Экзогенный аллергический альвеолит

Этиология и патогенез экзогенного аллергического альвеолита

1) микроорганизмы (споры грибов, простейшие, бактерии, но прежде всего термофильные актиномицеты);

2) биологически активные вещества (ферменты, полисахариды, белки, гликои липопротеиды);

3) соединения тяжелых металлов, изоцианаты, лаки, лекарственные средства.

Антигенный состав вдыхаемой пыли определяется особенностями производства. Так, у сельскохозяйственных рабочих, имеющих контакт с плесневым сеном, зерном, реже силосом, заболевание («легкое фермера») чаще всего вызывают термофильные актиномицеты; у работающих в сыроваренной промышленности — пенициллины плесени сыра («легкое сыровара»); у работающих с солодом (пивоваренное производство) — аспергиллы; у птицеводов и голубеводов — белковые вещества и ферменты пыли от экскрементов и перьев птиц («легкое птицевода»). Разведение комнатных птиц (особенно волнистых попугаев) — фактор риска, так же как и применение кондиционеров, во влажном теплом воздухе которых содержатся грибы и их споры («вентиляционный пневмонит»).

Этиологические факторы объединяют некоторые общие черты:

1) малый размер вдыхаемых частиц (менее 5 мкм), позволяющий им беспрепятственно и быстро достигать альвеол (у фермеров при контакте с плесневым сеном ежеминутно поступает в легкое более 700 ООО частиц, практически полностью состоящих из актиномицетов);

2) чужеродный характер для человека;

3) способность активировать макрофаги и Ти В-клетки при устойчивости к фагоцитозу;

4) способность активировать комплемент при отсутствии антител.

В ответ на ингаляционное поступление антигена в крови появляются специфические преципитирющие антитела и иммунные комплексы, которые откладываются в ткани легких, что обусловливает быстрый (через 2- 6 ч) клинический ответ. Возможно участие и клеточноопосредованных иммунных реакций, о чем свидетельствуют частое обнаружение в легочной ткани эпителиоидноклеточных (саркоидоподобных) гранулем, наличие инфильтрации лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. Возможен и неиммунный механизм развития заболевания через альтернативный путь прямой активации комплемента. Воспалительная инфильтрация стенок альвеол особенно выражена при острых формах, при более длительном течении заболевания формируется гранулематозный альвеолит. Если рассасывание гранулем не происходит, то развиваются интерстициальный фиброз и облитерирующий бронхиолит.

Клиника экзогенного аллергического альвеолита

Диагноз и дифференциальный диагноз экзогенного аллергического альвеолита

Изучение анамнеза, включая профессиональный маршрут, является основой диагностики. Четко проследить зависимость клинической симптоматики от воздействия пыли, содержащей антиген, можно при остром течении болезни — например, развитии ее через несколько часов после работы с заплесневелым сеном. Для подтверждения диагноза определяют уровень преципитирующих антител к специфическому антигену в сыворотке крови. При затяжном и хроническом течении заболевания установить связь клинических проявлений с воздействием антигена значительно труднее. Как и при остром течении, диагностическое значение имеет обнаружение в крови преципитинов.

Дифференцировать заболевание следует с бактериальной пневмонией, милиарным туберкулезом легких, саркоидозом, эозинофильной пневмонией. Специально следует сказать о «болезни наполнителей силосных башен», характеризующейся развитием «химической» пневмонии в результате вдыхания оксидов азота, образующихся при приготовлении силоса. Преципитирующие антитела при этом заболевании не обнаруживаются. В противоположность экзогенному аллергическому альвеолиту при идиопатическом фиброзирующем альвеолите в бронхоальвеолярном смыве увеличено число нейтрофилов. В сложных случаях обосновано проведение биопсии легкого.

Пульмонологи в Москве

Специализации: Кардиология, Терапия, Пульмонология.

Записаться на прием 1500 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Цена: 1500 руб. 1350 руб.

Специализации: Аллергология, Пульмонология.

Записаться на прием со скидкой 150 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Цена: 1590 руб. 1352 руб.

Специализации: Аллергология, Пульмонология.

