Гранулематоз Вегенера: лечение и прогноз

Иммуносупрессивная терапия — метод выбора как при генерализованном гранулематозе Вегенера, так, почти во всех случаях, и при ограниченном гранулематозе Вегенера. Назначают циклофосфамид, 2 мг/кг/сут внутрь, в сочетании с преднизоном, 1-2 мг/кг/сут внутрь.

Циклофосфамид в более высокой дозе — 3-5 мг/кг/сут внутрь — назначают при молниеносном течении заболевания и неэффективности лечения препаратом в обычных дозах. По достижении ремиссии препарат назначают в поддерживающей дозе, 2 мг/кг/сут в течение по крайней мере 1 года, после чего постепенно снижают ее на 25 мг каждые 2-3 мес. Лечение циклофосфамидом проводят под контролем абсолютного числа нейтрофилов, которое не должно быть ниже 1500 мкл в степени минус 1. По данным эпидемиологических исследований, циклофосфамид в 2,4 раза повышает риск злокачественных новообразований, особенно рака мочевого пузыря (в 33 раза) и лимфом (в 11 раз).

Кортикостероиды. Применяют преднизон, 1 мг/кг/сут внутрь в течение 1 мес., затем 60 мг внутрь через день в течение 2-3 мес. В зависимости от состояния дозу препарата постепенно снижают вплоть до полной отмены. Общая продолжительность лечения обычно составляет около 12 мес. Риск инфекционных осложнений особенно велик при ежедневном приеме преднизона, после перехода на прием препарата через день он снижается более чем на 50%. При молниеносном течении заболевания кортикостероиды в течение нескольких суток назначают в/в. Обычно применяют метилпреднизолон, до 15 мг/кг/сут.

Другие схемы лечения. Некоторые авторы при ограниченной форме гранулематоза Вегенера предпочитают назначать только кортикостероиды. Однако эффективность этой схемы лечения у разных больных неодинакова. Известно несколько случаев успешного лечения ТМП/СМК, однако в исследовании, проведенном Национальным институтом здоровья США, препарат был эффективен лишь у 1 из 9 больных. В исследовании, проведенном тем же институтом, показано, что при гранулематозе Вегенера у 14 из 18 больных был эффективен метотрексат в низких дозах. Однако поскольку длительность наблюдения в этом исследовании пока невелика, в настоящее время при гранулематозе Вегенера рекомендуется иммуносупрессивная терапия с применением циклофосфамида и кортикостероидов.

В отсутствие лечения прогноз крайне неблагоприятный, средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 5 мес., 93% больных умирают в течение 2 лет. При ограниченной форме заболевания прогноз несколько лучше, есть сообщения о самопроизвольных ремиссиях, однако прогрессирующее поражение легких в большинстве случаев достаточно быстро приводит больных к смерти.

Иммуносупрессивная терапия вызывает улучшение более чем у 90 % и полную ремиссию — у 75 % больных. Медиана продолжительности ремиссии составляет 12 мес., затем примерно у половины больных возникает обострение. У 13 % больных, несмотря на лечение, болезнь прогрессирует, у 40-50 % больных из-за иммунодефицита возникают тяжелые инфекционные осложнения.

Гранулематоз вегенера продолжительность жизни

При эффективном Гормонально-иммунодепрессивном лечении исчезают лихорадка, артралгии, кожные высыпания, зарубцевываются язвенно-некротические изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, тормозится развитие гранулематозно-некротических поражений хрящевых и костных образований носа и околоносовых пазух, наступает рубцевание язв роговицы, уменьшается или исчезает экзофтальм, прекращается гноетечение из ушей, исчезает парез лицевого нерва и т. д.

При наличии висцеральных поражений должны наступить клиническое и рентгенологическое исчезновение признаков поражения легких и стабилизация показателей функции почек; при этом может уменьшиться, но не полностью исчезнуть протеинурия.

Авторы, имеющие опыт успешного Лечения больных гранулематозом Вегенера сочетанием кортикостероидов с иммунодепрессантами [Wolff S. M. et al.] и определявшие уровни иммуноглобулинов А, М, G до и после лечения, а также реакцию бласттрансформации, пришли к заключению, что под влиянием такого рода лечения нормализуется повышенный до того уровень иммуноглобулина А, а также подавляется реакция бласттрансформации лимфоцитов и наблюдается снижение уровня В-и Т-лимфоцитов.

Они делают вывод, что Кортикостероиды в сочетании с иммунодепрессантами при гранулематозе Вегенера подавляют аллергическую реакцию замедленного и немедленного типа, на чем, очевидно, основывается положительное влияние указанной терапии.

Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на Бесспорные успехи, достигнутые при комплексной гормонально-иммунодепрессивной терапии, при позднем начале лечения результаты могут быть неудовлетворительными. При лечении, начатом в поздних стадиях гранулемато-за Вегенера, могут появляться симптомы диффузного гломерулонефрита, приводящего к почечной недостаточности.

