Биология и медицина

Метастатические опухоли печени (0446, 0477, 0479)

Метастатические опухоли печени встречаются очень часто, в США — в 20 раз чаще первичных. Они занимают второе место после цирроза печени в структуре смертности от заболеваний печени.

При аутопсии метастазы в печень выявляют у 30-50% онкологических больных.

Патогенез. По частоте поражения метастазами печень занимает второе место после лимфоузлов. Это объясняется ее крупными размерами, высоким печеночным кровотоком, двойным кровоснабжением (через печеночную артерию и воротную вену) и наличием фагоцитирующих купферовских клеток. Кроме того, оседанию в печени опухолевых клеток способствуют ряд местных гуморальных факторов и свойства мембран эндотелиальных клеток.

Клиническая картина и диагностика. У большинства больных метастатическое поражение печени протекает бессимптомно, и его обнаруживают только во время обследования. Иногда поражение печени проявляется неспецифическими симптомами — слабостью, похуданием, лихорадкой, потливостью, снижением аппетита. Боль в животе, гепатомегалия и асцит наблюдаются крайне редко.

Как правило, изменены биохимические показатели функции печени, однако уровни маркеров злокачественных опухолей невелики и не имеют диагностического значения. Эти изменения возникают вследствие лихорадки и истощения, а также инфильтрации опухолью окружающих тканей. Самый частый и нередко единственный симптом — повышение активности ЩФ.

При обширном метастатическом поражении печени появляются гипоальбуминемия, анемия, иногда слегка повышается активность аминотрансфераз.

Если первичная опухоль находится в ЖКТ, молочной железе или легком, как правило, значительно повышен уровень раково-эмбрионального антигена.

У каждого онкологического больного, особенно со злокачественной опухолью легкого, ЖКТ или молочной железы, перед хирургическим вмешательством следует исключить метастазы в печень. Заподозрить их следует при повышенной активности ЩФ или выявлении объемного образования в печени при УЗИ, КТ, МРТ. Чрескожная биопсия печени, выполненная вслепую, позволяет диагностировать метастазы в печень лишь у 60-80% больных с повышенной активностью ЩФ и гепатомегалией. Исследование серийных срезов взятого образца, цитологическое исследование мазков, приготовленных из него, двух — или трехкратная биопсия увеличивают частоту выявления метастазов на 10-15%.

Диагностическая ценность биопсии печени значительно выше, если ее проводят под контролем УЗИ или КТ либо во время лапароскопии.

ЛЕЧЕНИЕ. Все методы лечения метастатических опухолей печени малоэффективны, и лечение обычно носит паллиативный характер. Лишь изредка крупные одиночные метастазы удается удалить хирургическим путем. Системная химиотерапия может временно замедлить рост опухоли и облегчить состояние больных, однако на прогноз она существенно не влияет. Химиоэмболизация, регионарная химиотерапия и чрескожная деструкция метастазов этанолом — тоже всего лишь паллиативные методы. Большие надежды возлагают на новые противоопухолевые средства, полихимиотерапию и иммунотерапию.

Метастазы в печени: симптомы и методы лечения

Метастатический или вторичный рак печени встречается намного чаще, чем первичный, составляя при этом почти 90% всех злокачественных опухолей этого органа. Иногда метастазы в печени обнаруживаются раньше, чем первичная опухоль. Такое встречается часто при меланоме, раке поджелудочной железы, несколько реже – при раке желудка.

При выявлении хотя бы одного метастаза в печени, первичной опухоли присваивается 4 стадия рака.

Еще недавно считалось, что такие больные являются «приговоренными». В наше время полностью вылечить такой рак также пока невозможно, но улучшить прогноз и качество жизни больного современной медицине уже вполне под силу.

Что такое метастаз?

Метастазирование, наряду с неконтролируемым ростом, являются уникальными патологическими свойствами злокачественной опухоли.

Метастаз (сокр. – мтс) – это раковая клетка, которая имеет свойство перемещения по организму из первичного очага различными путями, чаще – гематогенным или лимфогенным. На месте фиксации метастаза начинается рост вторичного злокачественного образования.

Наиболее часто в печени определяется рост солитарных (одиночных) метостазов – в 60–62% случаев, затем – единичных в почти 25% всех мтс и множественных (более трех метастатических изменений) – в 13–15%.

Как появляются метастазы в печени?

Опухолевые клетки из первичного очага, расположенного в другом органе, проникают в печень чаще всего гематогенным путем (через кровь). Обычно это происходит через систему портальной вены, но также могут быть задействованы и другие венозные системы большого круга кровообращения. Мтс могут проникать в печень и лимфогенным путем, по брюшине и печеночной артерии.

Около трети всех больных раком разной локализации имеют метастазы в печени. Они выявляются у почти 50% больных имеющих раковую опухоли желудка, молочной железы, лёгких и толстого кишечника – чаще сигмовидной и слепой кишки.

