Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке

Доклад (Заседание Московского Онкологического Общества; тема Колоректальный рак. Выбор метода лечения в сложных клинических случаях)

Авторы: В. И.Чиссов, Л. А.Вашакмадзе, Д. В.Сидоров, В. М.Хомяков, О. В.Пикин

В практическом здравоохранении по-прежнему при обнаружении отдаленных метастазов рака толстой кишки выполняются паллиативные или симптоматические операции. Однако, число сторонников циторедуктивного подхода возрастает: удаление опухолевых очагов в сочетании с эффективными режимами лекарственной терапии позволяет улучшить отдаленные результаты.

В МНИОИ за 1985-2003 гг. выполнена 81 циторедуктивная операция. Средний возраст больных составил 58,3 года; мужчин было 35, женщин – 46. Первичная опухоль локализовалась в прямой (33) и ободочной кишке (48). Преобладали опухоли категории T3-T4 (95,2%), у 71,4% больных имелись регионарные метастазы, у 97,5% диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцировки. Синхронно выявленные отдаленные метастазы удалялись одномоментно с первичной опухолью (29), отсроченное удаление (3) выполнялось при тяжелой сопутствующей патологии. Метахронные отдаленные метастазы (49) удалялись у 25 больных одномоментно с первичным очагом, у остальных – отсрочено. Изолированное поражение отмечено в 77,5% случаев. Интраабдоминальная локализация метастазов выявлена у 47 больных.

Метастазы в печень (23 больных). Объемы вмешательств были следующими: атипичные резекции (11), бисегментэктомия (1), левосторонняя гемигепатэктомия (3), правосторонняя гемигепатэктомия (8), в т. ч. расширенная (1). Поражение носило унилобарный характер у 18 больных, билобарный – у 5. Солитарное поражение отмечено в 13 наблюдениях, 2 очага было выявлено у 4 больных, 3 и более – у 6. В зависимости от размера метастатических очагов в наибольшем измерении распределение было следующим: менее 1 см — 2, от 1 до 3 см – 13, более 3 см – 8 наблюдений. У 13 больных резекция печени была произведена одномоментно с удалением первичного очага, у 10 больных операция на печени была выполнена метахронно. Послеоперационные осложнения возникли у 12 больных (52,1%), умерло 2 (оба от «нехирургических» осложнений). Отдаленные результаты прослежены у 16 больных (срок наблюдения более года). 4 больных наблюдаются в течение первого года после операции. Более года прожили 11 больных (68,8%), 2 года – 6 (37,5%), 3 года – 3 (18,8%), 4 года — 2 (12,5%). Малоудовлетворительные показатели выживаемости объясняются наличием у большинства больных неблагоприятных факторов прогноза.

Метастазы в яичники (13 больных). У 11 овариоэктомия произведена одномоментно с удалением первичной опухоли; 2 оперированы отсрочено. Поражение яичников в 38,5% случаев сочеталось с поражением большого сальника, что диктует необходимость его принципиального удаления при метастазах в яичники. Послеоперационные осложнения отмечены у 15,8% больных, без летальных исходов. К сожалению, большинство больных умерли от прогрессирования опухоли в течение года после операции, но 3 живы более года на фоне системной химиотерапии.

Имплантационные метастазы в переднюю брюшную стенку (8 больных). Подавляющее большинство оперированы в сроки от 6 до 15 месяцев после первой операции. Причинами метастазов, по-видимому, стали опухолевые свищи или разгрузочные колостомы. Выполнены обширные резекции брюшной стенки, с послойной пластикой послеоперационного дефекта твердой мозговой оболочкой (? – ред.) и синтетическими материалами, что обеспечивало радикализм и предотвращало после-операционные вентральные грыжи. Прослежено 5 больных. У 1 выявлен продолженный рост опухоли, что потребовало повторной операции.

