Лучевая диагностика опухолей костей. Цель визуализации. Критерии выбора методов визуализации. Рентгеноморфологическая классификация опухолей скелета. Метастатические опухоли костей

Страницы работы

Содержание работы

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский университет

Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии

Обсуждено на заседании кафедры

Для студентов 3 курса лечебного факультета

Тема: ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ (ОБЩИЕ ВОПРОСЫ)

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ

— сформировать представления о диагностических возможностях различных методов

Визуализации при опухолях костей;

— сформулировать показания к использованию различных методов медицинской визуализации при опухолях костей;

— изучить рентгеносемиотику наиболее распространенных опухолевых поражений осевого скелета.

1. Веснин А. Г., Семенов И. И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата. — СПб.: «Невский Диалект» Выш. шк., 2002. — 182 с.

2. Галкин, Л. П. Основы лучевой диагностики: учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов \ Л. П.Галкин, А. Н.Михайлов. — 2-ое изд., доп и перераб. — Гомель.: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2007. —227с.

3. Королюк И. П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки интерпретации). — М.: ВИДАР, 1996.

4. Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М.: Медицина, 1964. ¾ Т 1-2.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧНИЕ ЛЕКЦИИ

Мультимедийные иллюстрации – 34.

РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

Количество выделяемого времени в минутах

Цель визуализации. Критерии выбора методов визуализации.

Рентгеноморфологическая классификация опухолей скелета

Метастатические опухоли костей

Первичные опухоли костей

Первичные опухоли костей (ПОК) встречаются сравнительно редко и среди других злокачественных опухолей человека удельный вес их незначителен. Заболеваемость ПОК в среднем составляют у мужчин 1, а у женщин 0,6-0,7 на 100000 населения. Доброкачественные опухоли костей встречаются в 2-2,5 раза реже злокачественных опухолей костей. ПОК в большинстве случаев встречаются у людей молодого и среднего возраста, причина их возникновения во многом остается невыясненной. Вторичные опухоли костей, как правило, возникают как озлокачествление диспластических процессов (костно-хрящевой экзостоз, множественный хондроматоз костей и деформирующий остеоз), которые следует относить в группу предопухолевых заболеваний.

РЕНТГЕНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СКЕЛЕТА

Хрящеобразующие Доброкачественные:

Остеохондрома (остеохондроматоз); Хондрома (хондроматоз); Хондробластома;

Хондромиксоидная фиброма

Злокачественные:

Хондросаркома

Соединительнотканные

Доброкачественные:

Неоссифицирующая фиброма(фиброзный кортикальный дефект); Ксантофиброма (доброкачественная фиброзная гистиоцитома)

Злокачественные:

Злокачественная фиброзная гистиоцитома; Фибросаркома

Сосудистые: Доброкачественные:

Гемангиома(ангиоматоз); Гломусная опухоль

Злокачственные:

Злокачественная г

емангиоперицитома. Злокачественная гемангиоэндотелиома

Опухолеподобное образование—Гистиоцитоз из клеток Лангерганса Злокачественные:

§ Первичная злокачественная лимфома кости

· опухоли, распространяющиеся из смежных мягких тканей;

· опухоли, представляющие злокачественное преобразование развившихся ранее мягкотканевых поражений.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Самые частые злокачественные новообразования (около 95% опухолей костей).

Для них характерно:

· преобладающее возникновение Mts у взрослых старше 40 лет и у детей на первом десятилетии жизни;

· зависимость гистологии Mts от возраста (у взрослых более чем в 75 % случаев это метастазы рака простаты, груди, почки, и легкого, а также метастазы рака толстой кишки и щитовидной железы, при этом нельзя забывать и про меланому; у детей ─ нейробластома, рабдомиосаркома и ретинобластома).

· мультифакториальность Mts (в 10-25% могут быть одиночные поражения, что наиболее характерно для рака легкого, слюнной железы, почек и щитовидной железы).

