Клиника и диагностика

Аналогичную характеристику легочных метастазов при раке молочной железы дают Н. И. Рыбакова (1964, 1966) и В. Ф. Левшин (1970). Наиболее характерным для рака молочной железы является быстрое развитие ракового лимфангита, и его, по-видимому, следует рассматривать как дальнейшую фазу развития метастатического процесса в легких. При метастазировании в плевру развивается плеврит, чаще с одной стороны. При пункции удается получить геморрагическую жидкость, цитологическое исследование которой позволяет обнаружить злокачественные клетки.

Злокачественные опухоли скелета часто метастазируют в легкие независимо от их гистологической структуры. По данным Н. И. Рыбаковой (1963, 1977), частота метастазирования составляет 32,2%. Метастазы чаще возникают в течение первых двух лет болезни. Проведя наблюдения за группой неоперированных больных, Н. И. Рыбакова (1964, 1978) утверждает, что заметной разницы в сроках развития у них легочных метастазов по сравнению с оперированными не отмечено. В настоящее время нет убедительных данных, подтверждающих, что вид лечения влияет на метастазирование в легкие. Характерным для этого вида метастазирования является практически изолированное поражение легочной ткани (рис. 7). Сочетание изменений в легких с метастазами в лимфатических узлах корней легких и средостения наблюдается крайне редко. Увеличение количества метастазов в легких за относительно небольшой промежуток времени свидетельствует о прогрессировании болезни.

Рис. 7. Рентгенограмма грудной клетки. Метастазы остеогенной саркомы в легкие. Изолированные метастазы различной величины с явлениями окостенения отдельных образований.

Рис. 8. Характер метастазирования опухолей скелета в легкие. Цифрами обозначено число больных.

А — множественные метастазы в обоих легких; б — солитарный метастаз; в — единичные метастазы в легком и экссудативный плеврит; г — множественные метастазы в обоих легких и поражение лимфатических узлов корней легких и средостения.

Легочные метастазы опухолей скелета изучены нами у 16 больных (рис. 8). Наиболее часто наблюдаются множественные метастазы (9), почти не отличающиеся друг от друга по величине и достигающие 2,5 см в диаметре. Контуры метастатических очагов четкие, легочный рисунок в окружности метастазов не изменен. Солитарные метастазы (3) с четкими и ровными контурами могут достигать 5 см в диаметре. В редких случаях легочные метастазы сочетаются с увеличенными лимфатическими узлами корней легких и средостения (2), а также с выпотом в плевральной полости (2). Нередко при опухолях скелета могут наблюдаться окостенения отдельных метастатических образований в легких.

Хорионэпителиома относится к опухолям, часто метастазирующим в легкие. По данным Н. И. Рыбаковой (1964), легочные метастазы хорионэпителиомы наблюдаются у 55,4%, а по материалам Л. А. Атанасяна (1974), — у 16,5% больных. Сроки появления метастазов колеблются от нескольких месяцев до 5 лет от момента проявления клинических признаков болезни.

Для метастазов хорионэпителиомы в легких характерны округлые тени, размеры которых не превышают 1,5—2 см и которые располагаются преимущественно в периферических отделах легких. В большинстве случаев размеры метастазов почти одинаковы. Редко встречается густое расположение мелких метастазов, которые, местами наслаиваясь друг на друга, образуют более крупные узлы с четкими очертаниями. Опасность появления метастазов при хорионэпителиоме, по мнению А. Э. Мендельштама (1959), заключается в том, что при этом присоединяется воспаление легких, с которым ослабленный организм не может справиться, и это состояние следует считать терминальным периодом заболевания. Метастатические поражения легких при хорионэпителиоме изучены нами у 15 больных (рис. 9). Рентгенологическая картина характеризуется наличием округлых теней, не превышающих 1,5 см в диаметре (а). Метастатические узлы одинаковы по размерам либо несколько отличаются друг от друга по величине. У ряда больных наблюдалось густое расположение мелких метастатических образований, которые, наслаиваясь друг на друга, образовывали фокусы затемнения без четких контуров (б). У одного больного обнаружен солитарный метастаз (в). У 5 больных этой группы наблюдали метастазирование в лимфатические узлы средостения (г). Признаков лимфангита, милиарного карциноматоза и псевдопневмонической формы метастазирования мы не выявили.

Рис. 9. Характер метастазирования хорионэпителиомы в легкие (схема), Цифрами обозначено число больных.

Образование и узлы в легком, что это может быть?

