Содержание:
Internet Скорая помощь Медицинский портал
За сутки добавлено 20 вопросов, написано 83 ответа, из них 8 ответов от 6 специалистов в 2 конференциях.
Рейтинг жалоб
Анализ крови1455 Беременность1368 Рак786 Анализ мочи644 Диабет590 Печень533 Железо529 Гастрит481 Кортизол474 Диабет сахарный446 Психиатр445 Опухоль432 Ферритин418 Аллергия403 Сахар крови395 Беспокойство388 Сыпь387 Онкология379 Гепатит364 Слизь350
Рейтинг лекарств
Парацетамол382 Эутирокс202 L-Тироксин186 Дюфастон176 Прогестерон168 Мотилиум162 Глюкоза-Э160 Глюкоза160 Л-Вен155 Глицин150 Кофеин150 Адреналин148 Пантогам147 Церукал143 Цефтриаксон142 Мезатон139 Дофамин137 Мексидол136 Кофеин-бензоат натрия135 Натрия бензоат135
Найдено в 168-и вопросах:
У сына воспаление нижней доли правого легкого. 3дня прокалывают цефтраксион 2раза в день по 1г. Температура колеблется-36.9-37.5.но усилились боли в правом боку. что это означает?… открыть (еще 2 сообщения)
25 октября 2016 г. / Валентина…
Сегодня пять дней как прокололи цефтраксион. Назначили на флюорографию — сказали, что легкое нормальное, а воспалена Плевра и посоветовали такой вариант:»надо поднимать температуру до 38 градусов, чтобы поднять имунитет, а для этого надо выпить водку с. смотреть
Возможно Плевра задействована. смотреть
. легком(цепочка танталовых швов в прикорневой зоне и на уровне 4 ребра. мелкие плевродиафрагмальные спайки, во 2 м/р уплотнена костальная Плевра).Слева в пределах нормы. Сердце, аорта без особенностей. Объясните пожалуйста что это значит и что дальше делать? открыть
. это может быть? После простуды сдал анализы крови и сделал Рентген грудной клетки. Результат рентгена; Апикальная Плевра уплотнена слева, Диафрагма расположена обычно, деформирована единичными мелкими спайками с обеих сторон. Результат анализов крови; . открыть
. , на фоне которых сохраняются неправильной формы участки тяжистого пневмофиброза. Неравномерно уплотнена и утолщена костальная и междолевая Плевра с обеих сторон, преимущественно в задне — базальных отделах слева, незначительное количество жидкости в левой. открыть
. СМДругие булы 1см в диаметре. Средостение по средней линии. Легочный рисунок не изменен. крупные бронхи уплотнены.Плевра не утолщена. Свобной и осумкованной размеров. жидкости в плевральных полостях средостении и мягких тканях не выявлено. Серце обычных. открыть
. г, в верхней доле правого легкого единичные метаболически активные очаги размерами до 13.2 мм 4.2 . Плевра слева с обызветвлениями, в плевральной полости слева неоднородное жидкостное содержимое аметаболическое. скопления жидкости в плевральной полости. открыть
Добрый день! У меня ребенку 2 года, ходили на прием к фтизиатру из-за положительной пробы манту и диаскинтеста, сказали что подчеркнута меж долевая Плевра справа, что это значит? открыть
Здравствуйте! У меня утолщена Плевра справа и еще что то, не разобраться в записи, плеавросклероз что ли, локального характера. Я не могу здесь вставить запись. открыть
У мужа экссудативный плеврит правого легкого сейчас жидкость рассасывается. очень сильные боли в груди, в лопатке и предплечье. хочу спросить — так должно быть? или это… открыть
