Вопрос 14. Ателектаз легкого

Пальпация. При полном ателектазе голосовое дрожание не определяется. При неполном, когда бронхиальная проходимость частично сохранена, может отмечаться его усиление (зона компрессионного ателектаза над уровнем жидкости в плевральной полости). Перкуссия. При исследовании сердечно-сосудистой системы в случае большого по размерам ателектаза отмечается смещение границ относительной сердечной тупости в пораженную сторону вследствие смещения сердца и средостения. Над зоной полного ателектаза определяется тупой перкуторный звук, а при неполном — притупленно-тимпанический. Топографическая перкуссия выявляет изменение границ и ограничение подвижности нижнего легочного края.

Аускультация. При полном ателектазе дыхание резко ослаблено или вовсе не прослушивается, а при частично сохраненной проходимости бронха выслушивается ослабленное бронхиальное дыхание, иногда бывает положительная бронхофония. Синдром диагностируется на основании появления тупого (или притупленного) перкуторного звука, отсутствия голосового дрожания, ослабления (или отсутствия) дыхания и бронхофонии.

Дополнительные методы исследования. Рентгенологически воспалительное уплотнение легочной ткани проявляется очагами затемнения соответствующими всей доле, отдельным сегментам или долькам. При ателектазе наблюдаются более или менее гомогенная тень, суженные межреберья, смещение средостения в пораженную сторону, смещение сердца на вдохе в сторону ателектаза, а на выдохе — в здоровую (симптом Гольцкнехта-Якобсона).

4. Синдром компрессионного ателектаза (экссудативный плеврит, гидроторакс)

Предъявляются жалобы на постепенно нарастающую смешанную одышку, кашель, тяжесть в груди. Возникновение компрессионного ателектаза обусловлено скоплением жидкости в плевральной полости, в связи с чем при расспросе больного следует обратить внимание на наличие пневмонии, туберкулеза легких, ревматизма, системной красной волчанки, приводящих к экссудативному плевриту, а также заболеваний сердца с наличием недостаточности кровообращения (гидроторакса). К синдрому компрессионного ателектаза может также привести наличие воздуха в плевральной полости (пневмоторакса).

При осмотре больного с наличием компрессионного ателектаза обращают внимание на наличие цианоза губ и кожных покровов, асимметрию грудной клетки за счет увеличения той половины, где произошло скопление жидкости или воздуха в плевральной полости, при этом пораженная половина отстает при акте дыхания. При пальпации грудной клетки определяется усиление голосового дрожания над зоной сдавления легкого (треугольник Гарленда). Голосовое дрожание в область скопления жидкости (ниже линии Дамуазо) не проводится. Резистентность грудной клетки повышена за счет скопления жидкости. Перкуссия грудной клетки: при сравнительной перкуссии выявляется притупленно-тимпанический звук в области треугольника Гарленда. Ниже линии Дамуазо над зоной скопления жидкости в плевральной полости определяется притупленный или тупой звук, при этом степень тупости нарастает сверху вниз из-за большего скопления выпота в боковых отделах плевральной полости. При перкуссии здоровой половины грудной клетки над зоной смещения органов средостения (треугольник Грокко-Раухфуса) выявляется тупой перкуторный звук. При топографической перкуссии нижние границы легких поджаты вверх, экскурсия нижнего легочного края отсутствует. При левостороннем экссудативном плеврите исчезает полулунное пространство Траубе.

Аускультация легких: над зоной скопления жидкости ниже линии Дамуазо дыхание не проводится или бывает резко ослабленным, над областью сдавления легкого (треугольник Гарленда) выслушивается тихое бронхиальное дыхание, бронхофония усилена; при небольшом сдавлении легкого выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, бронхофония усилена. На здоровой половине грудной клетки в зоне треугольника Грокко-Раухфуса выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Сердечно-сосудистая система у больного с компрессионным ателектазом: при осмотре и пальпации области сердца выявляется смещение верхушечного толчка в здоровую сторону. При аускультации сердца тоны приглушены, тахикардия. План обследования больного с компрессионным ателектазом (экссудативным плевритом) должен включать в себя клинический анализ крови, мокроты, плевральную пункцию с обязательным лабораторным исследованием полученной жидкости, рентгенологическое исследование. При исследовании крови могут выявляться лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лимфоцитов, в плевральной жидкости могут находить LE-клетки, опухолевые клетки, микобактерии туберкулеза и пр. При рентгенологическом исследовании больного с компрессионным ателектазом видно гомогенное затемнение, соответствующее границам, полученным при перкуссии, выявляется наличие жидкости в наружном синусе. При скоплении большого количества жидкости органы средостения смещаются в здоровую сторону, а диафрагма оттесняется вниз.

