3. Топография плевры

Плевра — тонкая серозная оболочка, покрывающая легкое (висцеральная плевра) и отграничивающая от образований средостение (париетальная плевра). Между листками образуется щелевидное пространство — полость плевры, содержащая серозную жидкость. В зависимости от отделов грудной полости, в ней различают реберную, диафрагмальную, средостенную плевры.

Передние границы плевры (линия перехода реберной в средостенную), справа — пересекает грудино-ключичное сочленение, идет вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра, затем идет вертикально вниз до уровня хряща VI ребра (переход в нижнюю границу); слева — начинается также, идет по левому краю грудины до прикрепления IV ребра, затем идет кнаружи, пересекая 4 межреберный промежуток, хрящ ребра, 5 межреберный промежуток и на уровне хряща VI ребра переходит в нижнюю границу. Нижние границы проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопозвоночной — по XII ребру. Задние границы соответствуют реберно-позвоночным суставам.

Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2-3см. выше ключицы. Плевральный синус — место перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Реберно-диафрагмальный синус расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Сзади справа он доходит до непарной вены, слева — до аорты. При вдохе он не заполняется легкими. Средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные — меньше и при вдохе заполняются легкими целиком. Легочная связка — складка средостенной плевры, образующаяся ниже ворот легких и соединяет париетальную и висцеральную плевры. При мобилизации нижней доли легкого ее обычно пересекают.

Хирургическая анатомия органов средостения и лёгких, операции на них

Страницы работы

Содержание работы

Практическое занятие № 15

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

И ЛЁГКИХ, ОПЕРАЦИИ НА НИХ

Цель И учебные задачи. В результате проведённого занятия курсанты должны: Знать – топографическую анатомию переднего и заднего средостения, хирургическую анатомию трахеи, бронхов и лёгких, перикарда и сердца, грудного отдела аорты и пищевода и грудного лимфатического протока; Уметь – определять локализацию ран сердца, собрать оснащение и выполнить на трупе пункцию перикарда по Ларрею; Быть ознакомленными – с индивидуальными различиями в строении и положении органов средостения, с доступами к корню лёгкого, сердцу и пищеводу, техникой торакотомии и ушивания ран сердца; Иметь опыт – препарирывания органов средостения, ориентировки в топографии переднего и заднего средостения, определения границ и отделов сердца, подбора инструментов для торакотомии и операций на лёгких.

Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию

1. Изучить: топографическую анатомию переднего средостения: органы, клетчаточные пространства, сосуды и нервы; виды доступов для дренирования переднего средостения при гнойных медиастинитах; хирургическую анатомию перикарда, основные синусы перикарда, методику пункции перикарда по Ларрею; хирургическую анатомию сердца; оперативные доступы к сердцу и методику ушивания колото-резаных ран сердца и перикарда; хирургическую анатомию плевры, её границы и синусы, хирургическую анатомию лёгких, топографию корней лёгких, долевое и сегментарное строение лёгких, основные виды оперативных вмешательств на лёгких; топографическую анатомию заднего средостения: органы, клетчаточные пространства, сосуды и нервы; хирургическую анатомию грудного отдела пищевода, оперативные доступы к нему; виды доступов для дренирования заднего средостения при гнойных медиастинитах.

2. Повторить общехирургический инструментарий, отработать технику наложения узлового П-образного и непрерывного швов.

3. Изучить специальные хирургические инструменты: кусачки костные Листона, кусачки костные Люера, рёберные ножницы Штилле, прямой и изогнутый распаторы Фарабефа, рёберный распатор Дуайена, зажим Израэля, окончатый лёгочный зажим, диссектор, лигатурные иглы Дешана и Купера, резекционный нож Бергмана, троакар.

Методические указания и задания для работы на практическом занятии

1. Контроль исходного уровня знаний путём заполнения контрольной карты (10 мин).

2. Назначенный операционной сестрой обучаемый оснащает передвижной столик необходимыми инструментами (см. прил. 1).

3. Препаровка переднего средостения (35 мин). Выделенные хирург и ассистент рассекают грудину одним из двух вариантов доступов – либо производят срединную стернотомию (по Мильтону) и раскрывают позадигрудинные слои, разводя края грудины, либо откидывают тотальный костно-мышечный лоскут тканей верхней половины грудины и рёберных хрящей до парастернальных линий, основанием кверху, вычленяя в основании лоскута грудино-ключичные суставы (рис. 13).

Рис. 13. Форма и направления разрезов при изучении хирургической анатомии средостения.

При любом варианте доступа важно сохранить рёберную плевру и фиксирующую плевральные мешки позадигрудинную фасцию (В. Руднева). Рассматривают клетчаточное пространство Дьяконова, расположенное между внутригрудной фасцией и позадигрудинной фасцией, давая ему практическую оценку (ложе для искусственного пищевода, изолированные гнойные процессы и др.). После рассечения фасции Руднева отводят в стороны медиастинальные листки плевры и рассматривают рыхлую клетчатку, её сообщение с клетчаткой, расположенной впереди трахеи на шее. Выделяют инкапсулированную жировую ткань (вилочковую железу). Рассматривают возрастные особенности строения и топографии тимуса, его роль в патогенезе некоторых заболеваний (иммунно-депрессивные состояния, миастения), способы их хирургического лечения.

Препарируют плечеголовные и верхнюю полую вену, изучают их формирование, скелетотопию. После пересечения левой плечеголовной вены между двумя наложенными лигатурами, обнажают сосуды, отходящие от дуги аорты, разбирают их топографию и индивидуальные особенности. Рассматривают различия в топографии правых и левых диафрагмальных, блуждающих и возвратных нервов. Обращают внимание на близость к ним лимфатических узлов и возможность их сдавления при патологии. Демонстрируют претрахеальное (ромбовидное), правое и левое околотрахеальные клетчаточные пространства, обсуждая возможность доступов к ним. Выделяют трахею.

