Идиопатический фиброзирующий альвеолит

. или: Идиопатический легочный фиброз, синдром Хаммена-Рича, идиопатическая интерстициальная пневмония (пневмонит), ИФА

Идиопатический фиброзирующий альвеолит – это заболевание легких, характеризующееся развитием воспалительного процесса в стенке альвеол (дыхательные пузырьки, в которых происходит газообмен) и окружающей интерстициальной ткани (соединительная ткань, образующая опорный каркас всех органов) с последующим переходом в фиброз (уплотнение легочной ткани, замещение ее соединительной тканью) и возникновением прогрессирующей дыхательной недостаточности. ИФА, как правило, возникает после 40 лет, чаще у курильщиков. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением с необратимой утратой функций легких, в значительной степени укорачивая жизнь пациента.

Симптомы идиопатического фиброзирующего альвеолита

Прогрессирующая одышка – является ведущим симптомом заболевания. Как правило, сначала возникает при физических нагрузках, с течением времени нарастает, отмечается и в покое. Длительное время может быть единственным симптомом болезни. Кашель – чаще сухой, иногда с выделением небольшого количества слизистой мокроты. Боль в грудной клетке – чаще двусторонняя, в нижних отделах легких, усиливается при глубоком вдохе. Снижение массы тела. Повышение температуры тела – в большинстве случаев температура невысокая (до 37,5 градусов). Может сохраняться долгое время, не устраняется лечением антибиотиками. Реже наблюдается острое начало заболевания с подъемом температуры тела до 38° С и выше. Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Синюшность кожных покровов — при длительном или остром течении. Изменение формы пальцев — утолщение вследствие костных разрастаний, выпуклость ногтевой пластины (при длительном течении).

Идиопатический легочный фиброз (обычная интерстициальная пневмония/пневмонит) – изменения в легких характеризуются преобладанием фиброза (уплотнение легочной ткани, замещение ее разрастающейся соединительной тканью) над воспалением. Заболевание быстро прогрессирует, практически не отвечает на проводимую терапию, быстро приводит к потере функциональных возможностей легких. Продолжительность жизни редко превышает 5 лет. Синдром Хаммена-Рича (острая интерстициальная пневмония/пневмонит) – имеет крайне агрессивное течение. За несколько месяцев приводит к развитию выраженного фиброза (разрастание и уплотнение соединительной ткани) легких и летальному исходу. Группа других интерстициальных пневмоний/пневмонитов – в патологическом процессе в легких преобладает воспаление над фиброзом. Характеризуются медленным нарастанием симптомов и более благоприятным прогнозом — продолжительность жизни до 10 лет и более:

неспецифическая интерстициальная пневмония/пневмонит; криптогенная организующая интерстициальная пневмония/пневмонит; интерстициальная легочная болезнь, ассоциированная с респираторным бронхиолитом; десквамативная интерстициальная пневмония/пневмонит; лимфоидная интерстициальная пневмония/пневмонит; неклассифицируемые интерстициальные пневмонии/пневмониты.

вирусы (например, аденовирус, вирус гепатита С, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, герпес-вирус); экологические и профессиональные вредности (длительный контакт с древесной и металлической пылью, различными химическими веществами, например, асбестом, силикатами); курение; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – попадание содержимого желудка в бронхи и легкие вследствие слабости нижнего пищеводного сфинктера. Установлено, что ГЭРБ ассоциируется с более тяжелым течением ИФА и, вероятно, имеет значение в развитии данного заболевания.

Врач пульмонолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

Сбор жалоб (прогрессирующая одышка, кашель, боль в грудной клетке, общая слабость, снижение массы тела). Сбор анамнеза (истории развития) заболевания – расспрос о том, как начиналось и протекало заболевание; выяснение возможных причин возникновения болезни (курение, профессиональные вредности, перенесенная вирусная инфекция). Общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа). Анализ мокроты. Рентгенография органов грудной клетки – не достаточно информативна для постановки диагноза, но позволяет выявить изменения в легких и заподозрить ИФА. Компьютерная томография высокого разрешения (ВРКТ) – в настоящее время является « золотым стандартом» диагностики ИФА. Позволяет более детально определить характер изменений в легких. Спирометрия (спирография) – исследование функции внешнего дыхания. Позволяет оценить воздушную проходимость дыхательных путей и способность легких к расправлению. Бодиплетизмография – метод оценки функции внешнего дыхания, который позволяет определять все объемы и емкости легких, в том числе те, которые не определяются спирометрией. Бронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть состояние бронхов изнутри с помощью специального прибора (бронхоскоп), вводимого в бронхи. Во время процедуры берут смывы со стенок бронхов и альвеол (дыхательные пузырьки, в которых осуществляется газообмен) для последующего исследования на клеточный состав. Во время исследования можно взять биопсию пораженного участка. Биопсия – получение небольшого кусочка пораженной ткани для исследования ее клеточного состава. Как правило, биопсия, взятая при бронхоскопии оказывается неинформативной, поэтому показана открытая (хирургическая) биопсия наиболее пораженного участка легочной ткани. Метод используется при тяжелом течении заболевания и невозможности постановки диагноза по данным вышеперечисленных исследований. Возможна также консультация терапевта.

Лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита

Противовоспалительная терапия:

глюкокортикостероидные гормоны; цитостатики; антиоксиданты.

Антифиброзная терапия — направлена на препятствие разрастанию соединительной ткани (ткань, составляющая опорный каркас всех органов) в легких.

Терапия, направленная на устранение симптомов:

бронхолитические средства (расширяющие бронх) – направлены на борьбу с одышкой; антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь) – при избыточной свертываемости крови.

Кислородотерапия (ингаляции кислорода). Трансплантация легких. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) — попадание содержимого желудка в бронхи и легкие вследствие слабости нижнего пищеводного сфинктера, в сочетании с которой ИФА имеет более тяжелое течение.

Осложнения и последствия

дыхательная недостаточность (дефицит кислорода в организме); легочная гипертензия – повышение давления в легочной артерии; хроническое легочное сердце (сердечная недостаточность, обусловленная патологическим процессом в легких); присоединение вторичной инфекции с развитием пневмонии (воспаление легочной ткани); возможна трансформация в рак легкого.

Профилактика идиопатического фиброзирующего альвеолита

Отказ от курения. Избегание длительного контакта с экологическими и профессиональными вредностями (с древесной и металлической пылью, различными химическими веществами, например, асбестом, силикатами). Своевременное лечение вирусных инфекций.

Дополнительно

Все они имеют общность происходящих в организме процессов и клинической симптоматики, отличия имеются лишь на микроуровне (в составе клеток, принимающих участие в патологическом процессе в легких).

1. Материалы XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания, — Уфа, 2011.

2. Интерстициальные болезни легких, — под редакцией Н. А. Мухина. Издательство « Литтерра», 2007.

3. Диагностика болезней внутренних органов. Том 3 – Диагностика болезней органов дыхания, — Окороков А. Н., Москва, Медицинская литература, 2008.

