Лечение метастатического рака простаты

Основным методом лечения больных раком предстательной железы с метастазами в лимфатические узлы и отдаленными метастазами является гормонотерапия. Большинство методов эндокринотерапии рака предстательной железы направлено на снижение уровня сывороточного тестостерона путем подавления его синтеза в яичках и коре надпочечников.

Наиболее дешевым и быстрым методом достижения кастрационных уровней тестостерона является билатеральная орхидэктомия. Учитывая отрицательный психологический эффект хирургической кастрации, широкое распространение получили методы медикаментозной кастрации аналогами лютеинизирующего гонадотропин-рилизинг гормона (ЛГРГ). Через три недели после начала лечения наступает снижение сывороточного тестостерона до посткастрационных значений.

Ежемесячное подкожное (Золадекс 3.6 мг) или внутримышечное (Диферелин 3.75 мг, Бусерелин 3.75мг и др.) введение длительно действующих (депо-форм) аналогов ЛГРГ гарантирует стойкое «лекарственное выключение» яичек.

В настоящее время наибольшее распространение в нашей стране получил препарат Золадекс, что связано с удобством формы выпуска – готовый к употреблению шприц.

Для достижения наиболее быстрого лечебного эффекта, а также предотвращения феномена «вспышки» после первоначального введения аналогов ЛГРГ, последние часто комбинируют с нестероидными (Касодекс, Флутамид) или стероидными (Андрокур) антиандрогенами.

Механизм действия нестероидных антиандрогенов заключается в конкурентной блокаде рецепторов к андрогенам на клеточном уровне. Стероидные антиандрогены, кроме того, обладают прогестивным эффектом, тормозящим выработку тестостерона по принципу отрицательной обратной связи. Сочетание хирургической или медикаментозной кастрации с нестероидными или стероидными антиандрогенами носит название максимальной или полной андрогенной блокады (МАБ), т. к. при этом не только блокируется эндокринная функция яичек, но и нивелируется действие андрогенов, продуцируемых надпочечниками.

В настоящее время МАБ рекомендуется пациентам с угрозой компрессии спинного мозга, выраженным болевым синдромом, когда требуется достижение максимально быстрого эффекта, а также для предотвращения феномена «вспышки». Преимущества МАБ над монотерапией аналогами ЛГРГ в отношении улучшения общей выживаемости остаются спорными, и отмечаются в основном у пациентов с более благоприятным прогнозом, получающих МАБ в течение 2 и более лет.

Ряд исследований показал эффективность и безопасность монотерапии нестероидным антиандрогеном Касодекс в дозе 150мг/сутки при лечении пациентов, желающих как можно дольше избежать негативных побочных явлений кастрации.

Другими препаратами, используемыми для андрогенной блокады, являются аминоглютамид и кетоконазол. Последние ингибируют синтез андрогенов на уровне надпочечников и яичек и используются в качестве второй линии гормонотерапии.

Препараты эстрогенного действия (синестрол, эстрамустин и др.) подавляют продукцию тестостерона яичками путем торможения секреции гонадотропинов и не действуют на секрецию андрогенов надпочечниками. Применение чистых эстрогенов в настоящее время ограниченного из-за выраженной кардиотоксичности.

Независимо от комбинации и последовательности применения препаратов, используемых для гормональной терапии, все пациенты на определенном этапе перестают отвечать на проводимое лечение. Гормоно-рефрактерное состояние подтверждается стойким повышением сывороточного ПСА при кастрационных уровнях тестостерона и развивается, в среднем, через 12-18 месяцев после начала терапии. Медиана выживаемости больных гормоно-рефрактерным раком составляет 6 месяцев. Прогностическими факторами, независимо влияющими на выживаемость пациентов с вновь выявленным метастатическим раком предстательной железы, являются уровень щелочной фосфатазы, наличие обструкции верхних мочевых путей, G и общий соматический статус. Больные, у которых уровень ПСА в результате андрогенной абляции снизился до нормальных показателей, имеют значительно более долгую ремиссию, по сравнению с пациентами у которых ПСА оставался повышенным на протяжении лечения.

