесс вовлекается ЦНС. Примерно 1 /3 пациентов на коже, слизистой оболочке ротовой полости, конъ­юнктивах появляются герпетические высыпания. Поражение глаз в ряде случаев не ограничивается конъюнктивитом; развивается специфический ке­ратит и хориоретинит, приводящие у выживших детей к необратимым измене­ниям и слепоте. Почти постоянно в процесс вовлекается печень, что выражает­ся желтухой, гепатомегалией, повышением уровня печеночных ферментов и билирубина. Описаны случаи с возникновением пневмоний, перикардита, недостаточности надпочечников, синдрома диссеминированного внутрисосу­дистого свертывания (ДВС). При вовлечении в процесс нервной системы у больных развивается картина тяжелого некротического менингоэнцефалита с оболочечными симптомами, локальными или генерализованными клонико-тоническими судорогами, центральными парезами и параличами, нарушения­ми сознания с исходом в кому.

В некоторых случаях некротический менингоэнцефалит, вызванный ВОГ-2, возникает как изолированное поражение нервной системы без заинте­ресованности внутренних органов. В этих случаях описанная выше неврологи­ческая симптоматика сочетается только с лихорадочной реакцией и такими неспецифическими симптомами, как общая интоксикация, потеря массы тела, гиподинамия, отсутствие аппетита и т. д.

При исследовании СМЖ обнаруживаются изменения, характерные для серозного воспалительного процесса. СМЖ прозрачная, вытекает под повы­шенным давлением, количество клеток увеличено, обычно до 0,01 — 0,1 • 109/л, преимущественно за счет лимфоцитов. Количество белка нор­мальное или умеренно повышено. В некоторых случаях в связи с нарушением целостности сосудистых стенок в зоне некроза в веществе мозга образуются участки кровоизлияний; кровь может попасть и в субарахноидальное про­странство.

Некротический характер процесса при остром менингоэнцефалите, вы­званном ВОГ-2, определяет не только тяжесть течения болезни и высокую летальность, но и стойкие остаточные явления у выживших больных. Они выражаются микроцефалией, гидроцефалией, порэнцефалией с образованием кистозных полостей. Клинически это проявляется различными дефектами в психомоторном статусе ребенка, вплоть до децеребрации. При диссеминиро­ванных формах инфекции в течение первых 2 лет жизни могут появляться повторные герпетические высыпания на коже.

Исследованиями последних лет установлено, что инфекция новорожден­ных, вызванная ВОГ-2, может давать разные по тяжести варианты течения, вплоть до асимптомных форм. Так, у детей, рожденных от матерей с гениталь­ным герпесом, удается выделить вирус ВОГ-2 и показать нарастание специфи­ческих антител без каких-либо клинических симптомов [Rawls W., 1973]. Заслуживает внимания тот факт, что у детей, имеющих в период новорожден­ное™ только поражение кожи, в дальнейшем выявлялись некоторые дефекты в психомоторном развитии, что позволяет предположить перенесенное ими нетяжелое и в связи с этим недиагностированное поражение центральной нервной системы.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Появление менингеаль­ных и энцефалитических симптомов на фоне лихорадочной реакции у ново­рожденных детей является подозрительным в отношении возможной этиоло­гической роли ВОГ-2. Большое диагностическое значение имеют анамнез матери (герпетическое поражение половой сферы), наличие воспалительных изменений в СМЖ по типу серозного менингита, тяжелое прогрессирующее течение болезни. Затруднительна дифференциальная диагностика с цитомегаловирусным поражением нервной системы, которое характеризуется сходны­ми клиническими и ликворологическими симптомами. Дифференциальный диагноз следует проводить также с энцефаломиокардитом новорожденных, этиологически связанным с вирусами Коксаки В. В пользу последнего говорит выраженная сердечная патология с клинической картиной тяжелого мио­кардита и соответствующими электрокардиографическими изменениями. Кроме того, инфекция Коксаки В чаще возникает в виде локальных вспышек в родильных отделениях, а не спорадически, как это свойственно острому менингоэнцефалиту, вызванному ВОГ-2. Сходные по клинике острые менингоэнцефалиты, вызванные ВОГ-1, обычно не наблюдаются в периоде новорожденности и возникают у детей старше 4 мес.

Синдром острого менингоэнцефалита может развиться на фоне острых респираторных заболеваний, связанных с различными респираторными виру­сами. В этих случаях в силу относительной сохранности нейронов и главным образом сосудистого генеза поражения нервной системы течение процесса имеет более доброкачественный и обратимый характер, хотя в начале болезни состояние может быть очень тяжелым за счет развития отека мозга.

Дифференциальный диагноз гнойных поражений нервной системы обыч­но не вызывает затруднений, прежде всего, в связи с различными при этих заболеваниях ликворологическими данными.

Лабораторные методы диагностики. Для выделения ВОГ-2 используются куриные эмбрионы (заражение производится в хорион-аллантоисную обо­лочку), мелкие лабораторные животные (сосунки белых мышей и крыс), различные клеточные культуры (почки обезьян и человека, фибробласты человека и др.). Материалом для исследования служат СМЖ, кусочки мозго­вой ткани, полученные прижизненной биопсией или после вскрытия. При генерализованной инфекции исследуется также содержимое пузырьков, кровь, ткань печени и почек, фекалии. Специфический вирусный антиген может быть обнаружен методом иммунофлюоресценции в клетках СМЖ и различных тканях — мозг, печень, почки [Gardner Р. et al., 1969]. Характер­ные по морфологии вирусные частицы в пораженных тканях можно обнару­жить электронной микроскопией.

Специфические антитела появляются в конце 1-й недели болезни и дости­гают максимума на 3—4-й неделе. Они определяются в PH, РСК, РПГА. При остром менингоэнцефалите большое диагностическое значение имеет появле­ние специфических антител в СМЖ. При оценке серологических данных следует иметь в виду антигенные связи между разными представителями группы герпетических вирусов, особенно между ВОГ-1 и 2, и возможность появления гетерологичных антител. Однако титр их всегда бывает ниже, чем титр гомологичных антител.

Лечение. Лечение заболеваний, вызванных ВОГ-2, проводится по тем же принципам, которые изложены в разделе об острых менингоэнцефалитах, вызванных ВОГ-1. Как и ВОГ-1, ВОГ-2 чувствителен к арабинозиду-А (видарабину) и цитозинарабинозиду (цитозар). Следует учитывать, что примене­ние цитозара приводит к угнетению иммунитета и может способствовать появлению вторичных гнойных осложнений, особенно у детей в период ново­рожденности.

Прогноз и исходы. Прогноз неблагоприятный. Острый менингоэнцефалит, вызванный ВОГ-2, сопровождается высокой летальностью (50—80%) и развитием грубого дефекта ЦНС у выживших больных. Инфицирование ВОГ-2 во время беременности может послужить причиной врожденных уродств.

Профилактика. Специфическая профилактика не применяется [А. К. Шубладзе и др., 1971, 1978]. Герпетическая вакцина используется главным образом для профилактики рецидивов при хронических формах этой инфекции.