Синдром диссеминации очаговых теней

Жидкостьсодержащая киста лёгкого даёт интенсивную однородную круглую тень с ровными и чёткими контурами.

На Рентгенограмме грудной клетки круглая тень может иметь впелёгочное расположение. Вопрос решается просто в пользу внутрилёгочного расположения, если круглая тень во всех проекциях окружена лёгочной тканью. Значительно труднее решается вопрос в тех случаях, когда круглая тень вплотную прилежит к грудной клетке, средостению или к диафрагме. О внелёгочной локализации в таких случаях свидетельствуют полуовальная форма тени, соприкосновение ее с грудной клеткой. средостением или диафрагмой на большем протяжении, тупые углы между тенью и данными анатомическими структурами.

Очагом Принято называть всякое ограниченное патологическое образование в лёгочной ткани, дающее обособленную тень на рентгенограмме размером до 1,5 см. Принято считать, что очаги имеют круглую форму. На самом деле они могут иметь и другую форму: продолговатую, полигональную, овальную, звёздчатую. По величине различают милиарные очаги (от едва различимых — порядка 0,5 мм до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм)) и крупноочаговые (9-15 мм).

Различают одиночный очаг, несколько очагов (немногочисленные очаги) и множественные очаги. Если несколько очагов расположены близко друг от друга, их называют группой очагов. В тех же случаях, когда очаги множественные, но область их распространения не превышает на передней рентгенограмме высоты двух межреберных промежутков, говорят об ограниченной диссеминаций.

Наиболее часто Синдром отдельных очагов и ограниченной очаговой диссеминаций наблюдается при очаговом туберкулёзе, периферическом раке лёгкого (и метастазах рака), реже при пневмонии, особенно при вторичных пневмониях в связи с аспирацией пищевых масс, воды, крови; при дольковых ателектазах и начинающемся нарушении бронхиальной проходимости; при множественных мелких инфарктах лёгких; аллергическом поражении лёгких.

Одиночный очаг чаще всего имеет туберкулёзную природу, особенно если он расположен в верхушке или в подключичной зоне лёгкого. Вместе с тем у курящих мужчин старше 50 лет при наличии одиночного очага любой локализации необходимо думать также о маленьком периферическом раке. Периферический рак сравнительно легко отличить от плотного («старого») туберкулёзного очага, который имеет высокую интенсивность и четкие наружные контуры. Дифференциальная диагностика свежего туберкулёзного очага и маленького периферического рака затруднительна. поскольку и то, и другое образование имеют невысокую интенсивность и нечёткие наружные контуры.

Если Обнаруживается 2 и более очаговых теней в верхушке или и подключичной области, то это патогномонично для очагового туберкулёза лёгких. Расположение группы очагов в других отделах лёгких может быть также проявлением туберкулёза, но реже может наблюдаться и при других заболеваниях (пневмония, тромбоэмболическая болезнь, аллергическое поражение). В пользу туберкулёзного процесса свидетельствует отложениe извести в очаге и тенденция к слиянию очагов.

Диагностика синдрома очагов и ограниченной диссеминации

Схема диагностического поиска

Установив диагноз синдрома очагов и ограниченной диссеминации, необходимо определить локализацию очагов, их величину, плотность, очертания, склонность к слиянию, динамику рентгенологической картины и т. п.

Острые пневмонии различной этиологии могут обусловливать на рентгенограммах разной величины очаги. Этим очагам присущи множественность, разная величина, малая интенсивность тени, нерезкие очертания, склонность к слиянию. Очаги расположены на фоне усиленного легочного рисунка. В процессе лечения отмечается быстрое уменьшение и затем полное рассасывание очагов.

Для очага, представляющего собой первое проявление рака лёгкого, характерны полное отсутствие какой-либо клинической картины болезни и постепенный рост очагов (время удвоения объема образования — в среднем за 100 дней).

Для очагового туберкулеза типично одностороннее или двустороннее расположение групп очагов, преимущественно в верхушках и подключичных отделах легких. Ограниченное неравномерное одностороннее скопление очагов в пределах одного-двух сегментов заставляет предположить бронхогенное перифокальное обсеменение из распавшегося инфильтрата или сформировавшейся каверны. Такому больному необходимо сразу же произвести прицельные снимки и томограммы, а также бактериологическое исследование мокроты с целью обнаружения каверны.

