Синдром легочной диссеминации на рентгенограмме не встречается при

Фтизиатрия:

Популярные разделы сайта:

Дифференциация диссеминации на рентгенограмме легких

Синдром обширной диссеминации наблюдается в тех случаях, когда имеются распространенные (более двух бронхолегочных сегментов) очаговые или интерстициальные изменения в одном или обоих легких.

Синдром диссеминации имеет место при фиброзирующих альвеолитах, гранулематозах, при васкулитах, при опухолях и другой патологии.

Тип Диссеминации (очаговый, интерстициальный, смешанный), локализация ее, форма и размеры очагов имеют важную роль в дифференциальной диагностике.

Увеличение частоты Туберкулеза среди других легочных заболеваний в современной неблагоприятной эпидемиологической обстановке и одновременный рост неспецифической бронхолегочной патологии создают фтизиатрам и врачам общей лечебной сети дополнительные дифференциально-диагностические трудности. Наиболее сложной в пульмонологии остается дифференциальная диагностика легочных диссеминации.

У больных туберкулезом Синдром диссеминации наблюдается при диссеминированном туберкулезе легких и при других клинических формах туберкулеза в фазе обсеменения (бронхогенного, гематогенного, лимфогенного, смешанного).

При проведении дифференциации Обширных диссеминации в легких учитывают прежде всего размеры очагов (милиарные — до 2 мм, мелкие — 3—4 мм, средние — 5—8 мм и крупные — 9—10 мм).

Милиарная диссеминация может быть признаком милиарного туберкулеза, мелкоочаговой пневмонии и пневмокониоза. В их различии важная роль принадлежит клиническим данным. Отсутствие клиники и большой пылевой профессиональный анамнез свидетельствуют о пневмокониозе. Слившиеся очаговые тени при остром начале заболевания более характерны для острой мелкоочаговой пневмонии, а мономорфные очаги без признаков слияние — для милиарного туберкулеза легких.

Мелкоочаговые диссеминации наблюдаются при диссеминированном туберкулезе легких, при мелкоочаговой пневмонии и узелковом силикозе легких. В их дифференциации важное место занимают клинические данные и преимущественная локализация очаговых изменений. Острое начало заболевания и выраженные острофазовые реакции организма характерны для мелкоочаговой пневмонии.

Стертая Клиника с преимущественной локализацией мелких очагов в верхних и средних отделах легких наблюдается при диссеминированном туберкулезе, а в средних и нижних отделах легких при наличии в анамнезе пылевого стажа — об узелковом силикозе.

Среднеочаговая диссеминация характерна для очаговой пневмонии и множественных метастазов злокачественной опухоли. В их различии важная роль принадлежит клинике и оценке контуров теней. Нерезкие контуры очагов, тенденция их к слиянию при остром начале заболевания и эффективном лечении неспецифическими антибиотиками свидетельствуют об очаговой пневмонии. Резкие, четкие контуры очагов среднего размера характерны для метастазов в легкие злокачественной опухоли.

Крупноочаговые тени в легких могут выявляться при очаговой пневмонии, при отеке легких и множественных метастазах злокачественной опухоли. В различии этих заболеваний играют роль оценка контуров теней, учет анамнестических сведений и оценка состояния сердечно-сосудистой системы. Четкие контуры очагов — признак метастазов в легкие злокачественной опухоли.

В тех случаях, когда в Анамнезе у больных имеются указания на ингаляцию токсических веществ, бензина, а также заболевания, сопровождающиеся левожелудочковой недостаточностью, у больного определяют отек легкого, а если всего этого нет — крупноочаговую пневмонию.

А — синдром выраженной гематогенной диссеминации очагов при диссеминированном туберкулезе легких (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции)

Б — синдром лимфогенной диссеминации очагов в верхней доле правого легкого (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).

В — синдром бронхогенной диссеминации в правое легкое при фиброзно-кавернозном туберкулезе (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).

Успех дифференциальной диагностики Обширных диссеминаций зависит от полноты обследования больного и анализа совокупности всех признаков, полученных при клинико-лабораторных, эндоскопических и гистологических исследованиях. Поэтому клиницисту необходимо учитывать особенности течения и рентгенологические проявления диссеминации (очаговая, интерстициальная, смешанная).