Пропедевтика внутренних болезней

В какой последовательности производят осмотр грудной клетки?

Сначала дают оценку форме грудной клетки, расположению ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток. Затем нужно охарактеризовать тип дыхания, его ритм, частоту, участие в акте дыхания вспомогательных мышц.

На какие три типа делятся нормальные формы грудной клетки соответственно конституции тела?

Нормостеническая, астеническая и гиперстеническая формы.

Чему равняется величина эпигастрального угла при нормостенической, гиперстенической и астенической формах грудной клетки?

При нормостенической — 90°, гиперстенической — более 90°, астенической — менее 90°.

Какие патологические формы грудной клетки могут встречаться у больных?

Эмфизематозная (бочкообразная), паралитическая, рахитическая (килевидная, куриная), воронкообразная, ладьевидная

Чем отличается эмфизематозная грудная клетка от гиперстенической?

Она отличается бочкообразной формой, расширением межреберных промежутков.

Какие деформации грудной клетки могут наблюдаться при искривлениях позвоночника после травмы, туберкулеза позвоночника, болезни Бехтерева?

Сколиоз (искривление позвоночника в боковых направлениях). Кифоз (искривление назад с образованием горба). Кифосколиоз (сочетанное искривление в сторону и кзади), лордоз (искривление вперед).

При каких заболеваниях может наблюдаться увеличение объема одной половины грудной клетки?

При накоплении в плевральной полости значительного количества жидкости (экссудата), при накоплении газа в плевральной полости (пневмоторакс).

При какой патологии органов дыхания может наблюдаться выбухание межреберных пространств, асимметричное расположение ключиц, лопаток и отставание одной половины грудной клетки при дыхании?

При накоплении значительного количества жидкости или газа в плевральной полости.

При каких состояниях может наблюдаться уменьшение одной половины грудной клетки?

1) При развитии массивных плевральных спаек после рассасывания экссудата из плевральной полости, 2)при массивном пневмосклерозе, 3) после удаление значительной части легкого, 4) при ателектазе легкого (спадение легкого).

Какие мышцы участвуют в акте дыхания здорового человека?

Межреберные мышцы, а также мышцы диафрагмы.

Какие дополнительные мышцы привлекаются для совершения акта дыхания в патологических состояниях?

Грудиноключичнососцевидные, трапециевовидные, большая и малая грудные мышцы.

Грудной тип дыхания, что это такое?

Грудным называется дыхание, в осуществлении которого главное участие принимают межреберные мышцы. Такой тип дыхания встречается у женщин и у тех мужчин, физическое развитие которых слабое.

Какой тип дыхания называется брюшным?

Брюшным называется дыхание, в осуществлении которой главное значение имеет сокращение диафрагмальной мышцы. Он характерен для мужчин, а также для женщин занимающихся тяжелым физическим трудом.

Какой тип дыхания называется смешанным?

Дыхание, в осуществлении которого одинаково участвуют межреберные и диафрагмальные мышцы.

Какова нормальная частота дыхания?

16-22 дыхания в минуту.

Как называются учащение и урежение дыхания?

Тахипноэ и брадипноэ.

Какие нарушения ритма дыхания могут встречаться при нарушениях мозгового кровообращения?

Дыхание Биота, дыхание Чейн-Стокса, дыхание Грюкка.

Как называется и для какого заболевания характерно глубокое редкое дыхание, сопровождающееся громким шумом?

Такое дыхание называется «большое дыхание Куссмауля» по фамилии врача, впервые его описавшего. Такое дыхание наблюдается в состоянии глубокой комы, при тяжелой почечной патологии (уремическая кома).

С какой целью у больного с подозрением на заболевание органы дыхания проводится пальпация грудной клетки?