Несколько реже в печень метастазирует рак пищевода, поджелудочной железы и кожи (меланома). Так, меланома дает метастазы в печень в 15–20% случаев. Редко происходит печеночное метастазирование при раке тазовых органов (яичника и простаты).

По сути, рак практически всех органов может давать метастазы в печень, кроме первичных опухолей головного мозга.

Мтс в печени также появляются и при прорастании раковой опухоли смежных органов: желчного пузыря, желудка, ободочной кишки.

Симптомы метастатического рака

Клинические признаки заболевания обусловлены как симптомами рака печени, так и первичной опухоли. Возникают проявления астено-вегетативного синдрома, похудение. Почти во всех случаях появляются болезненные ощущения в области печени.

Боли носят различный характер: от незначительной до острой, приступообразной. Наступают изменения в работе кишечника: тошнота, рвота, неустойчивый стул.

Печень практически всегда увеличивается, иногда – значительно. Часто встречается и спленомегалия (увеличение селезенки). Желтуха незначительная, выраженность ее симптомов возникает при обструкции опухолью крупных желчных протоков. При сдавлении образованием нижней полой вены появляются отеки нижних конечностей и расширение вен передней стенки живота.

При вовлечении в патологический процесс брюшины возникает асцит. Боли в животе приобретают разлитой характер. Прогноз при таком состоянии заметно ухудшается. Часто возникают симптомы поражения ЦНС – головные боли, головокружение. При проникновении мтс в костную ткань появляются боли в костях и суставах.

Диагностика

Клетки метастатического образования при микроскопии выглядят так же, как и клетки первичного очага опухоли, что помогает точно определить его локализацию. Однако, иногда в них выявляются изменения, которые затрудняют идентификацию.

Бывает, что мтс случайно находят, например, на УЗИ спустя месяцы или даже годы после удаления первичной опухоли. Такое осложнение можно определить у 28–30% больных с раком толстого кишечника, чаще слепой или сигмовидной кишки.

Даже при очень больших образованиях функция печени обычно сохранена. Основные проявления метастазов в печени при стандартных методах диагностики:

В крови отмечаются неспецифические изменения: лейкоцитоз, невыраженная анемия, умеренное повышение активности печеночных трансаминаз, а также появление специфических белков – онкомаркеров. Из инструментальных методов диагностики широко применяются УЗИ, КТ и МРТ, особенно с применением контраста. Информативность УЗИ в диагностике метастатического рака печени достигает 95–97%. На УЗИ метастазы выглядят как очаги различной эхогенности, чаще – пониженной. Вокруг этого очага виден гипоэхогенный «ободок». Также УЗИ может применяться в ходе операции для выявления дополнительных очагов опухоли и изменений органа. Пункционная биопсия печени является стандартом в диагностике рака и желательно ее проведение под контролем УЗИ или КТ. В сложных случаях применяется диагностическая лапароскопия.

Лечение и прогноз

Терапия метастатического рака печени зависит от многих факторов. Одними из главных являются степень распространения метастазов и их размеры.

Очень важно перед этим вылечить или удалить первичный очаг.

Питание при метастазах в печени должно быть щадящим. Обычно назначается диета №5. В зависимости от клинических признаков, диета может корректироваться.

Методы лечения можно разделить на две условные группы: терапевтические и хирургические. В зависимомти от тяжести заболевания и распространенности процесса отдают предпочтение одному из методов.

Терапевтические методы

К ним относятся: химиотерапия, лучевая и гормонотерапия. Обычно химиотерапия применяется перед хирургическим лечением и после него. Возможно введение средств химиотерапии через печеночные сосуды. Химиотерапия назначается при лечении опухолей, чувствительных к ней. Это локализация первичного рака в толстом кишечнике, особенно, в сигмовидной или слепой кишке, желудке, молочной железе, яичнике и т. д.

Иногда химиотерапия и лучевая терапия применяются при невозможности провести оперативное вмешательство. Этот тип помощи называется паллиативная терапия.

Так делают для уменьшения интенсивности боли и, возможно, с целью несколько остановить рост опухоли. В таких случаях состояние больного улучшается, но вылечить рак не удается.

К сожалению, часто метастатические клетки оказываются нечувствительными к химиотерапии, и приходится изыскивать другие средства для облегчения состояния больного.

Также иногда пациенты самостоятельно прибегают к лечению народными средствами. Некоторые народные средства способны лечить или облегчать неприятные симптомы рака. Нужно помнить, что народными средствами вылечить рак невозможно. Всегда следует посоветоваться с врачом перед применением любого средства.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано больным, у которых выявлено не более четырех образований в органе. Производится резекция – удаление части печени, где выявлены патологические изменения. Наилучшие результаты получены у больных с раком кишечника, в частности – толстой кишки. В этом случае продолжительность жизни пять лет и более отмечается у 40% больных.