В связи с морфологическим и рентгенологическим сходством ДТЛ и саркоидоза органов дыхания (СОД) с диссеминацией в легких в клинической практике часто возникают трудности в их различии.

При саркоидозе, в отличие от ДТЛ, чаще наблюдается бессимптомное и малосимптомное течение. Состояние больных долгое время остается удовлетворительным. Интоксикационный синдром, как правило, отсутствует. Жалобы больных чаще связаны с дискомфортом в грудной клетке, умеренным кашлем и одышкой. Острое начало саркоидоза проявляется синдромом Лефгрена (лимфаденопатия на ФПГ, лихорадка, артралгии, узловатая эритема) или, реже, синдромом Хеерфордта (лихорадка, паротит, увеит, парез лицевого нерва). В анализах крови четких признаков для разграничения ДТЛ и СОД нет. Биохимические маркеры воспаления при обоих заболеваниях могут быть однотипными.

Рентгенологически при СОД определяется мономорфная Симметрическая мелкоочаговая диссеминация в нижних и средних легочных полях. Наибольшая густота диссеминации наблюдается в прикорневых зонах.

Важными Рентгенологическими признаками, позволяющими отличить СОД и ДТЛ, являются выраженное усиление и деформация легочного рисунка по сетчато-петлистому или ячеисто-петлистому типу. Это свидетельствует о клеточной инфильтрации интерстициальной ткани легкого. Интерстициальные изменения при саркоидозе всегда доминируют над очаговыми, что отчетливо документирует КТ.

Для СОД характерна двусторонняя симметричная гиперплазия ВГЛУ с преимущественным увеличением ЛУ бронхопульмональной группы. Поэтому корни легких у больных расширены, контуры их четкие, полицикличные. Определяемая у ряда больных ДТЛ гиперплазия ВГЛУ, как правило, односторонняя и незначительная. Наличие деструктивных изменений в легких или уже сформированных «штампованных» каверн является веским аргументом в пользу туберкулезной этиологии заболевания и служит основанием для тщательного поиска МБТ. При длительном течении саркоидоза с прогрессирующим интерстициальным фиброзом на рентгенограммах определяются участки просветления.

Они обусловлены Эмфиземой и дегенеративно-дистрофическими изменениями с формированием тонкостенных булл.

Фибробронхоскопическое исследование у больных СОД выявляет на слизистой оболочке бронхов мелкие белесоватые бугорки, участки расширения сосудистой сети и извилистость сосудистого рисунка.

Дополнительные Исследования при саркоидозе позволяют выявить типичные саркоидные увеиты и иридоциклиты, люпоид Бека, синдром Морозова—Юнглинга и синдром Хеерфордта—Вальденстрема.

В интересах повышения точности Диагностики необходимо прибегать к гистологическому исследованию. При наличии увеличенных ЛУ средостения наиболее информативной является видеоторакоскопия с биопсией пораженных ВГЛУ. При поражении легочной ткани для получения морфологического субстрата используется ЧББЛ. При отрицательных результатах ЧББЛ показана открытая биопсия легкого. Выявление в материале эпителиоидноклеточных гранулем без некроза в центре позволяет верифицировать диагноз саркоидоза.

Неспецифическая двусторонняя очаговая пневмония вызывается грамотри-цательной микрофлорой, вирусами и микоплазменной инфекцией. Она характеризуется развитием острого диффузного альвеолита. Спутогенно при кашле поражаются различные отделы бронхиального дерева. С бронхов воспалительный процесс переходит на легочную паренхиму, и происходит возникновение множественных воспалительных очагов в различных отделах легких, которые напоминают диссеминацию.

Клиническая картина при Бронхопневмонии не такая яркая, как при крупозной пневмонии. Заболевание начинается значительно острее, чем ДТЛ. Начало его обычно связано с переохлаждением. У больных появляются выраженная интоксикация и торакальные жалобы. Боли в грудной клетке, одышка, высокая температура тела и головные боли держатся 5—10 дней.

При ДТЛ больные предъявляют неопределенные жалобы на общее недомогание, слабость, снижение работоспособности. На первом этапе ДТЛ протекает инапперцептно. При его прогрессировании могут появиться субфебрилитет, слабость, потливость, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Общее состояние больных остается удовлетворительным.