Метастазы в легкие (34 больных). Солитарные метастазы выявлены у 25 больных, единичные – у 5, множественные (>3) – у 4, в том числе двусторонние – у 5. Синхронные метастазы в печень диагностированы у 2 больных, метахронный метастаз в головной мозг – у 1. Торакотомия выполнена у 31 больного, видеоторакоскопия – у 3. Объемы вмешательств: сублобарная резекция (18), лобэктомия (15), пневмонэктомия (1). При билобарных метастазах операции обычно выполнялись с интервалом в 3 – 4 недели. Метастазы во внутригрудных лимфоузлах диагностированы у 3 больных (8,8%). Послеоперационные осложнения отмечены у 8,8%, умер 1 больной (2,9%). Отдаленные результаты прослежены у 30 больных. 1-3-5-летняя выживаемость составила 93,3;46,7;26,7% соответственно. Наилучшие результаты достигнуты при солитарном характере поражения: 5 лет пережили 30,4% больных. При множественных метастазах в легкие ни один больной не пережил 2 лет.

В послеоперационном периоде назначалась адъювантная химиотерапия. Выбор схемы лечения определялся структурой и локализацией очагов, общим состоянием организма. Больным с изолированным поражением печени интраоперационно устанавливался артериальный порт в собственную печеночную артерию для регионарной химиотерапии.

Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке целесообразны, так как позволяюет продлить жизнь по сравнению с симптоматическими или паллиативными вмешательствами. Солитарные и единичные метастазы в печень и легкие подлежат хирургическому лечению. Полное удаление всех очагов в сочетании с последующей химиотерапией позволяет достичь длительной выживаемости. Изолированное метастатическое поражение передней брюшной стенки является показанием к обширным резекциям пораженных тканей, с применением ауто — и аллопластики. Метастатическое поражение яичников в большинстве случаев сочетается с поражением большого сальника и диссеминацией по брюшине, что является крайне неблагоприятным фактором прогноза.

По материалам Вестника Московского Онкологического Общества, №2, февраль 2004

Лечение метастатического колоректального рака

Поражение печени – наиболее частое отдалённое проявление колоректального рака. Наличие печёночных метастазов свидетельствует о высокой стадии заболевания и значительно ухудшает прогноз.

Однако в настоящее время развитие новых методов лечения позволяет добиться 5-летней и более выживаемости у некоторых пациентов из этой группы.

Для начала нужно определиться с характером поражения печени. Наилучшие результаты достигаются при возможности хирургического удаления присутствующих в печени метастазов. Поэтому перед началом лечения обязательно получить консультацию хирурга-онколога. Чаще всего хирургическое лечение проводится в 2 этапа. Сначала удаляется первичная опухоль, затем на второй операции производится резекция печени или гемигепатэктомия (удаление доли печени).

К сожалению, только у 20% пациентов с метастазами в печень возможно их удаление. В некоторых случаях можно добиться уменьшения размера метастазов и их резектабельности после проведения нескольких курсов химиотерапии. Другой возможностью является предварительное проведение небольшой операции с наложением зажима на портальную вену печени. Это вызывает её функциональную гипертрофию, увеличение в размерах, и через несколько месяцев в отдельных случаях становится возможным провести удаление опухоли по границе здоровой ткани. Данная процедура обычно выполняется лапароскопически.

В случае множественного поражения печени или наличия противопоказаний к высокотравматичному вмешательству единственной альтернативой остаётся проведение химиотерапевтического лечения. Полноценное химиотерапевтическое лечение хотя и не позволяет добиться полного регресса опухоли, но значительно повышает продолжительность жизни этой группы пациентов.

В некоторых центрах также доступна возможность проведение термоаблации печёночных метастазов. Процедура проводится строго по показаниям. Суть этого лечения состоит в чрезкожном под контролем УЗИ введении игл в метастатические очаги и их разрушении методом электрического прижигания. Проведение термоаблации малотравматично, однако обычно позволяет добиться только временного эффекта и технически возможно только в отношении метастазов небольшого размера.

Колоректальный рак

Колоректальный рак – злокачественное опухолевое новообразование, локализованное в районе прямого кишечника. Первично опухоль образуется в толстой кишке. Данная патология отличается быстрым течением, а потому требует оказания своевременной медицинской помощи. Колоректальному раку в наибольшей степени подвержены пациенты в возрастной категории старше 40 лет.

От чего возникает?

Точные причины возникновения онкологических заболеваний, в том числе и колоректального рака, доподлинно не известны.