· тропность Mts к гематопоэтическим участкам костного мозга в осевом скелете (до 60% случаев позвоночник, реже таз, грудина, ребра, череп) и проксимальным отделам длинных костей (выявление метастазов дистальнее локтевого и коленного суставов маловероятно, редко в ключице и коленной чашечке и еще реже выявляются метастазы в мелкие кости рук и ног, причем около 50% метастазов данной локализации выявляется при раке легкого);

· разнообразие рентгенографических проявленийMts:

в 50% остеолитичекий вариант (рак почки, легкого, толстой кишки, меланома), при этом преобладает центральный деструктивный очаг(и) однородной или ячеистой структуры (определяются только те зоны, где деминерализация костной структуры превышает 30%) с вздутием кости или без такового;

периостальная реакция не считается редкостью, варьирует от линейной и спикуловидной (при опухолях ЖКТ, мочевого пузыря, нейробластоме и др.); при поражении позвонков типично разрушение корней дужек при интактности диска (при этом не всегда видны очаги до 15 мм); мягкотканный компонент, как правило, незначительный кроме отдельных локализаций (ребра, череп, таз и некоторые др.); обызвествления отмечаются редко, главным образом это специфическое склерозирование при остео — и хондросаркомах

в 40% остеобластический (рак простаты, рак груди, семинома) при этом очаги визуализируются отчетливее, чем литические; в 10% смешанный вариант.

Метастатические опухоли костей

Метастатические опухоли костей встречаются в 2—4 раза чаще, чем первичные, и составляют 3—6,6% [Рейнберг С. А., 1954; Ахмедов Б. П., 1975, 1979; Кныш И. Т. и др., 1976; Позмогов А. И. и др., 1976; Del Buano et al., 1963, и др.]. Некоторые авторы [Шевченко И. Г., Даштоянц Г. А., 1967; Chomette et al., 1964] приводят высокий процент метастазирования в кости — до 24. Столь большие колебания могут быть объяснены неоднородностью материала, различным методическим подходом к исследованию, а также целенаправленностью исследования костной системы с целью выявления метастатического поражения. По данным 16 отечественных и зарубежных авторов, из 53 988 больных с различными злокачественными новообразованиями у 3544 (6,6%) выявлено метастатическое поражение скелета.

По данным А. А. Лемберга (1954), частота метастатических поражений костей составляет 15—20% по отношению к общему числу вскрытий при злокачественных новообразованиях. Надо полагать, что эти цифры значительно занижены, поскольку они относятся только к материалам вскрытий, при этом не учтены результаты целенаправленного исследования скелета, при котором обычно регистрируют главным образом метастазы в черепе, позвоночнике, ребрах и тазовых костях. Если кости подвергали тщательному гистологическому исследованию в тех случаях, когда макроскопически метастазы не обнаруживались, то в 6% наблюдений можно выявить дополнительно метастазы в костях. Чем больше число костей подвергают микроскопическому исследованию, тем чаще обнаруживают метастазы. Таким образом, метастатическое поражение костей по частоте стоит на первом месте среди всех опухолей костной системы. У 10—25% больных метастазы в костях могут явиться первым проявлением опухолевого процесса. Тщательное клинико-рентгенологическое исследование у 71,9% больных позволяет выявить первичную опухоль [Ахмедов Б. П., 1975].

В кости метастазируют практически все известные злокачественные опухоли независимо от их локализации и гистологической структуры. Основную массу костных метастазов составляют опухоли эпителиальной природы. Относительно частоты метастазирования в костную систему рака различных локализаций существуют разноречивые данные. В большинстве приведенных работ из первичных опухолей, явившихся источником метастазирования в кости, на первых местах находятся рак молочной железы, легкого и предстательной железы, а также органов желудочно-кишечного тракта. По данным С. А. Рейнберга (1955), первое место по частоте метастазирования в скелет занимает рак предстательной железы (60%), второе — рак молочной железы, третье — рак почки и легкого. По материалам Abrams (1950), на первом месте находятся метастазы рака предстательной железы (84%), на втором — рак молочной железы (75%), на третьем — рак щитовидной железы (50%), на четвертом — рак легкого (32,5%), на пятом — рак языка (28,5%). По данным Del Buano и соавт. (1963), по частоте метастазирования в кости первое место занимает рак верхнечелюстной пазухи (24%), второе — рак предстательной железы (23%), третье — внутриглазничные опухоли (18,6% ), четвертое — гипернефроидный рак (12,5%) и пятое — рак молочной железы (8,6%). Эти авторы при анализе частоты метастазирования злокачественных опухолей различной локализации в кости учитывали такой показатель, как индекс метастазирования данного злокачественного новообразования. Исключениями являются работы С. А. Рейнберга (1955) и Abrams (1950), которые указывают на недостаток такого подхода. В оценке частоты метастазирования в кости важен не только индекс метастазирования в кости, но и удельный вес данной опухоли в структуре злокачественных новообразований.

