Перкуторный звук над легкими в норме и при патологических состояниях

Так как легкие содержат в альвеолах воздух, то в норме над всеми легочными полями перкуторно определяется ясный легочный звук. По своим характеристикам это низкий по тональности, громкий и продолжительный звук. Этот звук не обладает тимпаничностью, так как по своей природе он является шумом, возникающим в результате колебаний разнородных по плотности субстанций легких во время перкуссии (воздух, альвеолярная, интерстициальная ткани, сосуды и т. д.). Изменение нормального перкуторного звука связано с уменьшением или увеличением воздушности легкого и, соответственно, изменением степени его плотности. В частности, в зависимости от меняющихся условий при патологических состояниях над легкими могут выявляться следующие звуки:

— Притупленный – выявляется при уменьшении количества воздуха в ограниченной части или во всем легком: при очаговом пневмосклерозе (замещение легочной ткани соединительной); воспалительной инфильтрации легочной ткани – крупноочаговой или сливной мелкоочаговой пневмонии, в I и III стадии крупозной пневмонии; отеке легких при левожелудочковой сердечной недостаточности; сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью (компрессионный ателектаз); полной закупорке крупного бронха и постепенном рассасывании воздуха в легком (обтурационный ателектаз). При этих состояниях звук становится тише, короче, а по тембру выше.

— Тупой – определяется при полном исчезновении воздуха из легких: во II стадии крупозной пневмонии (стадия опеченения), при опухоли легких больших размеров, остром абсцессе легкого до вскрытия, скоплении жидкости в плевральной полости (экссудат или транссудат). Тупой звук высокий по тональности, тихий и короткий.

— Коробочный – выявляется при повышении воздушности легочной ткани. Наблюдается при эмфиземе легких. При этом снижается так же эластичность легочной ткани. По сравнению с ясным легочным звуком при эмфиземе перкуторный звук становится еще более низким, громким и длительным, приобретает тимпанический оттенок. Он напоминает звук при ударе по пустой коробке.

— Тимпанический (от tympanos – барабан) – возникает при наличии в легком большой, гладкостенной воздухосодержащей полости диаметром не менее 5 см. Этот звук очень громкий, продолжительный, напоминает звук барабана. По высоте он может быть высоким (при полости небольших размеров) или низким (при больших полостях). По своим характеристикам он приближается к музыкальному тону, так как является результатом колебания однородного субстрата в полости – воздуха. Этот звук бывает при абсцессе легкого после вскрытия, туберкулезной каверне, наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Иногда при наличии большой поверхностно расположенной гладкостенной полости звук может напоминать удар по металлу. Такая разновидность тимпанического звука называется Металлическим перкуторным звуком. Другой разновидностью тимпанита является так называемый Звук треснувшего горшка. Он возникает при наличии в легком полости, сообщающейся с бронхом через очень узкое, щелевидное отверстие. Так как тонус стенок такой полости снижается, то при перкуссии возникает своеобразный дребезжащий звук, напоминающий звук при ударе по треснувшему горшку.

Топографическая перкуссия легких

Ее применяют для определения границ легких, ширины верхушек легких (поля Кренига), подвижности нижнего края легких. Вначале определяют нижние границы легких. Перкуссию проводят сверху вниз по симметричным топографическим линиям слева и справа (рис. 19). Однако, слева ее обычно не определяют по двум линиям – окологрудинной (парастернальной) и среднеключичной. В первом случае это связано с тем, что с третьего ребра слева начинается граница относительной сердечной тупости и, таким образом, этот уровень не отражает истинной границы легкого. Что касается среднеключичной линии, то определение нижней границы легкого по ней затруднено из-за тимпанита над пространством Траубе (газовый пузырь в области свода желудка). При определении нижних границ палец-плессиметр ставят в межреберья параллельно ребрам, перемещая его вниз до притупленного звука. Последний образуется при переходе с нижнего края легкого на диафрагму и печеночную тупость. Отметку границы проводят по краю пальца, обращенному к ясному звуку.

У нормостеников нижняя граница легких имеет следующее расположение (табл.3).

Так как перкуссия ведется по межреберьям, то для уточнения границы легких необходимо перепроверять ее и по ребрам.

Для определения высоты стояния верхушек спереди палец-плессиметр кладут в надключичных ямках параллельно ключицам и по ходу перкуссии смещаются вверх и медиально по направлению к лестничным мышцам. В норме высота стояния верхушек спереди на 3-4 см выше ключиц, при этом левая верхушка часто располагается на 0,5 – 1 см выше правой.