Нерезкие и "размытые" контуры чаще всего бывают при свежих туберкулезных очагах. Четкие и ровные контуры наблюдаются при старых очагах. Свежие очаги дают менее интенсивную тень, чем старые, содержащие элементы казеоза. Очагам бронхогенной туберкулезной диссеминации свойственна склонность к слиянию.

Диссеминированный процесс в легких следует предполагать при выявлении у больного следующего симптомокомплекса:

Одышка, возникающая или усиливающаяся при физической нагрузке (если она не обусловлена другими заболеваниями). Прогрессирующая одышка оттесняет "специфические" проявления болезни — кашель, кровохарканье, удушье (астму), боли в грудной клетке при дыхании, цианоз и т. п. Кашель сухой или со скудной слизистой мокротой (обильная пенистая мокрота характерна для бронхиолоальвеолярного рака, кровохарканье — для идиопатического гемосидероза легких, синдрома Гудпасчера, гранулематоза Вегенера и других некротизирующих ангиитов). Цианоз, возникающими или усиливающийся в процессе физической нагрузки. Повышение температуры тела до субфебрильной или фебрильной (признак непостоянный). Укорочение фазы вдоха и выдоха при патологических процессах, сопровождающихся прогрессирующим фиброзировани-ем легочной ткани. Крепитирующие хрипы на вдохе (признак непостоянный). Укорочение перкуторного звука над областью поражения. Интерстициальные и (или) очаговые изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких. Гипоксемия (только при физической нагрузке). Рестриктивные нарушения вентиляционной способности легких. Снижение диффузионной способности легких.

При выявлении 1, 8, 10 и 11-го признаков вероятность заболевания, входящего в группу диссеминированных процессов в легких, не вызывает сомнения. Прогрессирование указанных симптомов, несмотря на антибактериальную и противовоспалительную терапию, подтверждает первоначальное предположение.

Этапы диагностической программы

Диагностическую программу при диссеминированных поражениях целесообразно разделить на следующие этапы:

1-й — определение характера диссеминации; 2-й — составление дифференциально-диагностического ряда; 3-й — выявление групповой или нозологической принадлежности процесса на основании клинико-рентгенологических тестов; 4-й — биопсия легкого и лимфатических узлов, если позволяет состояние больного, а характер процесса неясен.

Локализация изменений

Преимущественная локализация изменений в верхушечно-задних сегментах легких, а также неравномерное распределение их в доле или сегменте свойственны диссеминированному туберкулезу с подострым и хроническим течением.

Поражение в основном прикорневых зон и наружных сегментов легких характерно для саркоидоза.

Нарастание изменений сверху вниз с максимальным вовлечением в патологический процесс нижних отделов легких присуще метастатическому раку.

Характеристика очагов

Неправильная полигональная форма очагов, их склонность к слиянию и образованию конгломератов свойственна туберкулезу и силикотуберкулезу. При туберкулезе только отдельные элементы имеют четкие контуры, большинство же очагов разнообразны по величине, четкости контура и форме (полиморфизм).

Саркоидоз характеризуется очагами с нечеткими контурами. При метастатическом раке очаги правильной округлой формы с ровными четкими контурами.

Туберкулез нередко дает полиморфную картину в виде очагов с распадом, одиночных полостей деструкции на фоне острой диссеминации и старых очагов с отложением извести. Полости распада лучше всего определяются на томограммах и видны даже на фоне густой монотонной мелкоочаговой диссеминации.

Изменение легочного рисунка (усиление, избыточность, деформация) является особой формой диссеминации, которая называется интерстициальной или ретикулярной. Усиление легочного рисунка в периферических отделах легких может быть обусловлено гипертензией в малом круге кровообращения при митральном стенозе или при врожденном пороке сердца. Избыточность, усиление легочного рисунка, нечеткость его в прикорневых зонах в сочетании с увеличением внутригрудных лимфатических узлов свойственны саркоидозу II стадии. Диффузное усиление рисунка, сопровождающееся развитием эмфиземы, наблюдается при пневмокониозах. Зоны усиления легочного рисунка могут возникнуть за счет воспалительных изменений легочной ткани (лимфостаз) или вследствие пневмосклероза.

Оценка динамики диссеминации

Помощь в диагностике диссеминированных поражений легких оказывает оценка динамики диссеминации. Так, при острой бактериальной пневмонии, при эозинофильной пневмонии почти полное исчезновение (регрессия) очагов может произойти в течение нескольких дней. Медленная 3-6-месячная регрессия свойственна диссеминации при туберкулезе и саркоидозе. Неуклонное и быстрое прогрессирование диссеминации наблюдается у больных раковым лимфангиитом и милиарным карциноматозом. При крупноочаговой диссеминации, элементы которой имеют диаметр от 7 до 15 мм, дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с туберкулезом, силикотуберкулезом, метастатическим раком, саркоидозом.