Во время проведения диагностики респираторной патологии или при случайном обследовании у пациента могут выявлять очаговые образования в легких округлой формы, похожие на узелки. Такая ситуация достаточно распространена и способна внушить немалую тревогу, но следует детальнее разобраться, с чем связано возникновение подобных изменений.

Причины и механизмы

Если в легочном поле появилось округлое образование, то первым этапом в оказании медицинской помощи станет выяснение его природы. Причин, по которым это может случиться, довольно много. Но все они условно подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Первые связаны с такими состояниями:

Специфическое воспаление (туберкулез). Грибковая инфекция (гистоплазмоз, кокцидиоидоз, аспергиллез). Опухолевые процессы (гамартома, бронхоаденома, липома, фиброма, киста). Системные заболевания (саркоидоз, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера). Паразитарные инвазии (эхинококкоз). Профессиональная патология (пневмокониозы). Другие (кровоизлияние в легкое, сосудистая аневризма).

Но особую опасность представляют злокачественные образования, среди которых нельзя не отметить бронхогенный, альвеолярно-клеточный рак (аденокарцинома) или метастазы из других органов (молочной железы, почек, кишечника). Подобные случаи составляют до 40% среди всех легочных затемнений. И чем больше размер образования, тем выше риск его неблагоприятного течения.

Чем может быть узелок в легком, станет ясно лишь по результатам обследования, ведь причин округлого образования достаточно много. Они включают как доброкачественные состояния, так и онкологическую патологию.

Пациенты, у которых предполагается узелковое образование в легких, в основной массе не предъявляют никаких жалоб. Однако тщательный опрос и акцентирование внимания на определенных моментах способны оказать существенную помощь в диагностическом процессе. Врачу важно получить информацию следующего характера:

Перенесенные недавно или в прошлом инфекции дыхательных путей (ОРВИ и грипп, пневмония). Семейная предрасположенность к злокачественным опухолям и системным болезням. Контакт с больным туберкулезом. Вредные привычки (длительное курение). Профессиональные вредности (угольная, песчаная, асбестовая, металлическая пыль). Пребывание в географических зонах, эндемичных по эхинококкозу или грибковым инфекциям.

Несмотря на распространенность бессимптомных форм, патология воспалительной или злокачественной природы зачастую имеет локальные и общие признаки. Правда, они неспецифичны:

Длительное сохранение кашля, появление в мокроте прожилок крови, исхудание, общая слабость и субфебрилитет могут свидетельствовать о туберкулезе или злокачественной опухоли. Хронический процесс с нарушением альвеолярной вентиляции подтверждают признаки дыхательной недостаточности: пальцы в виде «барабанных палочек», ногти как «часовые стекла», бледность кожи, головокружение.

Обращая внимание на внелегочные симптомы, можно предположить характер первичного процесса или его системный характер. Так, например, при ревматоидном артрите обнаруживают изменения в суставах: припухлость и болезненность, специфические деформации («лебединая шея», «бутоньерка», «ласты моржа»). Гранулематоз Вегенера сопровождается поражением ЛОР-органов (назофарингит, ринит, синусит), глаз (склерит, увеит), кожи (васкулит) и почек (гломерулонефрит). А метастатическая природа округлого образования в легких становится очень вероятным при выявлении уплотнений в молочной железе и выделений из соска, нарушений стула и боли в животе, крови в стуле и моче.

Узелки в легких протекают бессимптомно или сопровождаются определенными признаками локального и системного характера.

Дополнительная диагностика

Узловые образования, как правило, обнаруживаются при рентгенологическом обследовании или компьютерной томографии. Они представляют собой сферические тени или уплотнения различных размеров. При этом обращают внимание на структуру узелка и окружающих тканей (кальцификаты, липидные включения, тяжи), количество очагов и их локализацию. И в большинстве случаев пациентам рекомендуется пройти дополнительные исследования:

Общий анализ крови и мочи. Биохимия крови (электролиты, печеночные пробы, коагулограмма, газовый состав). Анализ мокроты (цитология, посев). Иммунологические тесты. Кожные пробы (с туберкулином, гистоплазмином). Спирометрия. Пункционная биопсия. Гистологическое исследование. Фибробронхоскопия.

Все обнаруженные тени в легких принято считать потенциально злокачественными до тех пор, пока не будет доказано обратное. К признакам доброкачественности можно отнести кальцификаты и отсутствие роста на протяжении 2 и более лет при наблюдении в динамике. Благоприятными симптомами также являются гладкие края, равномерность, правильная форма образований.