Рис. 19. Определение нижней границы правого легкого

Перкуссия. Физическое обоснование. Методика и техника перкуссии лёгких. Изменение характера перкуторного звука при патологических процессах в лёгких и плевре

Перкуссия ( percussio ) — простукивание, один из основных методов объективного обследования больного, заключающийся в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств, расположенных под перкутируемым местом органов и тканей. Характер звука зависит от плотности органа, его воздушности и эластичности. По свойствам возникающих при перкуссии звуков определяют физические свойства органов, лежащих под выстукиваемым местом.

Известно, что ещё Гиппократ, применяя этот метод, отличал асцит скопление жидкости от метеоризма — скопления газов. Но в дальнейшем этот метод был забыт. В 1761 году венский врач Леопольд Ауэнбруггер опубликовал трактат » Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания грудной клетки обнаруживать скрытые грудные болезни «. Так, А. А.Шелагуров описывает, каким образом автор пришёл к этому открытию. Отец Леопольда Ауэнбруггера был хозяином гостиницы и нередко посылал сына в подвал, где хранились бочки с вином. Чтобы определить количество вина в бочке, он выстукивал их. Когда Ауэнбруггер стал врачом, он вспомнил об этом методе и начал применять его для определения жидкости в грудной клетке, а в дальнейшем и при других заболеваниях. Ещё в 1753 году он отличал звук, получаемый при перкуссии здоровых лёгких от эмпиемы плевры. Перкуссию он осуществлял просто, постукивая согнутыми пальцами правой руки по грудной клетке. Он предлагал перкутировать следующим образом : » По грудной клетке следует медленно и слегка постукивать, вернее, ударять концами выпрямленных и сведённых пальцев. Я предлагаю найти мною новый способ для обнаружения заболеваний груди. Он состоит в выстукивании грудной коробки человека, которое в силу изменившегося звучания тонов даёт представление о внутреннем состоянии её».

Но в течение последующих лет этот труд был забыт, и лишь через 50 лет в 1808 году профессор Парижского университета личный врач Наполеона Корвизар перевёл труд на французский язык, с тех пор и началось распространение метода. Сам Корвизар широко применял перкуссию не только при заболеваниях лёгких, но и при поражении сердечно-сосудистой системы. Чтобы избежать побочных шумов, возникающих нередко от трения друг о друга кожи руки и груди. Уже Ауэнбруггер прибегал к перкуссии через рубашку или перкутировал в перчатке.

Метод перкуссии Ауэнбруггера называется непосредственной перкуссией, то есть постукивание несколькими вместе сложенными кончиками пальцев непосредственно по телу больного. Она применяется сейчас редко вследствие малой интенсивности перкуторного звука и трудности разграничения звуков между собой, хотя здесь в какой-то степени присоединяется чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. Его применяют педиаторы для определения границ сердца. Чаще всего постукивают мякотью концевой фаланги указательного и среднего пальца правой руки ( способ Ф. Г.Яновского ).

Видоизменением этого метода является способ В. П.Образцова — перкуссия щелчком, то есть постукивание по поверхности тела мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с соседней поверхности 3 пальца, к которой он прижимается с некоторой силой.

Существует метод скольжения или поглаживания, когда мякотью трёх или четырёх пальцев руки производят поглаживание или скольжение по обнажённой поверхности груди. Этот способ позволяет определить границы органов, особенно сердца.

В настоящее время чаще применяется метод посредственной перкуссии, когда постукивание производится не по телу больного, а пальцем по плессиметру или пальцем по пальцу ( бимануальная ) перкуссия.

Плессиметр впервые предложил Пьорри в 1827 году ( плессиметр от plesso — ударяю и metron — мера ). Плессиметр — это специальная пластинка, плотно прижатая к телу. Первый плессиметр Пьорри был сделан из елового дерева в виде маленькой пластинки с изогнутой ручкой. Затем для изготовления плессиметра стали использовать металл, дерево, пластмассы, кость. Рассказывают, что Пьорри случайно ударил по монетке, находящейся в кармане рубашки больного и получил более ясный звук.

При непосредственной перкуссии в зону перкуссии вовлекается большая область грудной клетки, а плессиметр позволяет определить локализацию патологического процесса более точно. Кроме того перкуторный звук становится более ясным и отчётливым. В практику была внедрена перкуссия пальцем по плессиметру. В 1841 году, через 14 лет Винтрих предложил применять специальный перкуссионный молоточек, стали перкутировать молоточком по плессиметру. С тех пор начали усиленно искать материалы для изготовления плессиметров и перкуссионных молоточков ( дерево, металл, слоновая кость, целлулоид, стекло, твёрдый каучук ).

Затем в качестве плессиметра был предложен палец и с тех пор все другие методы отошли на второй план. Общепризнанным и общепринятым методом стал пальце-пальцевой ( бимануальный ) метод перкуссии, предложенный в 1835 году русским терапевтом Григорием Ивановичем Сокольским (1806-1886), профессором Казанского6 а затем Московского университета. По имени этого учёного ревматизм назван не только болезнью Буйо, но и болезнью Буйо-Сокольского. Г. И.Сокольский наносил удары кончиками двух-трёх сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки.