Лечение больных гормонорефрактерным раком предстательной железы носит, в основном, паллиативный характер и направлено на улучшение качества жизни. У пациентов с симптоматическими костными метастазами применение наружной лучевой терапии в дозе 20-40Гр обеспечивает хороший анальгезирующий эффект в 80% случаев, вплоть до полного исчезновения болей. Другим симптоматическим методом лечения костных метастазов является применение радиактивного стронция-89 (89Sr). При парентеральном введении стронций захватывается костной тканью аналогично кальцию. Полный симптоматический эффект отмечают 20% больных. В последнее время активно изучается роль цитотоксической химиотерапии при гормонорефрактерном раке простаты, применение которой на сегодняшний день целесообразно в рамках клинических исследований.

Новым шагом в лечении больных раком предстательной железы с метастазами в кости явилось внедрение в клиническую практику препаратов из группы бисфосфонатов. После парентерального введения бисфосфонаты транспортируются кровью в места активной перестройки костной ткани, где они прочно связываются с минеральным матриксом кости. В процессе резорбции костной ткани, остеокласты поглащают бисфосфонаты, что приводит к нарушению ряда крайне важных внутриклеточных реакций, регулирующих функционирование и выживание остеокластов, а следовательно к ингибированию процесса резорбции костной ткани. Таким образом, бисфосфонаты целенаправленно действуют в очагах остеолитической деструкции костей, наблюдаемой при метастатическом поражении скелета. Варианты строения молекулы бисфосфонатов обуславливают их различную активность. Золедроновая кислота (Зомета®), имеющая в циклической боковой цепи два атома азота, на сегодняшний день является самым мощным бисфосфонатом для внутривенного введения и единственно эффективным бисфосфонатом в лечении больных раком предстательной железы.

В отличие от лучевой терапии и радиоизотопных препаратов, Зомета® не обладает миелотоксичностью и может сочетаться с химиотерапией, лучевыми методами и любыми вариантами гормонального лечения.

У больных с костными метастазами, как гормонозависимым, так и гормонорезистентным раком предстательной железы, Зомета® уменьшает вероятность развития патологических переломов, необходимость проведения лучевой терапии, обеспечивает анальгезирующий эффект и возможно обладает противоопухолевым действием. Отсутствие серьезных побочных эффектов и возможность сочетания с любыми методами лечения делает Зомету® методом выбора у больных с костными метастазами. В настоящее время ведутся исследования о возможности применения Зометы® для профилактики и увеличения сроков до появления костных метастазов.

Лечение метастатического колоректального рака

Поражение печени – наиболее частое отдалённое проявление колоректального рака. Наличие печёночных метастазов свидетельствует о высокой стадии заболевания и значительно ухудшает прогноз.

Однако в настоящее время развитие новых методов лечения позволяет добиться 5-летней и более выживаемости у некоторых пациентов из этой группы.

Для начала нужно определиться с характером поражения печени. Наилучшие результаты достигаются при возможности хирургического удаления присутствующих в печени метастазов. Поэтому перед началом лечения обязательно получить консультацию хирурга-онколога. Чаще всего хирургическое лечение проводится в 2 этапа. Сначала удаляется первичная опухоль, затем на второй операции производится резекция печени или гемигепатэктомия (удаление доли печени).

К сожалению, только у 20% пациентов с метастазами в печень возможно их удаление. В некоторых случаях можно добиться уменьшения размера метастазов и их резектабельности после проведения нескольких курсов химиотерапии. Другой возможностью является предварительное проведение небольшой операции с наложением зажима на портальную вену печени. Это вызывает её функциональную гипертрофию, увеличение в размерах, и через несколько месяцев в отдельных случаях становится возможным провести удаление опухоли по границе здоровой ткани. Данная процедура обычно выполняется лапароскопически.