Однако доктора выделяют рак следующих факторов, способствующих развитию данной патологии:

наследственная предрасположенность; злоупотребление алкогольными напитками; малоподвижный образ жизни; курение; злоупотребление мясом красных сортов; недостаточное количество в ежедневном рационе продуктов с содержанием растительной клетчатки; кишечный полипоз; воспалительные поражения кишечника, протекающие в хронической форме; анальные трещины; сахарный диабет; перенесенный курс лучевой терапии; наличие в анамнезе больного других онкологических заболеваний; болезнь Крона.

Важно! Наличие лишнего веса, по мнению медиков, в 2 раза повышает вероятность заболевания колоректальным раком.

Колоректальный рак развивается при мутациях кишечных клеток с сопутствующим приобретением ими злокачественных свойств. Как правило, патологический процесс начинается с образования полипов. При наличии любых провоцирующих факторов (кишечные заболевания, ослабленность иммунной системы и т. д.), начинается активное развитие онкологического процесса.

Симптомы колоректального рака

Колоректальный рак специалисты справедливо называют одним из самых опасных и коварных видов онкологических заболеваний. Дело в том, что данная патология длительное время не проявляет себя никакими специфическими признаками, так что больной даже не догадывается о своем состоянии.

Важно! Только при значительном увеличении размеров опухолевого новообразования или начале процесса метастазирования проявляется болезненная симптоматика. Именно поэтому так важно уметь определить первые тревожные признаки, указывающие на колоректальный рак.

На начальных стадиях патологического процесса у больного могут наблюдаться следующие симптомы:

болевые ощущения, локализованные в области живота, с тенденцией к усилению при наполнении кишечника; болезненность процесса дефекации; появление незначительного количества слизистых или кровянистых примесей в каловых массах; диарея; анемия; ложные позывы к дефекации; ощущение неполного опорожнения кишечника.

Обратите внимание: Уже при появлении некоторых из перечисленных выше неспецифических признаков, необходимо обратиться за консультацией к специалисту! Диагностирование колоректального рака на начальных этапах развития существенно облегчает лечение и делает прогнозы более благоприятными!

При дальнейшем прогрессировании колоректального рака у больных проявляются уже более выраженные, тревожные клинические признаки, характерные для, так называемой опухолевой интоксикации:

ослабленность, астения; замедленность реакций; повышенная утомляемость; головные боли; приступы головокружения; нарушения сна; перманентное отсутствие аппетита, анорексия; пересушенность слизистых оболочек; повышение температуры тела, лихорадочное состояние; бледность, синюшность кожных покровов; тошнота и приступы рвоты; ослабленность иммунной системы (повышенная склонность к инфекционным, бактериальным, воспалительным заболеваниям); анемия, протекающая в тяжелой форме; резкое похудение; ректальные кровотечения.

Важно! При появлении таких признаков, как кровянистые примеси в каловых массах и боли во время дефекации, обязательно нужно обращаться к врачу! Специалисты также рекомендуют лицам в возрастной категории старше 50 лет ежегодно проходить процедуру скрининга в профилактических целях.

Разновидности патологии

Специалисты выделяют следующие разновидности колоректального рака:

Аденокарцинома – отличается наиболее широким распространением и составляет около 80% от всех видов колоректального рака. Опухоль формируется из железистых тканей. Скирозная – редкий вид заболевания, при котором опухолевое новообразование состоит, преимущественно, из межклеточной жидкости с незначительным количеством клеточных элементов. Меланома – опухолевое новообразование формируется из пигментных клеточных структур и локализуется в районе заднего прохода. Перстневидно-клеточная – опухоль по своему виду напоминает перстень с камнем. Данная форма патологии считается наиболее опасной и часто приводит к гибели больного уже в первые годы развития онкологического процесса. Солидный колоректальный рак – формируется в железистых тканях. Опухолевое новообразование состоит из низкодифференцированных клеточных элементов. Плоскоклеточная – наиболее склонная к процессам раннего метастазирования. Локализуется опухолевое новообразование в районе нижнего кишечного отдела, заднего прохода.

Скрининг колоректального рака

Диагностирование онкологических кишечных заболеваний начинается с того, что специалист осматривает пациента, разговаривает с ним, оценивает симптоматику и результаты собранного анамнеза.

Помимо этого, больным назначаются следующие виды диагностических исследований:

Колоноскопия; ирригоскопия; фиброколоноскопия; лабораторный анализ кала; пальпаторное; анализ крови, в том числе и на наличие онкомаркеров.

