Менингиты и менингоэнцефалиты при кори
Частота менингитов и менингоэнцефалитов при кори составляет 0,1-0,6% от всех больных переболевших корью. Встречается у детей с преморбидным фоном (рахит, гипотрофия, анемия, несколько перенесенных заболеваний, что способствовало снижению общей реактивности и сенсибилизации организма).
Во многих случаях менингит и менингоэнцефалит развивается на 5-6 день болезни: у детей в периоде высыпания на фоне выраженной интоксикации появляется сонливость, судороги клонико-тонического характера, затем потеря сознания. Это связано с нерезкой выраженностью и непродолжительностью циркуляторных нарушений. По мере полного высыпания, снижение температуры тела, уменьшения интоксикации судороги постепенно прекратятся.
Наиболее тяжелым осложнением кори является коревой менингоэнцефалит у больных со среднетяжелым и тяжелым течением болезни. Больные жалуются на 1-2 день от появления неврологических симптомов, у всех начинается с подъема температуры тела до высоких цифр, ухудшением общего состояния, сонливостью, рвотой, судорогами клонико-тонического характера, потерей сознания.
Почти у большинства больных детей отмечается отчетливо выраженные менингеальные симптомы. Из очаговой симптоматики наблюдается слабая реакция на свет (40%), анизокория, неравномерность глазной щели (40%), повышение сухожильных рефлексов (20%). У всех больных не вызывались брюшные рефлексы. Спастический гемипарез, симптом Бабинского, Оппенгейма констатированы в единичных случаях. В редких случаях могут наблюдаться ассиметрия кожных, сухожильных и периостальных рефлексов.
Быстрота и тяжесть развивающейся общемозговой симптоматики объясняется выраженным участием сосудистогофактора и нарастающим отеком мозга. При вовлечении в процесс ствола мозга — центральное нарушение дыхания, требующие ИВЛ.
Менингоэнцефалиты и энцефаломиелиты при кори в настоящее время встречаются редко, но протекают тяжелее особенно те формы, которые начинаются как вторичные осложненные после нормализации температуры тела и общего состояния больного, обычно на 4-9 день после появления сыпи, иногда позже, вновь появляется возбуждение, бред, судороги конечностей, обычно тех, которые в дальнейшем парализуются. У детей раннего возраста могут быть общие судороги. Наиболее частыми поражениями при менингоэнцефалитах являются параличи по типу гемиплегии или моноплегии, развивающиеся инсультообразно. Наблюдаются гиперкинезы, атаксия, поражение лицевого, зрительного и слухового нервов, иногда с последствиями в виде слепоты и глухоты. При энцефаломиелитах могут развиться параплегии, расстройства сфинктеров и чувствительности. При поражении грудного отдела спинного мозга возникают параличи центральногг типа (гипертонические), поясничной области — периферического типа (вялые параличи). Менингоэнцефалиты протекают тяжело, с высокой летальностью (10-25%). У детей раннего возраста в случае выздоровления могут наблюдаться остаточные явления в виде снижения памяти и интеллекта, вплоть до глубокого слабоумия, эпилептический припадков.
Так как менингококковый менингоэнцефалит и коревой менингоэнцефалит и энцефаломиелит по течению, по тяжести и по осложнениям очень сходны, их нужно отдифференцировать по следующим особенностям:
1. По эпид. Анамнезу (был ли контакт с инфекционными больными, получал ли ребенок вакцинацию против кори и сколько времени прошло после вакцинации).
СМЖ вытекает под повышенным давлением, цитоз от 60·10 6 /л до 150·10 6 /л, преобладают лимфоциты. У некоторых больных отмечается повышение количества белка до 1,65%, реакция Панди +++. При биохимическх исследованиях ликвора отмечается повышение количества сахара (78-97 мг%), снижение хлоридов (474-638 мг%).
При необходимости могут быть использованы специальные методы исследования (выделение вируса кори из СМЖ, крови, а чаще серологические реакции — РСК и РТГА в динамике с парной сывороткой).
У большинства больных на ЭЭГ в различной форме проявлялось заинтересованность мезодиэнцефальных структур: генерализованные вспышки Δ-, Θ — волн и проксимальных разрядов: пароксизмальные вспышки билатеральной, синхронизированной активности, преимущественно выраженные в лобно-центральных отделах полушарий.
У некоторых больных на ЭЭГ наблюдалось диффузное угнетение биоэлектрической активностимозга (α-подобные Θ колебания), на фоне которых регистрировались β волнысредней частоты и низкой амплитуды.
Также были проведены исследования направленные на обнаружение в ЦНС коревого вирусного антигена. Для обнаружения в мозговой ткани коревого вирусного антигена был применен модифицированный метод флюоресцирующих антител основанный на фиксации материала формалином ферментативной обработкой депарафинированных срезов.
Иммунофлюоресцентное исследование позволило выявить наличие коревого антигена в цитоплазме нейронов передних рогов спинного мозга, а также в нейронах подкоркового слоя.
Поствакцинальные менингоэнцефалиты не превышают 1:1000000 первично вакцинированных и 1:1000000 ревакцинированных.
2. Преморбидный фон (рахит, гипотрофия, тяжелая анемия у детей раннего возраста, хронический тонзиллит, глистные инвазии — у детей старшего возраста).
Анализы лабораторных и инструментальных исследований:
Гематологические данные, цитологическое исследование СМЖ, серологический метод исследования, иммуноферментный анализ (ИФА) — обнаружение противокоревых антител класса Ig A, Ig G; данные ЭЭГ.
Основные клинические симптомы такие, как коньюктивит, светобоязнь, симптом Филатова-Коплика, этапное появление сыпи, переход ее в пигментацию.
Таким образом дифференциальная диагностика серозных менингитов основывается в первую очередь на результатах исследования СМЖ. При серозных менингитах СМЖ прозрачная, либо опалесцирующая. При туберкулезном менингите может быть ксантохромной, цитоз в пределах десятков и сотен клеток, в цитограмме преобладают лимфоциты. Количество белка при серозных менингитах вирусной этиологии 0,1-1,0 %, при туберкулезном менингите оно может снижаться на 2-3 нед. Заболевания. При туберкулезном менингите выпадает нежная фибриновая пленка, в которой при бактериоскопическом исследовании обнаруживают туберкулезные палочки. При туберкулезном менингите существенную помощь в диагностике оказывают пункции, анамнестические данные (контакт с больным туберкулезом, туберкулез в прошлом), данные рентгенографии грудной клетки (милиарный процесс, бронхоаденит и т. д.), а также отсутствие эффекта от пенициллинотерапии. Описаны сочетание туберкулезного менингита с менингококковым, пневмококковым, энтерококковым.
