Очаговая диссеминация наблюдается при

Жидкостьсодержащая киста лёгкого даёт интенсивную однородную круглую тень с ровными и чёткими контурами.

На Рентгенограмме грудной клетки круглая тень может иметь впелёгочное расположение. Вопрос решается просто в пользу внутрилёгочного расположения, если круглая тень во всех проекциях окружена лёгочной тканью. Значительно труднее решается вопрос в тех случаях, когда круглая тень вплотную прилежит к грудной клетке, средостению или к диафрагме. О внелёгочной локализации в таких случаях свидетельствуют полуовальная форма тени, соприкосновение ее с грудной клеткой. средостением или диафрагмой на большем протяжении, тупые углы между тенью и данными анатомическими структурами.

Очагом Принято называть всякое ограниченное патологическое образование в лёгочной ткани, дающее обособленную тень на рентгенограмме размером до 1,5 см. Принято считать, что очаги имеют круглую форму. На самом деле они могут иметь и другую форму: продолговатую, полигональную, овальную, звёздчатую. По величине различают милиарные очаги (от едва различимых — порядка 0,5 мм до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм)) и крупноочаговые (9-15 мм).

Различают одиночный очаг, несколько очагов (немногочисленные очаги) и множественные очаги. Если несколько очагов расположены близко друг от друга, их называют группой очагов. В тех же случаях, когда очаги множественные, но область их распространения не превышает на передней рентгенограмме высоты двух межреберных промежутков, говорят об ограниченной диссеминаций.

Наиболее часто Синдром отдельных очагов и ограниченной очаговой диссеминаций наблюдается при очаговом туберкулёзе, периферическом раке лёгкого (и метастазах рака), реже при пневмонии, особенно при вторичных пневмониях в связи с аспирацией пищевых масс, воды, крови; при дольковых ателектазах и начинающемся нарушении бронхиальной проходимости; при множественных мелких инфарктах лёгких; аллергическом поражении лёгких.

Одиночный очаг чаще всего имеет туберкулёзную природу, особенно если он расположен в верхушке или в подключичной зоне лёгкого. Вместе с тем у курящих мужчин старше 50 лет при наличии одиночного очага любой локализации необходимо думать также о маленьком периферическом раке. Периферический рак сравнительно легко отличить от плотного («старого») туберкулёзного очага, который имеет высокую интенсивность и четкие наружные контуры. Дифференциальная диагностика свежего туберкулёзного очага и маленького периферического рака затруднительна. поскольку и то, и другое образование имеют невысокую интенсивность и нечёткие наружные контуры.

Если Обнаруживается 2 и более очаговых теней в верхушке или и подключичной области, то это патогномонично для очагового туберкулёза лёгких. Расположение группы очагов в других отделах лёгких может быть также проявлением туберкулёза, но реже может наблюдаться и при других заболеваниях (пневмония, тромбоэмболическая болезнь, аллергическое поражение). В пользу туберкулёзного процесса свидетельствует отложениe извести в очаге и тенденция к слиянию очагов.

Очаговая диссеминация наблюдается при

Существенное значение для диагностики имеет уточнение Расположения элементов диссеминаций. Преимущественная локализация изменений в верхушечно-задних сегментах легких, а также неравномерное распределение их в доле или сегменте свойственны диссеминированному туберкулезу с подострым и хроническим течением, преимущественное поражение прикорневых зон и наружных сегментов легких — саркоидозу, нарастание изменений сверху вниз (максимальное поражение нижних отделов легких) — метастатическому раку.

Отдавая дань симптому преимущественной Локализации, не следует забывать, что суждение о нем должно основываться на методически безупречном рентгенологическом исследовании. Мы нередко наблюдали ситуации, когда на основании детального изучения рентгенологической картины и дополнительных томограмм приходилось полностью менять представление о преимущественной локализации очаговой или смешанной диссеминации легких. Так, при массивных мелкоочаговых диссеминациях, по данным обзорной рентгенограммы, нередко создается впечатление о неравномерности их, об их нарастании сверху вниз. На основании томограмм в боковой проекции, выполненных у этих же больных, определяется совсем другая картина: равномерное распределение очагов по всем сегментам, неравномерное поражение лишь отдельных сегментов и т. д. Таким образом, оценка анализируемого симптома во многом зависит от полноты и качества рентгенологического исследования.

