Рентгенодиагностика изменений легких и плевры после хирургического вмешательства

После Пневмонэктомии на рентгенограммах, сделанных сейчас же по окончании операции (рис. 56), плевральная полость на стороне хирургического вмешательства представляется заполненной воздухом. Сердце и средостение при этом занимают срединное положение или лишь незначительно смещены в здоровую сторону.

Приблизительно с 6-го часа после операции на рентгенограммах, произведенных в положении больного на спине, отмечается понижение прозрачности оперированной половины грудной клетки, что обусловлено накоплением в плевральной полости жидкости. В первые часы это обычно кровь, в дальнейшем в плевральной полости скапливается экссудат.

Рис. 56. Рентгенологическая картина грудной клетки непосредственно после правосторонней пневмонэктомии.

На следующий день после операции при рентгенологическом исследовании определяется картина пневмоплеврита с верхним горизонтальным уровнем жидкости. Позднее наблюдается постепенное, очень медленное уменьшение плевральной полости вследствие как подъема диафрагмы и сужения межреберных промежутков на оперированной стороне, так и смещения органов средостения в оперированную сторону. Жидкость в плевральной полости продолжает определяться еще в течение 3—4 месяцев. Полное запустение (облитерация) остаточной плевральной полости наступает спустя 6— 10 месяцев после операции. На стороне оставшегося легкого в первые часы после операции определяется довольно значительное понижение прозрачности, вызванное расстройством дыхания, внезапно наступившим застоем в малом круге кровообращения и сопутствующим отеком межуточной ткани легких. Через 6—8 часов после операции прозрачность легких восстанавливается и выявляется усиленный легочный рисунок, обусловленный повышением кровенаполнения легочных сосудов.

Иная рентгенологическая картина наблюдается иногда в первые часы после пневмонэктомии, произведенной под интратрахеальным потенцированным наркозом с управляемым дыханием. В результате введения в легкие кислорода под давлением альвеолы переполняются им, что приводит к повышению прозрачности оставшегося легкого и обеднению его бронхо-сосудистого рисунка. В ближайшее время после операции легочный рисунок обычно принимает нормальный вид (рис. 57).

Рис. 57. Рентгенограмма грудной клетки спустя 3 недели после правосторонней пневмонэктомии.

К 6—10-му месяцу, т. е. ко времени облитерации плевральной полости, оперированная половина грудной клетки представляется суженной и однородно затемненной, а соответствующий купол диафрагмы приподнятым. На противоположной стороне межреберные промежутки несколько расширены, купол диафрагмы опущен, легкое более прозрачно, чем до операции, а рисунок его нередко распространен за срединную линию, что обусловлено увеличением объема оставшегося легкого в большинстве случаев компенсаторным растяжением альвеол, а не истинной эмфиземой. Сердце и другие органы средостения после облитерации плевральной полости значительно смещаются в оперированную сторону.

Спустя годы после операции, наблюдается медленно нарастающее сужение оперированной половины грудной клетки (рис. 58) в результате увеличивающегося ее западения и развивающегося сколиоза грудного отдела позвоночника. На стороне оставшегося легкого в отдаленные сроки после операции отмечается постепенное усиление легочного рисунка, связанное с компенсаторным включением в кровообращение вновь образовавшихся сосудов.

Рис. 58. Рентгенограмма грудной клетки спустя 2,5 года после левосторонней пневмонэктомии (пищевод заполнен барием).

Из осложнений, наступающих во время самой операции или тотчас же после нее, иногда наблюдаются острый отек легких, ателектазы, кровоизлияние в плевральную полость, медиастинальная эмфизема и медиастинальные грыжи, отек и гематома клетчатки средостения, пневмоторакс на стороне оставшегося легкого, эмболия легочной артерии. К осложнениям, возникающим в первые послеоперационные дни и рентгенологически выявляемым на 3—7-е сутки, относятся главным образом пневмонии в оставшемся легком. Наиболее тягостным осложнением, наступающим обычно к концу второй недели после операции, является недостаточность культи удаленного легкого, часто переходящая в бронхоплевральный свищ с развитием эмпиемы плевры. Реже послеоперационная эмпиема развивается без недостаточности культи легкого, а бронхоплевральные свищи — на фоне уже имеющейся эмпиемы. Отдаленные осложнения после пневмонэктомии вызваны преимущественно перерастяжением оставшегося легкого и сводятся к развитию эмфиземы и недостаточности правого сердца. Они всегда менее выражены после пневмонэктомии, произведенной в детском или юношеском возрасте, чем у взрослых, особенно же у пожилых людей.