22 июня 2015 г. / Николай Лапаев……
Анна, во время плеврита в воспалительный процесс вовлекается Плевра, поэтому при вдохе человек ощущает сильные боли из-за ее трения. Обратитесь к врачу на прием, возможно, следует откорректировать лечение. смотреть
. коже гиперэхогенной линии. Ретромаммарная область: ретромаммарная жировая сумка, грудные мышцы, ребра, межреберные мышцы, Плевра – без патологических изменений. Заключение: эхокартина характерная для фиброаденомы правой молочной железы, единичных мелких. открыть
Здравствуйте, у меня уже неделю дико болит грудь, особенно после того как лифчик снимаю. Внутри нащупала бугорки или шишечки. Дело в том, что примерно так уже было года… открыть
29 мая 2015 г. / Катерина…
. коже гиперэхогенной линии. Ретромаммарная область: ретромаммарная жировая сумка, грудные мышцы, ребра, межреберные мышцы, Плевра – без патологических изменений. Заключение: эхокартина характерная для фиброаденомы правой молочной железы, единичных мелких. смотреть
. Лёгочные корни несколько уплотнены, больше правый, за счёт уплотнений лимфоузлов. Справа слегка подчёркнута горизонтальная междолевая Плевра. Слева-небольшие плерво — диафрагмальные спайки. Без очаговых изменений. Я так понимаю у меня увеличены лимфоузлы в. открыть
УТОЛЩЕНИЕ МЕЖДОЛЕВОЙ ПЛЕВРЫ
НА РЕНГЕНЕ СЛЕДУЮЩЕЕ
КОРНИ СТПУКТУРНВ ТЯЖИСТЫ РИСУНОК УСИЛЕН ДО ПЕРЕФЕРИИ
ОРГАНЫ В НОРМЕ ОЧАГОВ НЕТ ИНФИЛЬТРАТЫ ОТСУТСТВ СИНУСЫ СВОБОДНВ
НА ЕСТЬ НАДПИСЬ МЕЖДОЛЕВАЯ ПЛЕВРА УТОЛЩЕНА
КЛИНОВИДНаЯ ДЕФОРМАЦИЯ 5-8 ПОЗВОНКОВ
ЧЕГО МНЕ БОЯТСЯ? чуствую себя не плохо только думы по поводу этих надписей есть не большой кашель не большой комок в горле болит спина справа температура в норме вес не падает что такое утолщение плевры 5 лет назад болел пневмонией просто страшно как то спасибо за ответ
Рисунка – самая субъективная и малозначимая рентгенологическая категория.
Мало значит, как и все предыдущие.
СПАСИБО ЗА ВАШ ОТВЕТ
МЕНЯ НЕ МНОГО УТЕЩИЛИ ))))
Насчет травмы позвонков такой сильной травмы не было
Просто с детства сутулился был худым и прыщавым)) стеснялся очеть роста 188см
Сейчас рост 188 а вес 130 кг спина болит переодически то там до здесь (отдает то в желудок то руку то в левую то в правую) надо признать зимой 2011-12 года делали курс массажа по поводу хр бронхита думаю свихнули что нибудь так же имеется кифо-скалиоз (со слов массажистки) в анамнезе долгое время бр астма лечение сальбутамолом и беклазоном сальбутамол с 2003 года правктически регулярно думаю что зависимость сейчас в течении 1 месяца ни чем ни чем я не пользуюсь посоветовали диклофенак но кровь в кале меня смутила и я перестал сейчас только физ упражнение тк массаж и ипликатор ляпко (вроде боль снимает) и еще очень не приятно что есть не часты кашель (покашливание) именно по этому я делал ренген
И комок в горле иногда проходит затем появляется в новь жду доктор вашего ответа спасибо
1. анатомия плевры
Утолщение плевры может наблюдаться вдоль линии выпуклости — грудной клетки и иногда в области междолевых щелей.