Форма, контуры, интенсивность и структура отдельных очагов. Наличие полостей распада. Форма отдельных мельчайших и мелких очагов округлая или овальная. Различие в форме проявляется с увеличением размеров элементов диссеминации. Например, при туберкулезе, силикотуберкулезе, реже при метастатическом раке, можно отметить неправильную полигональную форму очагов, их наклонность к слиянию и образованию конгломератов. Четкость контуров очагов зависит от их величины, густоты диссеминации и морфологического субстрата. Чем больше размеры очагов, тем легче проследить их контуры на рентгенограммах и томограммах. Это особенно важно при дифференциальной диагностике заболеваний, для которых характерна крупноочаговая диссеминация (метастатический рак, диссеминированный туберкулез, саркоидоз).

При метастатическом раке очаги правильной округлой формы с ровными четкими контурами. При туберкулезе только отдельные элементы имеют четкие контуры, большинство же очагов разнообразны по величине, четкости контура и форме (полиморфизм). При саркоидозе очаги бывают с нечеткими контурами. При мелкоочаговых и особенно милиарных высьтаниях выявить характерные особенности контура каждого элемента практически невозможно.

Интенсивность тени зависит от величины патологического образования, а так как при диссеминациях элементы их образующие редко превышают 1-1,5 мм в диаметре, то этот признак существенного значения не имеет. Однако следует помнить, что при некоторых заболеваниях, сопровождающихся склерозом, отложением солей кальция, интенсивность очагов любого размера резко повышается.

Изучение Структуры очаговых образований возможно при их размерах более 4-5 мм. Под структурой мы понимаем однородность или неоднородность тени очага за счет деструкции или обызвествления. При туберкулезе наблюдаются как деструктивные изменения, так и отложение солей кальция, поэтому не только хронический, но и острый, и подострый диссеминированный туберкулез может дать полиморфную картину в виде очагов с распадом, одиночных полостей деструкции на фоне острой диссеминации и старых очагов с отложением извести. Полости распада лучше всего определяются на томограммах и видны даже на фоне густой монотонной мелкоочаговой диссеминации. Наличие таких изменений уменьшает диагностические трудности, но только уменьшает, поскольку деструкция отдельных очагов может быть также при силикотуберкулезе, метастатическом раке и других заболеваниях.

Легочный рисунок. Изменение его (усиление, избыточность, деформация) является особой формой диссеминации, которую называют интерстициальной или ретикулярной. Этот термин отражает только видимую на рентгенограмме картину, которая может иметь разное объяснение и происхождение. Так, в частности, усиление легочного рисунка в периферических отделах легких может быть обусловлено гипертензией в малом круге кровообращения при, митральном стенозе или при врожденном пороке сердца. Избыточность, усиление легочного рисунка, нечеткость его в прикорневых зонах в сочетании с увеличением внутригрудных лимфатических узлов свойствены саркоидозу II стадии, по К. Wurm (1960). Диффузное усиление рисунка, сопровождающееся развитием эмфиземы, наблюдается при пневмокониозах.

Легочный рисунок может быть изменен и при очаговой диссеминации. Это выражается полным его отсутствием или зонами ослабления, что наблюдается при тотальной милиарной или мелкоочаговой диссеминации. Зоны усиления легочного рисунка могут возникнуть за счет воспалительных изменений легочной ткани (лимфостаз) или вследствие пневмосклероза. В первом случае рисунок на ограниченном участке имеет характерную для воспаления сетчатость, избыточность и нечеткость линий, во втором — наблюдается отчетливая очерченность рисунка за счет периваскулярного и перибронхиального склероза.

Оглавление темы «Причины тонкостенных полостей в легких. Легочный рисунок»:

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Дифференциальная диагностика очаговых изменений в легких при тонкослойной компьютерной томографии

И. Е. Тюрин

Очаги в легочной ткани определяются как участки уплотнения округлой или близкой к ней формы размером до 10 мм. Очаги могут обнаруживаться при многочисленных инфекционных, опухолевых, интерстициальных и других заболеваниях легких, общее число которых достигает нескольких десятков. Наиболее известными представителями очаговых изменений являются метастазы злокачественных опухолей в легкие и диссеминированный туберкулез легких.