При Лобэктомии на рентгенограммах, сделанных тотчас же после операции, на оперированной стороне на фоне воздуха в плевральной полости определяется затемнение, обусловленное оставшейся частью легкого, которая находится в спавшемся состоянии. В последующие несколько дней наряду с постепенным расправлением оставшейся доли (долей) наблюдается накопление экссудата в плевральной полости. Затем, в течение 3—4 месяцев, воздух и экссудат в плевральной полости рассасываются и оставшиеся отделы оперированного легкого полностью заполняют плевральную полость.

Рис. 59. Рентгенограмма грудной клетки спустя 6 лет после удаления нижней доли левого легкого. Оставшаяся доля оперированного легкого расправилась до объема целого легкого.

В отдаленные сроки после операции (рис. 59) иногда лишь детальный анализ легочного рисунка на рентгенограммах (и особенно на томограммах) позволяет обнаружить признаки произведенной лобэктомии или билобэктомии.

Операция резекции доли (долей), как и удаление всего легкого, в ближайшем послеоперационном периоде иногда осложняется эмпиемой и бронхоплевральными свищами. Наиболее неблагоприятные условия в этом отношении создаются после резекции верхней доли легкого. Из других ближайших осложнений после лобэктомии наблюдаются главным образом пневмонии и ателектазы как оперированного, так и противоположного легкого. После смещения средостения в оперированную сторону и связанного с этим перерастяжения противоположного легкого.

Изменения в органах грудной полости после Сегментарной резекции легкого выражены значительно менее, чем после лобэктомии и билобэктомии. Вот почему в преобладающем большинстве случаев сегментэктомия, особенно по поводу туберкулеза легких, протекает при гладком послеоперационном течении, и рентгенологически в отдаленные сроки после операции обычно трудно бывает установить, была ли произведена операция.

При Экстраплевральной торакопластике изменения заключаются главным образом в уменьшении объема оперированной половины грудной клетки и коллабировании соответствующего легкого. Степень уменьшения объема грудной клетки и легких на оперированной стороне зависит от вида пластической операции и ее протяженности. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями после торакопластики (как и после операции непосредственно на легких) являются пневмонии как в спавшемся, так и в противоположном легком. Реже в первые послеоперационные дни развиваются ателектазы. После обширной торакопластики в первые дни и недели наблюдается флотирование средостения и легкого в области дефекта грудной стенки, исчезающее по мере регенерации новой костной ткани из оставшейся надкостницы ребер.

Клиническое излечение инфильтративного туберкулеза

Клиническое излечение туберкулеза легких – это заживление пораженных туберкулезом органов, что является подтверждением выздоровления от недуга. Процесс должен быть подтвержден лабораторными и рентгенологическими исследованиями, причем проведенными неоднократно на протяжении оговоренного в терапии срока наблюдения за пациентом. А также излечение характерно исчезновением всех симптомов, которые, так или иначе, могут быть связаны с заболеванием.

Особенность туберкулеза

Туберкулез относят к заболеваниям, которые провоцируют образование воспалительных очагов в легких. История недуга длинная, от туберкулеза страдали еще ранние цивилизации, тем более что в те времена не существовало столь большого количества эффективных медицинских препаратов, способствующих полному восстановлению после болезни. Несколько столетий назад туберкулез был известен под названием «чахотка» от слова чахнуть, истощаться. И большинство случаев заражения недугом ввиду отсутствия лечения заканчивались для больных летально.

В наши дни медицина шагнула далеко вперед и средства лечения туберкулеза легких были найдены.