В анамнезе у больного ДТЛ есть указания на перенесенный в прошлом туберкулез, плеврит, на контакт с больным туберкулезом. Физикальные данные зависят от локализации, распространенности и характера воспалительного процесса в легких. При очаговых пневмониях аускультативные данные отчетливы и значительно ярче, чем при ДТЛ.

В периферической крови у больных пневмонией определяются Лейкоцитоз (до 20,0•10 9 /л), палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, высокая СОЭ. Типичные для ДТЛ моноцитоз и лимфоцитопения у больных пневмониями не наблюдаются. При проведении дифференциальной диагностики учитывают результаты исследования мокроты, туберкулинодиагностики, поиска ПТАТ, фибробронхоскопического исследования. Рентгенологически при двусторонних очаговых пневмониях интенсивность очагов небольшая, отсутствуют полиморфизм очагов и поражение верхушек легких. Отличительной чертой мелкоочаговых пневмоний от ДТЛ является быстрая клинико-рентгенологическая динамика.

«Застойное легкое» развивается При декомпенсации пороков сердца, при поражении миокарда, при нарушении сердечного ритма и при заболеваниях почек. В дифференциальной диагностике имеет значение то, что застойные явления у таких больных развиваются постепенно. У них появляются жалобы на кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышку. При осмотре определяются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, пастозность лица, акроцианоз, пульсация шейных сосудов. Физикально определяются выраженные катаральные явления. При ДТЛ аускультативная картина скудная. В мокроте у больных с «застойным легким» обнаруживают «клетки сердечных пороков», а при ДТЛ-МБТ.

При Рентгенологических исследованиях у больных с «застойным легким» чаще в нижних отделах легких с обеих сторон определяются мелкоочаговые тени на фоне расширения корней легких. Контуры сердечной тени значительно изменены. В плевральной полости и полости перикарда может определяться жидкость. На фоне эффективной терапии кардиотропными препаратами имеет место обратное развитие указанных выше изменений в легких.

При Дифференциальной диагностике ДТЛ и диссеминации опухолевой природы у больных уточняют факт операций по поводу онкологических заболеваний. Метастазы в легкие чаще возникают в первые 5 лет после операции. В легкие часто метастазируют опухоли щитовидной железы, яичка, яичников, почек, прямой кишки и костей. Клиническая картина «метастатического легкого» характеризуется одышкой, похуданием, приступообразным кашлем, болями в грудной клетке и кровохарканьем.

В периферической Крови имеют место нарастающая гипохромная анемия, высокая СОЭ (до 40 мм/ч и более) и повышение уровня фибриногена. Туберкулинодиагностика часто выявляет отрицательные и сомнительные результаты.

При рентгенологическом Исследовании у больных с «метастатическим легким» выявляют множественные узловатые метастазы, милиарный карциноз и раковый лимфангит. Множественные метастазы характеризуются округлыми затенениями в легких до 5 см и более в диаметре гомогенного характера, количество которых нарастает при динамическом наблюдении. При милиарном карциноматозе в нижних и средних отделах легких определяются множественные метастатические узелки. Раковый лимфангит рентгенологически выглядит в виде петлистого, сетчатого рисунка в нижних отделах легких с расширением корней легких.

В дифференциальной диагностике ДТЛ и «метастатического легкого» большую роль играют исследование мокроты на опухолевые клетки и МВТ. Необходимо проводить консультации с другими специалистами после выполнения дополнительных методов исследования: УЗИ, КТ, сцинтиграфия, биопсия легочной ткани.

В Практической работе врачам часто приходится встречаться с больными фиброзирующими альвеолитами — идиопатическим, токсическим и экзогенным. В связи с этим возникает необходимость дифференцировать фиброзирующие альвеолиты и ДТЛ.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (Болезнь Хамен—Рича) характеризуется нарастающей дыхательной недостаточностью из-за развития в интерстициальной ткани легких в нижних легочных полях и по периферии фиброзных изменений. В отличие о ДТЛ при нем рентгенологически определяется значительное уменьшение объемов нижних долей, сопровождающееся релаксацией диафрагмы. При болезни Хамен—Рича рентгенологически в легких нет очаговых, деструктивных изменений и лимфаденопатии, наблюдаемой у больных ДТЛ.