Характеристики очаговых диссеминаций. Очаговые изменения в легких составляют анатомическую основу большого рентгенологического синдрома – очаговой диссеминации. Очаги нередко служат единственным проявлением патологического процесса, однако у значительной части пациентов они сочетаются с другими проявлениями легочной патологии, например, с ретикулярными изменениями, повышением или понижением воздушности легочной ткани.

Очаговые изменения могут быть локальными, если занимают до двух сегментов одного легкого, или диффузными, если распространяются на три сегмента и более. Преимущественная локализация очагов в легких отличается большим разнообразием. Очаговые диссеминации разделяют на односторонние и двусторонние, в последнем случае патологический процесс может быть симметричным или несимметричным, с преобладанием изменений в одном легком или его части. Относительно редко очаги распределяются равномерно на всем протяжении легочных полей (например, при милиарном туберкулезе).

Значительно чаще диссеминация преобладает в верхних или нижних частях легких, в прикорневых или кортикальных отделах. Эти особенности имеют известное дифференциально-диагностическое значение. Так, более выраженные изменения в верхних долях типичны для хронического течения гематогенного туберкулеза, а нарастание изменений по направлению к диафрагме характерно для гематогенных метастазов. Прикорневая локализация очагов часто встречается при саркоидозе, в то время как преобладание очагов в кортикальных отделах легких нередко наблюдается при подостром течении гиперчувствительного пневмонита.

Очаги в легочной ткани отличаются большим разнообразием размеров, плотности (интенсивности тени при рентгенографии), структуры и характера контуров. В отечественной литературе принято разделять очаги по размерам на мелкие и милиарные (до 2 мм), среднего размера (3-5 мм) и крупные (6-10 мм). При рентгенографии очаги чаще имеют среднюю интенсивность тени, что при компьютерной томографии (КТ) соответствует мягкотканной плотности. Однако при ряде патологических процессов очаги отображаются на аксиальных срезах как участки уплотнения низкой плотности – очаги по типу “матового стекла”. Как правило, они не видны при традиционном рентгенологическом исследовании и выявляются только при тонкослойной КТ. Такие изменения в легких наблюдаются, например, при респираторном бронхиолите или гиперчувствительном пневмоните.

Контуры очагов в легких могут быть четкими или нечеткими, что характеризует степень отграничения измененного участка от окружающей его легочной ткани. Структура очагов может быть однородной или неоднородной – за счет наличия в них кальцинатов, участков окостенения или полостей распада. В качестве примеров можно привести кальцинированные туберкулезные очаги, высокой плотности метастазы остеогенной саркомы с патологическим костеобразованием в них или распадающиеся очаги при септической эмболии легочных сосудов.

Несмотря на хорошо известные закономерности расположения очагов в легких и характера очаговых теней, возможности обычного рентгенологического исследования в дифференциальной диагностике таких изменений невелики. Как правило, они ограничены типичными проявлениями наиболее частых заболеваний при наличии достоверных клинических данных. Появление в 1980-х годах КТ высокого разрешения (КТВР) привело к появлению новой группы симптомов, которые существенно упростили дифференциальную диагностику очаговых изменений в легочной ткани и значительно повысили ее эффективность. Тонкослойная КТ имеет большие возможности в

Разграничении природы очаговых диссеминаций в легких и определении способа их верификации.

Все перечисленные выше симптомы очаговых диссеминаций применимы как для традиционного рентгенологического исследования, так и для КТ. Однако если при рентгенографии наиболее важными характеристиками являются локализация очагов в легких и особенности самих очагов (их размеры, форма, контуры и структура), то при КТВР более важной характеристикой патологического процесса становится отношение очагов в легочной ткани к анатомическим элементам вторичной легочной дольки (ВЛД) и к висцеральной плевре.

Анатомия вторичной легочной дольки. Вторичная легочная долька представляет собой наименьшую структурную единицу легкого, полностью окруженную соединительнотканной перегородкой. Долька обычно имеет неправильную полигональную или округлую форму и размеры от 10 до 25 мм. В структуре вторичной легочной дольки при КТ можно выделить три составных части: междольковую перегородку, корень и паренхиму. Каждая вторичная легочная долька снабжена отдельным бронхом и дольковой артерией, которые расположены вместе в центре дольки. Дольковая артерия и бронх на этом уровне имеют внешний диаметр около 1 мм. Диаметр внутридольковых артерий и терминальных бронхиол уменьшается до 0,7 мм, а артерий и бронхиол в ацинусе – до 0,3-0,5 мм.