После того, как онкологическое заболевание было диагностировано, пациентам назначается томографическое исследование брюшной полости и грудной клетки, необходимое для выявления возможного метастазирования. С той же целью проводится ультразвуковое исследование печени.

Методы лечения колоректального рака

Наиболее эффективным способом лечения колоректального рака является хирургическое вмешательство.

Обратите внимание: В 80% случаев своевременное проведение операции позволяет добиться положительных терапевтических результатов, без рецидивов и метастазирования.

В ходе хирургического вмешательства специалисты удаляют опухолевое новообразование вместе с пораженным участком прямой кишки. В особенно тяжелых и запущенных случаях, может возникнуть необходимость в хирургическом удалении всего прямого кишечника. После этого создается искусственное отверстие в передней брюшной стенке, предназначенное для выведения кишечного содержимого в специальный калоприемник.

До проведения, а также после хирургического вмешательства, пациентам назначают курс лучевой терапии или же химиотерапии в целях предупреждения дальнейшего роста опухолевого новообразования и купирования процессов метастазирования!

Метастазы при колоректальном раке

Метастатический колоректальный рак – одно из наиболее тяжелых и опасных заболеваний, не поддающихся лечению. Средняя выживаемость больных с таким диагнозом составляет около года.

Чтобы продлить жизнь пациента и облегчить его состояние, применяются следующие терапевтические методики:

резекция пораженного кишечного участка; хирургическое удаление метастазов; химиотерапия; лучевая терапия. иммунотерапия, направленная на активизацию иммунной системы, для успешной борьбы организма с патологическими клеточными структурами.

При лечении, начатом на 1 2 стадии онкологического процесса, медицинские прогнозы вполне благоприятны. На 3 стадии ракового заболевания показатели выживаемости составляют уже около 40%, а на последней – 4 стадии менее 5%.

Кроме того, необходимо упомянуть и о возможных осложнениях, возникающих при данном заболевании.

На фоне колоректального рака у больных могут развиваться следующие патологии:

Перитонит; внутренние кровотечения; метастазирование в соседние органы; каловый камень; кишечная непроходимость.

Данные заболевания также несут угрозу жизни пациента и требуют адекватного, своевременного лечения. В целом, чем раньше будет диагностирован колоректальный рак и начато его лечение, тем выше шансы на выживание и полное выздоровление больного!

Профилактические мероприятия

Основной способ предупреждения колоректального рака – это соблюдение принципов здорового питания. Пациентам рекомендуется максимально ограничить употребление алкогольных напитков, жирных, мясных, жареных блюд, выпечки и фаст-фуда. Важно позаботиться о том, чтобы в ежедневном меню присутствовала пища, богатая растительной клетчаткой, а именно, зелень, фрукты, свежие овощи.

Пациентам, страдающим полипозами, кишечными заболеваниями, протекающими в хронической форме, рекомендуется не реже одного раза на протяжении года посещать специалиста-проктолога. Профилактические осмотры и проведение скрининга показано и лицам преклонного возраста.

Кроме того, предупредить колоректальный рак поможет и соблюдение следующих рекомендаций специалистов:

Включите в свое меню растительные масла и кисломолочные продукты. Пейте как можно больше жидкости (не менее 2 литров на протяжении суток). Своевременно боритесь с запорами, при необходимости пользуйтесь слабительными препаратами и очистительными клизмами. Своевременно удаляйте доброкачественные опухолевые новообразования. Полностью пролечивайте кишечные заболевания, соблюдая все рекомендации специалистов. Откажитесь от курения и других вредных привычек. Ведите подвижный образ жизни, делайте зарядку, посещайте тренажерный зал, гуляйте пешком. Укрепляйте иммунную систему, принимайте витаминно-минеральные комплексы, иммуномодулирующие препараты. Воздерживайтесь от злоупотребления алкогольными напитками. Следите за своим весом, своевременно боритесь с лишними килограммами.

Пациентам с наследственной предрасположенностью к колоректальному раку рекомендуется принимать Аспирин и обезболивающие препараты, снижающие риски развития злокачественных новообразований в кишечнике. Только не забудьте согласовать прием медикаментов со своим лечащим врачом!

Совинская Елена, медицинский обозреватель

2,119 просмотров всего, 1 просмотров сегодня