Способ дифференциальной диагностики метастатического поражения паренхимы печени при раке легкого и толстой кишки

Изобретение относится к области медицины, рентгенологии и может быть использовано для дифференциальной диагностики метастатического поражения печени при раке легкого и толстой кишки. Изобретение направлено на повышение точности диагностики. Указанный результат достигается тем, что проводят компьютерно-томографическое исследование печени, для каждого участка рассчитывают значение топического коэффициента (К) по формуле,

Где: Н — расстояние от центра метастатического очага до диафрагмальной поверхности печени; h — расстояние от центра метастатического очага до висцеральной поверхности печени, при наличии 2-3 участков рассчитывают среднеарифметическое значение К для всех участков поражения; и при значении коэффициента К<1,0 диагностируют очаги метастатического поражения из рака легкого, а при значении коэффициента К>1,0 диагностируют метастатическое поражение из рака толстой кишки. 4 ил., 1 табл.

Рисунки к патенту РФ 2407436

Изобретение относится к области медицины, рентгенологии и может быть использовано для дифференциальной диагностики метастатического поражения печени при раке легкого и толстой кишки.

Дифференциальная диагностика метастатического поражения печени, особенно при единичных очагах, представляет значительные трудности. Известен способ диагностики метастатического поражения печени путем проведения ультразвукового исследования [1]. Однако он является недостаточно точным и информативным вследствие отсутствия специфических признаков дифференциальной диагностики.

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики метастатического поражения, заключающийся в проведении спиральной компьютерной томографии печени с болюсным внутривенным контрастированием [2]. Известный способ является недостаточно точным и информативным, поскольку участки метастатического поражения различных опухолей могут иметь одинаковые скиалогические признаки, при этом их локализация не учитывается как дифференциально-диагностический критерий.

Новая техническая задача — повышение точности и информативности способа за счет определения нозологической принадлежности участков метастатического поражения на основе анализа наиболее объективных критериев, отражающих топографическое расположение изменений в ткани органа.

Для решения поставленной задачи в способе дифференциальной диагностики метастатического поражения печени при раке легкого и толстой кишки, заключающемся в проведении спиральной компьютерной томографии печени с болюсным внутривенным контрастированием, при наличии одного участка поражения, измеряют расстояние от центральных отделов участка поражения до висцеральной и диафрагмальной поверхности печени в сагиттальной реконструкции и определяют топический коэффициент (К) по формуле:

Где Н — расстояние от центральных отделов участка поражения до диафрагмальной поверхности печени;

H — расстояние от центральных отделов участка поражения до висцеральной ее поверхности, далее при обнаружении 2-3 участков поражения рассчитывают среднее арифметическое значение топического коэффициента; при К>1,0 диагностируют участок метастатического поражения, исходящий из рака толстой кишки, а при К<1,0 диагностируют участок метастатического поражения, исходящий из рака легкого.

Предлагаемый способ поясняется фиг.1, 2, 3.

На фиг.1. Сагиттальная реконструкция печени.

Расстояние от центральных участков метастатического поражения до диафрагмальной поверхности печени больше, чем до ее висцеральной поверхности. Топический коэффициент равен 1,3. Диагностировано метастатическое поражение, исходящее из рака толстой кишки.

На фиг.2. Сагиттальная реконструкция печени.

Расстояние от центральных участков метастатического поражения до диафрагмальной поверхности печени значительно меньше, чем до ее висцеральной поверхности. Топический коэффициент равен 0,48. Диагностирован участок метастатического поражения, исходящий из рака легкого.

Фиг.3. Многоплоскостная реконструкция печени в сагиттальной проекции.

Измерение расстояния от центральных отделов участка поражения до диафрагмальной Н=9,0 см и висцеральной поверхности печени h=1,5 см.

Способ осуществляют следующим образом: исследование проводят на компьютерных томографах «Somatom DR-H» и «Somatom Sensation-4» фирмы Siemens, в режиме последовательного сканирования с толщиной среза и шириной томографического шага, равными 8 мм, в режиме спирального сканирования с толщиной среза 1-2,5 мм, pitch — 1,5.