На аксиальных КТ-срезах мелкие сосуды располагаются на расстоянии не менее 3-5 мм от поверхности висцеральной плевры, в поперечном сечении они имеют вид точек, а в продольном сечении – коротких линий Y-образной или V-образной формы. Аналогичное изображение, но на несколько большем расстоянии от плевры имеют венозные сосуды. Внутридольковые бронх и бронхиолы в норме при КТВР не видны, поскольку невозможно отличить воздух в их просвете от окружающей воздухосодержащей легочной ткани. Изображение бронхиол может быть получено при КТВР только в случае заполнения их просвета патологическим содержимым, утолщения их стенок или значительного расширения просвета с формированием бронхиолоэктазов.

В междольковой перегородке имеются лимфатические сосуды и вены. В норме при КТВР удается выявить лишь наиболее крупные перегородки – они располагаются в передних и наружных отделах верхней, средней и нижней долей, а также парамедиастинально в нижних долях легких. При утолщении перегородок вследствие любого патологического процесса они становятся хорошо видимыми при КТВР.

Типы легочных очагов. При тонкослойной КТ принято выделять три основных типа очагов в легочной ткани, каждый из которых ориентирован на анатомические структуры ВЛД: хаотичные, перилимфатические и центрилобулярные. Последние обычно делятся на два подтипа в зависимости от наличия или отсутствия видимых изменений в бронхиолах.

Хаотичное распределение очагов наблюдается при отсутствии изменений легочного интерстиция. Обычно очаги отображаются на фоне неизмененной легочной ткани, поэтому расположение их оказывается случайным. Отдельные элементы ВЛД не видны, установить связь таких очагов с легочным интерстицием не представляется возможным. Обязательным элементом служит небольшое количество очагов вдоль междолевой, реберной и медиастинальной плевры. Подобный тип распределения очагов характерен для гематогенных процессов, прежде всего гематогенно-диссеминированного туберкулеза и гематогенных метастазов. В отдельных случаях, например при гематогенном метастазировании, удается установить связь очагов с мелкими легочными сосудами – симптом “питающего сосуда” наиболее характерен для гематогенных метастазов и множественных септических эмболий.

Перилимфатические очаги локализуются по ходу лимфатических сосудов и поэтому обнаруживаются при КТ преимущественно в стенках бронхов, сосудов, в междольковых перегородках и в листках междолевой плевры. Изменения в стенках сосудов и бронхов создают картину неровных, “зубчатых” контуров этих анатомических структур, а также четкообразного утолщения междольковых перегородок. Такие изменения наблюдаются прежде всего при саркоидозе и лимфогенном карциноматозе. Очаги, как правило, имеют небольшие размеры – в пределах 2-5 мм. Их морфологической основой являются гранулемы или метастатические узелки, возникающие вдоль лимфатических сосудов в легочном интерстиции и в плевре.

Центрилобулярные очаги отражают патологические изменения внутри или вокруг внутридольковых артерий и бронхов. Отличительной особенностью таких очагов служит отсутствие изменений легочного интерстиция (утолщения междольковых перегородок, стенок бронхов, листков междолевой плевры), а также отсутствие очагов под висцеральной плеврой. Очаги данного типа могут быть представлены двумя основными вариантами.

При первом варианте центрилобулярные очаги отображаются как достаточно плотные, ясно видимые, четко очерченные структуры округлой или неправильной формы. Характерным их проявлением становится симптом “дерева в почках” (“tree-in-bud”, синоним: “распускающегося или расцветающего дерева”) – в кортикальных отделах легкого, на расстоянии 3-5 мм от поверхности висцеральной плевры обнаруживаются Y-образные или V-образные структуры толщиной 1-2 мм с утолщениями на концах. Основанием эти структуры всегда обращены в сторону висцеральной плевры.

Симптом “дерева в почках” является томографическим отображением расширенных и заполненных патологическим содержимым внутридольковых бронхиол в продольном сечении. Центрилобулярные изменения такого типа наблюдаются при эндобронхиальном распространении легочных инфекций, в том числе туберкулеза, а также при различных формах неинфекционных бронхиолитов, профессиональных заболеваниях (силикоз, антракоз) и др.