Записаться на прием со скидкой 238 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Аллергический альвеолит

Аллергический альвеолит – иммунологически опосредованная воспалительная реакция респираторных бронхиол и альвеол, развивающаяся в ответ на поступление ингаляционных аллергенов. Симптоматика характеризуется преимущественно инспираторной одышкой, кашлем, болью в грудной клетке, при остром течении — гриппоподобным состоянием. Диагностика аллергического альвеолита основывается на результатах спирометрии, рентгенографии и КТ грудной клетки, исследования бронхоальвеолярного лаважа, биоптата легочной ткани, уровня антител в сыворотке крови. Терапия аллергического альвеолита начинается с элиминации аллергена, возможно назначение глюкокортикостероидов.

Аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит (пневмонит гиперчувствительности) – интерстициальное заболевание легких с локализацией воспалительного процесса в терминальных отделах дыхательных путей (альвеолах, бронхиолах), возникающее в результате воздействия внешних средовых факторов. В пульмонологии рассматриваются различные формы аллергического альвеолита, относящиеся к профпатологии, а также не имеющие связи с профессиональной деятельностью. Первые случаи заболевания были описаны в 1932 г. среди фермеров («легкое фермера»), второй по частоте и значимости формой является «легкое любителей птиц», встречающееся у заводчиков голубей. Общая частота заболеваемости среди населения составляет 42:100000. Своевременная терапия пневмонита гиперчувствительности позволяет предотвратить развитие фиброза легких.

Причины аллергического альвеолита

Во всех случаях причиной выступают ингаляционные аллергены, попадающие в организм вместе с вдыхаемым воздухом. При этом для возникновения заболевания наибольшее значение имеют такие факторы, как размер и концентрация вдыхаемых частиц, особенности антигенов и иммунного ответа пациента. Известно, что при наличии в воздухе высокой концентрации органических или химических веществ экзогенный аллергический альвеолит развивается примерно у 5-15 % лиц. Также установлено, что частицы пыли диаметром до 5 мкм способны беспрепятственно проникать в альвеолы и вызывать сенсибилизацию. В патогенезе аллергического альвеолита большую роль играет повторная ингаляция антигенов.

Чаще всего аллергенами выступают споры грибов, содержащиеся в сене, компосте, древесной коре и др. Также доказана этиологическая роль антигенов растительной и домашней пыли, белковых антигенов, бактериальных спор, медикаментов (нитрофуранов, пенициллина, солей золота). Среди грибковых антигенов наиболее распространены лучистые грибки — термофильные актиномицеты и аспергиллы. Первые из них ассоциированы с такими формами аллергического альвеолита, как «легкое фермера», багассоз, «легкое лиц, пользующихся кондиционерами», «легкое лиц, выращивающих грибы». Различные подвиды Aspergillus способны вызывать «солодовое легкое», «легкое сыровара», субероз и др.

Белковые антигены обычно содержатся в экскрементах птиц (попугаев, голубей, канареек и др.) и связаны с формой пневмонита «легкое любителей птиц». Профессиональные формы аллергического альвеолита могут возникать у лиц, по роду своей деятельности связанных с производством полиуретана, красителей и смол, контактирующих с парами металлов (кобальта), занятых в деревообрабатывающей и шерстеперерабатывающей промышленности.

В развитии аллергического альвеолита основополагающую роль играют реакции гиперчувствительности I и IV типа. В этом случае в ответ на повторный контакт с ингаляционным аллергеном в крови появляются специфические преципитирующие антитела и ЦИК, возникает инфильтрация альвеол лимфоцитами, нейтрофилами, моноцитами с развитием гранулематозного воспаления. Результатом длительного контактирования с причинно значимым аллергеном становится легочный фиброз или облитерирующий бронхиолит.

Классификация аллергического альвеолита

С учетом причинных факторов аллергического альвеолита и источника, содержащего антигены, различают следующие синдромы:

«легкое фермера» — развивается при контакте с заплесневелым сеном, содержащим термофильные актинимицеты «легкое любителей птиц» — встречается у птицеводов и лиц, ухаживающих за птицей; источником антигенов служит птичий помет, пух, секреты кожных желез и др. багассоз — развивается при контакте с микроволокнами сахарного тростника субероз – источником антигена (плесневого гриба) выступает кора пробкового дерева «солодовое легкое» — развивается у лиц, контактирующих с ячменной пылью «легкое лиц, использующих кондиционеры» — возникает при частом использовании кондиционеров, обогревателей и увлажнителей воздуха «легкое сыровара» — источником антигена выступает сырная плесень «легкое грибников» — развивается у лиц, выращивающих грибы; возбудители – споры грибков, содержащиеся в компосте прочие профессиональные аллергические альвеолиты: «легкое производящих детергенты», «легкое лабораторных работников», «легкое занятых в производстве пластмасс» и др.