Исследование начинают от диафрагмальной поверхности печени и заканчивают нижним полюсом висцеральной поверхности. Для усиления изображения сосудистых структур печени и облегчения топической и дифференциальной диагностики нативное исследование дополняют болюсным контрастным усилением изображения путем внутривенного введения 100 мл омнипака со скоростью 3 мл в секунду.

Деление печени на сегменты проводят согласно классификации С. Couinaud (1957) [2]

При наличии одного участка метастатического поражения рассчитывают топический коэффициент (К), как отношение расстояния от центральных отделов участка поражения до диафрагмальной поверхности печени — Н, к расстоянию от центральных отделов участка поражения до висцеральной ее поверхности — h (Фиг.2). При наличии 2 или 3 участков поражения рассчитывают среднее арифметическое значение топического коэффициента, которое и используют для дифференциальной диагностики.

Расстояние от центральных отделов участка поражения до висцеральной и диафрагмальной поверхности печени при компьютерно-томографическом исследовании измеряют в сагиттальной реконструкции (Фиг.3).

Рассчитывают топический коэффициент (К), указывающий на удаленность очага поражения от диафрагмальной поверхности печени. На основании полученных данных строят график (Фиг.4), по которому определяют нозологическую принадлежность выявленных изменений. На представленном графике ось А является разграничительной для показателей топического коэффициента.

При К>1,0 диагностируют участок метастатического поражения, исходящий из рака толстой кишки, а при К<1,0 диагностируют участок метастатического поражения, исходящий из рака легкого.

Пациентка Г., 46 лет, находится под наблюдением в ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 08.10.07 с диагнозом: Рак сигмовидной кишки. Состояние после гемиколонэктомии от 04.06.91. Прогрессирование (август 2007): местный рецидив, метастатическое поражение печени. Состояние после резекции сигмовидной кишки от 21.09.07, курсов химиотерапии. Прогрессирование метастатического процесса в печени (декабрь 2007).

Гистология № 2707-19 к/07 от 17.10.07: Аденокарцинома толстой кишки умеренной степени дифференцировки с прорастанием всех слоев стенки кишки, врастанием в брыжейку.

Анамнез: 04.06.1991 в экстренном порядке по поводу кишечной непроходимости была выполнена лапаротомия. Во время операции выявлена опухоль сигмовидной кишки;

Была выполнена левосторонняя гемиколонэктомия с наложением анастомоза «бок-в-бок».

До августа 2007 года пациентка наблюдалась без признаков прогрессирования. В конце августа 2007 г. стали беспокоить боли, вздутие живота. По месту жительства при обследовании выявлено очаговое образование в печени. Пациентка направлена в областную клиническую больницу, где 21.09.07 выполнена резекция сигмовидной кишки с формированием толстокишечного анастомоза «конец-в-конец» и подтверждено метастатическое поражение паренхимы печени. Послеоперационный период протекал без особенностей. Для определения дальнейшей тактики пациентка направлена в НИК онкологии, где при пересмотре гистологических препаратов диагноз был подтвержден.

При компьютерно-томографическом исследовании согласно предлагаемому способу печень умеренно увеличена в объеме. Поверхность печени ровная, контуры четкие. Плотность паренхимы диффузно равномерно снижена. На границе четвертого и пятого сегментов печени расположено объемное образование округлой формы до 19 мм в диаметре. Топический коэффициент составляет 1,3, что указывает на принадлежность участка метастатического поражения к раку толстой кишки (Фиг.1).

Желчные протоки не расширены, объем желчного пузыря увеличен, в просвете имеются слоистые камни до 15 мм в диаметре. Ворота печени свободные.

С 11 по 24.10.07 проведен 1-й курс химиотерапии XELOX (оксалиплатин 200 мг в/в кап. в 1-й день, кселода 3,5 г внутрь 1-14-й дни).

С 5 по 19.11.07 проведен 2-й курс химиотерапии по прежней схеме.

При контрольном обследовании после 2-х курсов химиотерапии по данным ультразвукового исследования от 30.11.07 выявлено увеличение размеров метастатического очага в печени. Таким образом, зарегистрировано прогрессирование метастатического процесса в печени, в связи с чем режим химиотерапии был изменен, и с 21.12.07 по 10.04.08 проведено 8 курсов химиотерапии по схеме FOLFIRI (иринотекан 295 мг + лейковорин 650 мг + 5-ФУ 650 мг в/в болюсно и 3900 мг — в виде длительной 46-часовой в/в инфузии).

