Рентгенодиагностика изменений легких и плевры после хирургического вмешательства

После Пневмонэктомии на рентгенограммах, сделанных сейчас же по окончании операции (рис. 56), плевральная полость на стороне хирургического вмешательства представляется заполненной воздухом. Сердце и средостение при этом занимают срединное положение или лишь незначительно смещены в здоровую сторону.

Приблизительно с 6-го часа после операции на рентгенограммах, произведенных в положении больного на спине, отмечается понижение прозрачности оперированной половины грудной клетки, что обусловлено накоплением в плевральной полости жидкости. В первые часы это обычно кровь, в дальнейшем в плевральной полости скапливается экссудат.

Рис. 56. Рентгенологическая картина грудной клетки непосредственно после правосторонней пневмонэктомии.

На следующий день после операции при рентгенологическом исследовании определяется картина пневмоплеврита с верхним горизонтальным уровнем жидкости. Позднее наблюдается постепенное, очень медленное уменьшение плевральной полости вследствие как подъема диафрагмы и сужения межреберных промежутков на оперированной стороне, так и смещения органов средостения в оперированную сторону. Жидкость в плевральной полости продолжает определяться еще в течение 3—4 месяцев. Полное запустение (облитерация) остаточной плевральной полости наступает спустя 6— 10 месяцев после операции. На стороне оставшегося легкого в первые часы после операции определяется довольно значительное понижение прозрачности, вызванное расстройством дыхания, внезапно наступившим застоем в малом круге кровообращения и сопутствующим отеком межуточной ткани легких. Через 6—8 часов после операции прозрачность легких восстанавливается и выявляется усиленный легочный рисунок, обусловленный повышением кровенаполнения легочных сосудов.

Иная рентгенологическая картина наблюдается иногда в первые часы после пневмонэктомии, произведенной под интратрахеальным потенцированным наркозом с управляемым дыханием. В результате введения в легкие кислорода под давлением альвеолы переполняются им, что приводит к повышению прозрачности оставшегося легкого и обеднению его бронхо-сосудистого рисунка. В ближайшее время после операции легочный рисунок обычно принимает нормальный вид (рис. 57).

Рис. 57. Рентгенограмма грудной клетки спустя 3 недели после правосторонней пневмонэктомии.

К 6—10-му месяцу, т. е. ко времени облитерации плевральной полости, оперированная половина грудной клетки представляется суженной и однородно затемненной, а соответствующий купол диафрагмы приподнятым. На противоположной стороне межреберные промежутки несколько расширены, купол диафрагмы опущен, легкое более прозрачно, чем до операции, а рисунок его нередко распространен за срединную линию, что обусловлено увеличением объема оставшегося легкого в большинстве случаев компенсаторным растяжением альвеол, а не истинной эмфиземой. Сердце и другие органы средостения после облитерации плевральной полости значительно смещаются в оперированную сторону.

Спустя годы после операции, наблюдается медленно нарастающее сужение оперированной половины грудной клетки (рис. 58) в результате увеличивающегося ее западения и развивающегося сколиоза грудного отдела позвоночника. На стороне оставшегося легкого в отдаленные сроки после операции отмечается постепенное усиление легочного рисунка, связанное с компенсаторным включением в кровообращение вновь образовавшихся сосудов.

Рис. 58. Рентгенограмма грудной клетки спустя 2,5 года после левосторонней пневмонэктомии (пищевод заполнен барием).

Из осложнений, наступающих во время самой операции или тотчас же после нее, иногда наблюдаются острый отек легких, ателектазы, кровоизлияние в плевральную полость, медиастинальная эмфизема и медиастинальные грыжи, отек и гематома клетчатки средостения, пневмоторакс на стороне оставшегося легкого, эмболия легочной артерии. К осложнениям, возникающим в первые послеоперационные дни и рентгенологически выявляемым на 3—7-е сутки, относятся главным образом пневмонии в оставшемся легком. Наиболее тягостным осложнением, наступающим обычно к концу второй недели после операции, является недостаточность культи удаленного легкого, часто переходящая в бронхоплевральный свищ с развитием эмпиемы плевры. Реже послеоперационная эмпиема развивается без недостаточности культи легкого, а бронхоплевральные свищи — на фоне уже имеющейся эмпиемы. Отдаленные осложнения после пневмонэктомии вызваны преимущественно перерастяжением оставшегося легкого и сводятся к развитию эмфиземы и недостаточности правого сердца. Они всегда менее выражены после пневмонэктомии, произведенной в детском или юношеском возрасте, чем у взрослых, особенно же у пожилых людей.