4. Пульмонология. Клинические рекомендации, — ГЭОТАР – Медиа, 2007.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Этиология и патогенез идиопатического фиброзирующего альвеолита

Все попытки найти конкретный этиологический фактор идиопатического фиброзирующего альвеолита до сих пор остались безуспешными. Высказывалось предположение о вирусной природе, однако имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют полностью опровергнуть или подтвердить эту точку зрения. По-видимому, различные бактериальные, вирусные, токсичные факторы играют роль пускового агента, вызывающего стереотипную реакцию легочной ткани. Определенное значение имеет наследственная предрасположенность, так как частота семейных случаев заболевания достигает 1-25 %. Помимо идиопатического, или первичного, фиброзирующего альвеолита, выделяют вторичный фиброзирующий альвеолит, развивающийся при применении различных лекарственных средств, ревматоидном артрите, системной склеродермии, болезни Шегрена, хроническом активном гепатите и некоторых других заболеваниях. Ведущую роль в поражении интерстициальной ткани легких при идиопатическом фиброзирующем альвеолите играет образование иммунных комплексов, которые взаимодействуют с Fc-рецепторами альвеолярных макрофагов. В результате этого альвеолярные макрофаги активируются и выделяют различные медиаторы, которые усиливают воспаление и повреждение клеток легочной паренхимы и стимулируют пролиферацию фибробластов. Некоторые из этих медиаторов, в частности лейкотриен В4, являются хемотаксическими факторами и привлекают нейтрофилы из крови. Проникающие в альвеолярные пространства нейтрофилы выделяют коллагеназу и пероксидазу, которая катализирует превращение пероксида водорода в очень токсичный радикал. Таким образом, выделяющиеся ферменты способствуют дальнейшему повреждению интерстициальной ткани легких. Причиной фиброза является синтез коллагена под. влиянием выделяющихся альвеолярными макрофагами фибронектина и фактора роста фибробластов.

Фиброзирующий альвеолит может протекать в острой и хронической формах. При десквамативном варианте течения в легких преобладают явления острого альвеолита: десквамация эпителия, повышение проницаемости капилляров с отеком межальвеолярных перегородок и серозно-фибринозным экссудатом, большое число моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов в интерстициальной ткани, увеличение числа фибробластов. При хроническом течении (второй вариант) нарастает фиброз, в то время как клеточная инфильтрация выражена умеренно и постепенно уменьшается. По мере прогрессирования фиброза интерстициальной ткани структура альвеол резко меняется, формируются мелкие кисты («сотовое» легкое) в результате поражения эластической ткани и участки эмфиземы легких. Практически у всех больных в процесс вовлекаются мелкие бронхи (облитерирующий бронхиолит с выраженными перибронхиальными изменениями) в результате организации серозно-фибринозного экссудата в их просвете. В пораженных участках легких редуцируется капиллярное русло, что является одной из причин развития легочной гипертензии.

Клиника идиопатического фиброзирующего альвеолита

Заболевание развивается обычно в возрасте 40-50 лет, несколько чаще у женщин. Основным и нередко единственным симптомом является одышка, которая появляется исподволь и постепенно нарастает. Начало заболевания большая часть больных связывают с перенесенным гриппом, острой респираторной вирусной инфекцией, пневмонией. Особенностью одышки является чувство преграды, ощущаемое больными при вдохе («невозможность глубоко вдохнуть»). Выраженность одышки позволяет судить о тяжести заболевания. Достаточно часто наблюдается сухой или малопродуктивный кашель, который иногда оказывается первым симптомом заболевания. По мере прогрессирования альвеолита кашель усиливается, сопровождается болями в грудной клетке. Кровохарканье встречается редко, при его появлении следует исключить другие заболевания, в частности карциноматоз легких и туберкулез. У трети больных повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр, иногда до 40-41 °С. Помимо лихорадки, встречаются другие неспецифические симптомы (в том числе сопровождающиеся утренней скованностью), слабость, быстрая утомляемость. Характерно резкое похудание, иногда в течение нескольких месяцев масса тела снижается на 10-12 кг. При осмотре прежде всего обращает на себя внимание «теплый» цианоз, нередко усиливающийся при небольшой физической нагрузке и нарастающий по мере прогрессирования дыхательной недостаточности. У 60- 80 % больных наблюдаются барабанные пальцы и ногти Гиппократа. Характерным аускультативным признаком является звонкая крепитация в базальных отделах обоих легких, наличие которой обычно не коррелирует с выраженностью рентгенологических изменений. Везикулярное дыхание ослаблено. При наличии сопутствующего бронхита могут выслушиваться жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы. При присоединении легочной гипертензии появляется акцент II тона над легочной артерией, при декомпенсации легочного сердца — отеки, увеличение печени. Выделяют два варианта течения идиопатического фиброзирующего альвеолита: при хроническом течении дыхательная недостаточность нарастает относительно медленно, в то время как быстро прогрессирующее течение заканчивается смертью в течение нескольких месяцев. Наиболее частым осложнением является хроническое легочное сердце. Иногда наблюдаются случаи спонтанного пневмоторакса, как правило, на стадии «сотового» легкого. У 10-12 % развивается альвеолярно-клеточный рак.

Лабораторные изменения неспецифичны: увеличение СОЭ до 30-40 мм/ч, лейкоцитоз (особенно при остром течении), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипергаммаглобулинемия, наличие ревматоидного и антинуклеарного факторов, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и отдельных классов иммуноглобулинов в крови. К ранним рентгенологическим признакам относят усиление и деформацию легочного рисунка преимущественно в базальных отделах легких. Могут наблюдаться снижение прозрачности легочных полей, мелкоочаговые тени, реже двусторонние инфильтративные изменения. По мере прогрессирования заболевания перестройка легочного рисунка нарастает, развивается крупноячеистая деформация, изменения становятся более распространенными. Конечной стадией диффузного интерстициального фиброза является «сотовое» легкое — множественные тонкостенные просветления размером от 0,3 до 1 см, более четко видные на периферии легких и над диафрагмой. Увеличение лимфатических узлов, выпот в плевральную полость не характерны. При наличии легочного сердца наблюдается расширение легочной артерии, увеличение правого желудочка. В редких случаях рентгенологические изменения в легких вообще отсутствуют, чаще при десквамативном варианте. При сцинтиграфии легких с 67Ga можно выявить накопление радиоактивного препарата в легких, что используют в качестве показателя активности альвеолита. Изменение функциональной способности легких характеризуется рестриктивным типом нарушения вентиляции (снижение ЖЕЛ), увеличением эластического дыхательного сопротивления, снижением диффузионной способности легких, гипоксемией. Скорости потока воздуха не изменены. При облитерирующем бронхиолите могут быть выявлены нарушения проходимости мелких бронхов (снижение скорости потока при 75 % ФЖЕЛ).