При контрольном обследовании в апреле 2008 г. (данные СКТ от 14.04.08) выявлена полная регрессия опухолевого процесса в печени.

Больной Д. 58 лет, находился на обследовании в ТАО ГУ НИИ онкологии с 29.09. по 27.10.06 с диагнозом центральный рак промежуточного бронха справа, метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, множественные отдаленные метастазы в головной мозг, надпочечник, печень, метастатический плеврит справа. IV ст. T2N2M1.

Цитология № 7405 от 06.10.06 (плевральная жидкость, печень) — метастазы рака с низкой степенью дифференцировки.

ФБС — опухоль промежуточного бронха справа.

Гистология № 18059-64 от 16.10.06 — низкодифференцированная карцинома.

При выполнении компьютерной томографии органов грудной клетки согласно предлагаемому способу отмечено: справа нижняя доля находится в ателектазе. На уровне промежуточного бронха справа имеется опухоль, обтурирующая просвет промежуточного и нижнедолевого бронха. В средостении большое количество лимфатических узлов, сливающихся в конгломераты. В плевральной полости определяется свободная жидкость в количестве более 300 мл.

В седьмом сегменте печени определяется участок метастатического поражения до 30 мм в диаметре, активно накапливающий контрастное вещество. Топический коэффициент равен 0,48, что свидетельствует о принадлежности метастатического участка к раку легкого. На основании полученных данных был установлен рак промежуточного бронха справа с обширным метастатическим поражением лимфатических узлов средостения. Метастатическое поражение паренхимы печени (Фиг.2).

С учетом распространенности опухолевого процесса специальное лечение не показано. Больной выписывается под наблюдение онколога для проведения симптоматического лечения.

Предлагаемые критерии подобраны на основании анализа данных клинических наблюдений. Для выявления особенностей метастатического поражения печени при раке легкого и различных отделов толстой кишки нами проанализированы результаты комплексной лучевой диагностики 33 пациентов с метастатическим поражением печени за период с 1992 по 2007 годы.

Для углубленного анализа отбирали только те случаи метастатического поражения, когда имелся один или максимум 3 участка поражения паренхимы печени.

Из 33 наблюдавшихся пациентов у 19 (57,5%) имел место рак различных отделов толстой кишки, у 14 (42,5%) — рак легкого.

Из таблицы 1 видно, что по основным параметрам — возраст, категории дескрипторов T, N, M — сравниваемые нами группы пациентов были сопоставимы. Однако следует отметить, что группа больных раком легкого была представлена исключительно мужчинами, в то время как группа с раком толстой кишки — преимущественно женщинами.

У 1 больного раком легкого метастатические очаги в печени сочетались с поражением надпочечников и у 2 — с метастатическим поражением ткани головного мозга и диссеминацией опухолевого процесса по легочной ткани и плевре. У 2 больных раком толстой кишки метастатические очаги в паренхиме печени сочетались с метастатическим поражением паренхимы обоих легких.

Следует отметить, что практически у всех больных раком легкого имело место поражение лимфатического аппарата средостения (N2).

Среди больных раком толстой кишки аденокарцинома составила 100%, при этом преобладала умеренная дифференцировка клеток, наблюдавшаяся у 11 (57,8%) пациентов.

Радиочастотная аблация метастатических опухолей печени Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Наумов Е. В., Ларюков А. В., Куртасанов Р. С.

Проанализированы результаты радиочастотной аблации 72 больных с метастатическим поражением печени при первичных опухолях различных локализаций. У 51 (70,8%) пациента имелся солитарный метастатический очаг, у 17 пациентов (23,6%) 2 очага, у 4 (5,6%) 3 очага, всего воздействию подверглись 97 очагов. Использование методов лучевой и ядерной диагностики в течение 24 месяцев наблюдения позволило выявить продолженный рост в 7 случаях, продолженный рост в сочетании с интраорганной диссеминацией в 10 случаях, интраорганную диссеминацию в 16 случаях, стабилизация метастатического процесса в печени наблюдалась в 39 случаях. РЧА является эффективным методом лечения больных метастатическим раком печени различных первичных локализаций. Выявлен ряд ограничений метода РЧА, связанных с размерами метастатических очагов в печени и особенностями их локализации.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Наумов Е. В., Ларюков А. В., Куртасанов Р. С.,