Экзогенные аллергические Альвеолиты возникают при воздействии бактерий, грибков, антигенов животного, растительного происхождения и медикаментозных средств. При них развиваются отек в интерстиции легких и инфильтрация межальвеолярных перегородок клеточными элементами с последующим развитием пневмофиброза. Наиболее типичными из экзогенных аллергических альвеолитов являются следующие заболевания: «легкое фермера», «легкое птицевода», «альвеолит сыроваров», медикаментозные альвеолиты.

Заболевания развиваются Остро после контакта с антигеном и проявляются повышением температуры, слабостью, вазомоторным ринитом. Рентгенологически при экзогенных аллергических альвеолитах наблюдаются двусторонние мелкоочаговые затенения без лимфаденопатии.

Токсический Фиброзирующий альвеолит связан с влиянием на легочную ткань лекарственных препаратов (иммуносупрессоры, противоопухолевые антибиотики, цитостатики, антиаритмические средства, ферменты, антидиабетические препараты и др.) и токсических веществ производственной сферы. Рентгенологические изменения при этом заболевании такие же, как и при других альвеолитах. При нем также постепенно, при продолжающихся контактах с вредными полютантами, развивается пневмофиброз в легких.

При Дифференциальной диагностике фиброзирующих альвеолитов с ДТЛ учитывают данные анамнеза, субъективные данные, результаты ОДМ и ДМИ на туберкулез. Важная роль в диагностике принадлежит динамическому наблюдению за состоянием развивающейся одышки, легочно-сердечной недостаточности, нарастанием интерстициального пневмофиброза и за эффективностью проводимого патогенетического лечения.

Двусторонние Симметричные изменения в легких очагового характера могут наблюдаться и у больных с пылевыми профессиональными заболеваниями — пневмокониозами. В дифференциальной диагностике их с ДТЛ важную роль играют данные профессионального характера. Кониозы чаще наблюдаются у мужчин с производственной вредностью от 5 до 10 лет и более. ДТЛ часто протекает с поражением других органов и систем, чего не наблюдается при кониозах. В анализах мокроты у больных пневмокониозами обнаруживают кониофаги, а у больных ДТЛ — МБТ. Фибробронхоскопия при ДТЛ часто выявляет локальный туберкулезный эндобронхит, а при пневмокониозах — пылевые пигментные пятна на слизистой оболочке бронхов.

Рентгенологические отличия при этих процессах заключаются в том, что при ДТЛ поражение начинается с верхушек, а при кониозах — с прикорневых участков легких с последующим переходом в нижние и средние легочные поля с преимущественным поражением интерстициальных отделов. Очаговоподобные тени при одном из частых кониозов силикозе имеют мономорфный характер, без тенденции к слиянию и распаду. ВГЛУ поражаются при обоих заболеваниях. При силикозах кальцинация их идет по контурам, а при туберкулезе — в виде отложения солей извести отдельными глыбками. Важное значение в дифференциальной диагностике имеет длительное динамическое рентгенологическое наблюдение, выявляющее при кониозах постепенное развитие изменений легочного рисунка и структуры корней. Биопсия патологических образований в легких и во ВГЛУ при силикозе выявляет силикотические гранулемы, а при ДТЛ — туберкулезные.

Синдром легочной диссеминации. Рентгенологические признаки хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза

Легочная диффузная диссеминация — это множественные распространенные очаговые затемнения и/или увеличение объема интерстициальной ткани легкого. Легочную диссеминацию могут вызывать более 150 заболеваний различного генеза, которые объединяет прежде всего рентгенологическая картина диффузного поражения обоих легких и сходные пути формирования патологического процесса, начиная с альтернативно-продуктивной реакции альвеолярных перегородок (альвеолит, образование гранулем), васкулита или интерстициального отека и кончая продуктивно-склеротическими изменениями в строме легких. В зависимости от размеров очагов различают 4 типа диссеминации:

В зависимости от преобладания очаговых или интерстициальных изменений в легких различают:

· Очаговые (узелковые, нодулярные) диссеминированные поражения легких с преобладанием на рентгенограммах теней множественных очагов (узелков) в обоих легких.

· Сетчатый (ретикулярный) тип диффузного поражения легких, который преимущественно выражается сетчатостью (ячеистостью) легочного рисунка.