Течение аллергического альвеолита может быть острым, подострым или хроническим, что находит соответствующее отражение в клинической картине. Острая форма развивается уже через 4-12 часов после контакта с массивной дозой антигенов; хроническая – при длительном ингалировании невысокой дозы антигенов; подострая – при меньшей экспозиции антигенов.

Симптомы аллергического альвеолита

Клиника острого аллергического альвеолита сопровождается гриппоподобными симптомами: лихорадкой, миалгией и артралгией, головной болью. Спустя несколько часов после подъема температуры присоединяются тяжесть и боль в грудной клетке, кашель со скудной слизистой мокротой, одышка. При исключении контакта с причинно значимым аллергеном все симптомы исчезают в течение 1-3-х суток, однако могут возвращаться снова после повторного ингалирования антигена. Общая слабость и одышка, связанная с физическими нагрузками, сохраняются еще на протяжении нескольких недель.

Подострая форма аллергического альвеолита, как правило, обусловлена не профессиональными вредностями, а воздействием антигенов в домашних условиях. В дебюте заболевания может отмечаться лихорадка, однако чаще симптоматика ограничивается одышкой при физическом напряжении, продуктивным кашлем, повышенной утомляемостью.

Хронический аллергический альвеолит может развиваться, как в исходе повторных эпизодов острого или подострого процесса, так и сразу самостоятельно. Течение данной формы характеризуется прогрессирующей инспираторной одышкой, постоянным кашлем, недомоганием, снижением массы тела. Появление симптома «барабанных палочек» — утолщения фаланг пальцев рук указывает на дыхательную недостаточность и служит неблагоприятным прогностическим признаком. Закономерным исходом хронической формы аллергического альвеолита служит развитие интерстициального фиброза, легочной гипертензии, легочного сердца, правожелудочковой сердечной недостаточности. У большей части больных через 10 и более лет формируется хронический бронхит, а у четверти диагностируется эмфи­зема легких.

Диагностика и лечение аллергического альвеолита

На первичной консультации пульмонолога изучается анамнез, в т. ч. профессиональный, связь проявлений заболевания с условиями окружающей среды. Объективно при аллергическом альвеолите выявляется тахипноэ, цианоз, аускультативно — крепитация, особенно в базальных отделах легких, иногда свистящие хрипы. Пациент с аллергическим альвеолитом также должен быть проконсультирован аллергологом-иммунологом.

При остром пневмоните рентгенография легких позволяет обнаружить мелкоузловую или диффузную инфильтрацию; по данным спирометрии выявляется снижение ЖЕЛ и нарушение газообмена. При хронической форме рентгенологическая картина указывает на развитие пневмосклероза или «сотового легкого», а исследование функции внешнего дыхания – на наличие обструктивных и рестриктивных нарушений. КТ легких является более чувствительным методом в плане раннего выявления изменений в легочной ткани.

Лабораторные данные при аллергическом альвеолите характеризуются повышением уровней IgG и IgM, иногда IgA, ревматоидного фактора. Наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение преципитирующих антител к предполагаемому антигену. В бронхоальвеолярных смывах, полученных с помощью бронхоскопии, преобладают лимфоциты (Т-клетки), повышено содержание тучных клеток. Могут использоваться провокационные ингаляционные тесты, в ответ на которые у больных аллергическим альвеолитом через несколько часов развивается специфический ответ (слабость, диспноэ, повышение температуры, бронхоспастическая реакция и др.).

Из-за быстрого разрешения симптоматики острый аллергический альвеолит диагностируется редко или расценивается как ОРВИ. При более длительном или рецидивирующем течении часто ошибочно может диагностироваться бронхиальная астма, атипичная пневмония (вирусная, микоплазменная), пневмокониозы, милиарный туберкулез, аспергиллез, саркоидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит, другие интерстициальные болезни легких. С целью дифференциальной диагностики возможно проведение биопсии легочной ткани с гистологическим исследованием.