При Лобэктомии на рентгенограммах, сделанных тотчас же после операции, на оперированной стороне на фоне воздуха в плевральной полости определяется затемнение, обусловленное оставшейся частью легкого, которая находится в спавшемся состоянии. В последующие несколько дней наряду с постепенным расправлением оставшейся доли (долей) наблюдается накопление экссудата в плевральной полости. Затем, в течение 3—4 месяцев, воздух и экссудат в плевральной полости рассасываются и оставшиеся отделы оперированного легкого полностью заполняют плевральную полость.

Рис. 59. Рентгенограмма грудной клетки спустя 6 лет после удаления нижней доли левого легкого. Оставшаяся доля оперированного легкого расправилась до объема целого легкого.

В отдаленные сроки после операции (рис. 59) иногда лишь детальный анализ легочного рисунка на рентгенограммах (и особенно на томограммах) позволяет обнаружить признаки произведенной лобэктомии или билобэктомии.

Операция резекции доли (долей), как и удаление всего легкого, в ближайшем послеоперационном периоде иногда осложняется эмпиемой и бронхоплевральными свищами. Наиболее неблагоприятные условия в этом отношении создаются после резекции верхней доли легкого. Из других ближайших осложнений после лобэктомии наблюдаются главным образом пневмонии и ателектазы как оперированного, так и противоположного легкого. После смещения средостения в оперированную сторону и связанного с этим перерастяжения противоположного легкого.

Изменения в органах грудной полости после Сегментарной резекции легкого выражены значительно менее, чем после лобэктомии и билобэктомии. Вот почему в преобладающем большинстве случаев сегментэктомия, особенно по поводу туберкулеза легких, протекает при гладком послеоперационном течении, и рентгенологически в отдаленные сроки после операции обычно трудно бывает установить, была ли произведена операция.

При Экстраплевральной торакопластике изменения заключаются главным образом в уменьшении объема оперированной половины грудной клетки и коллабировании соответствующего легкого. Степень уменьшения объема грудной клетки и легких на оперированной стороне зависит от вида пластической операции и ее протяженности. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями после торакопластики (как и после операции непосредственно на легких) являются пневмонии как в спавшемся, так и в противоположном легком. Реже в первые послеоперационные дни развиваются ателектазы. После обширной торакопластики в первые дни и недели наблюдается флотирование средостения и легкого в области дефекта грудной стенки, исчезающее по мере регенерации новой костной ткани из оставшейся надкостницы ребер.

ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ

Опухоли плевры по гистологической структуре и особенностям клинического течения разделяют на Доброкачественные и Злокачественные. Последние, в свою очередь, могут быть первичными, исходящими из собственных тканей плевры, или вторичными, являющимися метастазами злокачественных опухолей других органов и тканей в плевру. Первичные опухоли плевры объединяются термином «мезотелиомы». Большинство из них являются злокачественными.

Доброкачественные опухоли плевры (фиброма, липома, ангиома и др.) представляют собой четко отграниченные, инкапсулированные патологические образования. В большинстве случаев они исходят из висцеральной плевры и широким основанием прилежат к ней. Иногда опухоль располагаются на ножке и в этих случаях довольно подвижна. Размеры опухолей обычно составляют 3-6 см. Клинические симптомы, как правило, отсутствуют, поэтому такие образования обычно выявляются при проверочной флюорографии или рентгенографии по поводу других заболеваний.

