Гнойный плеврит

Гнойный плеврит (синоним: эмпиема плевры, пиоторакс) возникает в результате попадания инфекции в плевральную полость. Заболевание чаще всего является осложнением гнойных процессов в легких или поддиафрагмальном пространстве.

Рис. 4. Схема расположения гнойных плевритов:

1 — осумкованный плеврит в синусе;

Эмпиема плевры, как правило, бывает односторонней и располагается преимущественно в нижней или задней части полости плевры, но может быть и тотальной, когда наступает ателектаз всего легкого со смещением органов средостения в противоположную сторону (рис. 4). Микробная флора при гнойном плеврите разнообразна: стафилококк, стрептококк, пневмококк, микобактерии туберкулеза и др.

Клиническая картина гнойного плеврита характеризуется высоким подъемом температуры, ознобами, учащением пульса (до 120 ударов в 1 мин.), нарастающей одышкой, цианозом, потливостью, резкими колющими болями в груди, усиливающимися при углублении дыхания, кашлем. Грудная клетка на стороне поражения отстает в акте дыхания, голосовое дрожание ослаблено, дыхательные шумы при аускультации не проводятся. В крови определяется высокий лейкоцитоз (20 000—30 000) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускорением РОЭ, нередко развивается гипохромная анемия. В моче — белок и цилиндры. При рентгенологическом исследовании выявляется понижение прозрачности соответствующего отдела легкого, при наличии воздуха (пиопневмоторакс) определяется гомогенная тень экссудата с горизонтальной верхней границей, над которой виден газ.

Диагностика гнойного плеврита дополняется плевральной пункцией, которая производится врачом. Роль фельдшера сводится к приготовлению необходимого для пункции 10— 20-граммового шприца с длинной иглой, на канюлю которой надевают тонкую резиновую трубку длиной 10 см, настойки йода, этилового спирта, стерильных салфеток и лоточка для отсасываемого содержимого. Когда шприц наполнится гноем, резиновую трубку зажимают, после чего шприц освобождают от гноя и через ту же иглу вводят 200 000 ЕД пенициллина, разведенного в 10 мл физиологического раствора. Пункция производится с соблюдением всех правил асептики: инструментарий тщательно кипятится. Местом прокола чаще всего является VIII или IX межреберье между задней аксиллярной и лопаточной линиями. Кожа в области пункции протирается спиртом и смазывается йодной настойкой. Во время пункции соответствующая рука больного отводится в противоположную сторону или кладется на голову. Если пункция производится в сидячем положении, туловище больного должно быть слегка наклонено вперед.

Осложнения гнойного плеврита: остеомиелит ребер, бронхоплевральные свищи, прорыв гноя через париетальную плевру, межреберные мышцы и подкожную клетчатку грудной клетки, а иногда даже через кожу наружу.

Лечение гнойного плеврита состоит в применении антибиотиков, вдыхании кислорода, введении сердечных средств, 40% глюкозы с витаминами С, B1, В2, удалении выпота методом плевральной пункции. Консервативное лечение может оказаться эффективным в начальном периоде заболевания. Чаще при гнойном плеврите показана торакотомия (см.) с активной аспирацией гноя. Для этой цели в плевральную полость вводят дренажную трубку, конец которой соединяют с вакуумным аппаратом (см. Аспирационное дренирование). Менее эффективен способ Бюлау: дренаж опускают в банку с антисептической жидкостью, предварительно надев на трубку клапан из пальца от резиновой перчатки. По мере уменьшения количества гноя легкое расправляется. Выздоровление заканчивается к 4—6-й неделе. Дренажную трубку удаляют после ликвидации гнойной полости.

При туберкулезных эмпиемах плевры хирургическое лечение [плеврэкислотомия (см.)] проводится в сочетании с антибактериальной терапией (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др.).