· Смешанный (сетчато-очаговый, или ретикуло-нодулярный) тип диффузного поражения легких, для которых характерно появление на рентгенограммах сочетание сетчатой перестройки интерстициальной ткани и множественных очаговых теней в легких.

· Сотовое легкое («end-stage lung») с полной дезорганизацией легочной структуры, когда легочная ткань пронизана грубыми фиброзными тяжами, имеются участки уплотнения, плевральные наложения, спайки, множественные дольковые вздутия и мелкие полости.

Важнейшие заболевания, вызывающие диффузную диссеминацию очагов в легких (по Л. Д. Линденбратену в модификации)

В табл. 1, заимствованной из монографии Л. Д. Линденбратена и Л. Б. Наумова, представлены важнейшие заболевания, вызывающие диффузную диссеминацию легких. Как видно из таблицы, наиболее частыми причинами легочных диффузных диссеминаций являются:

Разграничению этих заболеваний помогает как сопоставление рентгенологических и клинических данных, так и детальный анализ дополнительных симптомов. Так, интерпретация рентгенологической картины диссеминированных диффузных поражений легких существенно облегчается при установленном клиническом диагнозе основного заболевания: злокачественной опухоли различной локализации, туберкулеза, пороков сердца, ИБС или других заболеваний сердца с признаками левожелудочковой сердечной недостаточности, болезней соединительной ткани, вирусных инфекций (грипп, коклюш, корь) и т. п. В этих случаях генез диффузного поражения легких обычно не вызывает сомнений. В то же время во многих случаях для установления правильного диагноза требуется детальный анализ всей рентгенологической картины в сопоставлении с клиническими проявлениями болезни и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.

Для острого милиарного туберкулеза характерно густое и равномерное обсеменение обоих легочных полей однотипными и четко очерченными мелкими очагами (рис. 30). Эта типичная рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких выявляется на рентгенограммах не ранее, чем через 8–20 дней от острого начала болезни. В острейшей стадии заболевания можно наблюдать лишь равномерное слабое понижение прозрачности легочных полей и Незначительное усиление легочного рисунка.

Рис. 30. Рентгенограмма легких при остром миллиарном туберкулезе (наблюдение Г. Р. Рубинштейна)

При остром и подостром гематогенно-диссеминированном туберкулезе также наиболее характерно очаговое диссеминированное поражение легких (31). При хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги имеют различную величину и плотность и больше располагаются в верхних отделах легких.

Рис. 31. Рентгенограмма легких при остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе

Острые пневмонии отличаются неравномерным распределением очагов с нерезкими размытыми контурами, расположенных преимущественно в средних и нижних отделах легких. Эта рентгенологическая картина часто сопровождается инфильтрацией корней легких (рис. 32).

Рис. 32. Диффузная диссеминация легких при острой мелкоочаговой двусторонней пневмонии (наблюдение Л. С. Розенштрауха с соавт.)

При пневмокониозах, развивающихся обычно у работников «пылевых профессий», характерен преобладающий диффузный сетчатый фиброз, а также множественные диссеминированные очаги. Корни легких увеличены и фиброзно уплотнены (рис. 33).

Рис. 2.33. Рентгенограмма легких при силикозе (наблюдение Л. С. Рубинштейна). Заметна диффузная диссеминация легочных полей и увеличение корней легких

При саркоидозе в типичных случаях выявляются значительное увеличение корней легких и крупные резко очерченные лимфатические узлы без перифокальной реакции вокруг них.

Метастатическое диффузное поражение легких (карциноматоз) характеризуется появлением в легочных полях однотипных множественных плотных очагов, не имеющих тенденции к распаду с образованием полостей (рис. 2.79). Нередко при ретроградном распространении метастатического процесса, когда метастазы первично поражают лимфатические узлы в корнях легких, а оттуда «продвигаются» против тока лимфы в легочную ткань, в корнях легких обнаруживаются пакеты лимфатических узлов, от которых радиарно отходят линейные тени по ходу бронхов и сосудов, образующие сетчатый рисунок. При так называемом ортоградном распространении метастазов из первичных мелких метастазов, расположенных под плеврой, по лимфатическим щелям к корню легкого, раковое поражение лимфатических узлов корня легкого наблюдается только на поздних стадиях метастазирования.

