Идиопатический фиброзирующий альвеолит: патогенез

Жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже, имеет следующий клеточный состав: 80% альвеолярных макрофагов, 10% лимфоцитов (из них 70% приходится на Т-лимфоциты ), 1- 5% В-лимфоцитов и плазматических клеток, 1-3% нейтрофилов и 1% эозинофилов. Соотношение лимфоцитов CD4 и CD8 в норме составляет 3:2.

На самой ранней, обратимой стадии заболевания в ответ на повреждение повышается проницаемость аэрогематического барьера, образованного слоем альвеолоцитов I типа и эндотелием прилежащих капилляров. В результате возникает интерстициальный отек, а в просвете альвеол появляются экссудат и гиалиновые мембраны, представляющие собой слущенные альвеолоциты (то есть начинается альвеолит).

Если альвеолит не разрешается, возникает воспалительная инфильтрация межальвеолярных перегородок и начинается фиброз.

Судя по результатам биопсий, сначала изменения в легких могут быть локальными, а не диффузными, причем одновременно можно обнаружить и фиброз, и острое воспаление. В дальнейшем заболевание принимает диффузный характер.

Фиброз начинается с организации воспалительного экссудата в просвете альвеол. Фибробласты проникают в просвет альвеол сквозь щели в оголенной базальной мембране эпителия, пролиферируют и синтезируют в большом количестве фибронектин и коллаген. В дальнейшем на месте альвеол формируются мелкие гладкостенные полости.

Патогенез идиопатического фиброзирующего альвеолита схематично изображен на рис. 259.1 . Что именно играет роль пускового фактора, до сих пор неизвестно. Скорее всего, это некий антиген, к которому начинают вырабатываться антитела. В пользу этого предположения свидетельствуют рост соотношения IgG1/IgG3, увеличение числа клеток, продуцирующих IgG, и, по-видимому, образование иммунных комплексов.

Некоторые специалисты не исключают вирусной этиологии идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Подтверждением представленных на рис. 259.1 патогенетических механизмов служат клеточный и биохимический состав жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, а также клеточный состав биоптата легкого. В них обнаруживают большое количество активированных макрофагов и высвобождаемых ими медиаторов — основной признак альвеолита. Эти медиаторы действуют в двух направлениях.

Во-первых, под влиянием лейкотриена В4 , ИЛ-8 и ФНОальфа в альвеолы устремляются нейтрофилы и эозинофилы. При идиопатическом фиброзирующем альвеолите жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже, содержит более 20% нейтрофилов, 2-4% эозинофилов и большое количество катионного белка эозинофилов, а в макрофагах повышен уровень мРНК, кодирующей ИЛ-8 . Содержание ИЛ-8 прямо пропорционально числу нейтрофилов. Число лимфоцитов в норме, если только поражение легких не обусловлено коллагенозом ; зато повышено содержание коллагеназы, других ферментов и свободных радикалов, источником которых служат воспалительные клетки, а также гистамина. Все эти вещества могут повреждать альвеолоциты I типа, тем более что снижено содержание глутатиона — эндогенного антиоксиданта.

Во-вторых, макрофаги выделяют вещества, стимулирующие хемотаксис и пролиферацию клеток мезенхимного происхождения.

Организация экссудата в просвете альвеол и интерстициальный фиброз начинаются с пролиферации фибробластов. Это происходит под действием сразу нескольких медиаторов, выделяемых альвеолярными макрофагами. В-цепь тромбоцитарного фактора роста действует как хемоаттрактант и одновременно стимулирует переход фибробластов из состояния покоя в период G, митотического цикла. Интересно, что у здоровых людей ни моноциты, ни макрофаги не выделяют тромбоцитарный фактор роста, а альвеолярные макрофаги больных идиопатическим фибро-зирующим альвеолитом секретируют его в большом количестве. Это обусловлено избыточной экспрессией протоонкогена PDGFB, кодирующего В-цепь тромбоцитарного фактора роста. Экспрессию этого гена усиливает интерферон гамма, который сам действует как хемоаттрактант и стимулирует пролиферацию фибробластов.

Пролиферация фибробластов ускоряется под действием ИФР-I, выделяемого альвеолярными макрофагами ; в этом процессе участвуют также ИФР-связывающий белок типа 3 , трансформирующий фактор роста бета, инсулин и другие вещества. Местами происходит образование коллагена, на что указывает присутствие N-концевых полипептидов проколлагена III типа в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.

