Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (идиопатический легочный фиброз) развивается у лиц в возрасте 40-50 лет [1, 2, 25]. Значительно реже встречается у лиц пожилого и старческого возраста, крайне редко возникает у детей. Начало заболевания обычно постепенное, клинические симптомы характеризуются нарастающей инспи-раторной одышкой и непродуктивным кашлем. Общие симптомы в виде похудания и субфебриль-ной температуры отмечаются у 50% больных. У части больных заболевание может иметь острое начало, которое характеризуется повышением температуры до фебрильных цифр, одышкой, слабостью, сухим кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты. Такая клиническая картина, особенно при наличии признаков респираторной инфекции в анамнезе, нередко расценивается как проявление пневмонии.

При физикальном исследовании характерным, но непостоянным признаком является крепитация на высоте вдоха. Лабораторные данные неспецифичны. Изучение функции внешнего дыхания позволяет выявить рестриктивные нарушения, уменьшение легочных объемов и снижение диффузионной способности. Прогноз заболевания у большинства больных неблагоприятный. Летальность достигает 50-70%, несмотря на лечение. Смертельный исход от дыхательной недостаточности обычно наступает в течение 6 лет от начала заболевания.

Морфологические признаки идиопатического фиброзирующего альвеолита отличаются разнообразием и складываются из трех основных компонентов: отека легочного интерстиция, накоплением клеточных элементов и развитием фиброза. Этих изменения преобладают в кортикальных отделах легких, более выражены в нижних долях легких, и отличаются большим полиморфизмом даже в пределах одного легкого. Основная часть морфологических изменений происходит на уровне межальвеолярных перегородок, что приводит к их утолщению вследствие отека и клеточной инфильтрации. Эти изменения часто распространяются на межацинозные и междольковые перегородки с закономерным их утолщением и деформацией. Кроме того, происходит частичное заполнение альвеол слущенным альвеолярным эпителием и клеточным детритом. Конечным результатом этих процессов является прогрессирующий фиброз легочной паренхимы в виде нарушения архитектоники легочного интерстиция и формирования мелких воздушных полостей с толстыми фиброзными стенками. Эти изменения определяются как сотовое легкое и локализуются преимущественно в кортикальных отделах легких.

Сложность интерпретации морфологической картины связана с разнообразием изменений в легочной ткани, когда в одном легком нередко можно наблюдать несколько различных процессов, от отека и скудной клеточной инфильтрации межальвеолярных перегородок до сотового легкого. Поэтому конечная оценка выявленных изменений должна проводиться с учетом особенностей клинической картины и данных рентгенологического (компьютерно-томографического) исследования. Вместе с тем, нередкое преобладание одного ведущего типа морфологических изменений в легочной ткани позволяет многим авторам выделять не только стадии фиброзирующего альвеолита, но и отдельные самостоятельные формы патологического процесса. Наиболее распространенными из них являются обычный интерстициальный пневмонит (пневмония) и десквамативный интерстициальный пневмонит (пневмония).

При высокоразрешающей КТ основным признаком фиброзирующего альвеолита является наличие неясных ретикулярных изменений, обусловленных утолщением внутридолькового и междолькового интерстиция. Важнейшим отличительным признаком фиброзирующего альвеолита является диффузный характер изменений, без четкой анатомической локализации в пределах отдельных долей легких. Не менее важным является расположение измененных участков в кортикальных отделах легких, преимущественно в наддиафраг-мальных зонах, их нарастание по направлению от верхушек к диафрагме. Нередко можно выявить преимущественное поражение задних, гравитационно зависимых отделов каждой доли легкого или передних отделов легких, однако и в этих случаях сохраняется картина диффузного поражения легочной ткани. Эта особенность является важнейшим отличительным признаком фиброзирующего альвеолита в сравнении с обычными пневмониями инфекционной природы.