При КТ исследовании доброкачественная ме-зотелиома проявляется в виде патологического образования округлой или овальной формы. Широким основанием оно прилежит к грудной стенке, реже к диафрагме или средостению, образуя с ними тупые углы, имеет однородную структуру, четкие выпуклые контуры. Если мысленно очертить контуры такого образования, представив его округлым, то большая часть образования окажется вне легочного поля. Эти признаки позволяют предположить внелегочное расположение опухоли.

Доброкачественные мезотелиомы следует отличать от осумкованных плевритов, врожденных кист плевры и фибриновых тел в плевральной полости, а также от патологических образований, исходящих из грудной стенки, диафрагмы и средостения. На аксиальных срезах удается установить наличие мягкотканного образования в грудной полости и отличить его от скоплений жидкости в плевральной полости или кисте, определить принадлежность опухоли к плевре и оценить состояние расположенных рядом анатомических структур. Окончательный диагноз устанавливается при торакоскопии или торакотомии.

Первичные злокачественные опухоли плевры в зависимости от характера роста разделяют на узловые и диффузные. Узловой злокачественную мезотелиому можно называть только условно, поскольку такая опухоль отличается инфильтрирующим ростом и лишь на ранних стадиях своего развития локализуется на ограниченном участке плевры. У большинства больных злокачественные мезотелиомы выявляют на более поздних стадиях, при диффузном поражении листков плевры. Злокачественные опухоли плевры обычно приводят к накоплению в плевральной полости серозного или геморрагического экссудата. Количество его может быть различным, но основной отличительной особенностью является быстрое накопление жидкости после повторных пункций. Клиническая и рентгенологическая картина злокачественной мезотелиомы определяются степенью «давления легкого опухолью, прорастанием ее в прилежащие анатомические структуры, количеством жидкости в плевральной полости и наличием метастазов в другие органы и ткани.

Основным методом диагностики мезотелиомы плевры в настоящее время является КТ. На аксиальных срезах отчетливо видны все основные признаки злокачественной опухоли: бугристая поверхность плевры, нечеткие ее контуры, уменьшение в объеме соответствующего легкого при сохранении проходимости крупных бронхов, инфильтрация мягких тканей грудной стенки и деструкция ребер, прорастание опухоли в средостение илидиафрагму. Эти симптомы выявляются при КТ раньше и точнее, чем при обычном рентгенологическом исследовании. Кроме того, КТ позволяет объективно определить стадию опухолевого процесса в зависимости от распространенности самой опухоли, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах грудной стенки и средостения, а также отдаленных метастазов в других органах и тканях. Поэтому клиническое предположение о развитии мезотелиомы должно служить безусловным показанием к проведению КТ.

Рис. Липома плевры. Томограммы науровне дуги аорты. Слева в области наружной части грудной стенкиопределяетсяпатологическоеобразованиежировой плотности, широким основанием прилежащее кплерве. Контуры образования ровные, четкие.

Рис. Фибромаплевры. Томограммы науровнедугиаорты, прицельная реконструкция, легочное(а) и мягкотканное(б) окна. Патологическоеобразованиесровнымичеткими контурами широким основанием прилежит к грудной стенке, имеет мягкоткан ную плотность.

Основным КТ признаком мезотелиомы является неравномерное утолщение плевры, которая имеет неровный, бугристый контур вдоль грудной стенки, средостения или диафрагмы. Иногда виден лишь один, наиболее крупный опухолевый узел и жидкость в плевральной полости. Опухолевые узлы могут быть отчетливо видны на фоне жидкости в плевральной полости, особенно после контрастного усиления. Наиболее характерная картина опухолевого поражения плевры наблюдается при наличии узлов в области главной междолевой щели.

Рис. Фиброма плевры. Томограмма на уровне дуги аорты, прицельная реконструкция области правого легкого. Патологическое образование широким основанием прилежит к грудной стенке, имеет мягкотканную плотность, однородную структуру.

Рис. Доброкачественная мезотелиома плевры. Легочное окно. Патологическое образование расположено в косой междолевой щели левого легкого на уроне корня, имеет округлую форму, ровные четкие контуры.

Рис. Злокачественная мезотелиома. Мягкотканное (а) и легочное (б) окна. Поверхность плевры в правой половине грудной полости бугристая, неровная, с мелкими осумкованиями жидкости. Объем правого легкого уменьшен.