Диагноз и дифференциальный диагноз идиопатического фиброзирующего альвеолита

Идиопатический фиброзирующий альвеолит следует предполагать при наличии у 40- 50-летнего больного нарастающей одышки и «теплого» цианоза, звонкой крепитации в легких и диффузного усиления и деформации легочного рисунка на рентгенограммах грудной клетки. Подобные клинические и рентгенологические признаки могут наблюдаться при любом интерстициальном процессе в легких, поэтому диагноз идиопатического фиброзирующего альвеолита основывается на исключении других легочных заболеваний, прежде всего поражения легких известной этиологии (профессиональной, лекарственной и т. д.). Определенную помощь в диагностике могут оказать различные внелегочные симптомы, позволяющие уточнить причину заболевания: боли в суставах при ревматоидном артрите, изменения кожи при системной склеродермии, кожные аденомы и эпилепсия при туберозном склерозе, увеличение печени и лабораторные изменения при хронических диффузных заболеваниях печени вирусной этиологии и первичном билиарном циррозе печени. Трудности дифференциальной диагностики возникают, когда внелегочные проявления стерты, атипичны или поражение легких развивается в дебюте системного заболевания. У таких больных диагноз может быть установлен лишь при длительном динамическом наблюдении. При этом следует обращать внимание на различные симптомы и лабораторные изменения, которые не укладываются в клиническую картину идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Исследование бронхоальвеолярного смыва позволяет выявить свойственное этому заболеванию увеличение числа нейтрофилов (в норме их число не превышает 3-4%). Иногда бронхоальвеолярный лаваж дает возможность исключить некоторые другие причины интерстициальных заболеваний легких — альвеолярный протеиноз, альвеолярно-клеточный рак. Основным методом, подтверждающим диагноз, является трансбронхиальная или открытая биопсия легких. Наиболее информативна открытая биопсия (иссечение кусочка легочной ткани размером от 1 до 3 см в диаметре при небольшой по протяженности межреберной торакотомии).

Пульмонологи в Москве

Специализации: Кардиология, Терапия, Пульмонология.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) — диссе­минированное заболевание легких, характеризующееся воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных пространств дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы, приводящими к развития рестриктивных изменений легких, нару­шению газообмена, прогрессирующей дыхательной недостаточнос­ти (Тигаег-\Уагеюк, Вигготоз, Локтоп, 1980).

Заболевание впервые описали Наттап и Иск в 1935 г.

Этиология идиопатического фиброзирующего альвеолита окон­чательно не установлена. В настоящее время обсуждаются следую­щие возможные этиологические факторы:

• вирусна^^&кция — так называемые латентные, «медленные» вирусы, в первую очередь вирус гепатита С и вирус иммунодефицита человека. Предполагается также возможная роль аденовирусов, вируса Эпиггей — на-Барра (Е@ап, 1995). Существует точка зрения о двойственной роли вирусов в развитии идиопатического фиброзирующего альвеолита — вирусы являются первичными триггерами развития повреждения ле­гочной ткани и, кроме того, происходит репликация вируса в уже поврежденной ткани, что, естественно, способствует прогрессирова­нию заболевания. Установлено также, что вирусы взаимодействуют с генами, регулирующими клеточный рост, и таким образом стимули­руют продукцию коллагена, фиброэообраэование. Вирусы способны так­же усиливать уже существующее хроническое воспаление;

• экологические и профессиональные факторы — имеются данные о связи ИФА с длительным профессиональным контактом с ме­таллической и древесной пылью, латунью, свинцом, сталью, не­которыми видами неорганической пыли — асбестовой, силикат­ной (.ГоЪшгоп, Рге$сои, СЬа1тег5, 1997). Не исключается этиологическая роль агрессивных этиологических факторов. Одна­ко, следует подчеркнуть, что названные профессиональные фак­торы вызывают пневмокониоз, а применительно к ИФА могут, вероятно, рассматриваться как пусковые (триггерные) факторы;

• генетическая предрасположенность — роль этого фактора под­тверждается наличием семейных форм заболевания (ВШеттап, 1986). Предполагается, что в основе генетической предрасполо­женности к ИФА лежит наследственный полиморфизм генов, кодирующих белки, участвующие в процессинге и презентации антигенов Т-лимфоцитам (О. Е. Авдеева и соавт., 1998). В после­дние годы в развитии ИФА большую роль отводят генетическо­му дефекту — дефициту о^-антитрипсина (это способствует де­струкции межальвеолярных перегородок, интерстициальной ткани, развитию эмфиземы легких) и снижению Т-супрессЬр — ной функции Т-лимфоцитов (это благоприятствует развитию аутоиммунных реакций).

Основными патологическими процессами, происходящими при ИФА, являются диффузное воспаление интерстициальной ткани

Легких и последующее развитие интенсивного распространенного фиброзного процесса.

Легочная интерстициальная ткань — это соединительнотканный матрикс альвеолярной стенки, состоящий преимущественно из кол­лагена I типа и окруженный эпителиальной и эндотелиальной ба­зальными мембранами. Альвеолярные стенки являются общими для двух смежных альвеол, альвеолярный эпителий покрывает стенку с двух сторон. Между двумя листками эпителиальной выстилки нахо­дится интерстиций, в котором располагаются пучки коллагеновых, ретикулярных и эластических волокон, а также клетки — гистиоци­ты, лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты, фибробласты и сеть кровеносных капилляров. Альвеолярный эпителий и эндотелий ка­пилляров лежат на базальной мембране.

В настоящее время известны следующие основные патогенети­ческие факторы ИФА.

Развитие персистарующих аутоиммунных процессов в легочном интерстиций

Под влиянием неизвестного этиологического фактора на кле­точных мембранах альвеол и интерстициальной ткани легких про­исходит экспрессия антигенов. В качестве аутоантигенов могут выс­тупать:

• протеин легочной ткани массой 70-90^а (^аИасе и соавт., 1994). Он локализуется на эпителиальных клетках альвеол, в частности на альвеолоцитах 2 типа;

К аутоантигенам вырабатываются антитела. У 80% больных ИФА в крови выявляются а^тоантитела к протеину легочной ткани и кол­лагенам I, II, III и IV типов. Далее образуются иммунные комплек­сы в легких (аутоантигены + аутоантитела), развивается иммуно — воспалительный процесс в легочном интерстиций, приобретающий персистирующее течение.