В норме никакой границы между внутренней поверхностью грудной стенки и внешней поверхностью легких не наблюдается, но в результате воспалительного процесса в плевре между легким и грудной стенкой может просматриваться линия плевры. Толщина линии плевры у больных, перенесших плеврит, может колебаться от 1 до 10 мм. Утолщение плевры, следующее за воспалительным процессом, почти всегда является результатом фиброзных изменений висцеральной плевры. Утолщение может быть локальным или тотальным. Локальное утолщение плевры чаще всего наблюдается в нижних отделах грудной полости, поскольку именно здесь собирается плевральная жидкость. При локальном утолщении плевры реберно-диафрагмальные синусы полностью или частично сглажены. В таких случаях больному следует сделать рентгенограмму в положении лежа на боку (см. предыдущий раздел данной главы), чтобы исключить наличие свободной плевральной жидкости. Основное диагностическое значение локального утолщения плевры заключается в том, что оно свидетельствует о предшествовавшем воспалении плевры.
После интенсивного воспалительного процесса плевры, наблюдаемого в случаях обширного гемоторакса, пиоторакса или плеврита туберкулезной этиологии, может возникнуть тотальное утолщение плевры всего гемиторакса. Это утолщение обусловлено развитием фиброзной ткани в висцеральной плевре, толщина плевры может превышать 2 см. Внутренняя поверхность этого слоя обызвествлена, что позволяет точно определить его толщину. Если данное поражение плевры вызывает болевые ощущения, а функция находящегося под плеврой легкого не нарушена, то купировать симптоматику можно в результате декортикации (см. главу 22).
Утолщение верхушечных участков плевры. Иногда наблюдается утолщение плевры в области верхушки легкого. Ранее этот феномен связывали с туберкулезным процессом [1], в настоящее время придерживаются другого мнения. Renner и со-авт. [19] исследовали верхушечные участки плевры при аутопсии у 19 больных, у которых на рентгенограммах просматривалось утолщение этих участков, и никаких доказательств пе-принесенного туберкулеза выявлено не было. Поскольку частота случаев утолщения верхушечных участков плевры с возрастом увеличивается, авторы предположили, что утолщение может быть связано с процессом заживления в легких в условиях хронической ишемии [19]. Утолщение верхушечных участков плевры часто бывает двусторонним, но может наблюдаться и с одной стороны (193. В последнем случае должно возникнуть подозрение на рак верхушечного отдела легких или опухоль Панкоста.
Утолщение плевры может также быть результатом контакта больного с асбестом (см. главу 22). Однако в отличие от других видов утолщения плевры при этом наблюдается утолщение париетальной, а не висцеральной плевры. Оно может быть как локальным (такие утолщения называются плевральными бляшками), так и тотальным [20]. В среднем период между началом контакта с асбестом и появлением плевральных бляшек составляет 30 лет [20]. Утолщение плевры или бляшки, образованные в результате воздействия асбеста, обычно наблюдаются с двух сторон и больше выражены в нижней половине грудной клетки, а конфигурация соответствует контуру ребер [21]. Утолщенные участки обычно обызвествлены. На рентгенограмме выраженность обезвествления вырьирует от небольших прямых или округлых теней, обычно расположенных над куполом диафрагмы, до полного обызвествления нижних отделов легких. Компьютерная томография является наиболее чувствительным из рентгенологических методов диагностики плеврального утолщения и обызвествления плевры, обусловленного воздействием асбеста [22].
Рентгенологические празнаки пневмоторакса [1] определяются двумя факторами. Во-первых, воздух в плевральной полости собирается в верхней ее части, поскольку он менее плотный, чем ткань легкого. Во-вторых, доли легкого сохраняют свою обычную форму при любой степени коллапса. Следует отметить, что это те же факторы, которые влияют на накопление плевральной жидкости. Единственное различие заключается в том, что при пневмотораксе воздух поднимается в верхний отдел гемиторакса и вызывает коллапс верхней доли легкого, а при плевральном выпоте жидкость собирается в нижней части гемиторакса и возникает коллапс нижней доли.