Ключевым моментом терапии аллергического альвеолита является устранение контакта с причинно значимым антигеном. При легких формах заболе­вания этого бывает достаточно для стихания всех признаков альвеолита, поэтому в медикаментозном лечении нет необходимости. При тяжелом течении острого пневмонита или прогрессировании хронической формы показано назначение глюкокортикостероидов (преднизолона). У больных с резистентными к кортикостероидам формами заболевания получены положительные отклики на назначение Д-пеницилламина и колхицина. Симптоматическая терапия аллергического альвеолита проводится с помощью ингаляционных бронходилататоров, бронхолитиков, кислородотерапии.

Прогноз и профилактика аллергического альвеолита

Благоприятный исход может быть достигнут только при условии своевременной элиминации аллергена, при необходимости – активного лечения аллергического альвеолита. В случае рецидива пневмонита гиперчувствительности, развития сердечно-легочной недостаточности прогноз относительно неблагоприятный.

Первичная профилактика заключается в устранении вредных профессиональных и бытовых факторов (соблюдение гигиены труда, использование защитной одежды, проветривание производственных помещений, уход за кондиционерами и пр.), проведении периодических медицинских осмотров лиц, имеющих повышенный риск развития аллергического альвеолита. К мерам вторичной профилактики относится прекращение контакта с аллергеном, при необходимости – смена профессиональной деятельности.

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА; синонимы: гиперчувствительный пневмонит, ингаляционная пневмопатия, диффузная интерстициальная пневмония и др.) — заболева­ние, вызванное вдыханием аллергенов органической пыли, характеризующееся диффуз­ным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани легкого.

Выделяют три группы факторов, способных вызвать ЭАА: микроорганизмы; органическая пыль; аэрозоли антибиотиков, ферментов и др.

У детей, по нашим данным, наиболее часто ЭАА возникает при контакте с пометом и пе­ром птиц (легкое голубеводов, легкое любителей волнистых попугайчиков); также имеют зна­чение термофильные актиномицеты из прелого сена (легкое фермера), элеваторная пыль. У взрослых спектр аллергенов шире — хлопковая пыль (бабезиоз), опилки, ингаляционные препараты задней доли гипофиза (у больных несахарным диабетом), пыль сахарного трост­ника (багассоз), споры грибов (легкое грибоводов), грибковая пыль при производстве сыра (легкое сыроваров) и т. д.

Ингаляция аллергенов (повторная) вызывает образование специфических преципитинов класса IgG и формирование иммунных комплексов, повреждающих интерстиций легкого. Усиление синтеза коллагена ведет к развитию интерстициального фиброза. Поскольку тип аллергической реакции при ЭАА иммунокомплексный, наличие атопии в анамнезе не являет­ся предрасполагающим фактором.

Клиническая картина. Заболевание чаще возникает в школьном возрасте. Начало ЭАА может быть острым и подострым, что зависит от массивности контакта с причинными факто­рами и индивидуальной чувствительности к ним. Обострения обычно развиваются при по­вторных контактах. Очередное обострение может закончиться полным выздоровлением, вы­здоровлением с остаточными изменениями или прогрессировать в хроническую фазу с раз­витием диффузного фиброза легких.

Острое начало напоминает грипп: повышение температуры тела, озноб, головная боль, миалгии и артралгии. Сухой кашель сопровождается одышкой, рассеянными мелко — и сред­непузырчатыми хрипами без признаков обструкции, но у детей с атопией может сочетаться с картиной бронхиальной астмы. При прекращении контакта с аллергенами эти явления стиха­ют через несколько дней или недель, повторяясь при повторном контакте.

При подостром начале постепенно усиливаются кашель и одышка, нарушается самочувст­вие; если причина остается нераспознанной, прогрессивно нарастают симптомы легочного фиброза.

В хронической стадии доминируют одышка и кашель с выделением слизистой мокроты, иногда выслушивается умеренное количество крепитирующих хрипов. Постепенно нараста­ют общая слабость, утомляемость, ограничение двигательной активности, снижение аппетита и потеря веса, отмечаются уплощение грудной клетки, утолщение концевых фаланг паль­цев, появляется цианоз при физической нагрузке.