При мелкоочаговой диссеминании с диаметром ее элементов от 4 до 6 мм дифференциальная диагностика осуществляется между пневмокониозом, туберкулезом, карциноматозом, саркоидозом II стадии и редкими поражениями.

Милиарная диссеминация как частный вариант мелкоочагового поражения встречается лишь у больных милиарным туберкулезом и редкими заболеваниями легких. Милиарный туберкулез характеризуется выраженными симптомами интоксикации, часто гематологическими изменениями. Редкие заболевания (например, протеиноз и гистиоцитоз) долгое время протекают с нерезко выраженной клиникой или бессимптомно.

Изучение анамнеза и клинической картины

Важное значение в дифференциальной диагностике диссеминаций приобретает изучение анамнеза и клинической картины. Если, например, диффузная диссеминация обнаруживается в легких у больного, страдающего какой-либо другой локализацией туберкулеза, то она, вероятно, также является туберкулезной. Если диссеминация возникает у женщины вскоре после того, как у нее была удалена молочная железа, пораженная раком, то почти не остается сомнений в развитии метастатического карциноматоза легких. Наличие митрального порока сердца всегда заставляет предположить венозное полнокровие в легких. Длительная работа в условиях запыления легких — важный анамнестический довод в пользу пневмокониоза.

В случаях, когда клиницист и рентгенолог бессильны в верификации диагноза, необходимо исследование биоптата.

В. К. Милькaмaнoвич, к. м.н., доц.

«Диагностика синдрома очагов и ограниченной диссеминации» — статья из раздела Пульмонология

Справки и запись на приём. Телефоны и WhatsApp:

Вопрос 8 – синдром очаговой тени

Очагами называют небольшие округлые, полигональные или непра­вильной формы образования в легочной ткани. Размеры их тени колеб­лются от 0,1 до 1 см. Более крупные округлые тени рассматриваются в синдроме «Круглая тень в легочном поле» (см. с. 107).

Очаги возникают в результате разнообразных поражений легких, поэтому их субстратом могут быть различные процессы — очаги воспале­ния, опухолевые узелки, кровоизлияния, мелкие ателектазы, участки отека и др. На практике большинство очагов обусловлено воспалительны­ми, в том числе туберкулезными, изменениями легочной паренхимы.

В легких может определяться один, несколько и много очагов. Если несколько очагов расположено поблизости дру1 от друга, их называют группой очагов. Множественные очаги могут быть рассеяны в легких на различном протяжении. Если область их распространения на рентгеног­рамме легких в передней проекции не превышает двух межреберий, говорят об ограниченной диссеминации. Рассеяние очагов на большом протяжении в обоих легких относят к синдрому диффузной диссеминации, который будет рассмотрен ниже.

Обнаружив очаговые тени, необходимо в первую очередь убедиться, что они связаны с поражением легкого, а не обусловлены осевыми сечениями кровеносных сосудов, образующих легочный рисунок (см. с. 76). Кроме того, надо проявить элементарную осторожность и не принять за очаги тени сосков молочных желез и глыбчатые отложения извести в реберных хрящах.

Решающими рентгенологическими признаками для данного синдрома являются три: 1) распространенность и локализация очаговых теней; 2) контуры очагов; 3) интенсивность тени очагов.

Прежде всего следует обратить внимание на распространен­ность и местоположение очаговых теней. Локализация очагов в верхушках и подключичных зонах — характерный признак туберкулеза легких. Наблюдается такая локализация главным образом при двух формах туберкулеза — очаговом туберкулезе и туберкуломе (рис. 109).

Группа очаговых теней, или ограниченная диссеминация, встречается при очаговой пневмонии и туберкулезе, причем типична для бронхогенной диссеминации из распавшегося инфильтрата или туберкулезной каверны, которые расположены выше группы очагов. Значит, при синдроме очагов и ограниченной диссеминации надо всегда тщательно проследить, нет ли выше очагов круглой (инфильтрат) или кольцевидной (каверна) тени.

Одиночный необызвествленный очаг в любом отделе легкого, особен­но вне верхушки и подключичной зоны и тем более у пожилого человека, должен навести на мысль о возможности периферического рака в ранней фазе его развития (или маленького метастаза опухоли).