В норме внутриплевральное давление отрицательное, что обусловлено равновесием между движением легких вовнутрь и движением грудной стенки кнаружи. Если в плевральную полость попадет воздух, то легкое уменьшится, грудная полость увеличится в объеме и возрастет внутриплевральное давление. При введении в плевральную полость 1000 мл воздуха легкое уменьшится в объеме на 600 мл, а грудная полость увеличится на 400 мл. Внутриплевральное давление на этой стороне станет менее отрицательным и, поскольку давление в контралатеральной полости останется неизменным средостение будет смещено в контралатеральную сторону. Ипсилатеральныи купол диафрагмы будет опущен в связи с увеличением внутриплеврального давления и уменьшением в результате этого трансдиафрагмального давления. Увеличение объема гемиторакса, уплощение купола диафрагмы и смещение средостения íå означают, что у больного напряженный пневмоторакс.
Точный диагноз пневмоторакса может быть установлен, если просматривается линия висцеральной плевры (рис. 14). Линия висцеральной плевры в таких случаях бывает неяркой, но резко очерченной, она отделяет паренхиму легкого от остальной части грудной полости, которая лишена легочного рисунка. Хотя можно предположить, что частично коллабированное легкое должно иметь повышенную плотность на рентгенограмме, этого не наблюдается по следующим причинам. Во-первых, кровоток уменьшается пропорционально степени коллапса легкого, а именно кровоток в значительной степени определяет плотность рентгеновского изображения. Во-вторых, грудная клетка представляет собой цилиндр, и при пневмотораксе воздух впереди и сзади частично спавшегося легкого уменьшает общую рентгенологическую плотность легкого. Рентгенологическая плотность не увеличивается до тех пор, пока легкое не потеряет около 9Q% своего объема. Полный ателектаз легкого в результате пневмоторакса характеризуется увеличением плевральной полости и уплощением купола диафрагмы на стороне поражения, смещением средостения в контралатеральную сторону и
Рис. 14. Передняя прямая рентгенограмма при правостороннем пневмотораксе. Видна линия плевры спавшегося легкого. Обратите внимание на буллу на верхушечной линии плевры, вероятно, явившуюся причиной пневмоторакса.
Рис. 15. Передняя прямая рентгенограмма при пневмотораксе и полном ателектазе правого легкого.
Наличием массы повышенной плотности величиной с кулак в нижней части ворот легкого, представляющей собой спавшееся легкое (рис. 15).
Обычно пневмоторакс легко диагностировать при обнаружении линии висцеральной плевры на обзорной рентгенограмме. Однако при небольшом пневмотораксе на обычной рентгенограмме линия висцеральной плевры может не просматриваться, и тогда установить диагноз можно двумя способами: 1) сделать рентгеновский снимок в вертикальном положении при полном выдохе; смысл этого заключается в том, что, хотя объем газа в плевральной полости постоянен, при полном выдохе объем легкого уменьшится, а часть плевральной полости, занимаемая воздухом, увеличится, что значительно облегчит выявление линии висцеральной плевры; 2) сделать рентгеновский снимок в положении лежа на боку, при этом сторона с предполагаемым пневмотораксом должна быть сверху; в таком положении свободный воздух в плевральной полости поднимает^ ся кверху, что увеличивает расстояние между легким и грудной стенкой; кроме того, число случайных теней у боковой поверхности грудной стенки меньше, чем в верхушечных отделах.
Рис. 16. Нетипичный пневмоторакс.
Передняя прямая рентгенограмма при застарелом туберкулезе легких и вторичном спонтанном левостороннем пневмотораксе. Обратите внимание, что воздух в плевральной полости виден только в нижней части гемиторакса из-за спаек между висцеральной и париетальной плеврой.
Церальной и париетальной плеврой могут предотвратить коллапс всей доли легкого. Клинически и рентгенологически от пневмоторакса важно отличать гигантские буллы, поскольку их методы лечения иные. В некоторых случаях дифференциальный диагноз затруднен, так как большая булла может быть похожа на большой пневмоторакс со сращениями.