Другие методы лечения

Существуют современные способы лечения метастатического рака – радиочастотная абляция, криохирургия и т. д. Как правило, они применяются комплексно с другими методами и способны остановить рост опухоли, улучшить самочувствие пациента, но также не могут вылечить рак в полном объеме.

Пересадка печени является малоэффективным методом лечения. Но в некоторых ситуациях все же прибегают к ней.

Известны случаи успешной пересадки печени у больных с эндокринным раком поджелудочной железы.

Такая процедура очень опасна для ослабленного организма пациента. Но иногда пересадка печени — единственный шанс на выздоровление. Вопросами трансплантологии и пересадки органов занимаются ученые во всем мире.

Полностью вылечить метастатический рак пока еще невозможно, но остановить рост опухоли и увеличить продолжительность жизни вполне реально.

Больные с метастатическими изменениями в печени обычно живут 12–18 месяцев.

Прогноз пятилетней выживаемости при раке желудка наиболее благоприятен и составляет 18–20%, при меланоме – 8–10%, при раке кишечника – менее 5%. Если проводить паллиативное лечение, то эти показатели при раке желудка повышаются до 40–45%, при раке толстой кишки – до 35–40%, а меланомы – до 20–25%.

Метастатический рак печени

Метастатический рак печени — это, несомненно, наиболее часто встречающаяся форма опухоли печени. Печень обеспечивает плодородную почву для гематогенных метастазов; чаще всего первичная опухоль локализуется в легких, молочных железах, толстом кишечнике, поджелудочной железе и желудке, хотя на самом деле причиной метастатического рака печени может быть любая опухоль. Нередко метастазы в печени бывают первым клиническим проявлением рака любой иной локализации.

Часты Неспецифические проявления злокачественных опухолей (например, потеря веса, анорексия и повышенная температура). Как правило, печень увеличена, плотная и может быть болезненной при пальпации; массивная гепатомегалия с легко пальпируемыми буграми указывает на далеко зашедшую болезнь.

Нечастыми, но характерными признаками служат аускультативные шумы над печенью и плевритоподобная боль с шумом трения. Иногда имеет место увеличение селезенки, особенно при первичном раке поджелудочной железы. Часто бывает сопутствующий асцит в связи с обсеменением брюшины клетками опухоли, но желтуха обычно отсутствует или в начальной стадии слабо выражена, если только нет сдавливания опухолью желчных путей.

Типичным является более раннее или более выраженное увеличение уровней щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы и иногда лактатдегидрогеназы (ЛДГ) по сравнению с другими показателями печеночной функции; уровни трансаминаз непостоянны. В терминальных стадиях прогрессирующая желтуха и печеночная энцефалопатия служат предвестником близкой смерти.

Диагностика метастазов в печени обычно не сложна на поздних стадиях, но представляет серьезную трудность в случаях, когда болезнь не зашла далеко. Для диагностики широко используются различные методы сканирования; хотя эти методы весьма результативны, с их помощью нельзя выявить небольшие метастазы и не всегда удается отличить опухоль от цирроза и других доброкачественных причин изменения внешнего вида печени. В целом, однако, УЗ — и КТ-сканограммы более точны, чем радиоизотопные; во многих центрах в настоящее время используют ультразвуковое исследование в качестве первоначального.

Проверка на предмет наличия метастазов с помощью УЗИ и биохимических показателей печеночной функции широко практикуется у больных с диагностированной злокачественной опухолью; это целесообразно, если лечение зависит от того, имеется ли распространение опухоли, но низкая чувствительность и специфичность ограничивают значение такого исследования.

Биопсия печени обеспечивает точную диагностику и должна проводиться, если существуют сомнения или гистологические данные необходимы для выбора метода лечения. Проведение биопсии позволяет поставить диагноз примерно в 70% случаев; еще в 10% случаев для этого оказывается необходимым цитологический анализ аспирированной жидкости; эффективность исследования может быть увеличена, если биопсию проводят под УЗ-контролем. Некоторые специалисты предпочитают получать материал для биопсии под визуальным контролем через лапароскоп, хотя это сложнее.

Лечение печеночных метастазов обычно бесполезно. Общая химиотерапия может привести к уменьшению размеров опухоли и продлить жизнь больного, независимо от первичной локализации опухоли, но не излечивает болезнь. В некоторых клиниках в отдельных случаях практикуется инфузионная химиотерапия через печеночную артерию; хотя скорость реакции опухоли на лечение возрастает, а общая токсичность выражена меньше, чем при внутривенной химиотерапии, явного улучшения показателей выживаемости нет. Облучение области печени иногда полезно при сильных болях, но в других случаях не оправдано. Некоторые хирурги резецируют одиночные метастазы, особенно исходящие из опухоли толстой кишки, хотя это не общепринято. Лучшим способом ведения большинства больных с обширным поражением является паллиативное лечение.

«Метастатический рак печени» — статья из раздела Гепатология