Выявляемые при КТ изменения внутридольковых перегородок морфологически чаще соответствуют зонам фиброза и/или клеточной инфильтрации. Кроме того, типичным является изменение контуров плевральных листков, сосудов и бронхов. Контуры этих анатомических структур становятся неровными и нечеткими. В сумме это создает мозаичную картину с чередованием измененных и нормальных участков легочной ткани. В более поздних стадиях именно в субплеврально расположенных участках ретикулярных изменений возникают наиболее ранние признаки сотового легкого в сочетании тракционными бронхо-эктазами и бронхиолоэктазами.

Участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла также являются типичными для фиброзирующего альвеолита. Чаще они локализуются в зонах ретикулярных изменений, в кортикальных отделах, вдоль диафрагмальной поверхности плевры. Исключительно редко такие изменения вовлекают всю легочную ткань, в том числе и в прикорневых зонах. У части больных изменения по типу матового стекла могут быть доминирующими в сравнении с ретикулярными процессами. При этом в зонах матового стекла могут возникать и безвоздушные участки уплотнения, причем располагаются они в наиболее поверхностных отделах легкого. Клиническое значение симптома матового стекла при фиброзирующих аль-веолитах остается недостаточно ясным. Известно, что у значительной части больных с течением времени на месте участков матового стекла формируются зоны нежных ретикулярных изменений, а в последствии и сотового легкого.

Общепринятым является мнение о тесной взаимосвязи симптома матового стекла и активности воспалительного процесса в легочной ткани. Именно из этого положения вытекают широко распространенные рекомендации выполнять открытую биопсию легочной ткани именно в этих участках, что позволяет получить наиболее информативный материал для гистологического исследования. Однако до настоящего времени нет убедительных доказательств количественной взаимосвязи между степенью выраженности симптома матового стекла и уровнем активности процесса, определяемой на основании морфологических, биохимических и иммунологических и других тестов. Поэтому оценка активности воспалительного процесса по степени выраженности и распространенности матового стекла при КТ-исследова-нии имеет, в основном, качественный характер.

Рис. Обычный интерстициальный пневмонит. В кортикальных отделах легких выявляются тонкие ретикулярные изменения, обусловленные утолщением внутридолькового интерстиция.

Рис. Обычный интерстициальный пневмонит. Выраженные диффузные ретикулярные изменения в базальных отделах легких, на фоне которых видны просветы мелких бронхов и отдельные мелкие воздушные полости с толстыми стенками.

Рио. Обычный интерстициальный пневмонит. Ретикулярные изменения вдоль реберной плевры в обоих легких. Поверхность плевры неровная, в зоне повышения плотности легочной ткани выявляются отдельные мелкие воздушные полости, обусловленные развитием сотового легкого.

Рис. Десквамативный интерстициальный пневмонит. Обширные интерстициальные изменения в обоих легких по типу матового стекла, на фоне которых отчетливо видны просветы бронхов и элементы сосудистого рисунка.

Рис. Неспецифический интерстициальный пневмонит. Неправильной формы участки повышения плотности легочной ткани по типу матового стекла имеют нечеткие контуры и локализуются преимущественно в базальных сегментах легких.

Традиционные представления о идиопатичес-ком фиброзирующем альвеолите как едином патологическом процессе в последние годы подверглись серьезному пересмотру. В настоящее время широко распространено мнение о том, что это патологическое состояние включает в себя несколько различных форм. Они имеют существенные морфологические, клинические и рентгенологические проявления. К числу таких форм заболевания относят: обычный интерстициальный пневмонит, десквамативный интерстициальный пневмонит, острый интерстициальный пневмонит, неспецифический интерстициальный пневмонит.

Кроме идиопатических форм выделяют несколько видов интерстициальных пневмонитов известной этиологии или возникающих как одно из проявлений известного заболевания.