Напряженный пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс развивается при положительном давлении в плевральной полости. Поскольку повышение внутриплеврального давления может вызвать значительные нарушения газообмена (см. главу 19), необходимо как можно раньше диагностировать напряженный пневмоторакс с тем, чтобы немедленно начать его лечение. Рентгенодиагностика напряженного пневмоторакса с использованием лишь рентгеновских снимков ненадежна. Хотя часто считается, что увеличение объема плевральной полости, уплощение „диафрагмы и контралатеральное смещение средостения свидетельствуют о напряженном пневмотораксе, иногда все эти признаки встречаются и в случае ненапряженного пневмоторакса [1]. Точный рентгенологический диагноз может быть поставлен только путем флюороскопического обследования. При напряженном пневмотораксе на вдохе увеличенное плевральное давление мешает смещению средостения в пораженную сторону (что наблюдается при ненапряженном пневмотораксе), кроме того, отмечается ограничение движения ипсилатеральной части диафрагмы [1]. Чтобы убедиться в наличии напряженного пневмоторакса, обычно лучше ввести иглу в плевральную полость, чем тратить время на рентгенологическое обследование (см. главу 19).
В норме в плевральной полости содержится лишь несколько миллилитров плевральной жидкости. Если же объем жидкости увеличивается настолько, что ее видно рентгенологически, это отклонение от нормы. Накопление плевральной жидкости может быть вызвано различными патологическими процессами (см. табл. 2). При обнаружении плевральной жидкости следует попытаться определить, какое из многих перечисленных в табл. 2 состояний обусловило накопление плевральной жидкости. В данной главе обсуждается клиническая картина плевральных выпотов. Далее рассматриваются различные виды лабораторных анализов, используемых в дифференциальной диагностике плевральных выпотов. В главе 5 приводятся рекомендации, касающиеся системного подхода к диагностике плеврального выпота.
Присутствие умеренного или большого количества плевральной жидкости связано с определенными симптомами и характерными изменениями, которые могут быть выявлены при физикальном обследовании больного.
Симптомы плеврального выпота в значительной степени определяются патологическим процессом, вызвавшим его. У многих больных симптомов, связанных с плевральным выпотом, не наблюдается, а если они присутствуют, то могут быть обусловлены воспалением плевры, нарушением акта дыхания или газообмена. Воспалительный процесс в плевре проявляется в виде плевральных болей в грудной клетке. Поскольку нервные окончания имеются только в париетальной плевре, то плевральные боли свидетельствуют о воспалении париетальной плевры^ Некоторые больные с плевральным выпотом испытывают тупую’ ноющую боль в грудной клетке, а не плевральные боли. Этот симптом типичен в тех случаях, когда основное заболевание непосредственно затрагивает париетальную плевру, например, при метастатической опухоли или абсцессе в легких. Таким образом плевралные боли в грудной клетке или тупая ноющая боль свидетельствуют о том, что â процесс вовлечена париетальная плевра и образовавшийся выпот имеет экссудативный характер.
Обычно боли, связанные с заболеванием плевры, четко локализованы и совпадают с местом поражения плевры, так как париетальная плевра иннервирована в основном межреберными нервами. Однако иногда плевральная боль иррадиирует в область живота, поскольку межреберная иннервация распространяется и на брюшную полость. Явным исключением в локализации боли являются случаи вовлечения центральной части диафрагмальной плевры. Поскольку данный отдел париетальной плевры иннервирован диафрагмальным нервом, то при воспалении центрального отдела диафрагмы боль иррадиирует в ипсилатеральное плечо. Плевральная боль, одновременно испытываемая в нижней части грудной клетки и в ипсилатеральном плече, характерна для поражения диафрагмы.