После клинического выздоровления больные, перенесшие гнойный плеврит, подлежат амбулаторному наблюдению. Рекомендуется длительно применять лечебную физкультуру и санаторно-курортное лечение (сосновый лес, Южный берег Крыма не в жаркие месяцы года). Питание должно быть высококалорийным, с достаточным содержанием белков и витаминов. Должны быть исключены профвредности, влияющие на органы дыхания.

Гнойный плеврит (синоним: пиоторакс, эмпиема плевры) характеризуется скоплением в межплевральной щели гнойного экссудата. Ведущим этиологическим фактором в развитии гнойного плеврита является проникновение в плевру возбудителя гноеродной инфекции (стрептококк, пневмококк, стафилококк и т. д.).

Различают первичные и вторичные гнойные плевриты. Первичные плевриты возникают в первую очередь вследствие проникающих ранений груди или как осложнение операции в грудной полости; микрофлора экссудата при этих плевритах обычно смешанная. Возможно лимфогенное (из верхних дыхательных путей), реже гематогенное (например, при пупочном сепсисе у новорожденного) происхождение гнойного плеврита. Наиболее часто возбудителем лимфогенного плеврита бывает пневмококк.

Вторичные плевриты обычно возникают вследствие распространения инфекции per continuitatem (при прорыве в плевральную полость гнойника легкого, реже — абсцесса какой-либо другой локализации) или метастатически — из отдаленного гнойного очага, а иногда при общем инфекционном заболевании (скарлатина, брюшной тиф). Впрочем, и в этих случаях инфекция обычно метастазирует в лимфатические узлы грудной полости, а еще чаще в легкое, а затем уже возникает плеврит. С. И. Спасокукоцкий и Ф. Р. Виноград-Финкель (1933) в 65% случаев острой эмпиемы плевры находили гнойный процесс в легком. Благодаря повсеместному внедрению в практику антибактериальных препаратов значительно сократилась частота гнойного плеврита на почве воспаления легкого. Однако необходимо иметь в виду, что за последние годы участились случаи гнойных плевритов как осложнений стафилококковых абсцедирующих пневмоний в связи с появлением устойчивых к антибиотикам видов стафилококков (см. Стафилококковая инфекция).

По локализации плеврита может быть одно — и двусторонним, а по распространенности — тотальным (pleuritis diffusa) и ограниченным, осумкованный (pi. circumscripta, s. saccata). Последние в свою очередь подразделяются на многокамерные и однокамерные, а по локализации на пристеночные (pi. costalis), верхушечные (pi. apicalis), диафрагмальные, или базальные (pi. diaphragmatica), парамедиастинальные (pi. раramediastinalis), междолевые (pleuritis, s. abscessus, interlobaris) и т. д. Ограниченный плеврит характеризует, как правило, наступившее хроническое течение процесса.

Эмпиема плевры после удаления легкого

Мы считаем, что при Лобэктомий лучшей профилактикой инфекции является хорошо налаженный подводный дренаж на 48— 72 часа.

Для профилактики Инфекции чрезвычайно полезно также внутриплевральное введение пенициллина. О хороших результатах такой профилактики эмпием после резекции легких сообщает ряд авторов.

На собственном опыте мы убедились, что повторные введения пенициллина в плевральную полость по 300 000—500 000 единиц ежедневно (в течение 7—10 и даже 20 дней) дают хороший профилактический эффект. И даже если в плевральной полости уже начинается инфекция, то систематические внутриплевральные инъекции пенициллина дают полное излечение.

У нашей Больной Т. спустя 2 месяца после пневмэктомии по поводу рака легкого поднялась температура и упорно держалась несколько дней. С кашлем начала отходить слизисто-гнойная мокрота. При пункции плевры вместо серозной жидкости, какая была в первый месяц после операции, извлечена кровянисто-гнойная жидкость. В течение нескольких дней производили откачивание этой жидкости по 100—150 мл и вводили по 200 000—300 000 единиц пенициллина.