Она проводится с целью выявить болезненность, эластичность грудной клетки, а также для определения голосового дрожания, шума трения плевры, шума плеска жидкости в плевральной полости.

Как надо проводить пальпацию для определения эластичности грудной клетки?

Эластичность грудной клетки определяется путем сдавливания её двумя руками спереди назад и с боков.

Когда наблюдается повышение ригидности (снижение эластичности) грудной клетки?

Повышение ригидности грудной клетки наблюдается у пожилых лиц в результате возрастной эмфиземы и окостенения реберных хрящей. Повышение ригидности наблюдается также при наличии жидкости в плевральных полостях, при сращении плевральных листков.

Как производится определение голосового дрожания?

Ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки, а больной в это время произносит слова с буквой «Р» (сорок три, сорок четыре, три-три-три). У здоровых людей дрожание грудной клетки во время произношения этих слов одинаково на симметричных участках грудной клетки. При патологических состояниях голосовое дрожание над каким-либо участком грудной клетки может усиливаться, ослабевать и даже совсем не ощущаться.

Когда может наблюдаться усиление голосового дрожания?

Усиление голосового дрожания наблюдается над участком легкого, который характеризуется большей плотностью, безвоздушностью. Причиной уплотнения могут быть крупозная пневмония, очаговая пневмония крупных размеров и поверхностной локализации, туберкулез.

Когда наблюдается ослабление голосового дрожания?

Ослабление голосового дрожания наблюдается: 1) При скоплении в плевральной полости жидкости (транссудат, экссудат, кровь), 2) при закупорке бронха с затруднением прохождения воздуха, 3) у ослабленных больных со слабым голосом, 4) при утолщении грудной стенки (ожирение).

В какой последовательности проводится сравнительная перкуссия?

Начинают с надключичных областей. Затем переходят на подключичные области и перкутируют вниз до конца грудной клетки по вертикальным опознавательным линиям спереди, сбоку, сзади.

В каком пространстве палец-плессиметр ставят вертикально?

В межлопаточном пространстве.

В каких участках грудной клетки перкуторные звуки тише и короче, чем над такими же симметричными участками с другой стороны грудной клетки?

Такое различие наблюдается: 1) над правой верхушкой, 2) во втором и третьем межреберьях слева, 3) в нижних отделах правой подмышечной области.

Что является причиной усиления перкуторного звука?

Повышение воздушности легких, наличие воздуха в плевральной полости.

Что является причиной ослабления (притупления) перкуторного звука?

Уменьшение воздушности легочной ткани, наличие в плевральной полости жидкости.

Какие патологические промессы сопровождаются уменьшением воздушности легких?

Пневмония, туберкулез, пневмосклеооз, массивные плевральные спайки, ателектаз, отек легкого, экссудативный плеврит.

Какое влияние оказывают размеры патологического процесса на перкуторный звук?

Небольшие и, особенно, глубоко расположенные очаги уплотнения легочной ткани могут не отражаться на характере перкуторного звука

Какие патологические процессы сопровождаются усилением воздушности легких?

Эмфизема легких, каверна, открытый абсцесс.

Как меняется перкуторный звук при усилении воздушности легких?

Он становится громким, иногда приобретает тимпанический (барабанный) оттенок. Он может напоминать звук от удара по пустой коробке, поэтому такой звук называют коробочным.

Какой перкуторный звук может наблюдаться над крупными полостями легких?

Тимпанический звук. Иногда он напоминает звук, возникающий при ударе по металлу. Такой перкуторный звук называют металлическим.

Какие три цели преследует топографическая перкуссия?

1)Определение верхних границ легких, 2) определение нижних границ легких, 3)определение подвижности нижних краев легких.

Как кладется палец плессиметр при перкуссии верхних границ легких спереди?

Палец-плессиметр кладется параллельно ключице и передвигается вверх и кнутри до обнаружения притупленного звука (это и будет верхняя граница легкого).

Где располагается верхняя граница легких в норме?

На 3-4 см выше ключиц.

При каких заболеваниях чаще всего перкуторный звук в надключичных областях становится притупленным и верхняя граница легких располагается ниже?

При туберкулезе и пневмосклерозе после перенесенного туберкулезного процесса в этой области.