Пролиферация и активация альвеолярных макрофагов

В настоящее время альвеолярный макрофаг считается централь­ной клеткой воспаления. Альвеолярные макрофаги активируются им­мунными комплексами и выполняют следующую роль в развитии ИФА

• активно участвуют в развитии воспалительного процесса в ин­терстициальной ткани легких, продуцируя интерлейкин-1 и хе — моатрактанты для нейтрофильных лейкоцитов, вызывая их скоп­ление и повышение активности, а также выделяя лейкотриен В4, обладающий выраженным провоспалительным эффектом;

• способствуют росту и пролиферации фибробластов и других мезенхимальных клеток, развитию фиброза в интерстициальной ткани легких. Альвеолярные макрофаги выделяют факторы роста (тромбоцитарный, инсулиноподобный фактор роста, транс­формирующий фактор роста-/?), а также фибронектин. Под влиянием факторов роста происходит активация и пролиферация фибробластов, фибронектин оказывает хемотаксический эффект на фибробласты. Активированные фибробласты интенсивно синтезируют коллаген матрикса, эластин, ингибитор протеолитических ферментов и, таким образом, вызывают развитие фиброза;

• выделяют кислородные радикалы, оказывающие повреждающее влияние на легочную паренхиму.

Активация и пролиферация нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов, тучных клеток

Помимо активации альвеолярных макрофагов, происходит ак­тивация и пролиферация других клеток, играющих важную роль в патогенезе ИФА:

• активация нейтрофильных лейкоцитов — нейтрофилы скапли­ваются в альвеолярных перегородках, непосредственно в самих альвеолах, их считают основными эффекторными клетками при ИФА. Нейтрофилы высвобождают ряд повреждающих факторов

— протеазы (коллагеназу, эластазу), кислородные радикалы;

• активация эозинофилов — сопровождается выделением ряда ве­ществ, оказывающих провоспалительный и повреждающий эф­фект (лейкотриены, протеазы, кислородные радикалы, эозино­фильный катионный белок, большой основной белок и др.);

• скопление и активация тучных клеток — в областях фиброза количество тучных клеток резко повышено, что свидетель­ствует о их роли в фиброзообразовании; кроме того, тучные клетки дегранулируют и выделяют ряд медиаторов воспале­ния — лейкотриены, гистамин, провоспалительные простаг­ландины и др.

Повреждение эпителиальных альвеолярных клеток

Работами Айатюп и соавт. (1991) установлено, что повреждение клеток альвеолярного эпителия способствует развитию подлежащей соединительной ткани и интерстициального фиброза. Обусловлено это тем, что наряду с повреждением альвеолоцитов идут процессы регенерации и регенерирующие эпителиальные клетки, в первую очередь альвеолоциты 2 типа, продуцируют фиброзогенные факто­ры: трансформирующий фактор-/?, фактор некроза опухоли-а.

Участие лимфоцитов в развитии и прогрессировании заболевания

Лимфоциты принимают участие в патогенезе следующим образом:

• развивается дисбаланс в соотношении Т-хелперов и Т-супрессо — ров с отчетливым снижением активности последних. В результа­те активируются Т-лимфоциты-хелперы и В-лимфоциты и, еле — довательно, создаются благоприятные условия для продукции аутоантител и развития аутоиммунных реакций;

• значительно активируютсяцтотокстесгае Т-лимфоциты; они образуются из покоящихся Т-клеток-предшественников под дей­ствием интерлейкина-2, вырабатываемого Т-хелперами, и дифференцировочного фактора Т-клеток. Активированные ци — тотоксические Т-лимфоциты непосредственно взаимодействуют с аутоантигенами в интерстициальной ткани, поддерживают воспалительный процесс и стимулируют развитие фиброза. Про­дуцируемый Т-лимфоцитами гамма-интерферон активирует также макрофаги, о роли которых в развитии ИФА сказано выше;

• усиливается роль лимфоцитов в развитии фиброза легких. В нор­ме лимфоциты выделяют мигрирующий ингибиторный фактор, тормозящий синтез коллагена на 30-40%. При ИФА продукция этого фактора значительно снижается или прекращается полно­стью. Наряду с этим лимфоциты вырабатывают большое количе­ство лимфокинов, которые способствуют пролиферации фиб­робластов и активируют способность альвеолярных макрофагов синтезировать коллаген.

Нарушения в системе «протеолитическая активность — антипротеолиз»

Для ИФА характерна высокая активность протеолитических фер­ментов. Источниками протеаз в первую очередь являются нейтро­филы — они выделяют коллагеназу, расщепляющую коллаген, и эластазу. Коллагенолитической активностью обладают также клет­ки, участвующие в процессе фиброзирования — альвеолярные мак­рофаги, моноциты, фибробласты, эозинофилы. Интенсивный рас­пад коллагена, прежде всего под влиянием нейтрофильной колла — геназы, стимулирует усиленный ресинтез патологического коллаге­на в легочной интерстициальной ткани. Антипротеолитическая си­стема не в состоянии инактивировать высокие уровни протеаз, осо­бенно коллагеназы, тем более, что ингибирующее влияние а1-анти — трипсина направлено прежде всего на эластазу, и в значительно меньшей мере — на коллагеназу.

В результате дисбаланса в системе протеазы-антипротеазы со­здаются условия для расщепления коллагена и в еще большей сте­пени для развития фиброза в интерстициальной ткани легких.

Активация перекисного окисления липидов

Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) чрезвычай­но характерна для ИФА. В результате интенсивного ПОЛ образуются свободные кислородные радикалы, перекиси, которые обладают повреждающим влиянием на легочную ткань, повышают проницае­мость лизосомальных мембран и способствуют выходу из них проте­олитических ферментов, стимулируют развитие фиброза. Наряду с

Активацией ПОЛ значительно снижается активность антиоксидант — ной системы, ингибирующей ПОЛ.

В результате действия вышеназванных патогенетических факто­ров развивается повреждение и воспаление эпителиальных и эндо­телиальных клеток легочной паренхимы с последующей пролифе­рацией фибробластов и развитием фиброза.

Схема патогенеза ИФА представлена на рис. 20.

Современная классификация Кайепйет (1994,1998) выделяет 4 морфологических формы:

1. Обычная интерстициальная пневмония — наиболее частая форма (90% всех случаев ИФА). На ранних стадиях патологического процесса морфологическая картина характеризуется отеком, выраженной инфильтрацией альвеолярных стенок лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и появлением скопле­ний фибробластов, синтезирующих коллаген. На более поздних ста­диях заболевания внутри поврежденных альвеол обнаруживаются белковый детрит, муцин, макрофаги, кристаллы холестерина, об­разуются кистозно расширенные воздухоносные поля, выстлан­ные кубовидным альвеолярным эпителием, происходит замеще­ние альвеолоцитов 1 типа альвеолоцитами 2 типа. Нормальная легочная паренхима замещается грубой соединительной тканью. Мак­роскопическое исследование выявляет уплотнение, сморщивание легочной ткани и картину «сотового легкого».

2. Десквамативная интерстициальная пневмония — частота этой формы

Составляет 5% среди всех форм ИФА. Ведущим патоморфологи­ческим признаком данной формы является наличие в полости альвеол большого количества альвеолярных макрофагов (Согпп, 1994), альвеолы выстланы гиперплазированными альвеолоцитами

2 типа. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы лимфоцитами, эозинофилами, фибробластами, однако фиброз выражен менее интенсивно по сравнению с другими формами ИФА Десквамативная интерстициальная пневмония характеризуется хорошей ответной реакцией на лечение глюкокортикоидами, летальность не превышает 25%.