Количество A-белка сурфактанта уменьшено. Возможна пролиферация гладкомышечных клеток.

Постепенно фиброз распространяется на сосуды, происходят облитерация и деформация альвеол, а в результате разрыва стенок альвеол и слияния альвеол и бронхиол формируются мелкие гладкостенные полости.

Альвеолит фиброзирующий идиопатический

АЛЬВЕОЛИТ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ

Альвеолит фиброзирующий идиопатический (синдром Хаммена — Рича) — патологический процесс в альвеолах и интерстициальной ткани легких неясной природы, приводящий к прогрессирующему фиброзу и сопровождающийся нарастающей дыхательной недостаточностью.

Этиология неизвестна. Высказываются предположения о возможной вирусной природе заболевания, имеются сообщения о генетической предрасположенности.

Патогенез остается неясным.

Предполагается, что в интерстициальной ткани легких снижается распад коллагена и повышается его синтез фибробластами и альвеолярными макрофагами. Повышению синтеза коллагена способствует увеличение числа отдельных субпопуляций лимфоцитов, которые реагируют на коллаген легочной ткани как на чужеродный белок и продуцируют лимфокины, стимулирующие образование коллагена. Имеет значение также снижение продукции лимфоцитами «ингибиторного фактора», тормозящего в обычных условиях синтез коллагена. Многие авторы относят синдром Хаммена — Рича к аутоиммунным заболеваниям, при которых угнетена функциональная активность Т-супрессоров, что приводит к гиперпродукции различных классов иммуноглобулинов В-лимфоцитами. Образующиеся в крови комплексы антиген — антитело (ЦИК) откладываются в стенках мелких сосудов легких. Основной причиной длительного персистирования ЦИК является дефект в функциональной активности Fc-фрагментов IgG. Под влиянием ЦИК, лизосомальных фрагментов альвеолярных макрофагов и нейтрофилов происходит повреждение легочной ткани, уплотнение. утолщение межальвеолярных перегородок, облитерация альвеол и капилляров фиброзной тканью.

Основные жалобы — неуклонно прогрессирующая одышка, сухой кашель, невозможность глубокого вдоха, боли в грудной клетке (под нижними углами лопаток), похудание, боли в суставах, слабость, повышение температуры тела.

Осмотр больного — одышка, цианоз различной выраженности, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол».

Объективное исследование. При аускультации легких — жесткое дыхание, сухие хрипы (при форсированном дыхании количество хрипов увеличивается), крепитация; при перкуссии — укорочение звука над областью поражения. Тахикардия, приглушенность тонов сердца и акцент II тона над легочной артерией.

OAK: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

БАК: увеличение содержания а2 и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина.

ИИ: повышение в крови количества IgG, IgA, реже IgM, появление ревматоидного фактора, антиядерных и антилегочных антител, ЦИК.

Исследование лаважной жидкости, полученной при бронхоскопии: увеличение количества нейтрофилов. макрофагов со своеобразными цитоплазматическими включениями, иммуноглобулинов.

Рентгенологическое исследование: усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, вначале на периферии базальных отделов легких, по мере прогрессирования заболевания изменения распространяются в апикальном и центральном направлениях. На заключительных этапах болезни — просветления (кисты) размером до 1 см в диаметре. Ограничение подвижности куполов диафрагмы и высокое их стояние. Спирография: уменьшение ЖЕЛ. ЭКГ: данные те же, что при эмфиземе легких (см.). Цитологическое и гистологическое исследование биопсий легочной ткани: воспалительные инфильтраты из лимфоцитов и плазмоцитов, небольшое количество эпителиоидно-клеточных гранулем, в дальнейшем — фиброз.

Выделяют 5 степеней гистологических изменений (Livingstone, 1964). :

Соединительнотканное утолщение и инфильтрация перегородок альвеол;

Заполнение альвеолярных просветов секретом и клетками:

Утрата нормальной структуры альвеол;

Полное нарушение архитектоники легких;

Возникновение кистозных полостей

БАК: белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, гаптоглобин.

ИИ крови: В — и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, РБТЛ с фитогемагглютинином, иммуноглобулины.