Через несколько дней Температура упала, прекратился кашель, плевральная жидкость стала прозрачной. Через 2 недели посев жидкости, сделанный повторно, роста не дал.

Успех Такого лечения возможен только в тех случаях, когда инфекция еще слабо вирулентна. Если повторные введения пенициллина не снизили температуры, необходим хороший дренаж и полное удаление гноя. Только безупречный дренаж может явиться радикальным методом лечения развившейся эмпиемы. Все остальные процедуры, до пенициллина включительно, должны быть вспомогательными.

В случае Неуспеха лечения эмпиемы подводным дренажом или активной аспирацией применяют торакопластику.

Для Предупреждения инфекции плевры имеет большое значение профилактика инфекции раны, так как плевра нередко вторично вовлекается в процесс от инфицированной раны. Примером такого осложнения может служить больной X., историю болезни которого мы приводим.

Больной X., 52 лет, поступил в клинику 23/V 1999 г. по поводу рака левого верхнедолевого бронха. При поступлении жалобы на боли в левой половине грудной клетки, небольшой непостоянный кашель, кровохаркание. Болен 2 месяца.

Рентгеноскопия от 26/V. Слева спереди в основании верхней доли на уровне V ребра по сосковой линии определяется опухолевый узел размером 4 х 4 см с ателектатическими изменениями вокруг. Там же утолщение реберной плевры и плевро-диафрагмальные спайки.

Заключение — рак левого верхнедолевого бронха.

После соответствующей Подготовки 3/VI — операция. Плевра вскрыта в третьем межреберье. Пересечены хрящи III, IV, V ребер спереди и IV, V по задней аксиллярной линии.

Верхняя доля ателектатична, плотна; у ее основания, непосредственно у корня легкого, расположено плотное образование. Легкое спаяно со средостением. Для отделения его мы были вынуждены скальпировать перикард от медиастинальной плевры. Ревизия обнаружила возможность удаления легкого. Над корнем надсечена медиастинальная плевра, обнажена легочная артерия, причем несколько крупных лимфатических узлов оттеснены к легкому и удалены.

При выделении узлов Появилось кровотечение из легочной артерии, которое остановлено зажимом, наложенным пристеночно. Легочная артерия тупо обойдена, на нее наложены 4 лигатуры, 2 из которых прошивные, и артерия пересечена. Таким же образом обойдены, прошиты и пересечены легочные вены. Бронх взят на бронхофиксатор, легкое отсечено, культя ушита рядом шелковых швов, засыпана 600 000 единиц сухого пенициллина и закрыта медиастинальной плеврой.

Тщательный гемостаз; пересечение и ушивание диафрагмального нерва. На рану наложен послойный шов до герметичности. В подкожную клетчатку введен раствор пенициллина. За время операции капельным способом перелито 1 700 мл артериальной крови.

Послеоперационное течение осложнилось тяжелой пневмонией с упорным и длительным кашлем, нагноением раны грудной клетки и с последующим образованием эмпиемы плевры, потребовавшей тампонады и дренирования грудной полости. В связи с нагноением возникли хондриты ребер грудной стенки, которые не поддавались пенициллинотерапии. Впоследствии больному была сделана операция иссечения пораженных хрящей. Он поправился и выписан в удовлетворительном состоянии. Плевральный свищ закрылся.

Оглавление темы «Послеоперационные осложнения резекции легких»:

Медико-социальная экспертиза

Войти через uID

Каталог статей

Характер и тяжесть течения. Различают острую и хроническую эмпиему плевры. Хроническая эмпиема плевры формируется через 1—1,5 мес после возникновения острого гнойного процесса и протекает с периодами обострения и ремиссии. Обострение возникает при затруднении оттока гнойной жидкости из плевральной полости и характеризуется ухудшением общего состояния, нарастанием интоксикации, изменением картины крови и биохимических показателей.