3. Острая интерстициальная пневмония — эта форма впервые была описана Наттап и ШсЬ в 1935 г. и именно эту форму принято называть по имени этих исследователей (синдром Хаммана-Рича). Морфологические изменения при этой форме в определенной мере сходны с обычной интерстициальной формой (выражен­ное воспаление и отек легочного интерстиция, диффузное по­вреждение альвеол, пролиферация альвеолоцитов 2 типа, раз­витие интерстициального фиброза). Однако заболевание характеризуется тяжелым фулминантным течением, имеет очень плохой прогноз, летальность достигает 90%.

функции лимфоцитов

И иммунных комплексов

Рис. 20. Схема патогенеза идиопатического фиброзирующего альвеолита.

4. Неспецифическая интерстициальная пневмония/фиброз — описана Ка^гепйет и Рюге11 в 1994 г. и составляет 5% среди всех форм ИФА. Эта форма характеризуется гомогенностью морфологичес­кой картины, интенсивность воспаления и фиброза в легочном интерстиции выражены достаточно равномерно, т. е. находятся на одном этапе развития в отличие, например, от наиболее час­той формы ИФА обычной интерстициальной пневмонии, при которой на ранних стадиях преобладает воспаление, на поздних

— интенсивный фиброз. Вероятно, в связи с такими морфологи­ческими особенностями, неспецифическая интерстициальная пневмония характеризуется подострым течением, у 80% больных наблюдается стабилизация или даже регрессия патологического процесса, летальность составляет 11-17%.

Обобщая морфологическую картину ИФА можно, как предлага­ют М. М. Илькович и Л. Н. Новикова (1998), изменения в паренхи­ме легких при этом заболевании представить в виде трех взаимосвя­занных стадий (фаз): интерстициального (в меньшей степени альве­олярного) отека, интерстициального воспаления (альвеолита) и ин­терстициального фиброза, причем центральное место принадлежит альвеолиту. Наиболее выраженные патоморфологические изменения выявляются в периферических (субплевральных) отделах легких.

Заболевание развивается чаще всего в возрасте от 40 до 70 лет, причем у мужчин в 1.7-1.9 раза чаще по сравнению с женщинами.

Наиболее характерно постепенное, малозаметное начало, одна­ко у 20% больных заболевание начинается остро с повышения тем­пературы тела и выраженной одышки, однако в последующем температура тела нормализуется или становится субфебрильной.

Для ИФА чрезвычайно характерными являются жалобы больных, тщательный анализ которых позволяет заподозрить это заболевание:

• одышка — основное и постоянное проявление болезни. Вначале одышка менее выражена, однако по мере прогрессирования за­болевания она нарастает и становится настолько выраженной, что больной не может ходить, обслуживать себя и даже разгова­ривать. Чем тяжелее и продолжительнее заболевание, тем более выражена одышка. Больные отмечают постоянный характер одышки, отсутствие приступов удушья, однако часто подчерки­вают невозможность глубоко вдохнуть. Из-за прогрессирующей одышки больные постепенно снижают свою активность и пред­почитают пассивный образ жизни;

• кашель — второй характерный признак заболевания, на кашель жалуется около 90% больных, однако это не первый симптом, он появляется позже, как правило, в период выраженной кли­нической картины ИФА. Чаще всего кашель сухой, однако у ‘20% больных сопровождается отделением слизистой мокроты;

• боли в грудной клетке — наблюдаются у половины больных, они локализуются чаще всего в подложечной области с обеих сторон

И, как правило, усиливаются при глубоком вдохе;

• похудание — характерный признак ИФА и беспокоит больных обычно в фазе прогрессирования заболевания; степень сниже­ния массы тела зависит от выраженности и длительности пато­логического процесса в легких, возможно похудание на 10-12 кг в течение 4-5 месяцев;

• общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособ­ности — жалобы, характерные для всех больных, особенно вы­ражены при прогрессирующем течении заболевания;

• боли в суставах и утренняя скованность в них — нечастые жалобы, но могут быть заметно выражены при тяжелом течении заболевания;

• повышение температуры тела — нехарактерная для ИФА жалоба, однако, по данным М. М. Илькович и Л. Н. Новиковой (1998) у ‘/3 больных наблюдается субфебрильная или фебрильная температура тела, причем чаще всего в промежутке между 10 и 13 часами. Лихорадка свидетельствует об активном патологическом процессе в легких.

Объективное исследование выявляет следующие характерные проявления ИФА:

• одышка и цианоз кожи и видимых слизистых оболочек — вначале наблюдаются преимущественно при физической нагрузке, а по мере прогрессирования заболевания значительно усиливаются и становятся постоянными; эти симптомы являются ранними приз­наками при острой форме ИФА; при выраженной дыхательной недостаточности появляется диффузный цианоз серо-пепельного цвета; отличительная особенность дыхания — укорочение фазы вдоха и выдоха;

• изменения ногтевых фаланг (утолщение ногтевых фаланг в виде «ба­рабанных палочек» и ногтей — в виде «часовых стекол» — пальцы Гиппократа) — встречаются у 40-72% больных, чаще у мужчин, чем у женщин. Этот симптом более закономерен при выражен­ной активности и большой длительности заболевания;

• изменения звука при перкуссии легких — характерно притупление над областью поражения, преимущественно в нижних отделах легких;

• характерные аускультативные феномены — ослабление везикулярного дыхания и крепитация. Ослабление везикулярного дыхания сопро­вождается укорочением фаз вдоха и выдоха. Крепитация — важней­ший симптом ИФА Она выслушивается с обеих сторон, преимуще­ственно по задней и среднеподмышечной линиям и в межлопаточной области, у некоторых больных (при наиболее тяжелом течении за­болевания) — над всей поверхностью легких. Крепитация напоми­нает «треск целована». По сравнению с крепитацией при других заболеваниях легких (пневмония, застойные имения), крепитация при ИФА более «нежная», более высокая по частоте, менее гром­кая, лучше всего выслушивается в конце вдоха. По мере прогресси­рования патологического процесса в легких «нежный» тембр кре­питации может смениться на более звучный и грубый.

При далеко зашедшем ИФА появляется еще один характерный признак — «попискивание», по характеру напоминающее звук тре­ния или поворота пробки. Феномен «попискивания» выслушивает­ся на вдохе и преимущественно над верхними легочными полями

И, главным образом, при выраженных плевро-пневмосклеротичес — ких процессах.

У 5% больных могут выслушиваться сухие хрипы (обычно при развитии сопутствующего бронхита).

ИФА неуклонно прогрессирует и неизбежно приводит к разви­тию тяжелой дыхательной недостаточности (проявляется выражен­ной постоянной одышкой, диффузным серым цианозом кожи и видимых слизистых оболочек) и хронического легочного сердца (компенсированного, затем декомпенсированного — см. гл. «Легоч­ная гипертензия»). Острое течение заболевания наблюдается в 15% случаев и проявляется резкой слабостью, одышкой, высокой тем­пературой тела. У остальных больных начало болезни постепенное, течение медленно прогрессирующее.