Фиброзирующий альвеолит кт картинки

Фиброзирующий альвеолит — общий термин для группы прогрессирующих заболеваний лёгких, характеризующихся воспалительной инфильтрацией и склерозом межальвеолярных перегородок, с формированием диффузного лёгочного фиброза и фиброзной перестройкой структур лёгкого.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Данные о распространённости идиопатического фиброзирующего альвеолита противоречивы (от 7 до 65 на 100 000 населения), количество поражённых этим заболеванием растёт. Распространённость экзогенных аллергических альвеолитов определяют географические, экологические, профессиональные и бытовые факторы, например, частота заболевания у фермеров составляет 1-8%, у лиц, разводящих птиц, — 6-15%. Эпидемиология токсического фиброзирующего альвеолита в целом не изучена. Развитие лекарственного пневмонита возможно у 2,5-42,8% больных, получающих противопухолевые препараты, нитрофураны, амиодарон, пеницилламин.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Фиброзирующие альвеолиты относятся к интерстициальным болезням лёгких. Выделяют формы заболеваний с установленной и неустановленной этиологией. К заболеваниям с установленной этиологией относят экзогенный аллергический альвеолит, пневмокониозы, лекарственные поражения лёгких. В группе фиброзирующего альвеолита с неустановленной этиологией выделяют различные варианты хронических идиопатических интерстициальных пневмоний (обычная интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония, десквамативная интер стициальная пневмония и т. д.), идиопатический лёгочный фиброз. К этой группе относят также варианты фиброзирующего альвеолита, развивающегося вторично при системных заболеваниях соединительной ткани.

26.1. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Идиопатический фиброзирующий альвеолит — патологический процесс неясной этиологии в лёгких, сопровождающийся нарастающей дыхательной недостаточностью вследствие прогрессирующего пневмофиброза (синонимы: болезнь Хаммана-Рича для острых форм, идиопатический лёгочный фиброз, криптогенный фиброзирующий альвеолит).

В зависимости от клинико-морфологических признаков в группе идиопатического фиброзирующего альвеолита можно выделить идиопатический лёгочный фиброз (41%) с картиной обычной интерстициальной пневмонии и группу идиопатических интерстициальных пневмоний (пневмонитов) (59%) с морфологическими признаками десквамативной интерстициальной пневмонии, неспецифической интерстициальной пневмонии, облитерирующего бронхиолита.

Причина идиопатического фиброзирующего альвеолита до настоящего времени остаётся неизвестной, высказывают предположения о возможной роли вирусной инфекции и аутоиммунных нарушений.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Основные изменения при идиопатическом фиброзирующем альвеолите развиваются в области аэрогематического барьера и представлены различными сочетаниями клеточных иммуновоспалительных и фибропролиферативных реакций. Происходит накопление в области интерстициальной ткани лёгких иммунокомпетентных клеток, секретирующих на ранней стадии заболевания медиаторы повреждения (оксиданты, ИЛ-1, ФНО-α и т. д.), на поздней стадии — фиброгенные факторы (факторы роста фибробластов, трансформирующий фактор роста и т. д.). На поздней стадии заболевания нередко развиваются дисрегенераторные изменения эпителия дыхательных путей, близкие по цитогенетическим характеристикам (экспрессия онкогенов) к опухоли лёгкого. У 10% больных с выраженным пневмофиброзом возможно развитие рака лёгкого.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клинические признаки фиброзирующего альвеолита во многом неспецифичны: выраженная одышка, на поздних стадиях возникающая и в покое, сухой кашель, боли в грудной клетке, возможно появление кровохарканья. Больные отмечают сильную утомляемость, плохой сон, снижение массы тела. На поздней стадии болезни при осмотре наблюдаются цианоз кожных покровов, изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и «часовых стекол». При аускультации выслушивается дву сторонняя нежная крепитация в базальных отделах лёгких, позволяющая заподозрить фиброзирующий альвеолит уже на ранней стадии болезни.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит отличается от других вариантов интерстициальных болезней лёгких тяжёлым быстропрогрессирующим течением с нарастающей дыхательной недостаточностью, обусловленной фиброзом лёгких с формированием на конечной его стадии кистозно-буллёзной трансформации органа («сотовое лёгкое»), и сердечной недостаточностью как следствие декомпенсации.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Рентгенография органов грудной клетки: обычно выявляют диффузные и мелкоочаговые изменения в обоих лёгких с преобладанием их в базальных отделах, однако клинические проявления возможны и без изменений на рентгенограмме. На поздних стадиях заболевания наблюдают «сотовое лёгкое» (вторично кистозное): множественные тонко стенные полости без содержимого и инфильтрации вокруг.