Нами изучены истории болезни 18 378 больных, находившихся на обследовании и лечении в ВОНЦ АМН СССР и Таджикском республиканском онкологическом диспансере, из которых у 766 (4,17%) выявлено метастатическое поражение костной системы (таблица 11). Индекс метастазирования гипернефроидного рака почки и рака предстательной железы составил 30%, рака молочной железы — 14,7%, легкого — 7,13% и щитовидной железы — 6,1%. Удельный вес каждой опухоли по отношению ко всем костным метастазам был следующим: рак молочной железы — 37,8%, рак легкого — 18,8%, гипернефроидный рак — 14,1%, рак предстательной железы — 5,22%, меланома — 4,12% и т. д.

Из приведенных данных следует, что при поисках костных метастазов в случае выявления первичной опухоли следует руководствоваться индексом метастазирования, в случаях же обнаружения костных метастазов и отсутствия данных о первичной опухоли ее локализацию нужно определять, исходя из удельного веса метастазов данной опухоли по отношению ко всем костным метастазам. Метастазы в кости у 91,5% больных были выявлены при жизни и у 8,5% — на вскрытии. Столь большой процент посмертного обнаружения поражения скелета обусловлен бессимптомным течением процесса у части больных, а также недостаточно полным обследованием больных. Наиболее часто метастазы в кости обнаруживали на вскрытии при раке желудка (44,4%), злокачественных опухолях мягких тканей (40%), меланоме (21,2%) и раке легкого (13,2%).

Выявлены определенные различия частоты первичных злокачественных новообразований разных локализаций при имеющихся костных метастазах у мужчин и женщин. Для больных обоего пола источником метастазов в костях в порядке уменьшения удельного веса в общей структуре метастатических опухолей были: рак молочной железы, опухоли невыявленной локализации, меланома кожи, рак желудка и опухоли невыявленной локализации и т. д., у женщин — рак молочной железы, почки, легкого, желудка, опухоли невыявленной локализации и т. д. Эти данные свидетельствуют о том, что структура метастатических опухолей скелета в зависимости от локализации первичной опухоли существенно различна для больных разного пола, что необходимо учитывать при выявлении первичного очага в случае обнаружения метастазов в костях. У женщин костные метастазы чаще диагностируют в возрасте 40—49 лет, у мужчин — 50—59 лет.

При изучении метастазов в костях существенное значение имеет также распределение их в отдельных костях скелета. В убывающей последовательности частота различных локализаций метастазов оказалась следующей: позвоночник (60%), ребра (35%), кости таза (34,7%), кости черепа (12,2%), бедренная кость (9,3%), плечевая кость (9,3%), грудина (9%), лопатка (7,3%), ключица (3,9%), большеберцовая кость (1,7%), лучевая кость (0,8%), предплюсневые кости (0,52%), надколенник (0,39%), малоберцовая кость (0,39%), плюсневые кости (0,39%), фаланги кисти (0,26%) и фаланги стоп (0,13%). Полученные данные, как и результаты исследований других авторов [Лемберг А. А., 1954; Беспалов Г. С., 1971; Del Buano et al., 1963, и др.] свидетельствуют о том, что метастазы опухолей преимущественно локализуются в костях с миелоидным костным мозгом, особенно в позвонках.

Отмечена особенность метастазирования в кости в зависимости от гистологической структуры первичной опухоли. Так, при опухолях молочной железы чаще наблюдались костные метастазы скиррозного рака (22%), солидных форм (19,3%), внутрипротокового рака и аденокарциномы (по 14%); при раке легкого чаще обнаруживались метастазы в кости плоскоклеточного (22%) и малодифференцированного (17,4%) рака, реже — аденокарциномы (11,8%).

Наряду с больными, у которых первичный опухолевый очаг проявлялся выраженными симптомами (61,4%), наблюдались больные с малосимптомным (13,6%) и бессимптомным (25%) течением первичной опухоли. Чаще всего проявления первичного очага отсутствовали при раке легкого — 39,6%, раке щитовидной железы — 36,3%, гипернефроидном раке почки и меланоме — по 30%.