Рентгенологически в острой фазе ЭАА выявляются мелкие (милиарные) очаговые тени пре­имущественно в средних полях на фоне понижения прозрачности легочной ткани — симптом ма­тового стекла. Реже обнаруживаются множественные инфильтративные облаковидные или бо­лее плотные тени, обратное развитие которых происходит обычно медленно, в течение недель и месяцев. Характерно уменьшение или полное исчезновение изменений после прекращения контакта с аллергеном, наступающее быстрее под влиянием лечения кортикостероидами.

В хронической фазе обычно выявляются начальные признаки диффузного пневмофибро­за (см. ниже — Идиопатический фиброзирующий альвеолит).

Наиболее характерным изменением функции внешнего дыхания (ФВД) является снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), иногда до 25-30% от должной, с постепенным увеличени­ем после прерывания контакта с аллергеном. Нередко снижение ЖЕЛ сочетается с обструк­тивными нарушениями (гиперинфляция легких, снижение проходимости мелких бронхов). В тяжелых случаях развиваются гипоксемия и гиперкапния как следствие рестриктивных на­рушений и снижения диффузионной способности легких (ДСЛ). В остром периоде наблюде­ние за восстановлением ЖЕЛ позволяет контролировать эффективность лечения.

В хронической фазе ЭАА снижение ЖЕЛ, растяжимости легких (и повышение удельной бронхиальной проводимости по данным бодиплетизмографии) позволяют оценить степень развития и прогредиентность пневмофиброза. Диагностически ценно снижение ДСЛ, которое происходит как вследствие утолщения альвеоло-капиллярной мембраны, так и неравномер­ности вентиляционно-перфузионных отношений.

Изменения в общем и биохимическом анализах крови неспецифичны. В пользу ЭАА гово­рит повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Показатели клеточного имму­нитета изменяются мало. Бронхография изменений не выявляет. Бронхоскопические данные также малоспецифичны, в цитограмме бронхоальвеолярной жидкости увеличено число CD-8 лимфоцитов.

Диагноз. Если помнить о возможности ЭАА, его диагностика не трудна. При остром начале заболевания мысль об ЭАА должна возникать тогда, когда симптомы острого респиратор­ного заболевания сопровождаются одышкой (без признаков обструкции), выраженность ко­торой не находит объяснения (нет стеноза гортани, инородного тела, массивной пневмонии, резкой анемии и т. д.). Сведения о контакте с птицами (посещение курятника, голубятни, по­купка попугая, ощипывание кур в помещении) или о том, что накануне заболевания пациент спал на сеновале, помогают правильно оценить клиническую картину. Сложнее диагностиро­вать ЭАА при его сочетании с бронхиальной астмой, при этом типично сохранение одышки после устранения обструкции. Рентгенологическая картина и снижение ЖЕЛ в этих случаях подтверждают диагноз.

В случаях подострого развития ЭАА клиническую картину расценивают обычно как реци­дивирующий бронхит у постоянно кашляющего ребенка, часто с нарушением общего состо­яния, похуданием, одышкой при физической нагрузке.

Подозрение на ЭАА должно возникнуть у ребенка с повторной пневмонией, особенно ес­ли нет эффекта от антибиотиков, инфильтрат рассасывается медленно, а при новом контак­те с аллергеном легочные изменения возникают вновь.

Вопрос о связи пневмофиброза с ЭАА в достаточно далеко зашедшей стадии решается с учетом анамнеза (контакт с аллергеном), результатов реакции преципитации с подозревае­мым аллергеном и прекращения прогрессирования при прерывании контакта с ним (в отдель­ных случаях прогрессирование может продолжаться).

Дифференциальный диагноз в остром периоде ЭАА проводят с бронхиальной астмой и пневмонией (табл.), а также с гриппом, ОРВИ, бронхиолитом. Более сложна дифференциаль­ная диагностика хронической стадии ЭАА с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и другими распространенными процессами в легком (пороками развития бронхов, муковисцидозом, туберкулезом, саркоидозом, гранулематозом Вегенера).