• Исследование ФВД. На ранней стадии заболевания гипоксия и нарушения диффузионной способности лёгких возникают только при нагрузке. При прогрессировании заболевания гипоксия развивается и в покое. Диффузионная способность лёгких снижается по мере прогрессирования заболевания. Вентиляционные нарушения на поздней стадии становятся рестриктивными и характеризуются снижением всех видов лёгочных объёмов. Снижается растяжимость лёгких, тогда как объёмные скорости выдоха и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ длительное время остаются интактными и снижаются при выраженном падении ЖЕЛ. У больных с одновременным поражением средних и мелких бронхиол (облитерирующий бронхиолит) развивается смешанный тип расстройств ФВД.

• КТ: патогномоничными для идиопатического фиброзирующего альвеолита считают симптом «матового стекла» (гомогенное полупрозрачное затенение), считающийся эквивалентом обратимой иммуновоспалительной реакции в лёгочной интерстициальной ткани (альвеолита), и лёгочный фиброз с кистозной деформацией лёгочного рисунка («сотовое лёгкое»), отражающий тяжесть склеротических изменений. КТ лёгких высокого разрешения позволяет определить распространённость (площадь) этих изменений и тем самым судить об активности заболевания и темпах прогрессирования лёгочного фиброза. Уменьшение площади «матового стекла» и отсутствие прироста площади кистозных структур при сравнении результатов повторных КТ позволяют судить об эффективности проводимой терапии.

• Биопсия лёгкого (с последующим гистологическим исследованием) — «золотой стандарт» диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита. Наиболее распространена в настоящее время торакоскопическая биопсия с видеоконтролем, но в ряде случаев прибегают к открытой биопсии лёгкого.

Основу лечения составляет иммунносупрессивная терапия. В качестве препаратов первого ряда сохраняют свое значение ГК (преднизолон 1 мг/кг/сут, пульс-терапия метилпреднизолоном). Также применяют иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин), однако они оказываются эффективными только у трети больных, поэтому в лечении используют и другие средства с антифиброгенным эффектом (колхицин, хлорохин). В последнее время всё большую актуальность приобретает терапия, влияющая на другие звенья патогенеза, связанные с процессами фибропролиферации. Так, многими клиническими исследованиями доказана эффективность ЛС, контролирующих функциональную активность эндотелия (простагландины, антиаггреганты, антиоксиданты, ингибиторы эндотелина-1). Эти препараты препятствуют процессам прогрессирования пневмосклероза за счёт влияний на пролиферативную активность фибробластов. Предполагают, что одним из механизмов действия простагландинов является стимулирование апоптоза миофибробластов, в результате чего уменьшается субпопуляция фибробластов, активно продуцирующих фиброгенные факторы. Кроме того, эти ЛС замедляют процессы лёгочного сосудистого ремоделирования и снижают давление в лёгочной артерии.

Продолжительность жизни от начала заболевания при идиопатическом фиброзирующем альвеолите в среднем составляет 5-6 лет. Наиболее неблагоприятно протекает идиопатический лёгочный фиброз с морфологической картиной обычной интерстициальной пневмонии. Выживаемость у таких больных не превышает 2,5-3 лет. При других вариантах (десквамативная интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония и др.) возможно и более продолжительное (до 8-10 лет) течение болезни, а при десквамативной пневмонии — регресс внутригрудных изменений, значительный прирост лёгочных функций. Важное прогностическое значение имеет скорость формирования «лёгочного сердца» и его декомпенсация.

26.2. ЭКЗОГЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ

Экзогенные аллергические альвеолиты — группа заболеваний, вызываемых интенсивной и продолжительной ингаляцией пыли, содержащей белки животного и растительного происхождения или неорганические соединения, и характеризующихся аллергическим диффузным поражением альвеолярных и интерстициальных структур лёгких.