Основными осложнениями ИФА являются — хроническое легочное сердце, тяжелая дыхательная недостаточность с развитием в финале заболевания гипоксемической комы. Реже наблюдаются пневмоторакс (при сформировавшемся «сотовом легком»), тромбоэмболия легочной артерии, экссудативный плеврит.

С момента постановки диагноза ИФА больные живут около 3-5 лет (Сгук! а1 и соавт., 1976). Основными причинами смерти являются тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность, ТЭЛА, присое­динившаяся пневмония, рак легкого. Риск развития рака легкого у больных ИФА в 14 раз выше по сравнению с общей популяцией того же возраста, пола, длительности срока курения. Наряду с этим сообщается о возможном выздоровлении при таких формах ИФА, как десквамативная интерстициальная, острая интерстициальная и неспецифическая интерстициальная пневмония (Ка1геп51ет, 1998) при использовании современных методов терапии.

А. Е. Коган, Б. М. Корнев, Ю. А. Салов (1995) выделяют раннюю и позднюю стадии ИФА.

Ранняя стадия характеризуется дыхательной недостаточнос­тью 1-Н степени, нерезко выраженной иммуновоспалительной ре­акцией, диффузным усилением интерстициального рисунка без вы­раженной его деформации. Больные жалуются на потливость, артралгии, слабость. Цианоза еще нет. В легких выслушивается «не­жная» крепитация, гипертрофической остеоартропатии (симптома «барабанных палочек» и «часовых стекол») нет. В биоптатах легоч­ной ткани преобладают экссудативные и экссудативно-пролифера­тивные процессы в интерстиции, выявляются признаки десквама — ции альвеолярного эпителия, обструктивного бронхиолита.

Поздняя стадия проявляется тяжелой дыхательной недоста­точностью, выраженной симптоматикой декомпенсированного хрони­ческого легочного сердца, диффузным пепельно-серым цианозом и акроцианозом, гипертрофической остеоартропатией. В крови обна­руживается высокий уровень 1^0, циркулирующих иммунных комплек­сов, характерна высокая активность перекисного окисления липидов и снижение активности антиоксидантной системы. В биоптатах легочной ткани выявляются выраженные склеротические изменения и структурная перестройка по типу «сотового легкого», атипичная дисплазия и аденоматоз альвеолярного и бронхиального эпителия.

Выделяют острый и хронический варианты течения ИФА. Ост­рый вариант встречается редко и характеризуется резко нарастаю­щей дыхательной недостаточностью с летальным исходом в тече­ние 2-3 месяцев. При хроническом течении ИФА выделяют агрессив­ный, персистирующий, медленно прогрессирующий варианты. Аг­рессивный вариант отличается быстро прогрессирующей одышкой, истощением, тяжелой дыхательной недостаточностью, продолжи­тельностью жизни от 6 месяцев до 1 года. Персистирующий вариант отличается менее яркими клиническими проявлениями, продол­жительностью жизни до 4-5 лет. Медленно прогрессирующий вариант ИФА характеризуется медленным развитием фиброза и дыхатель­ной недостаточности, продолжительностью жизни до 10 лет. Тече­ние ИФА представлено на рис. 21.

Рис. 21. Течение ИФА (Е. И. Коган и соавт, 1995).

1. ОАК—количество эритроцитов и показатели гемоглобина чаще всего нормальные, однако, при развитии выраженной дыхательной недостаточное™ появляется эритроцитоз и повышается уровень ге­моглобина. У 25% больных возможна легкая степень нормохромной анемии. Количество лейкоцитов нормальное или умеренно повыше­но, при остром течении заболевания наблюдается сдвиг лейкоци­тарной формулы влево. Характерно увеличение СОЭ, наиболее выра­женное при высокой активности воспалительного процесса.

2. ОАМ— без существенных изменений. При развитии деком — пенсированного легочного сердца обнаруживается умеренная про — теинурия, микрогематурия.

3. БАК— отмечается повышение содержания в крови серому — коида, гаптоглобина, а2- и у-глобулинов (эти показатели отражают активность патологического процесса). Характерным является так­же увеличение уровня лдг, источником которой являются альвео­лярные макрофаги и альвеолоциты 2 типа. Уровни ЛДГ коррелиру­ют с активностью патологического процесса в легких.

Важным маркером активности ИФА является повышение в сы­воротке крови уровня гликопротеинов сурфактанта А и Б, что обус­ловлено резким повышением проницаемости альвеолярно-капил­лярной мембраны (Нопда, 1995).

При развитии декомпенсированного легочного сердца возможно умеренное повышение содержания в крови билирубина, аланино — вой аминотрансферазы, гамма-глютамилтранспептидазы.

4. ИАК — характерно уменьшение количества Т-лимфоцитов — супрессоров и повышение Т-хелперов, увеличение общего уровня иммуноглобулинов и криоглобулинов, повышенные титры ревма­тоидного и антинуклеарного факторов, возможно появление про — тиволегочных антител, циркулирующих иммунных комплексов. Ука­занные изменения отражают интенсивность аутоиммунных процес­сов и воспаления интерстиция легких.

В последние годы большое значение придают определению в крови муцин-антигенов, которые отражают как интенсивность воспаления в легочном интерстиции, так и выраженность ауто­иммунных процессов. Муцины — это поверхностные гликопроте­ины, которые обеспечивают «склеивание», объединение эпите­лиальных клеток (в том числе альвеолоцитов) и образование мо­нослоя. Уровень муцинов в крови отражает гиперплазию и гипер­трофию альвеолоцитов 2 типа и их повышенную муцинообразо­вательную функцию. Кроме того, муцины могут продуцироваться бокаловидными клетками эпителия бронхов и секреторными клет­ками желез подслизистого слоя. Муцины являются маркерами ак­тивности патологического процесса и выраженности аутоиммун­ных реакций. В сыворотке крови при ИФА обнаруживаются му­цин-антигены 88ЕА-1, КГ-6, ЗГС5 (О. А. Авдеева, 1997).

5. Исследованиелаважной жидкости бронхов (полученной при про­мывании бронхов) — значительно повышено количество нейтрофи­лов, эозинофилов, лимфоцитов, альвеолярных макрофагов, увеличе­на активность протеолитических ферментов эластазы и коллагеназы (на поздних стадиях ИФА возможно снижение активности протеоли­за), значительно повышено содержание иммунных комплексов, 1еС.

Характерным для активно текущего альвеолита является нейт — рофильно-эозинофильная ассоциация и выраженный лимфоцитоз. Выраженная эозинофилия бронхиальной лаважной жидкости наблю­дается у больных с неблагоприятным прогнозом и плохим ответом на лечение глюкокортикоидами. На цитологический состав бронхи­альной лаважной жидкости оказывает влияние курение: у курящих число альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов зна­чительно выше по сравнению с некурящими пациентами.