Культи главного бронха при бронхо-плевральном свише, ушивание пищеводно-плеврального и торакального свищей, удаление хряща и пораженного остеомиелитом ребра и грудины, широкая торакотомия и удаление инородного тела. Торакопластика в настоящее время применяется крайне редко. Эффективность хирургического лечения эмпиемы плевры достигает 90—95%. трудоспособность восстанавливается более чем в 70% случаев.

Основным критерием эффективного законченного лечения является устранение основной причины, поддерживающей хронический гнойный процесс в плевральной полости, и ликвидация самой остаточной полости или создание условий для ее облитерации, стихание гнойного процесса.

После хирургического вмешательства критерием эффективности его являются формирование окрепшего послеоперационного рубца, восстановление функции плечевого пояса, позвоночника, паренхиматозных и эндокринных органов, ЦНС.

Для консервативного лечения и адаптации после хирургического лечения требуется обычно до 4 мес.

Восстановление нарушенной функции органов дыхания, кровообращения, паренхиматозных органов после декортикации и плеврэктомии, особенно с удалением части легкого, происходит за 4—6 мес.

Адаптация после резекции ребер и грудины происходит за 1,5—2 мес, столько же времени требуется для завершения процессов компенсации и адаптации после ушивания плеврально-кожного свища, частичной торакопластики и пластики мягкими тканями. После реампутации культи главного бронха по поводу бронхоплеврального свища и ушивания пищеводно-плеврального свища восстановление происходит через 2—3 мес.

Санация остаточной полости при помощи герметических пункций продолжается в среднем 1,5—2 мес.

Учитывая необходимость подготовки больных к хирургическим вмешательствам в течение 2—3 мес и большие сроки адаптации и компенсации, возможно лечение острой и даже хронической эмпиемы плевры с ВУТ.

(декортикация, плеврэктомия с резекцией части легкого и значительной кровопотерей) или требующего длительной предоперационной подготовки в 2—3 мес и продолжительной послеоперационной адаптации, у больных с пневмонэктомией ВУТ не должна превышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ для установления II группы инвалидности.

— работа в неблагоприятных метеорологических условиях;

— работа в условиях резкого перепада температур, на сквозняках, в сырых помещениях;

— работа с вдыханием пыли и раздражающих и токсичных веществ;

— тяжелый и средней тяжести физический труд;

— длительная речевая нагрузка;

— развитие эмпиемы плевры после хирургических вмешательств на легких, особенно после пневмонэктомии;

— длительная подготовка к повторным хирургическим вмешательствам;

— осложнения после операций или их многоэтапность;

— необходимость длительного консервативного лечения;

— форма средней тяжести и тяжелая форма эмпиемы плевры;

— аррозивное кровотечение и анемия II и III степеней;

— амилоидоз паренхиматозных органов;

— ДН II и III степеней, недостаточность кровообращения.

— клинические анализы крови и мочи;

— белки и белковые фракции:

— анализ мокроты и плевральной жидкости на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам;

— рентгеноконтрастное исследование для выявления причины, поддерживающей гнойный процесс (плеврография, бронхография И Т. д.);

— показатели функций внешнего дыхания и гемодинамики;

Умеренное ограничение жизнедеятельности возникает у больных со средней тяжестью течения процесса, торакальным свищом и умеренной гнойной интоксикацией с редкими перевязками, ДН IIА и IIА-Б степеней, занятых в профессиях с противопоказанными видами и условиями труда. При этом устанавливается III группа инвалидности для рационального трудоустройства или ограничения объема трудовой деятельности.

— малой эффективности лечения, тяжелой форме и прогрессировании заболевания, аррозивных кровотечениях, амилоидозе паренхиматозных органов, истощении, ДН IIБ степени и НК I и II стадии, инкурабельности вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний;

— при необходимости повторных хирургических вмешательств по поводу хронической эмпиемы плевры, и при многоэтапных торакопластиках.