Однако и при Развитии почечной недостаточности у больных гранулематозом Вегенера в настоящее время ряд исследователей успешно применяют трансплантацию почки [Lyons G. W., Linsday W. G., Kjellstrand С. M. et al., Fauci A. S. et al.].

Из находившихся под нашим наблюдением 50 больных Гранулематозом Вегенера 20 лечили только гормонами, а 29 — гормонами и иммунодепрессантами (25 человек получали кортикостероиды и азатиоприн, 4 — кортикостероиды и циклофосфан). В одном случае, когда диагноз был установлен за сутки до смерти больной, никакое лечение не проводилось.

Продолжительность жизни больных, получавших Гормональные препараты, составила в среднем 23,4 мес, а больных, подвергшихся комбинированной терапии,— 49,7 мес, т. е. в 2,5 раза больше. Наши данные совпадают с данными Е. Н. Семенковой (1983) и др. Среди наших больных у 7 длительность ремиссии была от 4 до 7 лет; у 4 из них наблюдалось поражение верхних дыхательных путей, глаз и ушей, а у 3 одновременно в процесс были вовлечены и висцеральные органы.

Помимо основной Гормонально-иммунодеппрессивной терапии, больные гранулематозом Вегенера должны получать пищу, богатую белками, и симптоматические средства (поливитамины, препараты калия и кальция). Поражение верхних дыхательных путей и уха у больных гранулематозом Вегенера требует местной консервативной терапии, способствующей быстрейшему разрешению язвенно-некротических процессов в них.

Поражение ЛОР-органов при гранулематозе Вегенера

Определение

Классификация

Клиническая картина

К ним относят понижение слуха за счет нарушения звукопроведения и звуковосприятия, адгезивный отит, сенсоневральную тугоухость. Особого внимания требует острый гнойный отит, не поддающийся обычному противовоспалительному лечению. На высоте активности основного заболевания гнойный средний отит нередко осложняется парезом лицевого нерва.

• При остром течении патологический процесс наиболее активен; значительно выражены особенности иммунологического гомеостаза, обусловливающие быстрое прогрессирование и генерализацию процесса (развитие поражения легких, почек, кожи). При этом общее состояние больных тяжелое: высокая температура (иногда гектическая), похудание, общая слабость, артралгии. В клиническом анализе крови отмечается быстрое увеличение СОЭ до 40-80 мм/ч, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг формулы крови вправо, появляется гипергаммаглобулинемия. Проба на С-реактивный белок резко положительная. В общем анализе мочи — выраженная гематурия, альбуминурия, цилиндрурия. Несмотря на активную терапию, у этих больных не удается добиться стойкой ремиссии заболевания, и они умирают в первые год-полтора. Средняя продолжительность жизни составляет около 8 мес.

Диагностика

Среди лабораторных исследований важное значение для диагностики гранулематоза Вегенера имеет определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), которые обнаруживаются у 40-99% больных; чаще — у больных с активным генерализованным процессом, реже — в период ремиссии при локализованной форме заболевания. При поражении почек характерны изменения мочи: микрогематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи. Инструментальные исследования

Дифференцировать гранулематоз Вегенера необходимо от заболеваний, относящихся к системным аллергическим васкулитам (системная красная волчанка, геморрагический васкулит, узелковый периартериит и др.); при появлении перфорации в хрящевом отделе перегородки носа — от туберкулеза, а в костно-хрящевом отделе — от сифилиса. Дальнейшее прогрессирование язвенно-некротического процесса в полости носа и в околоносовых пазухах требует дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями.

Показания к консультациям специалистов

Медикаментозное лечение

Значительное улучшение прогноза для жизни связано с применением цитостатических препаратов. Предпочтение отдают циклофосфамиду, однако хорошие результаты получены при применении азатиоприна, метотрексата, микофенолата мофетила. В период выраженных клинических симптомов заболевания циклофосфамид вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки, при меньшей интенсивности заболевания переходят на поддерживающие дозы (50-100 мг/сут или по 200-400 мг/нед). Лечение циклофосфамидом продолжают в течение 1 года после достижения стойкой ремиссии, затем дозу постепенно снижают.

Для поддержания ремиссии используют преднизолон в минимальной поддерживающей дозе (5-7,5 мг/сут) в сочетании с циклофосфамидом. При длительной ремиссии заболевания можно полностью отменить глюкокортикоиды, если продолжать терапию цитостатиками.

Хирургическое лечение

Все больные после выписки из стационара нуждаются в продолжении лечения, снижении дозы препаратов (под контролем показателей крови и общего состояния). Один раз в 1-2 мес желательно подробно обследовать больного и консультировать его со смежными специалистами (в первую очередь с ревматологами).

Лоры (отоларингологи) в Москве

Цена: 3500 руб. 1750 руб.

Записаться на прием со скидкой 1750 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Записаться на прием 1700 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Записаться на прием 1700 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.