Большое значение имеет определение в лаважной жидкости брон­хов липидов и некоторых протеинов, отражающих синтез и функ­ционирование сурфактанта. Установлены следующие изменения:

• снижается общий уровень фосфолипидов (чем ниже их уровень, тем хуже прогноз);

• меняется фракционный состав общих фосфолипидов (уменьша­ется отношение фосфатидилгликоля к фосфатидилинозитолу) (МсСогтаск, 1991);

• снижается содержаниепротеинсурфактанта-А (этот признак кор­релирует с активностью альвеолита).

Об активности воспалительного процесса при ИФА свидетель­ствует также высокая концентрация в лаважной бронхиальной жид­кости следующих ее компонентов:

• муцин-антигенов КЬ-6 — продуктов секреции альвеолоцитов 2 типа;

• проколлаген-3 пептидазы (секретируется фибробластами);

• эластазы (продуцируетсянейтрофильными клетками);

• гистамина и триптазы (выделяются при дегрануляции тучных клеток);

• ангиотензинпревращающего фермента (продуцируетсяэндотели — альными клетками);

• фибронектина и витронектина — компонентов внеклеточного матрикса.

6. Анализ мокроты — существенных изменений нет. При присое­динении хронического бронхита повышено количество нейтрофиль — ных лейкоцитов.

1. Рентгенография легких — важнейший диагностический метод при ИФА Обнаруживаются двусторонние изменения преимуществен­но в нижних отделах легких.

М. М. Илькович (1998) выделяет три варианта рентгенологичес­ких изменений при ИФА:

А) преимущественное поражение интерстициальной ткани легких (муральный вариант);

Б) преимущественное поражение альвеол (десквамативный вариант);

В) рентгенологическая картина, соответствующая «сотовому легкому».

Вариант с преимущественным поражением интерстициальной ткани характеризуется на начальных этапах болезни понижением прозрачности легких по типу «матового стекла», некоторым умень­шением объема нижних долей легких, снижением структурности корней, сетчатой деформацией легочного рисунка, перибронхи — ально-периваскулярными муфтообразными изменениями. По мере прогрессирования ИФА на фоне грубой тяжистости и перестрой­ки легочного рисунка появляются округлые кистозные просвет­ления диаметром 0.5-2 см («сотовое легкое»). На поздних стадиях ИФА возможна трахеомегалия и отклонение трахеи вправо.

Вариант с преимущественным поражением альвеол (десквама­тивный вариант) характеризуется двусторонними инфильтративны — ми затемнениями различной выраженности и протяженности.

При формировании легочной гипертензии появляется расшире­ние основных ветвей легочной артерии.

.ТоЪпкоп и соавт. (1997) считают наиболее характерными для ИФА следующие рентгенологические признаки:

• очерченные узелково-линейные затемнения (51%);

• изменения по типу «сотового легкого» (15%);

• изменения по типу «матового стекла» (5%).

2. Компьютерная томография легких является высокоинформа­тивным методом диагностики поражения легких при ИФА и по­зволяет выявить изменения легочного интерстиция на той стадии заболевания, когда обычная рентгенография легких их не обнару­живает.

Наиболее характерными признаками ИФА при компьютерной томографии легких являются:

• неравномерное утолщение межальвеолярных и межлобулярных перегородок (картина сетчатости легкого, наиболее выраженная в субплевральных и базальных отделах легких);

• снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стек­ла» (этот признак выявляется при минимальном утолщении аль­веолярных стенок, интерстиция или частичном заполнении аль­веол клетками, жидкостью, детритом);

• признаки «сотового легкого» (выявляются в 90% случаев) в виде воздушных ячеек размером от 2 до 20 мм в диаметре (определя­ются значительно раньше, чем при рентгенографии легких).

3. Ангиопульмонография — позволяет судить о состоянии легочно­го кровотока у больных ИФА. Выявляются расширения центральных ветвей легочной артерии, сужение и нечеткие их контуры на пери­ферии, замедление артериальной фазы кровотока, наличие участ­ков быстрого артерио-венозного шунтирования, ускоренное кон­трастирование венозного русла.

4. Сцинтиграфическое исследование легких с радиоактивным 670а

— метод позволяет судить об активности альвеолита, так как дан­ный изотоп концентрируется в измененных воспалением тканях. Галий связывается с рецепторами трансферрина, которые эксп­рессируются только на мембранах активных альвеолярных макро­фагов и поэтому более интенсивное накопление галия наблюдает­ся при активном альвеолите. Коэффициент накопления изотопа зависит от выраженности альвеолита и не зависит от его распрос­траненности.

5. Позитронноетомографическое сканирование легких после инга­ляции диэтилен-триаминпентаацетата, меченного технецием-99 (99тТс-ДТРА) — позволяет оценить проницаемость альвеолярно-ка­пиллярной мембраны и выявить диффузное альвеолярное повреж­дение. При выраженном активном воспалительном процессе время полувыведения изотопа (Т1/2) значительно снижено.

6. Бронхоскопия — не играет существенной роли в диагностике ИФА. При бронхоскопии может выявляться картина умеренного ка­тарального бронхита.

7. Исследование функции внешнего дыхания. Для ИФА характерен симптомокомплекс нарушений вентиляционной способности легких:

• увеличение частоты дыхания;

• уменьшение объема вдоха;

• снижение ЖЕЛ, остаточного объема легких, общей емкости легких;

• увеличение эластического сопротивления легких;

• снижение диффузионной способности легких;

• отсутствие нарушений бронхиальной проходимости или мало вы­раженные ее изменения.

Следует отметить, что показатели спирографии на ранних ста­диях заболевания могут оказаться нормальными, но в то же время может иметь место снижение величин общей емкости легких, функциональной остаточной емкости и остаточного объема, что выявляют с помощью бодиплетизмографии или метода разведения газов. Снижение общей емкости легких коррелирует с выраженнос­тью воспалительной реакции в легочной ткани и, к сожалению, с неблагоприятным прогнозом.

Высоко чувствительным методом на ранней стадии ИФА явля­ется анализ кривой давление-объем (путем измерения давления в сред­ней трети пищевода, что соответствует внутриплевральному давле­нию, с последующей записью давления и объема легких в диапазоне

Всей ЖЕЛ). С помощью этой методики выявляется снижение растя­жимости легких и уменьшение объема легких.

Большое значение имеет также определение диффузионной способ­ности легких, которая изучается с помощью метода однократного вдоха тест-газа (окись углерода) с задержкой дыхания. В последние годы используется методика однократного вдоха окиси углерода без задержки дыхания с постепенным плавным выдохом. Для ИФА ха­рактерно снижение диффузионной способности легких, что обус­ловлено уменьшением легочных объемов, утолщением альвеоляр­но-капиллярной мембраны, уменьшением капиллярной сети.