При каких заболеваниях усиливается перкуторный звук в надключичных областях, а верхняя граница легких перемещается вверх?

При эмфиземе легких.

Какую перкуссию используют для определения границ легких: тихую или громкую?

Как кладут палец-плессиметр при определении нижних границ легких?

Для определения нижних границ легких перкуссию проводят сверху вниз или снизу вверх?

С какой стороны пальца-плессиметра нужно отмечать границу легкого при достижении тупости во время перкуссии с целью определения границ легких?

С той стороны, где определяется ясный звук.

Укажите нижние границы правого легкого у здорового человека нормостенической конституции.

По около грудинной линии – 5 межреберье, по срединно-ключичной — 6 ребро, по передней аксиллярной – 7 ребро, по средней аксиллярной – 8 ребро, по задней аксиллярной – 9 ребро, по лопаточной – 10 ребро, по околопозвоночной – 11 ребро.

Совпадают ли нижние границы правого и левого легкого?

Совпадают, за исключением области расположения сердца.

При каких состояниях может наблюдаться опущение нижних границ легких с обеих сторон грудной клетки?

При эмфиземе легких, приступе бронхиальной астмы, а также при спланхноптозе (опущение внутренних органов).

Для каких заболеваний характерно смещение вниз нижних границ легкого только с одной стороны?

Для викарной эмфиземы легкого вследствие выключения другого легкого из акта дыхания (при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе).

Когда наблюдается смешение нижних границ легких вверх с обеих сторон грудной клетки?

При скоплении большого количестве жидкости в брюшной полости, чрезмерном ожирении, при значительном вздутии живота газами.

Когда наблюдается одностороннее смещение вверх нижних границ легкого?

При сморщивании одного легкого (пневмосклероз), ателектазе нижней доли легкого, экссудативном плеврите, гидротораксе, резком увеличении печении или селезенки.

Что такое подвижность нижних краев легких?

Разница в уровне нижней границы легкого, определяемой на высоте максимального вдоха и максимального выдоха.

По какой опознавательной линии тела удобнее всего определять подвижность нижних краев легких?

По средней аксиллярной линии.

Какова подвижность нижних краев легких у здоровых людей?

При каких заболеваниях уменьшается подвижность нижних краев легких?

При пневмонии с локализацией в нижней доле легкого. При застойном полнокровии легких (тяжелая сердечная недостаточность), экссудативном плеврите, сращении плевральных листков, эмфиземе легких.

Нормальные дыхательные шумы

Какие звуки называются дыхательными шумами?

Звуки, возникающие в легких при дыхании, называются дыхательными шумами.

Каково главное правило аускультации легких?

Придерживаться сравнительного принципа аускультации. Аускультацию проводят, сравнивая звуковые явления над симметричными участками грудной клетки.

Почему необходимо придерживаться сравнительного принципа при аускультации легких?

Над симметричными участками легких у здорового человека, как правило, выслушиваются одинаковые звуки. Всякое отклонение от этой закономерности свидетельствует о патологии.

Какая последовательность рекомендуется при аускультации легких?

Рекомендуется аускультацию начинать спереди сверху вниз, а затем сзади сверху вниз.

Зачем нужно соблюдать последовательность в аускультации легких?

С целью обеспечить полноту аускультации всей легочной поверхности.

Какие дыхательные шумы называются основными (нормальными)?

Основными называются дыхательные шумы, возникающие в здоровых легких.

Как называют два основных (нормальных) дыхательных шума?

Везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание.

Каков механизм возникновения везикулярного дыхания?

Везикулярное дыхание образуется звуковыми колебаниями, возникающими вследствие растяжения и вибрации альвеолярных стенок в момент вхождения воздуха в альвеолы и быстрого их расправления.

В какой фазе дыхания выслушивается везикулярное дыхание?

Во время вдоха и начальной части выдоха.

Над какими участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание в норме?

Над всеми участками грудной клетки, за исключением яремной ямки и верхнего участка межлопаточной области.

О чем свидетельствует отсутствие везикулярного дыхания над каким-либо участком грудной клетки?

О том, что часть легкого под этим участком грудной клетки не дышит.