Основной этиологический фактор экзогенных аллергических альвеолитов — некоторые микроорганизмы либо чужеродные белки (как растительного, так и животного происхождения), а также более простые химические вещества, вдыхаемые в больших количествах (в этиологическом плане экзогенные алллергический альвеолит и атопическая бронхиальная астма имеют много общего).

• «Лёгкое фермера» вызывают споры термофильных актиномицетов (Micropolyspora Faeni, Thermoactinomices Vulgaris), источник которых — заплесневелое сено.

• «Лёгкое птицевода» (возникает у работников птицефабрик, голубеводов, любителей волнистых попугайчиков) обусловлено ангигенами перьев, белками помёта попугаев, голубей, кур.

• «Лёгкое рабочего, обрабатывающего солод» обусловлено спорами Aspergillus Clavatus (источник — заплесневелый ячмень, солод). «Болезнь работника зернохранилища» вызывают Аг зернового долгоносика (им бывает заражена мука).

• «Лёгкое сыровара» этиологически связано с Penicillus Casei (источник — заплесневелый сыр).

Экзогенный аллергический альвеолит также может возникать у работников химической, фармацевтической, текстильной, деревообрабатывающей промышленности. Заболевание, связанное с использованием увлажнителя (кондиционера), вызывают термофильные актиномицеты.

При экзогенном аллергическом альвеолите на различных стадиях заболевания в паренхиме лёгких происходят три взаимосвязанных процесса: интерстициальный отёк, интерстициальное воспаление (альвеолит) и интерстициальный фиброз. Выделяют острую и хроническую стадии заболевания.

• В острую стадию развивается поражение капилляров и клеток альвеолярного эпителия с интерстициальным и внутриальвеолярным отёком и последующим формированием гиалиновых мембран. Возможны как полное обратное развитие, так и прогрессирование болезни.

• В хроническую стадию процесс прогрессирует до обширного повреждения лёгкого и отложения коллагена (распространённый фиброз). Происходят разрывы альвеолярных пространств, выстланных атипичными (кубическими) клетками.

Поступление в дистальные дыхательные пути частиц, обладающих антигенными свойствами, вызывает активацию иммунной системы. Инородные частицы поглощаются альвеолярными макрофагами, которые активируют В-лимфоциты, что ведёт к образованию иммунных комплексов, состоящих из Аг и преципитирующих АТ (IgG, IgM). Одновременно активируются компоненты системы комплемента. Высвобождающиеся лизосомальные ферменты способны оказывать повреждающее действие на лёгочную паренхиму. Различная реакция на Аг у лиц, находящихся в одинаковых условиях, свидетельствует о вероятной роли генетических факторов. Гуморальная форма ответа, связанная с В-лимфоцитами, включается на первом этапе заболевания. При дальнейшем воздействии Аг включаются реакции клеточного иммунитета, определяющие течение заболевания.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При остром течении экзогенного аллергического альвеолита наблюдают отёк интерстициальной ткани лёгких, инфильтрацию альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами. Характерно образование гранулём, но эта фаза непродолжительна и сменяется пролиферативными процессами. Причиной облитерации альвеол является организация эндобронхиального экссудата, появляющегося в бронхиолах в острой стадии заболевания. При хроническом течении присоединяются изменения бронхиол с появлением участков эмфиземы лёгких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Экзогенный аллергический альвеолит развивается через 4-8 ч после попадания аллергена в сенсибилизированный организм. Появляется озноб, повышается температура тела, возникают одышка и сухой кашель, слабость, боли в груди, в суставах, головные боли. Возможно появление вазомоторного ринита. Хронические формы сопровождаются медленно прогрессирующей одышкой, утомляемостью и субфебрилитетом. Первые симптомы при экзогенных аллергических альвеолитах могут напоминать двустороннюю пневмонию или обострение хронического бронхита. В острую фазу экзогенного аллергического альвеолита наблюдают кашель с трудноотделяемой мокротой, выслушиваются мелко — и среднепузырчатые хрипы, а при развитии бронхообструктивного синдрома — сухие свистящие. У 50% больных возможна крепитация. По мере прогрессирования заболевания, как и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, развивается дыхательная недостаточность с признаками лёгочного сердца.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Рентгенография органов грудной клетки: на стадии интерстициального воспаления характерны негомогенные затенения преимущественно в нижних долях лёгких. При отёке межальвеолярных перегородок затенение становится гомогенным. Прекращение воздействия антгигена ведёт к обратной динамике в течение нескольких недель. Изменения при хронической форме экзогенного аллергического альвеолита не отличаются от таковых при идиопатической форме фиброзирующего альвеолита.