При выраженном прогрессировании патологического процесса при ИФА могут формироваться обструктивные нарушения на уровне пе­риферических дыхательных путей, что может проявиться снижени­ем показателей объема форсированного выдоха за первую секунду.

Следует заметить, что изучение функциональной способности легких следует проводить не только в покое, но и в ходе физичес­кой нагрузки, что особенно важно для выявления нарушений на ранней стадии заболевания.

8. Исследование газового состава артериальной крови. На ранних этапах заболевания только при физической нагрузке наблюдается снижение парциального напряжения кислорода, но по мере про­грессирования заболевания гипоксемия выявляется и в покое. В тер­минальной стадии ИФА развивается гиперкапния (резко выражен­ное увеличение насыщенности крови углекислотой).

9. Открытая биопсия легких — этот метод считается «золотым стан­дартом» диагностики ИФА Информативность метода превышает 94%. Биопсия производится из нескольких участков легких — с наиболь­шими и наименьшими изменениями по данным рентгенографии и компьютерной томографии легких. Рекомендуется брать 2-4 образца из верхней и нижней долей легкого. Биоптаты подвергаются морфологи­ческому, бактериологическому, вирусологическому, иммунофлюорес — центному, иммуногистохимическому и электронно-микроскопическому исследованиям. С помощью этих методов выявляются типичные для ИФА изменения, описанные в разделе «Морфологическая картина».

В последние годы все большее распространение получает теле — видеосопровождаемая биопсия легких.

Для диагностики ИФА предложена также чрескожная пункцион­ная биопсия легких, информативность которой около 90%, но число осложнений (прежде всего пневмоторакс) составляет около 30%.

Трансбронхиальная биопсия легких применяется редко в связи с ее небольшой информативностью в диагностике ИФА, однако имеет значение для дифференциальной диагностики с саркоидо — зом, облитерирующим бронхиолитом, бронхогенным раком.

10. ЭКГ — определяются изменения, характерные для хроничес­кого легочного сердца (высокие зубцы Р1( ш V, 2, аУР, признаки ги­пертрофии миокарда правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо) — подробнее см. гл. «Легочная гипертензия».

Основными критериями, позволяющими поставить диагноз ИФА, можно считать следующие:

• прогрессирующая одышка (не обусловленная каким-либо дру­гим заболеванием);

• диффузный серо-пепельный цианоз;

• укорочение фаз вдоха и выдоха;

• постоянная «нежная» крепитация, выслушиваемая над обоими легкими;

• преимущественно интерстициальные изменения в обоих легких, двусторонние тфшьтративные затемнения различной выражен­ности и протяженности, картина «сотового легкого» при рент­генологическом исследованим легких);

• рестриктивный тип дыхательной недостаточности (по данным спирографии);

• гипоксия без гиперкапнии в покое или только при физической нагрузке;

• характерная морфологическая картина биоптатов легких;

• отсутствие связи появления названных критериев с каким-либо достоверным этиологическим фактором.

Наиболее часто ИФА приходится дифференцировать со следую­щими заболеваниями.

1. Синдром фиброзирующегоальвеолита при диффузных болезнях со­единительной ткани. Признаками, отличающими этот синдром от ИФА, являются:

• наличие выраженных системных проявлений (поражение кожи, почек, мышц, суставов, нервной системы); клинические осо­бенности этих проявлений характерны для определенных нозо­логических форм диффузных болезней соединительной ткани;

• частое наличие синдрома полисерозита (особенно при систем­ной красной волчанке);

• определение в крови аутоантител, специфичных для определен­ных нозологических форм диффузных болезней соединительной ткани (антинуклеарных антител при системной красной волчан­ке, ревматоидного фактора — при ревматоидном артрите и т. д.);

• отсутствие неуклонно прогрессирующей одышки.

2. Саркоидоз легких от ИФА отличается следующими характер­ными особенностями:

• системностью поражения (чаще всего поражаются прикорневые лимфатические узлы, легкие, кожа, суставы, реже — печень, селезенка, сердце, нервная и эндокринная системы);

• наличием синдромаЛефгрена (сочетаниелифорадки, узловатой эритемы, полиартрита);

• положительной реакцией Квейма (см. раздел «Саркоидоз»);

• повышением в крови уровня ангиотензинпревращающего фермента;

• отсутствием тяжелой прогрессирующей дыхательной недоста­точности рестриктивного типа (у некоторых больных возмож­ны умеренные ее проявления);

• относительно доброкачественным и малосимптомным течением;

• наличием специфическихсаркоидных бугорков на слизистой обо­лочке бронхов (выявляются при бронхоскопии);

• выявлением характерных эпителиоидно-клеточных гранулем в биоптатах легочной ткани, полученных при трансбронхиаль­ной биопсии.

3. Диссеминированный туберкулез легких. В отличие от ИФА для диссеминированного туберкулеза легких характерны:

• анамнестические данные (контакт с больным туберкулезом, пе­ренесенный ранее туберкулез легких или других органов);

• рецидивирующие фибринозные или экссудативные плевриты;

• частое туберкулезное поражение других органов и систем (по­чек, позвоночника и др.);

• характерные рентгенологические изменения (множество симметричных мелкоочаговых теней по всем легочным полям величиной в 1-2 мм с зоной перифокального воспаления, иногда образование каверн);

• положительные туберкулиновые пробы;

• обнаружение туберкулезной палочки в мокроте, промывных во­дах бронхов.

4. Экзогенный аллергический альвеолит. Характерной особеннос­тью экзогенного аллергического альвеолита является четкая связь развития заболевания с известным этиологическим фактором. Под­робно — см. далее в соответствующем разделе.

5. Пневмокониозы. Наиболее важными признаками, отличающи­ми пневмокониозы от ИФА, являются:

• связь развития заболевания с работой на запыленном производстве;

• преимущественная локализация рентгенологических изменений в среднелатеральных легочных полях и тенденция к слиянию мелких очаговых теней в средние и крупные;

• выявлениесмжотических гранулем в биоптатах легочной ткани.

6. Идиопатический гемосидероз легких. Основной отличитель­ной особенностью гемосидероза легких является сочетание кро­вохарканья, анемии, дыхательной недостаточности рестриктив­ного типа.

2. ИИ: определение содержания В — и Т-лимфоцитов, субпопуля­ций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммун­ных комплексов.

3. БАК: определение содержания общего белка, белковых фрак­ций, гаптоглобина, серомукоида, билирубина, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, мочевины, креатинина.

5. Рентгенография легких (предпочтительнее компьютерная томо­графия легких).

6. Определение газового состава крови.

8. Исследование бронхиальной лаважной жидкости: определение клеточного состава, липидов и протеинов сурфактанта, протео — литических ферментов, муцин-антигенов.

9. Открытая биопсия легкого.

Примеры формулировки диагноза

1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, острое течение, дыхательная недостаточность II ст.

2. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, хроническое те­чение, медленно прогрессирующий вариант, дыхательная не­достаточность II ст, хроническое компенсированное легочное сердце.