В случае множественного поражения печени или наличия противопоказаний к высокотравматичному вмешательству единственной альтернативой остаётся проведение химиотерапевтического лечения. Полноценное химиотерапевтическое лечение хотя и не позволяет добиться полного регресса опухоли, но значительно повышает продолжительность жизни этой группы пациентов.

В некоторых центрах также доступна возможность проведение термоаблации печёночных метастазов. Процедура проводится строго по показаниям. Суть этого лечения состоит в чрезкожном под контролем УЗИ введении игл в метастатические очаги и их разрушении методом электрического прижигания. Проведение термоаблации малотравматично, однако обычно позволяет добиться только временного эффекта и технически возможно только в отношении метастазов небольшого размера.

Метастатические опухоли головного мозга: что это такое, причины, лечение, симптомы, признаки

Метастатические опухоли головного мозга.

Опухоли, которые наиболее склонны к метастазированию в головной мозг, — хориокарцинома (в 9—83% случаев), злокачественная меланома (8—75%), рак молочной железы (18—35%), рак легких (15—49%). К опухолям, метастазирующим в головной мозг значительно реже, относятся опухоли ЖКТ, желчевыводящих путей, матки. У детей преобладают метастазы рабдомиосаркомы и опухолей из зародышевых клеток.

Эпидемиология метастатической опухоли головного мозга

Метастазирование опухолей экстракраниальной локализации в головной мозг происходит часто. Клинически проявляющиеся метастатические опухоли головного мозга встречают с частотой 6:100 000, но, по данным вскрытий, они присутствуют у 24% больных с диагностированным при жизни раком. Метастатические опухоли уловного мозга можно выявить у 40% больных с запущенным раком. Несколько чаще эти опухоли встречают у мужчин, частота их с возрастом увеличивается.

Первичная опухоль может иметь любую локализацию, но наиболее часто она исходит из следующих органов:

легкие (50%); молочные железы (15%); меланома (10%); рак почки; рак органов ЖКТ; менее чем в 10% случаев локализацию первичной опухоли установить не удается.

Некоторые злокачественные опухоли, часто метастазирующие в другие органы, в головной мозг метастазируют редко (например, рак простаты, мочевого пузыря, шейки матки, яичника). Причина этого факта неясна. К малораспространенным опухолям, склонным к метастазированию в головной мозг, относят хориокарциному и злокачественную тератому яичка с трофобластическими элементами.

Карциноматозный менингит встречают реже и обычно при таких опухолях, как:

Причины метастатической опухоли головного мозга

Метастатическая опухоль имеет такое же гистологическое строение, как первичная опухоль. Она часто отграничена от окружающей ткани головного мозга.

В 30% случаев метастатическая опухоль бывает одиночной. В 80% случаев она локализуется в полушарии головного мозга, в 15% — в задней черепной ямке. Опухоль обычно вызывает перифокальный отек, что способствует сдавлению смежных образований.

Симптомы и признаки метастатической опухоли головного мозга

Метастатическая опухоль по клиническим проявлениям сходна с первичной опухолью.

К ним относят следующие:

головная боль; фокальная слабость; психические расстройства; эпилептические припадки; атаксия.

Помимо перечисленных симптомов, у больного могут быть также симптомы поражения других органов.

Диагностика метастатической опухоли головного мозга

Наиболее часто выполняют КТ головы с введением контрастного вещества, учитывая сравнительно большую доступность этого метода. Однако наиболее чувствительным методом исследования служит МРТ высокого разрешения с контрастным усилением:

метастазы в головной мозг часто бывают множественными и имеют вид четко отграниченных очагов; на Т1-взвешенных изображениях они характеризуются сниженной интенсивностью сигнала; на Т2-взвешенных изображениях интенсивность сигнала повышена; при контрастировании гадолинием сигнал, исходящий от опухоли, усиливается; часто отмечают перифокальный отек мозга, имеющий вазогенную природу; приблизительно 20% метастатических опухолей головного мозга, выявляемых при МРТ, на КТ не визуализируются.