Вторым этапом отличительного распознавания служит оценка кон­туров очагов. Нерезкие контуры — признак воспалительного происхож­дения очага (см. рис. 109). Если же контуры очагов резкие, то при характерной для туберкулеза верхушечной или подключичной локализа­ции это симптом туберкулезных очагов в фазе уплотнения или даже обызвествления (рис. 110). Но при расположении одиночного очага в другом отделе легкого резкость контуров скорее указывает на возмож­ность периферического рака (рис. 111). Правда, в таких случаях обзорный снимок не всегда показателен. Наилучшим образом форма и контуры очага отображаются на томограмме.

При резких очертаниях очаговых теней необходимо оценить их структуру. Однородность тени очага характерна для очагового туберкулеза в фазе уплотнения. Если же тень очага неоднородна, возможны два варианта: либо на фоне очага видны более плотные участки — тени обызвествлений, либо, наоборот, вырисовываются мелкие просветления (рис. 112). Оба этих варианта неоднородности тени типичны для туберку — ломы.

Очень важно установить по рентгенограмме интенсивность очаговых теней. Для этого сравнивают их изображение с тенью кровеносных сосудов легких. Если тень очага по плотности приближается к продольной проекции сосуда или на фоне очаговой тени прослеживаются продольные сосудистые тени — это малоинтенсивная тень. При нечеткости контуров очагов в таких случаях можно предположить острую очаговую пневмонию или очаговый туберкулез в фазе инфильтрации. Если тень очага прибли­жается к плотности тени осевого сечения сосуда, говорят о средней интенсивности тени очага. При туберкулезе это свидетельствует об уплотнении очагов — затихании процесса. Если тень очага интенсивнее изображения осевого сечения сосуда,— это плотный очаг. Если же он виден на фоне тени ребра, т. е., как бы просвечивает через него, и не вполне однороден, то, следовательно, содержит участки обызвествления. Частая рентгенологическая находка — обызвествленный первичный туберкулезный комплекс (рис. 113). Он состоит из заглохшего обызве — ствленного очага в легком (так называемый очаг Гона) и обызвествленно — го лимфатического узла в корне легкого с той же стороны.

При одностороннем скоплении очагов в пределах небольшой террито­рии в среднем или нижнем отделе легочного поля необходимо разграни­чить туберкулезное и нетуберкулезное поражение. Слияние расположен­ных группами свежих очагов всегда заставляет предполагать бронхоген — ную диссеминацию туберкулеза. Кроме того, как уже указывалось, важным признаком является наличие выше группы очагов округлой или кольцевидной тени, а также ограниченного затемнения. Эти проявления других синдромов позволяют заподозрить бронхогенную диссеминацию из участка казеозного распада. Сам распад (каверну) не всегда легко обнаружить, поскольку она перекрывается тенями очагов и рубцов в легочной ткани. Поэтому при ограниченной диссеминации всегда прибега­ют к томографии.

Немалое значение в дифференциальной диагностике имеет наблюде­ние за динамикой очагов. При энергичной противовоспалительной терапии число и размеры очагов пневмонической инфильтрации быстро убывают. Очаги же туберкулезной природы за короткий срок не изменяются, а при недостаточно эффективной терапии даже обнаруживают тенденцию к слиянию с последующим распадом и новым обсеменением свободных участков легкого. Поэтому рентгенологическое исследование повторяют через 7—10 дней. Конечно, при разграничении пневмонии и туберкулеза принимают во внимание клинические данные. При очаговом процессе они больше выражены в случае острой пневмонии: выше температура тела, обильнее и разнообразнее хрипы в легких, сильнее кашель Неспроста старые врачи писали, что при туберкулезе «мало слышно и много видно».Особую настороженность надо проявлять при одиночном очаге, обнаруженном у пожилого пациента, преимущественно мужчины и ку­рильщика (см. рис. 111). Обычно это случайная находка при флюорогра­фии легких. В гаких случаях прежде всего нужны поиски прежних флюорограмм или рентгенограмм легких, чтобы установить, не было ли этого очага раньше и какова была его величина. В среднем при раке легкого объем очага удваивается в течение 100 дней. Вторым мероприяти­ем являются повторные (до 7—10 раз) анализы мокроты на атипичные клетки. Далее прибегают к катетеризации бронхов, чрезбронхиальной или трансторакальной биопсии. Если все эти исследования не позволили с достоверностью установить природу очага в легком, то ставится вопрос о диагностической торакотомии. Только такая врачебная активность дает шансы на радикальное излечение больного раком легкого.