Герхард предложил перкуссию пальцем по пальцу, она получила всеобщее признание. Пальце-пальцевой способ перкуссии имеет ряд преимуществ : не нужен инструментарий, палец-плессиметр удобен и легко приспособляется к любой поверхности тела, одновременно производится оценка и акустических и осязательных ощущений.

Обычно плессиметром служит средний или реже — указательный палец левой руки, который прикладывается своей ладонной поверхностью к перкутируемому месту плотно, но без особого давления. Для перкуссионного удара используют средний и указательный палец правой руки. Палец должен был согнут так, чтобы две последние фаланги его или по крайней мере концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. Остальные пальцы не должны соприкасаться. Движения для удара производятся в лучезапястном суставе. Удар производят по средней фаланге, реже — по ногтевой. На каждом перкутируемом месте наносят два или три одинаковых и с равными промежутками удара. При этом перкуссия должна быть глубокой, сильной и громкой, когда колебания перкутируемых тканей распространяется по поверхности на 4-6 см и глубину до 7 см.

При поверхностной, слабой или тихой перкуссии колебания распространяются по поверхности на 2-3 см и глубиной до 4 см. Таким образом, акустичесая сфера действия при сильной перкуссии приблизительно в 2 раза больше, чем при слабой. Разновидностью слабой перкуссии является тишайшая (слабейшая), так называемая предельная или пороговая перкуссия Гольдшайдера. При этом способе перкуссии сила перкуторного звука понижается до пределов порога восприятия звуковых ощущений, так что при выстукивании над безвоздушными частями тела звук не слышен совсем, при переходе же на воздухосодержащие органы слышен весьма ясный звук. К тому же наш орган слуха легче воспринимает появление звука, чем его усиление. Этот метод применяется лишь при определении границ абсолютной тупости сердца. При этом можно перкутировать или пальцем по пальцу или по так наываемому грифельному плессиметру.

Если перкутировать пальцем по пальцу, то используют перкуссию по Плешу : палец-плессиметр выпрямляется во втором дистальном межфаланговом суставе и сгибается под прямым углом в первом. Мякотью среднего пальца правой руки перкутируют по головке основной первой фаланги пальца-плессиметра. Так перкутируют над — и подключичные области.

Метод аускультаторной перкуссии заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом, который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки при исследовании лёгких или над перкутируемым органом при исследовании печени, желудка, сердца в месте его прилагания к грудной или брюшной стенке. Слабые перкуторные удары или штриховые пальпаторные движения ( аускультаторная пальпация ) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа направлении к краю исследуемого органа, пока перкуторные удары производят в пределах органа, например, желудка. Перкуторный звук слышен ясно, как только перкуссия выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает.

В зависимости от цели, которую ставит перкуссия, различают : сравнительную перкуссию, имевщую цель сравнение анатомически одинаковых областей, и отграничительную или топографическую перкуссию, которая имеет своей задачей отграничение друг от друга анатомически различных областей и проекцию их границ на поверхность тела.

Обязательным условием сравнительной перкуссии является соблюдение равных условий при выстукивании симметричных мест : одинаковая сила удара, одинаковое положение и давление пальца-плессиметра. Обычно при этом пользуются более сильной перкуссией, в сомнительных случаях пробуют все виды перкуссии. В целях самоконтроля меняют последовательность перкуссионных ударов. Так, если мы сравниваем два симметричных места, перкутируем сначала правую, а затем левую половину и, если получили разницу звука, то следует перкутировать и в обратном порядке ( сначала слева, а затем справа ). Ограничительная топографическая перкуссия требует тихого короткого удара и возможно меньшей его поверхности.

Физические основы перкуссии. В 1839 году Шкода объяснил перкуссию законами акустики. Перкуссия есть не что иное, как толчок или удар, производимый на определённый участок тела и вызывающий нарушение его равновесия и звуковые колебания. Суть перкуссии сводится к тому, чтобы колебательные волны, вызванные перкуссионным ударом, достигли воздухосодержащих органов и привели в колебание воздух.

Если покоящееся тело, обладающее известной степенью напряжения, вывести из состояния покоя при помощи толчка, оно благодаря своей эластичности стремиться вернуться в прежнее положение равновесия. При этом оно совершает маятникообразные колебания в обе стороны от своего первоначального положения до тех пор, пока не вернётся в состояние покоя. Если это тело однородно по своему составу, то число его колебаний в единицу времени остаётся постоянным ( так называемые периодические колебания ). При этом звуковое ощущение обладает тональностью и обозначается как тон. Если тело неоднородно по составу, то оно совершает непериодические колебания, звуковое ощущение лишено тональности и называется шумом. Из всез сред организма человека однородным строением обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела ( желудок или петля кишки, заполненные воздухом, скопление воздуха в плевральной полости ).