Клинические проявления метастатического поражения скелета у 184 (2%) больных предшествовали таковым со стороны первичной опухоли, одновременное проявление отмечено у 94 (12,3%). У 488 (63,7%) больных метастазы установлены после обнаружения признаков первичного очага. У 578 (75,22%) больных поражение костей сочеталось с метастазами в других органах и системах, а у 190 (24,8%) метастазы локализовались только в костной системе. У большинства больных (537— 70 15%) имелось множественное поражение костей, у 229 (29,85%) — одиночное. Из больных, у которых метастазы в кости сочетались с поражением других органов и систем, у 176 (30,5%) первым обнаружено поражение скелета, у 243 (42,2%) — метастазы в других органах и системах, у 159 (27,2%) больных поражения костей и других органов и систем выявлены одновременно.

Сроки обнаружения метастазов в костях с момента появления первых признаков поражения скелета могут быть различными. В наших наблюдениях они составляли от 1 мес до 2 лет. У большей части больных (64,2%) метастатический характер поражения был установлен в течение 3 мес и у 21,7% — 6 мес. Сроки появления метастазов в костях с момента окончания лечения первичной опухоли также могут колебаться в широких пределах. Из общего числа больных (459), которым проведено лечение по поводу первичной опухоли, наиболее часто метастазы в костях были диагностированы в сроки до 1 года (46,6%), между тем у 3% больных поражение костной системы было выявлено спустя 10 лет и более после полного излечения первичной опухоли.

Опухоли костей метастатические — описание, диагностика, лечение.

Краткое описание

Костные метастазы различных опухолей возникают гораздо чаще, чем первичные костные опухоли. Наиболее часто в кости метастазируют рак молочной железы, лёгкого, предстательной железы, мочевого пузыря, щитовидной железы, почек.

Диагностика

• Клиническая картина: костные метастазы могут быть бессимптомными или проявляться болью, припухлостью, признаками поражения нервных сплетений и спинного мозга, патологическими переломами, миелофтизом, при разрушении кости — признаками гиперкальциемии. Пациентов с переломами длинных трубчатых костей и наличием в анамнезе злокачественной опухоли, необходимо тщательно обследовать для исключения метастатического процесса. Наиболее надёжный маркёр костного метастазирования — ЩФ.

• Рентгенография обычно позволяет выявить литическое образование. Некоторые опухоли молочной и предстательной желёз на рентгенограммах представлены бластическими образованиями •• Остеолиз визуализируется рентгенологически при разрушении 40–50% костной ткани и достижении размеров более 1 см, сопровождается гиперкальциемией и экскрецией содержащих гидроксипролин пептидов •• Остеобластические повреждения выявляют при радионуклидном сканировании костей и рентгенологическом исследовании (увеличение плотности кости и склероз). Остеобластические повреждения могут сочетаться с увеличением в сыворотке крови концентрации ЩФ и гипокальциемией.

• Сканирование костей — метод, применяемый для обнаружения единичного литического образования •• При обнаружении множественных образований вероятность метастатической болезни велика •• Результаты сканирования определяют хирургический доступ для биопсии.

• Ортопедическое: профилактика патологических переломов; иммобилизация или оперативная фиксация наступивших переломов; оперативная декомпрессия спинного мозга, нервных стволов. В случае перелома позвоночника с развитием параплегии, оперативное лечение должно быть выполнено не позднее 24–30 ч.

• Профилактическая иммобилизация длинных трубчатых костей, поражённых метастазами, необходима в следующих случаях •• Образование поражает более половины окружности кости •• Протяжённость образования в длинной трубчатой кости больше диаметра кости.

• При патологических переломах применяют внутреннюю фиксацию в комбинации с металлическими имплантатами и метилметакрилатным костным цементом для закрытия дефекта кости.

• Специальное лечение •• Проводят химиотерапию, гормонотерапию в соответствии с диагнозом (гистогенезом опухоли) • Лучевую терапию используют в комбинации с химиотерапией, причём чаще применяют при поражении позвоночника, костей таза, после фиксации отломков при переломе шейки бедра. Кроме дистанционной гамматерапии используют также лечение изотопами •• Имеются убедительные данные об эффективности при костных метастазах злокачественных опухолей бифосфонатов. Эти препараты, не обладающие истинным противоопухолевым действием, препятствуют активности остеокластов, что выражается уменьшением числа клинических эпизодов, связанных с литическими метастазами (болевой синдром, патологические переломы). Показанием к их назначению считают появление литических метастазов.

МКБ-10 • Соответствует первичной опухоли. При неустановленном первичном очаге: • C79.5 Вторичное злокачественное новообразование костей и костного мозга