Рис. 34. Рентгенограмма легких при массивном метастатическом поражении легких у больного с раком желудка (наблюдение Л. С. Рубинштейна).

Определяется грубое густое обсеменение обоих легких множественными средними и крупными очагами. В корнях легких увеличенные лимфатические узлы.

Диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) – гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. Сегодня можно назвать около 200 заболеваний, подходящих под рубрику ДЗЛ. Каково же место ДЗЛ среди всех болезней легких?

Около 20% болезней легких составляют так называемые ДЗЛ, причем половина из них неясной природы. Поэтому относить их к группе редких болезней никак нельзя. Диагностические ошибки у этих больных составляют 75-80%, а адекватная специализированная помощь им оказывается обычно через 1,5-2 года после возникновения первых признаков заболевания, что отрицательно влияет на эффективность лечения и прогноз (М. М. Илькович, 1998). Следствием диагностических ошибок является неправильное лечение, причем с использованием достаточно агрессивных методов: глюкокортикоиды, цитостатики, антибиотики. Известно, что у большинства больных ДЗЛ даже адекватный набор лекарственных препаратов не всегда дает быстрый положительный эффект. Поэтому отсутствие лечебного эффекта через 12 недели после начала ошибочно назначенной терапии может расцениваться как проявление недостаточной дозы препаратов, и вести к наращиванию доз назначаемых средств. В этих условиях нередко развиваются "вторые" ятрогенные болезни, существенно изменяющие клинику заболевания, значительно осложняющие диагностический поиск и нередко ухудшающие прогноз. Летальность при ДЗЛ значительно выше, чем при большинстве других заболеваний легких. Причины высокой летальности определяются малой осведомленностью врачей, недостаточной технической оснащенностью медицинских центров, трудностями дифференциальной диагностики в связи с отсутствием патогномоничных признаков, фатальным характером некоторых ДЗЛ. Все это определяет необходимость оптимизации диагностической работы с этим контингентом больных, начиная с терминологических аспектов.

Диссеминированные заболевания легких — гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации.

Терминология и классификация

Наиболее распространенными терминами для обозначения этой группы болезней являются диссеминированные заболевания легких, гранулематозные болезни легких, интерстициальные болезни легких, диффузные паренхиматозные болезни легких. Понятие диссеминированные заболевания легких учитывает лишь один, хотя и очень важный признак болезни рентгенологический синдром легочной диссеминации, не указывая на существо процесса. Термин гранулематозные болезни легких основан на формировании гранулем при этих заболеваниях, в то время как одно из самых грозных заболеваний этой группы идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) вообще не образует гранулемы. Диффузные паренхиматозные болезни легких акцент делается на паренхиматозном поражении альвеолите, который является стержнем и главной ареной развертывания драматических событий. Интерстициальные болезни легких на сегодняшний день наиболее распространенный в мире термин для обозначения этой группы болезней. Однако это понятие предполагает поражение (ограниченное) интерстиция, в то время как самые серьезные по своим исходам процессы происходят в паренхиме легких и с нередким вовлечением воздухоносных путей.

Главная общая черта этих болезней альвеолит, причем в большинстве случаев иммунной природы. Основные отличительные признаки степень и уровень вовлечения в патологический процесс основных структур легкого, а также выраженность и характер прогрессирования дыхательной недостаточности. Так, при саркоидозе, экзогенном аллергическом альвеолите (ЭАА), альвеолярном протеинозе поражаются в первую очередь строма легкого и дольковые структуры. При туберкулезе легких и пневмокониозах дольковые структуры; при идиопатическом фиброзирующем альвеолите и ревматических болезнях внутридольковые структуры.

Все ДЗЛ по этиологическому признаку можно разделить на заболевания с известной этиологией, неустановленной природы и вторичные (при системных заболеваниях).