Рис. Злокачественная мезотелиома. Мягкотканное (а) и легочное (б) окна. Диффузное поражение плевры в правой половине грудной полости, резкое утолщение медиастинальной плевры, уменьшение объема правого легкого.

Рис. Злокачественная мезотелиома. Мягкотканное (а) и легочное (б) окна. Тотальное поражение плевры в левой половине грудной полости с вовлечением медиастинальной и междолевой плевры

Рис. Злокачественная мезотелиома. Томограммы на уровне дуги аорты (а) и основания сердца (б). Опухолевый узел прилежит широким основанием к боковой поверхности тела грудного позвонка, видны начальные признаки деструкции кортикального слоя. В нижний части плевральной полости причудливой формы осумкования жидкости вдоль грудной стенки. Посттуберкулезное обызвествление в легочной ткани.

Диффузное распространение опухоли вдоль листков плевры приводит к уменьшению объема соответствующей половины грудной полости, смещению средостения и диафрагмы в сторону поражения. Этот признак сохраняется даже при значительном количестве жидкости в плевральной полости и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При этом необходимо исключить сужение крупного бронха на стороне плеврального выпота, результатом которого может быть ателектаз части легкого.

Распространение опухоли на грудную стенку характеризуется деструкцией костных структур, инфильтрацией мышц и жировых пространств грудной стенки. Изменения мягкотканных структур выявляются при КТ значительно раньше, чем при рентгенологическом исследовании. Однако тесное прилежание опухолевого узла к грудной стенке, даже при отсутствии слоя эпиплеврально-го жира, не является прямым признаком инвазии. Точность диагностики повышается, если указанные симптомы сочетаются с локальной болезненностью в зоне поражения при пальпации. Прорастание мезотелиомы в средостение может привести к развитию синдрома верхней полой вены, перикардита и сердечной недостаточности.

Характерным признаком злокачественной мезотелиомы является накопление в плевральной полости экссудата. Обычно он имеет серозный или серозно-геморрагический характер и быстро накапливается после повторных плевральных пункций. Такие плевриты нередко называют неисчерпаемыми. Диагностика мезотелиомы облегчается, если в плевральной жидкости обнаруживают опухолевые клетки. Однако чаще это происходит лишь на заключительных стадиях патологического процесса. Поэтому отсутствие клеток опухоли при многократных повторных исследованиях экссудата не противоречит наличию мезотелиомы. Картина экссудативного плеврита при злокачественных мезотелиомах, как правило, не имеет специфических особенностей. Следует лишь отметить частое осумкование экссудата с образованием причудливой формы полостей необычной локализации. Наиболее важной из них следует считать парамедиастинальные плевриты, наличие которых в целом более характерно для злокачественных процессов в плевре.

Диагноз злокачественной мезотелиомы плевры должен быть верифицирован гистологически вне зависимости от результатов лучевого исследования. Верификация осуществляется на основании исследования экссудата из плевральной полости или после проведения трансторакальной игловой биопсии плевры, торакоскопии, торакотомии.

Метастатические поражения плевры могут возникать при любой локализации первичной опухоли, но чаще наблюдаются у больных железистым и низкодифференцированным раком легкого, а также раком яичников, щитовидной и молочных желез. Обычно метастазы возникают гематогенно, с последующим лимфогенным распространением опухолевых клеток по плевральным листкам. При опухолях легких и молочных желез могут возникать лимфогенные метастазы. Описано также контактное распространение опухолевых клеток по плевральной полости при злокачественных тимо-мах. При использовании лучевых методов диагностики метастазы в плевру неотличимы от первичной злокачественной мезотелиомы. Дифференциальная диагностика облегчается в случаях известной первичной опухоли, а также при одновременном метастатическом поражении легочной ткани, которое менее свойственно мезотелиомам.

Метастатическое поражение плевры часто сочетается с плевральным выпотом. Накопление жидкости может быть следствием окклюзии лимфатических сосудов плевры и нарушения проницаемости капилляров при развитии метастазов. Однако плевральный выпот наблюдается и при отсутствии метастазов в плевре, в частности, при нарушении оттока лимфы в лимфатические узлы средостения.