Назовите два типа изменений везикулярного дыхания, которые могут наблюдаться в разных ситуациях у здоровых людей, а также при заболеваниях.

Усиление и ослабление.

Над какими участками грудной клетки у здорового человека везикулярное дыхание громче?

В надключичных и подключичных участках, в подмышечной области и ниже грудных мышц, т. е. в тех местах, где грудная клетка тоньше.

Над какими участками грудной клетки у здорового человека везикулярное дыхание менее звучно?

Над лопатками, грудными мышцами, около позвоночника, т. е. в тех местах, где грудная клетка толще.

В каких ситуациях у здоровых людей наблюдается усиление везикулярного дыхания?

У худых людей с тонкой грудной стенкой, а также при усиленном дыхании после физической нагрузки.

В каких ситуациях у здоровых людей звучность везикулярного дыхания ослабевает?

При утолщении грудной стенки, при ожирении.

Какое дыхание называется жестким?

Более грубое везикулярное дыхание с удлинением его фазы выдоха.

Какова причина появления жесткого дыхания?

Неравномерное утолщение стенок бронхов при их воспалении и нарушение прохождения воздуха по ним, создающее дополнительные шумовые эффекты.

Для какого заболевания наиболее характерно жесткое дыхание?

Для затяжного или хронического бронхита.

Перечислите 6 патологических состояний, которые приводят к ослаблению везикулярного дыхания.

Наличие жидкости или газа между легким и грудной стенкой. Потеря эластических свойств альвеолярных стенок при эмфиземе легких. Снижение эластических свойств альвеолярных стенок в начальный период их воспаления (пневмония). Снижение дыхательных экскурсий легких вследствие боли, плевральных спаек, высокого стояния диафрагмы. Обтурационный ателектаз (сдавление бронха и неполное наполнение альвеол при вдохе). Компрессионный ателектаз (сдавление части легкого скопившейся в плевральной полости жидкостью или воздухом).

Какой аускультативный феномен называют “немым легким”?

Отсутствие везикулярного дыхания над большими участками легких.

Что может привести к исчезновению везикулярного дыхания?

Состояние, когда воздух не попадает в альвеолы.

При каких состояниях может быть феномен “немого легкого”.

При обширном ателектазе, выраженном отеке легких, при выраженном бронхоспазме во время тяжелого приступа бронхиальной астмы.

Каков механизм образования бронхиального дыхания?

Бронхиальным дыханием называется шум, возникающий в связи со звуковыми колебаниями, возникающими при прохождении воздуха через узкие места в верхней части дыхательной трубки (голосовые связки).

Каков отличительный признак тембра бронхиального дыхания?

Бронхиальное дыхание напоминает звук, возникающий при произношении буквы Х.

В какой фазе дыхания выслушивается бронхиальное дыхание?

В фазе вдоха и выдоха.

На каких участках грудной клетки в норме выслушивается бронхиальное дыхание?

Над участками проекции трахеи и гортани. Спереди область яремной вырезки, сзади в области первых грудных позвонков.

Когда бронхиальное дыхание расценивается как патологическое?

Бронхиальное дыхание, прослушивание за пределами мест проекции на грудную клетку гортани и трахеи, всегда является патологическим.

Назовите две основные причины, которые способствуют появлению бронхиального дыхания в местах, где в норме выслушивается везикулярное дыхание.

Всегда речь идет о проведении шумов возникших в начальной части трахеи и в гортани. Их проведение становится возможным при наличии крупного участка уплотнения, соединяющего бронхи с поверхностью легких или наличия крупной полости в легком, соединенной с бронхами (каверна, абсцесс).

При каких заболеваниях создаются условия для появления патологического бронхиального дыхания?

Пневмония, туберкулез, инфаркт легкого, ателектаз, а также каверны и абсцессы в легких.

Какой вариант бронхиального дыхания называют амфорическим?

Это шум, напоминающий звук при вдувании воздуха в сосуд (амфору). Такая ситуация наблюдается при наличии крупных полостей в легких, сообщающихся с бронхом.

Какой вариант бронхиального дыхания называется металлическим?

Это бронхиальное дыхание, отдаленно напоминающее звук при ударе по металлу. Он возникает при наличии в легких полостей с плотными стенками.