Наиболее распространенные ДЗЛ известной этиологии:

1) Диссеминированный туберкулез легких

2) Легочные микозы

3) Паразитарные ДЗЛ

4) Респираторный дистресссиндром

5) ДЗЛ при ВИЧинфицировании

2) Экзогенные аллергические альвеолиты

Среди инфекционных ДЗЛ первое место по значимости принадлежит туберкулезу. Не всегда легко отличить его от других форм ДЗЛ, особенно у пожилых ослабленных больных. Легочные микозы чаще всего бывают вторичными, и их появлению обычно предшествует формирование иммунодефицита. В диагностике паразитарного поражения легких важное значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез. Для респираторного дистресссиндрома характерно наличие септицемии, тяжелой травмы или интоксикации. Для больных СПИД характерен распространенный инфекционный процесс, вызываемый атипичными микроорганизмами пневмоцистами, легионеллами, микобактериями, и пр.

В диагностике неинфекционных ДЗЛ важен профанамнез, знание факторов экологической агрессии, а также сведения об употреблении лекарств (амиодарон, нитрофураны, метотрексат, циклофосфамид, блеомицин, препараты золота нередко являются причиной ДЗЛ). В неосложненных случаях диагностика заболеваний этой группы не представляет больших затруднений.

Около половины всех ДЗЛ относятся к категории заболеваний с неустановленной этиологией. Наиболее распространенные ДЗЛ неустановленной природы:

· идиопатический фиброзирующий альвеолит

· идиопатический легочный гемосидероз

· некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром ChurgStrauss

Каждое из этих заболеваний имеет свои наиболее характерные клинические признаки, позволяющие приблизиться к диагнозу. Так, ИФА обычно начинается с тяжелой прогрессирующей одышки, приносящей максимальные неудобства больному. При саркоидозе диагностика легочного поражения нередко является случайной находкой при рентгенологическом исследовании грудной клетки. У больных гистиоцитозом X умеренная одышка сочетается с рецидивирующими пневмотораксами. Альвеолярный протеиноз характеризуется накоплением в альвеолах белковолипидного вещества, что и определяет клиническую картину. Для легочного гемосидероза характерно кровохарканье. У больных некротизирующими васкулитами кровохаркание обычно сочетается с лихорадкой и присоединением вторичной инфекции. Для синдрома Гудпасчера основными признаками являются кровохарканье в сочетании с признаками гломерулонефрита.

Благодаря морфофункциональным особенностям легких, патологические состояния практически любой локализации находят свое отражение в респираторной системе, выраженность и обратимость которого зависит от особенностей основного патологического процесса. Ниже приведены заболевания, при которых нередко развивается ДЗЛ, с прогрессированием и формированием диффузного легочного фиброза с дыхательной недостаточностью и другими признаками ДЗЛ.

Системные заболевания, при которых возникают ДЗЛ:

· Ревматические болезни ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром Шегрена

· Болезни печени хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз

· Болезни крови аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хронический лимфолейкоз, эссенциальная криоглобулинемия

· Болезни кишечника болезнь Уиппла, язвенный колит, болезнь Крона, болезнь ВебераКристиана.

· Хронические болезни сердца с левожелудочковой недостаточностью, с шунтированием слева направо

· Хроническая почечная недостаточность

Этот перечень не исчерпывает абсолютно все заболевания, которые могут вести к ДЗЛ, но приводит наиболее часто встречающиеся. Возможность существования так называемых "вторичных" ДЗЛ предполагает в процессе диагностики уделять внимание внелегочной симптоматике, как проявлению основного заболевания, что требует знания этих заболеваний.

Очаги и ограниченные диссеминации.

Очагами называют небольшие округлые, полигональные или неправильной формы образования в лёгочной ткани. Размеры их тени колеблются от 0,1 до 1 см. более круглые тени рассматриваются в синдроме «Круглая тень в лёгочном поле».

Очаги возникают в результате разнообразных поражений лёгких, поэтому их субстратом могут быть различные процессы – очаги воспаления, опухолевые узелки, кровоизлияния, мелкие ателектазы, участки отёка и др. На практике большинство очагов обусловлено воспалительными, в том числе туберкулёзными, изменениями лёгочной паренхимы.

В лёгких может определяться один, несколько и много очагов. Если несколько очагов расположено поблизости друг от друга, их называют группой очагов. Множественные очаги могут быть рассеяны в лёгких на различном протяжении. Если область их распространения на рентгенограмме лёгких в передней проекции не превышает двух межреберий, говорят об ограниченной диссеминации. Рассеяние очагов на большом протяжении в обоих лёгких относят к синдрому диффузной диссеминации.