Radiofrequency ablation of metastatic liver tumors

The results of radiofrequency ablation of 72 patients with liver metastases from primary tumors of various localizations. 51 (70.8%) patients had solitary metastatic lesions, 17 patients (23.6%) had 2 lesions, 4 patients (5.6%) 3 lesions, 97 foci were exposed totally. Methods of radiation and nuclear diagnosis. within 24 months of observation, revealed continued growth in 7 cases, continued growth combined with intraorgan dissimination in 10 cases, intraorgan local spread in 16 cases, the stabilization of metastatic disease in the liver was observed in 39 cases. Radiofrequency ablation is an effective treatment method for patients with metastatic liver cancer of various primary sites. A number of limitations of the method are related to the size of metastatic lesions in the liver and the characteristics of their localization.

Текст научной работы на тему «Радиочастотная аблация метастатических опухолей печени»

© Е. В. Наумов, А. В. Ларюков, Р. С. Куртасанов, 2015

РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ

Е. В. Наумов, А. В. Ларюков, Р. С. Куртасанов

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

RADIOFREQUENCY ABLATION OF METASTATIC LIVER TUMORS

E. V. Naumov, A. V. Laryukov, R. S. Kurtasanov

Tatarstan Cancer Center, Kazan Kazan State Medical Academy, Kazan

Ларюков Андрей Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий отделом лучевой диагностики ГАУЗ «РКОД МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-960-032-42-96, e-mail: larioukov@mail. ru

Laryukov A. V. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Radiation Diagnosis of the Tatarstan Cancer Center

29 Sibirskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-960-032-42-96, e-mail: larioukov@mail. ru

Реферат. Проанализированы результаты радиочастотной аблации 72 больных с метастатическим поражением печени при первичных опухолях различных локализаций. У 51 (70,8%) пациента имелся солитарный метастатический очаг, у 17 пациентов (23,6%) — 2 очага, у 4 (5,6%) — 3 очага, всего воздействию подверглись 97 очагов. Использование методов лучевой и ядерной диагностики в течение 24 месяцев наблюдения позволило выявить продолженный рост в 7 случаях, продолженный рост в сочетании с интраорганной диссеминацией — в 10 случаях, интраорганную диссеминацию — в 16 случаях, стабилизация метастатического процесса в печени наблюдалась в 39 случаях.

РЧА является эффективным методом лечения больных метастатическим раком печени различных первичных локализаций. Выявлен ряд ограничений метода РЧА, связанных с размерами метастатических очагов в печени и особенностями их локализации.

Ключевые слова: радиочастотная аблация, метастатичесике опухоли печени, ФДГ-ПЭТ/КТ.

Abstract. The results of radiofrequency ablation of 72 patients with liver metastases from primary tumors of various localizations. 51 (70.8%) patients had solitary metastatic lesions, 17 patients (23.6%) had 2 lesions, 4 patients (5.6%) — 3 lesions, 97 foci were exposed totally. Methods of radiation and nuclear diagnosis. within 24 months of observation, revealed continued growth in 7 cases, continued growth combined with intraorgan dissimination in 10 cases, intraorgan local spread — in 16 cases, the stabilization of metastatic disease in the liver was observed in 39 cases.

Radiofrequency ablation is an effective treatment method for patients with metastatic liver cancer of various primary sites. A number of limitations of the method are related to the size of metastatic lesions in the liver and the characteristics of their localization.

Key words: radiofrequency ablation, metastatic liver tumors, FDG-PET/CT.

Метастатический рак печени — одно из наиболее опасных состояний в ходе течения онкологического заболевания. Наиболее часто метастазы в печень встречаются при колоректальном раке, раке молочной железы, желудка (50-75% пациентов) [1, 2]. Целью хирургического лечения должно быть удаление всех узлов. После удаления метастазов пятилетняя выживаемость по данным разных авторов колеблется от 27 до 37% [10, 12]. В настоящее время метод радио-