• КТ: наиболее часто выявляют симптом «матового стекла», интерстициальные изменения, консолидацию воздушных пространств. По результатам КТ высокого разрешения можно точно определить участок поражения для взятия биоптата. Исследование в динамике даёт достаточно точную информацию об обратимости изменений. Данные КТ при альвеолитах имеют достоверную корреляцию с функциональным состоянием лёгких.

• Исследование ФВД: обычно выявляют признаки бронхиальной обструкции в острую фазу и нарастание рестрикции на поздних стадиях. Проводят провокационные ингаляционные тесты с Аг, позволяющие выявить или подтвердить этиологию альвеолита.

• Сцинтиграфия c 67Gа — неспецифический метод, позволяющий оценить степень воспалительной реакции.

• ЭКГ по мере прогрессирования фиброза отражает признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца.

• Бронхоскопия важна для дифференциальной диагностики с саркоидной гранулёмой, инфекционными процессами или опухолями в лёгких. В связи с гетерогенностью гистологических изменений возможности трансбронхиальной биопсии лёгкого ограничены. Бронхоальвеолярный лаваж с анализом клеточных элементов также применяют для дифференциальной диагностики: инфильтративное поражение лёгких сопровождается увеличением количества полиморфноядерных лейкоцитов, а экзогенный аллергический альвеолит — лимфоцитов (34-90%) и эозинофилов. Для него также характерно увеличение содержания общего белка (в 10-40 раз), IgA и IgG.

• Открытая биопсия лёгкого важна для определения стадии болезни, проведения соответствующей терапии и оценки прогноза. Морфологически определяется воспалительная лимфогистиоцитарная инфильтрация в межальвеолярных пространствах, стенках мелких бронхов, в ряде случаев со скоплениями эозинофилов. При активной воспалительной инфильтрации прогноз лучше, чем при обширном фиброзе.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В острую фазу экзогенного аллергического альвеолита выявляют выраженный лейкоцитоз до 20×109/л, повышение СОЭ до 50 мм/ч, повышение содержания эозинофилов в периферической крови. Большое значение в диагностике экзогенного аллергического альвеолита имеет целенаправленное обследование с определением преципитирующих АТ в крови.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Экзогенный аллергический альвеолит дифференцируют с пневмонией, эозинофильными инфильтратами, системными заболеваниями соединительной ткани, гранулематозом Вегенера, саркоидозом, диссеминированным туберкулёзом, милиарным карциноматозом, пневмокониозом, альвеолярным протеинозом, идиопатическим гемосидерозом, синдромом Гудпасчера, лимфангиолейомиоматозом, первичным амилоидозом.

Течение экзогенного аллергического альвеолита более благоприятно, чем идиопатического фиброзирующего альвеолита. Заболевание может сопровождаться ремиссией — спонтанной или после лечения, но возможно и прогрессирование заболевания. Своевременное устранение этиологического фактора часто приводит к обратному развитию процесса.

26.3. ТОКСИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Токсический фиброзирующий альвеолит — патологический процесс в лёгких, возникающий вследствие воздействия на паренхиму токсических веществ и некоторых ЛС.

Производственные факторы: раздражающие газы (например, сероводород, хлор, аммиак), металлы в виде паров, дымов, окислов и солей (например, марганец, бериллий, ртуть, никель), гербициды, пластмассы (например, полиуретан) и другие. К ЛС, вызывающим фиброзирующий альвеолит, относятся большинство цитостатиков, нитрофураны и сульфаниламиды, пеницилламин, амиодарон, гексаметония бензосульфонат, гидралазин, карбамазепин, хлорпропамид и др.