Второй вариант центрилобулярных очагов представлен мелкими плохо очерченными уплотнениями легочной ткани низкой плотности по типу “матового стекла”. Такие очаги чаще всего возникают в результате клеточной инфильтрации перибронхиолярной легочной ткани и наблюдаются при гиперчувствительных пневмонитах и некоторых формах бронхиолитов. Значительное количество таких очагов при близком их расположении и частичном слиянии может создавать иллюзию диффузных инфильтративных изменений по типу “матового стекла”.

Расположение очагов в легочной ткани по отношению к анатомическим элементам ВЛД имеет большое значение для характеристики диссеминации, однако этого недостаточно для определения природы патологического процесса даже с учетом обычных рентгенологических особенностей очагов. В ряде случаев анатомические ориентиры ВЛД, помогающие определить тип очагов, могут быть вообще не видны (например, при хаотичном или центрилобулярном расположении очагов). Не менее важным является распределение очагов в целом легком, отношение очагов к листкам висцеральной плевры, прежде всего реберной и междолевой, стенкам относительно крупных бронхов и сосудов.

Соединение двух групп признаков – типа очагов и их распределения в легком – позволяет анализировать очаговые диссеминации с помощью относительно простого алгоритма, который направлен на выделение из всех возможных вариантов двух или трех наиболее вероятных патологических процессов.

Диагностический алгоритм. Шаг первый – выявление очаговой диссеминации (или смешанных изменений в легочной ткани с преобладанием очагов). Для этой цели необходимо использование тонкослойной КТ – в виде пошагового сканирования при КТВР или спирального сканирования при многослойной КТ. В затруднительных случаях (например, при трудноразличимой милиарной диссеминации) большую помощь оказывает использование методов двухмерных и трехмерных преобразований, многоплоскостных реформаций с различной толщиной слоя и проекций максимальной интенсивности. Такие преобразования могут быть выполнены только при многослойной КТ и спиральном протоколе сканирования.

Шаг второй – определение преобладающего типа очагов. Для этого необходимо провести анализ состояния листков висцеральной плевры, прежде всего междолевой, а также реберной и медиастинальной. Если очаги видны не только в легочной ткани, но вдоль поверхности плевры, они могут быть отнесены либо к хаотичному, либо к перилимфатическому типу (первое плечо алгоритма). Если листки плевры не изменены, в них нет видимых очагов и все очаговые образования расположены в глубине легочной ткани, то такие изменения могут быть отнесены к центрилобулярному типу (второе плечо алгоритма).

Первое плечо – анализ диссеминаций при наличии очагов вдоль висцеральной плевры. Такого рода очаги, как правило, формируются при гематогенном или лимфогенном распространении патологического процесса. При гематогенном распространении процесса очаги расположены в легочной ткани вне связи с анатомическими элементами ВЛД. Изменения легочного интерстиция (утолщение междольковых перегородок, стенок бронхов и сосудов) выражены слабо или вообще отсутствуют. В реберной и междолевой плевре можно обнаружить единичные очаги, при этом сами листки плевры, как правило, не изменены. Такой тип очагов определяется как хаотичный.

Наиболее важными представителями такого рода диссеминаций являются гематогенные метастазы злокачественных опухолей и гематогенно-диссеминированный туберкулез. Метастазы характеризуются наличием в легочной ткани единичных или множественных очагов, чаще полиморфных – имеющих различные размеры и даже плотность. Очаги могут иметь самую разнообразную структуру (мягкотканной плотности, с включениями кальция, по типу “матового стекла”, с полостями распада), а также четкие или нечеткие контуры за счет инфильтрации или кровоизлияния в прилежащую легочную ткань.

Отличительной особенностью большинства метастатических гематогенных диссеминаций является симптом “питающего сосуда”, хорошо видимый при КТ. Этот признак может также наблюдаться при множественных септических эмболиях, но он практически не встречается при гематогенных формах туберкулеза. Однако во многих случаях разграничение гематогенных метастазов и гематогенно-диссеминированного туберкулеза, особенно при остром и подостром его течении, возможно только по клиническим и лабораторным данным.