Вторым симптомом плеврального выпота является сухой непродуктивный кашель. Механизм возникновения кашля неясен. Возможно, он связан с воспалительным процессом в плевре; или же[компрессия легкого жидкостью способствует соприкосновению противоположных стенок бронхов, что вызывает кашлевый рефлекс.
Третьим симптомом плеврального выпота является одышка. Плевральный выпот представляет собой объемный процесс в грудной полости и, следовательно, ведет к уменьшению объема всех частей легкого. Небольшой плевральный выпот вызывает скорее смещение, чем сдавление легкого и не оказывает значительного влияния на легочную функцию [2]. Массивный плевральный выпот, несомненно, вызывает значительное уменьшение объема легких, однако после терапевтического торакоцентеза легочная функция улучшается в меньшей степени, чем этого можно ожидать. При обследовании 9 больных [3] среднее количество аспирированной плевральной жидкости составило 1100 мл, а жизненная емкость легких у них увеличилась в среднем лишь на 150 мл. Вероятно, объяснением такого незначительного улучшения легочной функции после торакоцентеза является сопутствующее поражение паренхимы. Степень одышки часто не пропорциональна размеру плеврального выпота. Это обычно связано с ограничением движений грудной клетки вследствие плевральных болей или с поражением паренхимы. Газовый состав артериальной крови обычно остается на допустимом физиологическом уровне [4] даже при затемнении всего гемиторакса, поскольку наблюдается рефлекторное снижение перфузии невентилируемого легкого.
При осмотре больного с подозрением на плевральный выпот особое внимание следует обратить на относительные размеры обеих половин грудной клетки и межреберные промежутки. При увеличении внутриплеврального давления на стороне выпота данная половина грудной клетки будет увеличена в размере, а обычно вогнутая поверхность межреберных промежутков будет сглажена или даже может стать выпуклой. И, наоборот, при снижении внутриплеврального давления на стороне выпота что наблюдается в случаях обструктивных поражений главного бронха или при панцирном легком, размер ипсилатерального гемиторакса уменьшится, а в норме вогнутая поверхность межреберных промежутков станет более углубленной. Кроме того, при вдохе межреберные промежутки будут уменьшаться. Увеличение гемиторакса с выпячиванием межреберных промежутков является показанием для терапевтического торакоцентеза, который производят в целях снижения внутриплеврального давления. Признаки пониженного внутриплеврального давления являются относительным противопоказанием для торакоцентеза, поскольку пониженное внутриплевральное давление может вызвать отек легкого в результате его рас-правления [5]. Несомненно, у многих больных с плевральным выпотом размер грудной клетки на стороне выпота и очертания межреберных промежутков не изменяются.
У больных с плевральным выпотом в целях определения границ выпота показана пальпация грудной клетки. В местах, где плевральная жидкость отделяет легкое от грудной стенки,. тактильно определяемое голосовое дрожание ослаблено или совсем отсутствует, поскольку жидкость поглощает вибрацию-легкого. Для определения верхней границы плевральной жидкости и выбора места для выполнения торакоцентеза тактильно определяемое голосовое дрожание является более надежным методом, чем перкуссия. При тонком слое жидкости на перку-торный звук может оказывать влияние резонанс, а голосовое дрожание будет снижено. Пальпация может также выявить смещение верхушечного толчка в ту или иную сторону. При обширном левостороннем плевральном выпоте верхушечный толчок может совсем не пальпироваться. У больных с плевральным выпотом следует всегда определять положение трахеи, поскольку оно отражает соотношение величин внутриплеврального давления в обоих гемитораксах.
Перкуторный звук над областью плеврального выпота обычно приглушен или тупой. Максимальная тупость наблюдается у основания легких, где толщина слоя жидкости наибольшая. Однако, как уже ранее указывалось, перкуторный звук может не изменяться, если толщина слоя жидкости незначительна. Для выявления небольших количеств плевральной жидкости лучше использовать легкую перкуссию, а не усиленную, Если при изменении положения больного перкуторная граница смещается, можно быть уверенным, что у больного имеется свободная плевральная жидкость.