При токсическом фиброзирующем альвеолите реакция лёгочной ткани на воздействие различных этиологических факторов достаточно стереотипна и проявляется поражением капиллярного русла лёгких, нарушением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, нарушением аэрогематического барьера вследствие массивного некроза альвеолоцитов I типа, спаданием альвеол вследствие метаплазии альвеолоцитов II типа и потери ими способности вырабатывать сурфактант.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Выявляют некроз эндотелия лёгочных капилляров, транссудацию жидкой части крови в альвеолы и межальвеолярные перегородки, некроз альвеолоцитов I типа, гиперплазию и метаплазию альвеолоцитов II типа, пролиферацию фибробластов с гиперпродукцией ретикулярных и коллагеновых волокон. При токсическом фиброзирующем альвеолите, вызванном метотрексатом, отмечено образование гигантоклеточных гранулём. У больных с поражением лёгких, вызванным амиодароном, наблюдаются изменения по типу фосфолипидоза, сопровождающиеся появлением жировых включений в цитоплазме клеток.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Токсический фиброзирующий альвеолит характеризуется одышкой, которая усиливается при продолжающемся воздействии причинного фактора. Заболевание потенциально обратимо, и при прекращении воздействия повреждающего стимула возможно выздоровление. С другой стороны, изменения в лёгких могут прогрессировать даже в отсутствие патологического стимула, и в ряде случаев развивается тяжёлое фиброзирование. При опросе больного с подозрением на лёгочный фиброз особое внимание уделяют аллергологическому, профессиональному и бытовому анамнезу. Целенаправленный поиск связи симптомов со стороны органов дыхания с какими-либо внешними факторами помогает выбрать верный диагностический алгоритм.

Тяжесть поражения лёгких при токсическом альвеолите зависит от свойств повреждающего агента, длительности воздействия, степени токсической нагрузки (количество вещества, проникшего в лёгкие). Нередко у больных наблюдается сильный кашель вследствие раздражения верхних дыхательных путей токсическими агентами. Изменения в лёгких могут также сопровождаться развитием отёка лёгкого. При перкуссии появляется притупление перкуторного звука, аускультативно может выслушиваться крепитация. На стадии фиброзирования изменения в лёгких практически одинаковы при всех вариантах токсического поражения лёгких.

Своевременное выявление и устранение этиологического фактора может быть достаточным для выздоровления, особенно при незначительном и кратковременном воздействии. При появлении признаков острого поражения лёгких (сильная одышка, приступы удушья, отёк лёгкого) назначают ГК, бронхолитики (внутривенно и ингаляторно), муколитики и антиоксиданты (ацетилцистеин, токоферол, тиоктовую кислоту), симптоматические кардиотропные препараты. Оксигенотерапию следует применять с осторожностью (из-за возможности усиления кислородом токсического действия веществ), главным образом в случаях угрозы развития отёка лёгкого. Обязательна профилактика гастроэзофагеального рефлюкса (антациды, прокинетики). С целью предотвращения интеркуррентных инфекций необходимо назначение антибиотиков. После купирования основных симптомов токсического поражения лёгких необходим контроль состояния функциональных лёгочных тестов. При сохраняющихся нарушениях ФВД следует назначить бронхо — и муколитик. Всем больным необходимо проводить вторичную профилактику бронхолёгочной инфекции (дыхательная гимнастика, физиотерапия).

При поражениях лёгких, вызванных ЛС, необходимо прекратить приём соответствующего препарата. Терапия симптоматическая, как при других вариантах токсических поражений лёгких.

При токсическом альвеолите своевременное выявление (до формирования массивного фиброза) и устранение этиологического фактора часто приводит к обратному развитию процесса.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Необходимо постоянное наблюдение пульмонолога по месту житель ства при участии аллерголога и специалиста по профессиональным заболеваниям.