Синдром скопления жидкости в полости плевры

— наблюдается при скоплении в плевральных полостях: 1) транссудата — невоспалительной жидкости (гидроторакс) при сердечной недостаточности, нефритах, циррозах печени и др., 2) экссудата (выпотной плеврит) — воспалительной жидкости при выпотных плевритах различного происхождения (туберкулез, пневмонии, ревматизм, коллагенозы, новообразования и др.), 3) крови (гематоракс) — при травмах грудной клетки, опухолях легких и плевры, геморрагических диатезах, инфаркте легкого, 4) лимфы (хилото-ракс) — при нарушении целостности стенки грудного лимфатического протока, его ветвей.

Опорные признаки. Наличие небольшого количества жидкости при непосредственном исследовании больного не распознается, но если ее объем не менее 300-600 мл, она отчетливо выявляется следующими симптомами:

1. Ограничение подвижности (отставание) увеличенной половины грудной клетки.

2. Над зоной скопления жидкости голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.

3. Перкуторный звук укорочен (иногда до абсолютной тупости).

4. Дыхание и бронхофония резко ослаблены; либо отсутствуют.

5. Рентгенологически определяется гомогенное затенение в нижней части легочного поля.

6. При пункции плевры получают жидкость.

Для гидроторакса характерна двусторонность процесса и приближающаяся к горизонтальной верхняя граница жидкости, для выпотного плеврита — односторонность поражения и верхняя граница жидкости при умеренном ее скоплении в виде косой (дугообразной) линии, идущей от позвоночника вверх с вершиной по задней подмышечной линии (линия Дамуазо), на пораженной стороне между линией Дамуазо и позвоночником определяется притупленно-тимпанический звук (треугольник Горлянда), а на противоположной (здоровой) стороне в нижнем отделе грудной клетки около позвоночника — участок притупленного перкуторного звука (треугольник Раухфуса-Грокко). Над диафрагмой, где обычно располагается небольшое количество жидкости, дыхание не определяется, несколько выше — выслушивается ослабленное бронхиальное дыхание, еще выше — жесткое, у верхней границы притупления — везикулярное и возможен шум трения плевры.

При значительном количестве жидкости и/или быстром ее накоплении в результате рестриктивной дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого и уменьшением дыхательной поверхности, появляется одышка, больной лежит на пораженной стороне (“легче дышать”). При больших выпотах смещается средостение, что обнаруживается по смещению верхушечного толчка и сердечной тупости, а также рентгенологически. О количестве жидкости в плевральной полости приблизительно можно судить по высоте стояния верхней границы тупости: если притупление определяется спереди на уровне Y ребра и/или сзади на уровне нижнего угла лопатки, то выпот составляет около 1 л, на уровне IY ребра — 1,5 л, на уровне ости лопатки — 2 л, при более высоком уровне притупления — 3 л и более. Считается, что повышение притупления на одно ребро (счет спереди) соответствует увеличению объема жидкости на 500 мл.

При накоплении даже небольшого количества жидкости в левой плевральной полости над полулунным пространством Траубе вместо тимпанита появляется притупление (левый реберно-диафрагмальный синус занят жидкостью). Чтобы выпот стал рентгенологически выявляемым, должно накопиться не менее 300 мл жидкости. Следует помнить, что жидкость может располагаться в ограниченных участках, например, вдоль междолевой щели, в этих случаях физические методы исследования не информативны. При осумкованных плевритах границы тупости представляются атипичными и соответствуют месту скопления жидкости.

Плевроцентез верифицирует диагноз и позволяет уточнить характер выпота.

При скоплении гнойного экссудата в полости плевры (эмпиема плевры) характерные для серозно-фибрнозного плеврита симптомы сопровождаются гнойно-резорбтивным синдромом, а при пункции плевральной полости получают гной.

Отличать от синдромов: уплотнения легочной ткани, обтурационного ателектаза легкого, скопления воздуха в полости плевры, пневмофиброза, сухого плеврита.

Причины плеврального выпота