Но какими бы сильными и эффективными ни были препараты, как тщательно не следовал рекомендациям доктора пациент, лечение проводится достаточно длительный период. И для полного избавления от коварного заболевания нужно внимательно следовать всем советам медиков, регулярно принимать лекарственные препараты и ни в коем случае не пропускать их прием в отведенное время.

Несмотря на то, что в современной медицине найдены достаточно эффективные средства лечения заболевания, проблема распространения туберкулеза до сих пор стоит остро. Дело в том, что недуг тяжело вовремя распознать, не спутав его с другими вирусными заболеваниями дыхательной системы. Запоздалая постановка диагноза делает сложным лечение, которое и без того не отличается простым подходом. По статистике ВОЗ сегодня на планете земля каждый третий её житель инфицирован туберкулезом легких. И многие случаи все еще имеют летальный исход. Но здоровье человека в его руках. И если внимательно контролировать свое состояние, проходить периодическую диагностику и сразу обращаться за консультацией доктора при ухудшении самочувствия, можно добиться успешного излечения от многих серьезных заболеваний.

Оценка эффективности излечения

Делать выводы об излечении можно тогда, когда уходят все признаки сложной болезни.

А именно должно прослеживаться:

не должно быть свидетельств интоксикации организма; нормализация показателей клинических анализов, особенно гемограммы, показателей СОЭ; отсутствие следов локального туберкулеза, которые определяют обычно по наличию жалоб и результатам контрольного обследования врачом; отсутствие вируса в мокроте, что должно быть доказано путем лабораторных исследований; отсутствие в легких признаков заболевания, что должно быть доказано благодаря рентгенограмме; уменьшение у человека чувствительности к туберкулину; должны быть в норме биохимические и иммунологические показатели.

Чтобы точно сделать выводы о клиническом излечении нельзя принимать во внимание только один или несколько признаков. Все показатели должны быть максимально в норме, чтобы избежать вероятности последующих серьезных рецидивов заболевания.

После эффективного лечения постепенно наблюдается исчезновение клинических симптомов недуга. У пациента восстанавливается нормальное самочувствие, улучшается настроение, функции дыхания нормализуются, как и приходит в норму кровообращение. Постепенно уходит кашель и уменьшается выделение мокроты, уменьшаются и проходят полностью хрипы в легких, а также нормализуется температура, если вначале заболевания наблюдались серьезные её повышения.

Больного направляют на лабораторные анализы и рентгенограмму. Обычно результаты лечения быстро отражаются положительным образом на анализах, но не сразу проявляются при рентгене.

При наблюдении пациентов, которые не имели проявлений туберкулеза клинических, оценить процесс излечения помогут такие симптомы, как исчезновение бактериовыделения, а также сокращение или полное исчезновение проявлений туберкулеза в легких, что видно на флюорографии.

Сроки излечения от туберкулеза

Сроки, а также эффективность излечения от туберкулезного воспаления у каждого пациента могут быть разными.

Это зависит от ряда причин:

насколько быстро было выявлено заболевание; какое лечение предлагает доктор, насколько эффективными являются лекарственные препараты; характер заболевания; ответственность пациента в отношении приема лекарственных средств.

При своевременном выявлении недуга и грамотном лечении заболевание излечивается уже по прошествии 3-6 месяцев. У многих пациентов за 3-4 месяца при лечении уходят симптомы болезни, наступает процесс выздоровления.

Но при возникновении кальцинированных и весьма плотных очагов поражения, расположенных в легких или других органах, срок лечения продолжается около года, а порой растягивается на несколько лет.

Бугорки или очаги воспалений становятся рубцами, а крупные очаги преображаются в фиброзную капсулу.

Отличается и стойкость результатов терапии туберкулеза. На это также влияет форма заболевания, проведенная химиотерапия и течение болезни, наличие сопутствующих заболеваний, социальное благополучие пациента и некоторые иные факторы.

Клиницистам важно не пропустить остаточные изменения после излеченного туберкулеза. Если поражения стабильные и не наблюдается в них динамики, доктору обычно сложно получить достоверную информацию о наличии воспалений в остаточных изменениях или отсутствии их. Поэтому на практике пациентам рекомендуют проходить контрольную диагностику с определенным интервалом времени, чтобы не пропустить рецидив коварного вируса и развитие инфильтративного туберкулеза.