Обнаружив очаговые тени, необходимо в первую очередь убедиться, что они связаны с поражением лёгкого, а не обусловлены осевыми сечениями кровеносных сосудов, образующих лёгочный рисунок. Кроме того, надо проявить элементарную осторожность и не принять за очаги тени сосков молочных желёз и глыбчатые отложения извести в реберных хрящах.

Решающими рентгенологическими признаками для данного синдрома являются три: 1) распространённость и локализация очаговых теней; 2) контуры очагов; 3) интенсивность тени очагов.

Прежде всего следует обратить внимание на распространённость и местоположение очаговых теней. Локализация очагов в верхушках и подключичных зонах – характерный признак туберкулёза лёгких. Наблюдается такая локализация главным образом при двух формах туберкулёза – очаговом туберкулёзе и туберкуломе.

Группа очаговых теней, или ограниченная диссеминация, встречается при очаговой пневмонии и туберкулёзе, причём типична для бронхогенной диссеминации из распавшегося инфильтрата или туберкулёзной каверны, которые расположены выше группы очагов. Значит, при синдроме очагов и ограниченной диссеминации надо всегда тщательно проследить, нет ли выше очагов круглой (инфильтрат) или кольцевидной (каверна) тени.

Одиночный необызвествленный очаг в любом отделе лёгкого, особенно вне верхушки и подключичной зоны и тем более у пожилого человека, должен навести на мысль о возможности периферического рака в ранней фазе его развития (или маленького метастаза опухоли).

Вторым этапом отличительного распознавания служит оценка контуров очагов. Нерезкие контуры – признак воспалительного происхождения очага. Если же контуры очагов резкие, то при характерной для туберкулёза верхушечной или подключичной локализации это симптом туберкулёзных очагов в фазе уплотнения или даже обызвествления. Но при расположении одиночного очага в другом отделе легкого резкость контуров скорее указывает на возможность периферического рака. Правда, в таких случаях обзорный снимок не всегда показателен. Наилучшим образом форма и контуры очага отображаются на томограмме.

При резких очертаниях очаговых теней необходимо оценить их структуру. Однородность тени очага характерна для очагового туберкулёза в фазе уплотнения. Если же тень очага неоднородна, возможны два варианта: либо на фоне очага видны более плотные участки – тени обызвествлений, либо, наоборот, вырисовываются мелкие просветления. Оба эти варианта неоднородности тени типичны для туберкуломы.

Очень важно установить по рентгенограмме интенсивность очаговых тканей. Для этого сравнивают их изображение с тенью кровеносных сосудов лёгких. Если тень очага по плотности приближается к продольной прокции сосуда или на фоне очаговой тени прослеживаются продольные сосудистые тени – это малоинтенсивная тень. При нечёткости контуров очагов в таких случаях можно предположить острую очаговую пневмонию или очаговый туберкулёз в фазе инфильтрации. Если тень очага приближается к плотности тени осевого сечения сосуда, говорят о средней интенсивности тени очага. При туберкулёзе это свидетельствует об уплотнении очагов – затихании процесса. Если тень очага интенсивнее изображения осевого сечения сосуда, – это плотный очаг. Если же он виден на фоне тени ребра, т. е., как бы просвечивает через него, и не вполне однороден, то, следовательно, содержит участки обызвествления.

Распространённые диссеминации очагов в лёгочных полях.

Под лёгочной диссеминацией понимают распространение в лёгких множественных очагов. Распространёнными называют диссеминации, при которых очаги рассеяны в значительной части одного или обоих лёгких. При диффузной диссеминации эти очаги более или менее густо усеивают оба лёгких.

Картину лёгочной диссеминации могут дать свыше 150 заболеваний. Решающий признак, позволяющий сразу разграничить наиболее вероятные причины диссеминации, — это размеры очагов. Мельчайшие милиарные очажки наиболее характерны для острого гематогенно-диссеминированного (милиарного) туберкулёза. Гораздо реже при столь мелких высыпаниях встречаются узелковые пневмокониозы и очаговые пневмонии.

Острое начало с выраженными проявлениями лёгочного заболевания при указанной рентгенологической картине свидетельствует об остром воспалительном поражении.