ИИ лаважной жидкости: Т — и В-лимфоциты, альвеолярные макрофаги, иммуноглобулины.

Открытая биопсия легких (наиболее информативна), чрез-бронхиальная биопсия и трансторакальная биопсия легких (наименее информативны).

Альвеолит фиброзирующий идиопатический

Реферат на тему Альвеолит фиброзирующий идиопатический

Альвеолит фиброзирующий идиопатический (синдром Хаммена — Рича) — патологический процесс в альвеолах и интерстициальной ткани легких неясной природы, приводящий к прогрессирующему фиброзу и сопровождающийся нарастающей дыхательной недостаточностью.

Этиология неизвестна. Высказываются предположения о возможной вирусной природе заболевания, имеются сообщения о генетической предрасположенности.

Патогенез остается неясным.

Предполагается, что в интерстициальной ткани легких снижается распад коллагена и повышается его синтез фибробластами и альвеолярными макрофагами. Повышению синтеза коллагена способствует увеличение числа отдельных субпопуляций лимфоцитов, которые реагируют на коллаген легочной ткани как на чужеродный белок и продуцируют лимфокины, стимулирующие образование коллагена. Имеет значение также снижение продукции лимфоцитами «ингибиторного фактора», тормозящего в обычных условиях синтез коллагена. Многие авторы относят синдром Хаммена — Рича к аутоиммунным заболеваниям, при которых угнетена функциональная активность Т-супрессоров, что приводит к гиперпродукции различных классов иммуноглобулинов В-лимфоцитами. Образующиеся в крови комплексы антиген — антитело (ЦИК) откладываются в стенках мелких сосудов легких. Основной причиной длительного персистирования ЦИК является дефект в функциональной активности Fc-фрагментов IgG. Под влиянием ЦИК, лизосомальных фрагментов альвеолярных макрофагов и нейтрофилов происходит повреждение легочной ткани, уплотнение. утолщение межальвеолярных перегородок, облитерация альвеол и капилляров фиброзной тканью.

Основные жалобы — неуклонно прогрессирующая одышка, сухой кашель, невозможность глубокого вдоха, боли в грудной клетке (под нижними углами лопаток), похудание, боли в суставах, слабость, повышение температуры тела.

Осмотр больного — одышка, цианоз различной выраженности, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол».

Объективное исследование. При аускультации легких — жесткое дыхание, сухие хрипы (при форсированном дыхании количество хрипов увеличивается), крепитация; при перкуссии — укорочение звука над областью поражения. Тахикардия, приглушенность тонов сердца и акцент II тона над легочной артерией.

OAK: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

БАК: увеличение содержания а2 и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина.

ИИ: повышение в крови количества IgG, IgA, реже IgM, появление ревматоидного фактора, антиядерных и антилегочных антител, ЦИК.

Исследование лаважной жидкости, полученной при бронхоскопии: увеличение количества нейтрофилов. макрофагов со своеобразными цитоплазматическими включениями, иммуноглобулинов.

Рентгенологическое исследование: усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, вначале на периферии базальных отделов легких, по мере прогрессирования заболевания изменения распространяются в апикальном и центральном направлениях. На заключительных этапах болезни — просветления (кисты) размером до 1 см в диаметре. Ограничение подвижности куполов диафрагмы и высокое их стояние. Спирография: уменьшение ЖЕЛ. ЭКГ: данные те же, что при эмфиземе легких (см.). Цитологическое и гистологическое исследование биопсий легочной ткани: воспалительные инфильтраты из лимфоцитов и плазмоцитов, небольшое количество эпителиоидно-клеточных гранулем, в дальнейшем — фиброз.

Выделяют 5 степеней гистологических изменений (Livingstone, 1964). :

Соединительнотканное утолщение и инфильтрация перегородок альвеол;

Заполнение альвеолярных просветов секретом и клетками:

Утрата нормальной структуры альвеол;

Полное нарушение архитектоники легких;

Возникновение кистозных полостей

БАК: белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, гаптоглобин.

ИИ крови: В — и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, РБТЛ с фитогемагглютинином, иммуноглобулины.

ИИ лаважной жидкости: Т — и В-лимфоциты, альвеолярные макрофаги, иммуноглобулины.

Открытая биопсия легких (наиболее информативна), чрез-бронхиальная биопсия и трансторакальная биопсия легких (наименее информативны).