Частотной аблации (РЧА) все активнее используется в качестве альтернативы оперативному вмешательству [5]. Данный метод локального воздействия позволяет производить термическое разрушение опухоли под воздействием высокочастотного радиоизлучения. Создаваемые генератором колебания ионов в диапазоне частот от 100 до 500 КГц приводят к постепенному нагреву и разрушению ткани опухолевого очага и прилежащей паренхимы печени [9, 11]. Нагрев ткани в ходе РЧА снижает резистентность опухоли к химио-препаратам, усиливая цитотоксическое воздействие

[6]. Метод радиочастотной аблации применяется как при наличии солитарного очага в печени, так и при единичных очагах, расположенных как в одной доле печени, так и в обеих долях [8]. Методика используется как при небольших метастазах размером до 3-х см, так и при больших образованиях, размером до 5 см. Однако в литературе имеются лишь единичные сообщения, посвященные оценке эффективности РЧА при метастатических поражениях печени в зависимости от размеров очагов [3, 4, 7, 13].

Цель исследования — оценка эффективности радиочастотной аблации при метастатическом поражении печени в зависимости от размеров метастатических очагов.

Материалы и методы

Радиочастотная аблация метастатических очагов печени проведена 72 пациентам, из них 27 (37,5%) мужчин и 45 (62,5%) женщин, возраст пациентов со-

Рис. 1а-г. Признаки кавитации в метастатическом очаге в ходе в) 7-я минута процедуры, г) 12-я минута

Ставил от 19 до 78 лет. В зависимости от локализации первичной опухоли пациенты распределились следующим образом: 28 пациентов колоректальным раком, 18 пациентов раком молочной железы, 12 пациентов раком легкого, 8 пациентов раком желудка, 6 пациентов раком и саркомой матки.

У 51 (70,8%) пациента имелся солитарный метастатический очаг, у 17 пациентов (23,6%) — 2 очага, у 4 (5,6%) — 3 очага, всего 97 метастазов. Размеры очагов составили от 11 до 56 мм, расположение 78 (80,4%) очагов было интрапаренхиматозным, 19 (19,6%) — субкапсульным.

Радиочастотная аблация выполнялась в условиях операционной под общей анестезией. Для проведения РЧА применяли генератор фирмы «Radionics» и игольчатые одиночные электроды «Cool-Tip» длиной 25 см с рабочей частью 30 мм, либо кластерные (трехэлектродные) игольчатые электроды длиной 25 см с рабочей частью 25 мм. Ультразвуковой контроль проводился на сканере Pro Focus «B&K medical» (Бельгия), позиционирова-

РЧА: а) 2-я минута процедуры, б) 5-я минута процедуры,

Таблица 1. Частота диагностированных полных некрозов метастатических образований печени в зависимости от их размеров

Размеры метастатических очагов, мм Количество метастатических очагов, n Число наблюдений, в которых выявлен полный некроз опухоли, п

Ние электрода в очаге осуществляли с использованием конвексного датчика с частотой сканирования 3.5 MHz. Использовали чрескожный доступ к очагу по методике free hand.

Все сеансы РЧА выполняли в режиме «Impedance control», при котором мощность воздействия регулируется автоматически в зависимости от сопротивления ткани и составляет 150-170 Вт. Длительность аппликации была стандартной, и в среднем составила 12 минут. В ходе процедуры при УЗИ отмечали образование гиперэхоген-ной зоны индуцированных изменений (кавитация, формирование струпа), сопоставимой с размерами опухоли. При размерах опухоли, превышающих длину рабочей части электрода, производили последовательное воздействие из нескольких точек по методике «перекрывающихся сфер», в этом случае время проведения процедуры увеличивалось кратно стандартному (рис. 1а-г).

С целью диагностики метастатического поражения печени, динамического наблюдения после проведенной РЧА и выявления возможных рецидивов всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ) с в/венным контрастным усилением и пункцион-ная биопсия очагов под ультразвуковым контролем с последующим гистологическим исследованием.

ФДГ-ПЭТ/КТ в режиме «все тело» с целью оценки эффективности проведенной процедуры и выявления возможного продолженного роста очагов провели 11 пациентам по стандартной методике на совмещенных ПЭТ/КТ сканерах Discovery 600/690 (GE, США). Сканирование проводилось через 60-75 минут после инъекции радиофармпрепарата (РФП). Обработка полученных данных включала в себя визуальную оценку изображений с выявлением очагов патологического накопления ФДГ и подсчетом стандартизованного уровня захвата РФП (SUV).