3. Изучение хирургической анатомии перикарда (10 мин). Вновь назначенная преподавателем хирургическая бригада демонстрирует на трупе завороты и синусы перикарда. Рассекают переднюю стенку перикарда продольно с поперечными насечками по краям. Называют и показывают стенки перикарда, их отношение к плевре, крупным сосудам и нервам средостения. Уточняют положение и строение стенок поперечного, косого и передне-нижнего синусов перикарда, производя ревизию его полости. Оценивают значение синусов при гнойных процессах и операциях.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ, ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Трахея начинается на уровне VI—VII шейных позвонков. Длина ее 10—12 см, диаметр 13— 22 мм. Просвет трахеи сохраняется благодаря наличию в передней части стенки трахеи коль­цевидных хрящей. Задняя стенка состоит из эластичной соединительнотканной перепонки. Между хрящами располагаются кольцевидные связки. Снаружи трахея покрыта соединитель­нотканным футляром, изнутри она выстлана слизистой оболочкой. В подслизистом слое рас­положены лимфатические фолликулы и трахеальные железы, продуцирующие белково-слизистый секрет.

Слизистая оболочка состоит из многослойного реснитчатого эпителия. Постоянные коле­бательные движения ресничек способствуют продвижению мелких пылевых частиц и слизи в направлении гортани, а затем секрет удаляется наружу при кашлевых движениях.

На шее спереди трахею прикрывает перешеек щитовидной железы, с боков — доли щито­видной железы и сонные артерии, сзади — пищевод с возвратными нервами, лежа­щими в борозде между пищеводом и трахеей. В грудном отделе впереди трахеи расположено начало плечеголовного ствола, сзади — пищевод, слева — дуга аорты, левый возвратный нерв, справа — плечеголовной ствол, правый блуждающий нерв.

Кровоснабжение осуществляется ветвями нижних щитовидных и бронхиальных артерий, бе­рущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберных артерий.

Венозная кровь оттекает в венозные сплетения, расположенные вокруг трахеи и пищевода. Оттуда она поступает в непарную и полунепарную вены а далее — в плечеголовные вены.

Лимфоотток от трахеи происходит по лимфатическим сосудам, тесно связанным с лимфа­тическими путями пищевода, гортани, щитовидной железы. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные), пред — и паратрахеальные, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется трахеальными ветвями гортанных возвратных нервов, симпати­ческими и парасимпатическими волокнами.

Бронхи. Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и служит как бы ее продолжением. Это является причиной более частого попадания в него ино­родных тел, затекания рвотных масс, аспирации мелких частиц пищи и зубного камня, что обу­словливает более частое поражение правого легкого и бронхов патологическими процессами. Месту разделения трахеи на главные бронхи соответствует вдающийся снизу в просвет трахеи киль При метастазах опухоли в лимфатические узлы, расположенные под би­фуркацией трахеи, угол деления бронхов становится более тупым. Над левым бронхом нахо­дится дуга аорты, над правым — непарная вена (ветвь верхней полой вены).

Главные бронхи делятся соответственно долям легкого: правый — на три, левый — на две вет­ви. Продолжая делиться на сегментарные и субсегментарные ветви (бронхи IV порядка), они уменьшаются в диаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы.

Кровоснабжение стенок бронхов артериальной кровью осуществляется из коротких бронхи­альных ветвей грудной части аорты. Отток венозной крови от крупных бронхов происходит по бронхиальным венам в непарную и полунепарную вены, а из капилляров мелких бронхов не­посредственно в ветви легочных вен.

Между ветвями мелких легочных артерий и вен имеются артериоло-венулярные анастомо­зы (шунты), которые в норме не функционируют и открываются лишь при определенных па­тологических состояниях. При этом возможен сброс неоксигенированной крови из легочных артериальных сосудов в венозные легочные и бронхиальные и наоборот. Шунтирование крови при некоторых патологических состояниях приводит к выраженной гипоксии.

Плевра представляет собой серозную оболочку, покрывающую легкие и выстилающую стенки грудной полости. Между листками плевры в норме содержится 20—25 мл жидкости, обеспечивающей наподобие смазки более гладкое движение легкого при акте дыхания.

Оба легких (правое и левое) заключены в плевральные мешки. Наружный (париетальный) листок плевры выстилает грудную клетку изнутри, а внутренний (висцеральный) плотно сра­стается со всех сторон с тканью легкого. Книзу от корня легкого образуется легочная связка в виде дупликатуры плевры, доходящая почти до диафрагмы. У здоровых людей плевральная жидкость выделяется париетальной плеврой, а абсорбируется висцеральной. Транссудация и абсорбция жидкости в плевральной полости зависит от гидростатического, коллоидного и тка­невого давления. Значительное скопление жидкости в плевральной полости может быть обу­словлено: 1) повышением гидростатического давления, как, например, при сердечной недос-таточости; 2) повышением проницаемости капилляров вследствие воспалительных заболева­ний и неопластических процессов; 3) значительным снижением коллоидно-осмотического дав­ления. В норме плевральная жидкость содержит очень мало белка. При воспалительных забо­леваниях содержание белка в плевральной жидкости может возрастать.

Давление внутри плевральной полости отрицательное. При спокойном дыхании оно изме­няется в пределах от — 15 см водн. ст. при вдохе до 0—2 при выдохе. При форсированном глубоком дыхании давление может меняться от -60 см при форсированном вдохе до +30 при энергичном выдохе.