Для аускультации характерно снижение или полное отсутствие дыхательных шумов над областью плеврального выпота. Однако около верхней границы плевральной жидкости дыхательные шумы могут быть усилены, что объясняется увеличением проводимости дыхательных шумов частично спавшимся легким под плевральной жидкостью [6]. Такое усиление дыхательных шумов не является признаком сопутствующего инфильтрата в паренхиме легких. Аускультация может выявить шум трения плевры, характеризующийся грубым скрежещущим, жестким тембром, наблюдающийся обычно в конце вдоха и в самом начале выдоха. Шум трения плрвры возникающий в результате трения шероховатой поверхности плевры во время дыхания, обычно сопровождается локализованными болями, появляющимися при дыхании и прекращающимися при задержке дыхания. Этот шум появляется при уменьшении объема плеврального выпота (спонтанном или в результате лечения). Это ведет к изменению плевральных листков, которые становятся шероховатыми.
Несомненно, грудная клетка является не единственным объектом обследования при оценке состояния больного с плевральным выпотом, поскольку имеется и ряд других признаков, указывающих на происхождение плеврального выпота. Например, если у больного наблюдается кардиомегалия, расширение вен шеи или имеются периферические отеки, то, вероятно, плевральный выпот является результатом застойной сердечной недостаточности. Поражение суставов или наличие подкожных узлов позволяет предположить, что плевральный выпот вызван ревматическим процессом или системной красной волчанкой. Увеличенная, плотная, узловатая печень или гипертрофическая остеоартропатия могут свидетельствовать о метастазах рака молочной железы. Болезненность брюшной полости наводит на мысль о субдиафрагмальном процессе, в то время как напряженный асцит указывает, что у больного цирроз печени. Лимфаденопатия свидетельствует о том, что у больного лимфома, метастазы или саркоидоз.
Накопление такого количества плевральной жидкости, которое можно выявить с помощью клинических методов диагностик», несомненно, является отклонением от нормы. Диагностический торакоцентез (см. главу 23) показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограмме в положении лежа на боку превышает 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью ультразвукового исследования. При правильном выполнении диагностического торакоцентеза продолжительность процедуры не превышает 10 мин, а число осложнений не больше, чем при выполнении венозной пункции. Значение же информации, получаемой в результате анализа плевральной жидкости, трудно переоценить.
Плевральные выпоты традиционно подразделяются на транссудаты и экссудаты [7]. Транссудативный плевральный выпот образуется в результате изменения системных факторов, влияющих на образование и резорбцию жидкости. Плевральная. жидкость представляет собой транссудат. При транссудативном плевральном выпоте листки плевры не вовлечены в первичный патологический процесс. Транссудативный плевральный выпот образуется, например, в условиях повышенного легочного капиллярного давления при правожелудочковой недостаточности или повышенного системного капиллярного давления при левожелудочковой недостаточности, а также в результате снижения онкотического давления сыворотки при гипопротеинемии. В отличие от этого экссудативный плевральный выпот является следствием поражения плевры. В таких случаях плевральный выпот представляет собой экссудат. Наиболее часто экссудативный плевральный выпот образуется в результате увеличения проницаемости плевры для белка, что наблюдается у больных пневмонией, или снижения лимфатического оттока из плевральной полости при некоторых видах злокачественных процессов (см. главу 3).
Первый вопрос, который возникает при выборе метода лечения больного с плевральным выпотом, касается определения,. является ли плевральная жидкость экссудатом или транссудатом. Если выпот представляет собой транссудат, то дальнейших диагностических исследований не требуется, и лечение будет направлено на лежащую в основе плеврального выпота патологию, т. е. застойную сердечную недостаточность, цирроз или нефроз. И, наоборот, если плевральный выпот окажется экссудатом, то для выявления причин образования выпота необходимы дальнейшие диагностические исследования.