Лечение метастатической опухоли головного мозга

Оперативное лечение. Операция показана только при одиночной (солитарной) метастатической опухоли. Удаление небольших метастатических опухолей, расположенных субкортикально в зонах, вовлечение которых сопряжено с риском развития грубой неврологической симптоматики, возможно с помощью нейронавигационной техники. Лучевая терапия. Не применяется только при метастазах меланомы и гипернефромы. В случае потенциально чувствительных к облучению опухолей некоторые авторы рекомендуют первичное облучение. Лучевая терапия применяется также при множественных метастазах, но при метастазах рака почки, злокачественной меланомы и опухолей ЖКТ она признана неэффективной. Радиохирургические методы лечения. Химиотерапия.

Лечение начинают с назначения средств, облегчающих симптомы заболевания, в частности противосудорожных, анальгетиков и других препаратов.

Назначение дексаметазона показано большинству больных. Дексаметазон часто уменьшает неврологический дефицит и другие симптомы опухоли. Начальная доза препарата составляет 8-16 мг, одновременно назначают гастропротекторы, в частности ингибиторы протонной помпы (PPI). Для поддерживающей терапии обычно достаточно назначения 2-4 мг/сут. Отсутствие эффекта от дексаметазона может стать основанием для отказа от дальнейшего лечения при тяжелом общем состоянии больных.

Больным с множественными метастазами в головном мозге при относительно удовлетворительном общем состоянии, а также при положительном эффекте терапии дексаметазоном проводят лучевую терапию, преследующую следующие цели:

приостановить рост опухоли; продлить, пусть даже незначительно, жизнь больного; уменьшить терапевтическую дозу дексаметазона, не снижая эффективности лечения, что важно для уменьшения риска кандидоза, проксимальной миопатии, кушингоидного синдрома.

Обычно облучают весь головной мозг. Достаточно суммарной дозы 20 Гр за 5 фракций, так как более высокие дозы не сопровождаются дальнейшим повышением эффективности лучевой терапии.

Солитарные метастазы

Под солитарными метастазами в головной мозг понимают метастатические опухоли в головном мозге у больных, у которых выявить первичную опухоль не удается. Может понадобиться биопсия, особенно если в анамнезе нет онкологических заболеваний. При одиночном метастазе, удовлетворительном общем состоянии и отсутствии метастазов в других органах оправдана операция по удалению опухоли. После операции проводят лучевую терапию с облучением всего головного мозга и при необходимости — дополнительным фокальным облучением.

Химиотерапия

Обычно опухоли, локализованные в ЦНС, недоступны для химиотерапии из-за непроницаемости гематоэнцефалического барьера для химиопрепаратов. Тем не менее, при многих метастатических опухолях целостность гематоэнцефалического барьера нарушается. Химиотерапию целесообразно назначать больным с метастазами в головной мозг, исходящими из опухоли, чувствительной к химиопрепаратам, например мелкоклеточного рака легкого. Химиотерапию назначают в качестве первой линии или адъювантного метода лечения при герминогенных опухолях. Химиотерапию назначают в качестве 1-й линии лечения второй линии при раке молочной железы и некоторых других локализаций.

Поскольку результат лечения метастатического рака головного мозга при наличии сразу нескольких неблагоприятных прогностических факторов неудовлетварительный независимо от метода лечения, целесообразно лечить тех больных, у скорых с помощью глюкокортикоидов и других симптоматических средств удается достичь улучшения.

Результаты лечения метастатической опухоли головного мозга

Прогноз больных метастатическим раком головного мозга, исходящим из наиболее распространенных злокачественных опухолей, в целом неблагоприятный. Медиана выживаемости у них составляет лишь 6-8 нед независимо от метода лечения. У части больных с относительно более благоприятным прогнозом или больных с солитарным метастазом в головном мозге хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией позволяет увеличить медиану продолжительности жизни до 10 мес.