Инфильтративным называют недуг, который является результатом прогрессирования первичного туберкулеза. Наблюдается развитие инфильтратов вокруг уже имеющихся или новых очагов воспаления. Сегодня в 60% случаев заражения туберкулезом диагностируют именно инфильтративный вид недуга. Осложняется ситуация тем, что часто развивается и протекает под маской иного заболевания, а также тяжело диагностируется при внешнем осмотре. Поставить диагноз медики могут только после полноценного осмотра пациента.

Остаточные изменения – что это?

После окончания терапии у пациентов обнаруживают остаточные изменения, которые присутствуют в легких и плевре. Такие изменения диагностируют у 95% пациентов после легочного туберкулеза.

Принято выделять следующие изменения:

Малые остаточные изменения – это единичные элементы после излечения от первичного туберкулеза. Очаги имеют размер не более 1 см, а фиброз будет расположен в пределах одного сегмента. К малым изменениям относят незначительные наслоения плевры, плевральные сращения, небольшие запаянные синусы. Множественные компоненты и присутствие кальцинированных очагов, которые по размеру более одного сантиметра, являются большими остаточными изменениями. К ним относят также фиброз более одного сегмента, серьезные изменения легочной ткани множественные наслоения плевры.

Оценка изменений после излечения заболевания очень важна, так как в зависимости от размеров и количества их доктор назначает срок следующего контрольного осмотра и принимает решение о продлении или снятии с диспансерного учета пациента. Обычно при наличии только малых изменений пациенту между контрольными осмотрами отводится больше времени, чем при множественных очагах. Ведь такое заживление в практике принято считать стойким и завершенным. А вот заживление с большими анатомическими изменениями полноценным назвать нельзя. Поэтому такие люди должны находиться под пристальным контролем медиков. К счастью, у людей с туберкулезом в 75% случая наблюдаются малые остаточные изменения. И только 25% пациентов имеют множественные очаги воспалений.

Оценка стойкости излечения

Оценить стойкость клинического излечения поможет только время. Именно фактор времени и является способом оценки стойкости. Согласно данным медицинской литературы рецидив после излечения от туберкулеза возникает в 1,5-2% случаев. При этом вторичный туберкулез развивается обычно в первые три года после лечения.

Но это при условии проведения эффективного, грамотного и полноценного лечения с последующим контролем над результатами излечения. При воздействии ряда неблагоприятных факторов коварный недуг снова возвращается, и последствия для пациента могут быть хуже.

После излечения от заболевания пациенты наблюдаются еще на протяжении определенного периода, установленного доктором.

На срок контрольных наблюдений влияют:

размеры очагов воспаления; особенности и течение заболевания; возраст; самочувствие пациента; наличие хронических заболеваний и прочие моменты.

Дети обязательно наблюдаются после выздоровления в группе диспансерного учета на протяжении 3-5 лет. По прошествии этого времени при отсутствии ухудшения состояния и наличия только малых остаточных изменений в легких ребенка снимают с диспансерного учета и его считают относительно здоровым. Детям, которые имеют крупные остаточные изменения, придется проходить далее контрольный осмотр и оставаться на диспансерном учете до 17 лет. Снимать пациента с учета после 17 лет решает лечащий врач на основании результатов анализов и других наблюдений.

Одна из ведущих целей лечения туберкулеза – восстановление трудоспособности человека. Естественно, этот вопрос учитывается во время лечения пациента и при назначении ему адекватной терапии. Современные медики назначают высокоэффективное антибактериальное и хирургическое лечение, которое создает возможность для пациентов в скором времени вернуться к работе и вести полноценную жизнь. Правда, есть ситуации, когда особенности протекания туберкулеза легких требует смены места работы, некоторых изменений условий труда.