При обнаружении округлого образования в легком требуется индивидуальная тактика, которая определяется риском злокачественных процессов. Вероятность онкологии будет выше в следующих случаях:

Длительный стаж курения (более 20 лет). Рак в анамнезе или у родственников. Профессиональные вредности. Возраст старше 50 лет.

У молодых пациентов с низким риском мелкие бессимптомные узелки (до 4 мм в диаметре) не требуют какого-либо вмешательства и повторного обследования. Во всех остальных случаях необходимо наблюдение в динамике с томографией через определенный интервал времени (3, 6 или 12 месяцев).

Лечить необходимо не сами узелки, а ту патологию, которая стала их причиной. Поэтому вопрос об используемых методах довольно обширен. В подавляющем большинстве случаев не обходится без медикаментов. Исходя из картины происходящего, могут назначаться препараты следующих групп:

Антибиотики. Противотуберкулезные. Противогрибковые. Кортикостероиды. Цитостатики. Антигистаминные. Противогельминтные и пр.

Злокачественная опухоль однозначно подлежит удалению в объеме радикальной резекции. Перед и после операции используют облучение, иногда в сочетании с химиотерапией. При своевременно начатом лечении удается достичь хорошей выживаемости пациентов. А вот метастатическое поражение легких имеет неблагоприятный прогноз, поскольку свидетельствует о далеко зашедшем онкологическом процессе иной локализации.

Узелки, ставшие причиной неприятных симптомов, имеющие большие размеры и злокачественную природу, однозначно подлежат лечению.

Довольно распространена ситуация, когда при обследовании обнаруживаются узлы в легких. Что это такое, почему возникает, как проявляется и лечится – на любые вопросы сможет ответить лишь врач. А пациенту важно понимать, что подобное состояние требует особого внимания в силу вероятности онкологического процесса.

Метастатические опухоли лёгких, метастазы в лёгких

В силу анатомического положения легких в них часто возникают метастазы различных злокачественных новообразований. Часто локализация первичной опухоли бывает уже известна, но могут встретиться и метастазы из невыявленного первичного очага. Обычно на рентгенограмме грудной клетки обнаруживают множественные очаговые тени. При одиночной круглой тени КТ часто выявляет дополнительные очаги, не видимые на рентгенограмме.

Подробный анамнез, физикальное и лабораторные исследования (в том числе анализ мочи и анализ кала на скрытую кровь) обычно позволяют предположить локализацию первичной опухоли. У мужчин это часто бывает мочеполовая система (рак почки, переходноклеточный рак мочевого пузыря, герминогенные опухоли яичка), у женщин — молочные железы и половые органы (рак шейки матки, хориокарцинома). У обоих полов частой причиной оказываются опухоли ЖКТ (рак желудка, поджелудочной железы, толстой кишки), а у курильщиков — злокачественные опухоли головы и шеи. У молодых исключают опухоли мышц, костей, хрящей (лейомиосарко-му, остеогенную и синовиальную саркому) и злокачественные опухоли яичка. Иногда метастаз возникает в подслизистом слое бронха, и появляются симптомы, вызванные эндобронхиальным ростом опухоли. В этих случаях поставить диагноз позволяет бронхоскопия; при одиночном и множественных периферических образованиях прибегают к трансторакальной пункции. Иногда бывает нужна торакотомия.

Лечение зависит от основного заболевания. Операция обычно не показана, но в отдельных случаях к ней прибегают — если удалена первичная опухоль, нет признаков местного рецидива и возможно полное удаление метастазов при сохранении достаточного количества легочной ткани.

Более редкое, но клинически значимое проявление метастазов в легкие — это раковый лимфангиит. Он чаще развивается при раке желудка, поджелудочной железы и легкого. Больной жалуется на быстро нарастающую одышку, на рентгенограмме обнаруживают сетчатую перестройку легочного рисунка, часто в пределах сегмента или доли легкого. Нередко увеличены лимфоузлы средостения и бронхолегочные лимфоузлы. Если такие изменения возникают на фоне лучевой терапии по поводу рака легкого, надо исключить лучевой пневмонит, так как в последнем случае помогают глюкокортикоиды. Диагноз лучевого пневмонита обычно можно поставить по клиническим и рентгенологическим данным, в этом случае возможно пробное лечение глюкокортикоидами. Иногда для подтверждения диагноза требуется биопсия легкого.

«Метастатические опухоли лёгких, метастазы в лёгких» — статья из раздела Пульмонология