В течение многих лет дифференциацию плевральных выпотов производили на основании содержания белка в плевральной жидкости; так, для экссудата характерно содержание белка выше 3,0 г/100 мл [8, 9]. Однако использование такого простого критерия в 10% случаев давало ошибочные результаты [8—10]. Нами в дальнейшем было показано, что правильное разделение плевральных выпотов на транссудаты и экссудаты достигается в 99% случаев [10], если одновременно использовать показатели уровня белка и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови и плевральной жидкости. При экссудате должен соблюдаться по крайней мере один из указанных ниже критериев, в то время как транссудат ни одному из этих критериев не отвечает:
1) величина отношения содержания белка в плевральной жидкости к содержанию его в сыворотке крови более 0,5;
2) величина отношения уровня ЛДГ в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови превышает 0,6;
3) уровень ЛДГ в плевральной жидкости превышает 2/3 величины верхней границы нормального уровня ЛДГ в сыворотке кровн.
В прошлом величину удельного веса плевральной жидкости, измеренного гидрометром, использовали для разделения плевральных выпотов на транссудаты и экссудаты [7J, поскольку это простой и быстрый метод определения содержания белка в плевральной жидкости. Удельный вес, равный 1,015, соответствует содержанию белка 3,0 г/100 мл, что использовали для определения характера плеврального выпота [II]. В последнее время во многих учреждениях с целью определения удельного веса плевральной жидкости пользуются рефрактометрами. К сожалению, шкала серийно выпускаемых рефрактометров калибрована с учетом удельного веса мочи, а не плевральной жидкости, поэтому на этой шкале величина 1,020 соответствует уровню содержания белка в плевральной жидкости, равному 3,0 г/100 мл. Поскольку шкала рефрактометра подходит и для определения уровня белка в плевральной жидкости и так как единственной причиной измерения удельного веса плевральной жидкости является определение содержания белка, то при наличий рефрактометра измерение удельного веса становится ненужным, ненадежным и его более не стоит рекомендовать [12]. Содержание белка может быть быстро определено у постели больного по шкале рефрактометра [12].
Большинство транссудатов прозрачно, имеет цвет соломы, невязкую консистенцию, запах отсутствует. Приблизительно в 15% случаев число эритроцитов превышает 10000/мм3 однако обнаружение примеси крови в плевральной жидкости не означает, что данный плевральный выпот не является транссудатом. Поскольку эритроциты содержат большое количество ЛДГ, можно было бы предположить, что плевральная жидкость с большой примесью крови по уровню ЛДГ будет соответствовать критериям экссудативного плеврального выпота. Однако на самом деле этого не наблюдается. В эритроцитах содержится изофермент ЛДГ — ЛДГ-1. В одной из работ у 23 больных с плевральным выпотом, несмотря на выраженную примесь крови в плевральной жидкости (число эритроцитов превышало 100000/мм3), значительного увеличения фракции ЛДГ-1 в плевральной жидкости не наблюдалось [13].
Число лейкоцитов в большинстве транссудатов составляет менее 1000/мм3 но приблизительно в 20% случаев оно превышает 1000/мм3 Для транссудата число лейкоцитов, превышающее 10000/мм3 является редкостью. Из общего числа лейкоцитов преобладающими клетками могут быть полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфоциты или другие мононуклеарные клетки. При исследовании 47 транссудатов в 6 случаях (13%) более 50% клеток составляли полиморфно-ядерные лейкоциты, в 16 случаях (34%) преобладали малые лимфоциты, а в 22 случаях (47%)— другие мононуклеарные клетки [14]. Содержание глюкозы в плевральной жидкости такое же, как в сыворотке крови, а содержание амилазы мало [15]. Величина рН транссудата выше, чем одновременно замеренная величина рН крови [16]. Вероятно, это связано с активным транспортом бикарбоната из крови в плевральную полость [17].