Влияют на изменение сроков наличие остаточных изменений и их размеры, возникновение сопутствующих заболеваний в ходе терапии, появления некоторых осложнений. Многое значит и возраст человека. К примеру, у молодых людей работоспособность восстанавливается гораздо быстрее, чем у людей старшего возраста. Кроме того, у пациентов, которые занимаются умственным трудом, фаза восстановления работоспособности после туберкулеза легких будет заметно короче, чем у работников, которые сталкиваются на протяжении дня с физическим трудом.

В большинстве случаев пациентам лист нетрудоспособности выписывают на срок до года. Решение о продлении на более продолжительный срок принимает уже ВТЭК, анализируя сведения о течении заболевания, реакции организма на терапию и самочувствии пациента. Случаи продления больничного листа больше года встречаются редко. А у многих пациентов благодаря грамотному эффективному лечению современными препаратами работоспособность восстанавливается уже в первые 6 — 12 месяцев.

Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких

Клинические признаки туберкулеза

Первичный и вторичный туберкулёз легких.

Г. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

А. органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевро — пневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.;

Б. других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативных вмешательст

Туберкулез легких может быть первичным и вторичным. Первичный туберкулёз легких развивается после первичного заражения (обычно в раннем возрасте) у ранее здоровых людей. В основном он бывает у детей и подростко. В подавляющем большинстве случаев с первичным туберкулёзом организм человека справляется самостоятельно без специального лечения. После этого, однако, остаются следы перенесенного заболевания — петрификаты, в которых остаются жизнеспособные микробактерии туберкулёза.

Существует несколько форм первичного туберкулеза:

· Первичный туберкулезный комплекс;

· Туберкулез внутригрудных лимфоузлов;

· Хронически текущий первичный туберкулез.

По генезу у части больных к первичному туберкулезу могут относиться:

· Туберкулез периферических лимфоузлов;

· Туберкулез мезентериальных лимфоузлов;

Вторичный туберкулёз выявляется у подавляющего большинства больных. Обычно развивается в результате обострения первичных очагов. Но иногда может быть следствием вторичного заражения после излечения от первичного туберкулёза, так как иммунитет при туберкулёзе имеет нестерильный характер. Д

Клинические проявления инфекции, вызываемой МБТ, варьируют в зависимости от различных факторов, таких как возраст, вторичный иммунодефицит, сопутствующие заболевания и многих других. Заражение микобактериями остается бессимптомным у подавляющего большинства здоровых людей, при этом риск развития клинически выраженного туберкулеза на протяжении всей жизни у заразившегося им человека не превышает 10%, а во всех остальных 90% случаев инфекция остается бессимптомной. Только положительные кожные реакции на туберкулин свидетельствуют о данной латентной инфекции. Наиболее очевидным и важным моментом, влияющим на клиническую симптоматику туберкулеза, является локализация патологического процесса. В 85% случаев поражаются легкие и лишь оставшиеся 15% касаются внелегочных локализаций или сочетанного легочного и внелегочного поражения. Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или на рентгеновском снимке грудной клетки, а также при постановке туберкулиновых проб.

В случаях, когда туберкулёз проявляется клинически, обычно самыми первыми симптомами выступают Неспецифические проявления интоксикации. слабость, бледность, повышенная утомляемость, вялость, апатия, субфебрильная температура (около 37 °C, редко выше 38°), потливость, особенно беспокоящая больного по ночам, похудение. Часто выявляется увеличение размеров лимфатических узлов. В этот период некоторые больные склонны объяснять симптомы болезни переутомлением, связанным с работой, и не обращаются к врачу. Глубокие нарушения обменных процессов в организме, расстройства пищеварения, распад белков до конечных продуктов их разложения и гибель ткани являются причиной похудания и ослабления организма при туберкулёзе. Психологическое воздействие туберкулезной интоксикации выражается депрессией и в некоторых случаях – гипоманией (гипомания — это состояние настроения, для которого характерно постоянно и всеохватно приподнятое либо раздражительное настроение, мысли и поведение, соответствующее этому настроению).