Звук определяется силой ( интенсивностью ), длительностью, тональностью ( высотой ) и тембром. Сила или громкость звука зависит от амплитуды колебаний.

Чем больше амплитуда, тем звук громче и наоборот. Амплитуда зависит от силы перкуторного удара и от самого перкутируемого тела. Амплитуда звуковых колебаний обратно пропорционально плотности перкутируемого тела. То-есть чем плотнее перкутируемое тело, тем звук, возникающий при его колебаниях, тише. Наоборот, чем менее плотно колеблющееся тело, тем звук громче. Массивные плотные органы, такие как печень, сердце, мышцы, жидкие массы, такие как транссудат или экссудат в плевральной или брюшной полости дают при перкуссии колебания такой малой амплитуды, что возникает очень тихий звук или как его называют — тупой. Чем менее плотно перкутируемое тело, чем оно эластичнее и больше содержит воздуха, тем громче получается перкуторный звук. Громкий перкуторный звук получается при выстукивании лёгких, желудка, гортани. В патологических условиях громкий перкуторный тон переходит в тихий (тупой) вследствие уменьшения или исчезновения воздуха в содержащих его органах или замещения его безвоздушными массами.

Длительность перкуторного тона зависит от продолжительности звуковых колебаний. Обычно продолжительность колебаний тем больше, чем больше масса звучащего тела, колебания небольших тел затухают быстрее. В связи с этим различают звук продолжительный и короткий. Продолжительность звука — это время, протекающее от момента возникновения звука до его прекращения. Она зависит также от амплитуды колебаний, возникших в начале перкуссии. Чем больше первоначальная амплитуда колебаний, тем больше времени требуется, чтобы, уменьшаясь, она стала равна нулю. Величина амплитуды обратно пропорциональна плотности тела. Следовательно, чем плотнее тело, тем звук короче. Так, при перкуссии лёгких возникает громкий перкуторный звук с большой амплитудой колебаний, и его продолжительность будет значительной. Наоборот, при перкуссии плотных органов возникает тупой перкуторный звук, с небольшой амплитудой колебаний, который угасает быстрее.

Третье свойство звука — это его высота. Высота определяется числом колебаний в секунду, совершаемых колеблюимся телом. Высота звука обратно пропорциональна его силе. Громкий ясный и длительный тон одновременно является низким, в то же время короткий звук более высокий.

Можно различить и четвёртое свойство звука — тимпаничность. Тимпанический звук напоминает звук, возникающий при ударе в барабан ( tympanon ) — барабан. Тимпаническим может быть такой звук, который в акустическом смысле представляет собой тон ( или сочетание тона с гармоническими обертонами ), то есть который вызван правильными периодическими колебаниями. Необходимым условием таких колебаний является однородность структуры перкутируемого тела. В человеческом организме таким однородным строением обладает лишь заключённый в различных полостях воздух. Вот почему тимпанический звук можно получить при перкуссии желудка или кишок, то есть больших воздухосодержащих полостей с гладкими стенками, а также при пневмотораксе.

Таким образом, перкутируя различные участки человеческого тела, получается три основных перкуторных тона, которые по месту их типичного возникновения, можно назвать : лёгочным тоном, бедренным и желудочно-кишечным. Лёгочный тон возникает при перкуссии лёгких. Он громкий (ясный), длительный, низкий, нетимпанический. Бедренный звук — тихий или тупой, короткий, высокий, нетимпанический. Такой звук получается при перкуссии толстых слоёв мышц, как например, на бедре, отсюда и название тона, а также в местах прилегания безвоздушных органов к поверхности тела ( сердце, печень, селезёнка ), в тех местах, где они не прикрыты лёгкими. Желудочно-кишечный тон — это тимпанический по своему оттенку тон, типичный для желудка и кишечника — громкий, ясный, длительный, низкий, тимпанический.

Между этими звуками имеются и переходные формы. Если в участке лёгкого, который приводится в колебание при перкуссии, количество воздуха уменьшится по сравнению с нормой, то перкуторный звук, возникающий над этим участком, станет ближе к тупому. В этом случае говорят о притуплении лёгочного звука. Если в этом участке лёгкого не будет воздуха, то перкуторный звук над ним будет тупым. При увеличении воздушности лёгочной ткани звук становится с тимпаническим оттенком. Лёгочный звук может приобретать тимпанический оттенок и при нормальном содержании воздуха в лёгких, если напряжение альвеолярных стенок сменяется их расслаблением, при этом стенки альвеол значительно теряют способность к колебаниям и под влиянием перкуторного удара приводится в колебание практически один лишь воздух.