При лимфогенном распространении процесса очаги имеют отчетливую тенденцию к расположению вдоль измененных структур легочного интерстиция. Очаги выявляются в стенках бронхов и сосудов, создавая своеобразную “зубчатость” их контуров, а также в утолщенных междольковых перегородках. Даже в тех случаях, когда сами перегородочные линии отчетливо не видны, кольцевидное расположение отдельных групп очагов повторяет форму перегородок. Большое количество очагов сосредоточено в листках междолевой плевры, причем обычно листки плевры неравномерно утолщены и также имеют четкообразный вид. Такая картина формируется при наличии перилимфатического типа очагов.

Подобные изменения наиболее характерны для саркоидоза органов дыхания II и иногда III стадии. Перилимфатические очаги при типичной картине саркоидоза расположены преимущественно в центральной части легкого, особенно вдоль косой междолевой плевры. Ретикулярные и инфильтративные изменения выражены в различной степени, иногда значительно, однако утолщение септальных перегородок не типично для этого заболевания. Отличительными признаками служат расположение очагов в стенках сосудов и бронхов с одновременным их утолщением (перибронхиальные и периваскулярные муфты), в междолевой плевре с утолщением ее листков, а также частое увеличение перитрахеобронхиальных лимфатических узлов.

Дифференциально-диагностический ряд при перилимфатическом типе очагов включает пневмокониозы, прежде всего силикоз и антракоз, которые могут быть неотличимы от саркоидоза на КТ. Правильной диагностике способствуют анамнестические данные. Лимфогенный карциноматоз также характеризуется перилимфатическим расположением метастатических очагов, но выраженные ретикулярные изменения в виде равномерного или четкообразного утолщения междольковых перегородок обычно позволяют предположить правильный диагноз. Дополнительным признаком метастатического поражения, помимо злокачественной опухоли в анамнезе, нередко служит наличие жидкости в плевральной полости.

Второе плечо алгоритма – анализ диссеминаций при отсутствии очагов вдоль висцеральной плевры. В этом случае также можно выделить два различных вида изменений. Ключевым элементом здесь является наличие или отсутствие бронхиолоэктазов – расширенных и заполненных патологическим содержимым внутридольковых бронхиол, которые формируют типичные Y-образные или V-образные фигуры (симптом “дерева в почках”).

В первом варианте такие изменения отсутствуют, и на аксиальных срезах можно обнаружить только очаговые изменения. Очаги расположены в глубине легочной ткани, а в кортикальных отделах их можно увидеть на расстоянии 3-5 мм от висцеральной плевры. Обычно они представляют собой перибронхиальные и перибронхиолярные инфильтраты или гранулемы. Такие очаги могут иметь мягкотканную плотность и четкие контуры, например при гистиоцитозе, который в типичных случаях сопровождается формированием многочисленных кист преимущественно в верхних долях легких, что в сочетании с центрилобулярным расположением очагов создает очень характерную картину.

Другим вариантом является низкая плотность очагов, когда они отображаются на аксиальных срезах как небольшие участки уплотнения по типу “матового стекла” – например, при подостром течении гиперчувствительного пневмонита (экзогенного аллергического альвеолита) или при респираторном бронхиолите. Такой тип изменений нередко сложно отличить от хаотичного типа очагов при гематогенных диссеминациях. Ключевым моментом дифференциальной диагностики между ними становится наличие или отсутствие очагов вдоль висцеральной (прежде всего междолевой) плевры.

Второй вид изменений в этом плече диагностического алгоритма представляет собой сочетание очаговой диссеминации с изменением мелких бронхов и бронхиол в виде симптома “дерева в почках”. Расширенные и заполненные патологическим содержимым бронхиолы расположены как в глубине легочной ткани, так и вдоль висцеральной плевры, на расстоянии 3-5 мм от нее. Как правило, этот симптом отражает бронхогенное распространение патологического процесса: при бронхопневмонии, пневмомикозах, абсцессе легкого и туберкулезе. Причиной распространенных изменений такого рода наиболее часто служит диссеминированный туберкулез при бронхогенном распространении инфекции (из туберкулезной каверны или бронхожелезистого свища).

Таким образом, среди всего многообразия очаговых диссеминаций приведенный диагностический алгоритм позволяет выделить четыре основных типа изменений: хаотичные очаги, перилимфатические очаги, центрилобулярные очаги без бронхиолоэктазов и центрилобулярные.