Далее присоединяются более или менее Явные симптомы со стороны пораженного органа. При туберкулёзе лёгких это кашель, отхождение мокроты, хрипы в лёгких, иногда затруднение дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на присоединение туберкулёзного плеврита), кровохарканье. Кашель сначала может быть сухой или со скудным выделением светлой пенистой мокроты. Многие курящие больные не придают значения появлению или усилению кашля, объясняя его употреблением табака. При туберкулёзе кишечника — те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в кале и т. д. Как правило (но не всегда), поражение лёгких бывает первичным, а другие органы поражаются вторично путём гематогенного обсеменения. Но встречаются случаи развития туберкулёза внутренних органов или туберкулёзного менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков поражения лёгких и без такового поражения в анамнезе.

Осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза.

Обращает на себя внимание внешний вид больного. Больные туберкулезом теряют в весе и потому выглядят худыми, лицо бледное, черты лица заостряются и потому лицо кажется более красивым, на фоне бледной кожи лица на щеках заметен румянец. Внешний облик больного с длительно протекающим фиброзно-кавернозным туберкулезом весьма характерен и носит название habitus phtisicus. Больного отличает резкое похудание, вялая сухая кожа, легко собирающаяся в морщины, атрофия мышц, главным образом верхнего плечевого пояса, спины и межреберных групп. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы.

Туберкулёз органов дыхания, или лёгочные формы туберкулёзный комплекс

-туберкулёз внутригрудных лимфоузлов;

-очаговый туберкулёз лёгких;

-кавернозный туберкулёз лёгких;

-фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких;

Туберкулез фаза кальцинации

Специалисты выделяют несколько фаз течения туберкулеза. На первой фазе он характеризуется активным проявлением болезни. При эффективности химиотерапии через определенный промежуток времени очаги начинают рассасываться и уплотняться. На их месте образуются остаточные изменения, к которым можно отнести и кальцинаты. При этом туберкулез может быть выявлен на любой стадии, будь то инфильтрация, распад и обсеменение, рассасывание и уплотнение, рубцевание и кальцинация.

Что такое фаза кальцинации

Третьей фазой развития туберкулеза является фаза рубцевания и обызвествления. Это наступившее заживление. В легких остаются остаточные изменения после перенесенного туберкулеза. Под термином «кальцинат» имеется в виду скопление ткани, которая не является характерной для легкого. Она заполнена отложениями солей кальция. Формирование кальцинатов начинается в результате повреждения физиологической ткани. Изменяется нормальная клеточная структура. Со временем на ее месте образуются рубцы соединительнотканных тяжей. Этот вид ткани характеризуется полным отсутствием кровеносной сети. Она не снабжается кислородом. Кроме того, в нее не попадают и питательные вещества. Для стабилизации структуры соединительная ткань начинает притягивать ионы солей. В результате образуется кальцинат.

Заразен ли туберкулез на фазе кальцинации

Если вас обнаружены петрификаты, это означает, что вы перенесли Туберкулез, фаза кальцинации не является активной формой заболевания. Человек не выделяет бактерий и является не заразным для окружающих людей. При этом кальцинаты не провоцируют рецидива, поэтому считаются одним из благоприятных исходов туберкулеза.

Однако если кальцинаты выявляются случайно, в большинстве случаев необходимо исключить наличие друг очагов. Это означает, что иммунная система организма справилась с заболеванием самостоятельно. Организм самостоятельно отделил туберкулезные гранулемы и справился с бактериями. В таких случаях человек может не ощущать никаких симптомов. Вас могут направить на обследование в тубдиспансер и по необходимости назначить курс химиотерапии.

Кальцинаты как исход туберкулеза лечению не подлежат. Человек может продолжать вести привычный для него образ жизни. Но не стоит забывать, что микробактерия туберкулеза останется в лимфоузлах средостения. И при определенных факторах она может снова активизироваться. Поэтому важно не допускать переутомления, стрессовых ситуаций, вести здоровый образ жизни, организовать сбалансированное питание и своевременно лечить простудные и вирусные заболевания.

С остаточными изменениями в виде кальцинатов не противопоказаны физические нагрузки. Но человек должен помнить, что после перенесенного туберкулеза важно не ставить рекорды в один день. При желании заняться спортом и вести активный образ жизни нужно начинать с малого, постепенно доводя показатели до нормы. Противопоказания к плаванию отсутствуют.