Рентгенодиагностика плевритов, страница 37

Ты расположения самих междолевых щелей. Не останавливаясь подробно на этом вопросе, ограничимся приведением данных Medlar, который ука­зывает, что главная междолевая щель справа полностью развита и отде­ляет нижнюю долю от соседних на всем протяжении в 82% случаев, сле-

Рис. 129. Схема различных вариантов рентгенологической картины осумкованных междолевых плевритов. А — прямая проекция; б — боковая проекция.

Ва—в 70%, а малая междолевая щель справа определяется на всем

Протяжении лишь в 38% случаев.

Некоторое представление о многообразии рентгенологической семио­тики междолевых осумкованных плевритов дает рис. 129, на котором приведены схемы наиболее часто встречающихся вариантов на основа­нии изучения многих сотен наблюдений.

Наиболее часто осумкованные выпоты обнаруживаются справа, по ходу главной междолевой щели. Они могут располагаться в верхнем, среднем или нижнем ее отделе. В некоторых случаях осумкованный вы­пот распространяется по ходу всей междолевой щели, от уровня IV—V ребер сзади до диафрагмы. Нередко выпот выявляется одновременно и в малой щели, а иногда и в других отделах плевральной полости.

При изолированном осумковании выпота в главной междолевой щели рентгенологическое исследование в прямой проекции не всегда позволяет обнаружить типичную для этого процесса картину. Чаще всего при этом выявляется округлое или овальное затемнение, очертания которого обычно четкие, а интенсивность зависит от количества выпота. Исследование в боковой проекции позволяет установить, что затемнение соответствует главной междолевой щели и имеет вытянутую, часто ве­ретенообразную форму. По краям оно постепенно суживается и продол­жается в виде линейных теней, отображающих уплотненную междоле­вую плевру. При осумкованиях жидкости небольшой протяженности окружающая легочная паренхима может оставаться неизмененной (рис. 130).

Если в главной междолевой щели скапливается и осумковывается большее количество жидкости, рентгенологическая картина бывает не­сколько иной. В прямой проекции определяется распространенное затем­нение неправильной формы, с нечеткими или не совсем четкими очерта­ниями, иногда занимающее всю ширину легочного поля. Интенсивность затемнения по направлению к периферии постепенно снижается. Окру — , жающий легочный рисунок усилен, иногда деформирован. Если затем-;

Нение локализуется в среднем или в нижнем поясе, оно нередко Пересе — ‘ кается линейной тенью уплотненной плевры по ходу малой междолевой щели (рис. 131,а).

Исследование в боковой проекции вносит много дополнительных, данных, существенно облегчающих диагностику (рис. 131,6). На боко­вой рентгенограмме затемнение приобретает веретенообразную форму, с выпуклыми, слегка волнистыми контурами. По краям оно заостряется и продолжается в виде тени уплотненной междолевой плевры. На стыке междолевой щели с диафрагмой плевральные листки обычно несколько расходятся, так как здесь часто скапливается некоторое количество жид­кости. В этой же проекции видна уплотненная на всем протяжении плев­ра, выстилающая малую междолевую щель. При внимательном рассмотт рении обычно удается обнаружить и другие плевральные наслоения и спайки, в частности по ходу пристеночной плевры и в реберно-диафраг-мальных синусах.

При условии, если выпот, осумкованный в верхнем отделе главной междолевой щели, проникает в какой-то степени в малую междолевую щель, в прямой проекции можно видеть четкую нижнюю границу затем-

Нения, обусловленную уплотнением плевры в горизонтальной щели. По той же причине выпот, осумкованный в нижнем отделе главной щели и проникающий в малую щель, может в прямой проекции иметь четкую верхнюю границу.

Выпот, осумкованный в малгй междолевой щели, в прямой проек­ции проявляется интенсивным затемнением округлой или овальной фор­мы, расположенным на уровне IV ребра или четвертого межреберья. Очертания затемнения, как правило, четкие, так как эта щель распо­ложена ортоградно по отношению к ходу лучей. От медиального и лате­рального контуров затемнения отходят линейные тени, соответствующие уплотненной плевре по ходу данной щели. Обычно нижний контур затем­нения более выпуклый, чем верхний, так как осумкованный выпот в силу своей тяжести как бы провисает книзу (рис. 132, а). В боковой проекции затемнение располагается по ходу малой междолевой щели и имеет веретенообразную форму. И в этой проекции видно, что нижний контур

Затемнения более выпуклый, чем верхний, но часто бывает менее резким; , иногда он приобретает волнистый характер (рис. 132,6). Поскольку ма­лая междолевая щель располагается не горизонтально, а опускается по направлению к передней грудной стенке книзу, рентгенограммы в прямой проекции целесообразно в этих случаях производить в положении уме­ренного гиперлордоза.

В некоторых наблюдениях провисание выпота в малой междолевой щели выражено в такой степени, что затемнение имеет своеобразную полуокруглую или полуовальную форму, причем верхняя его граница расположена почти строго горизонтально, а нижняя граница дугообразна (рис. 133).

При осумковании выпота одновременно в главной и малой междоле­вых щелях рентгенологическая картина отражает совокупность описан­ных выше особенностей, характерных для этих локализаций осумкован-ных плевритов. При этом обычно выражены изменения в диафрагмальной и пристеночной плевре, так. как двойная локализация осумкования свиде­тельствует, что в данном случае имелся обширный и распространенный экссудативный плеврит (рис. 134).

Если выпот осумковывается по всему протяжению главной и малой междолевых щелей, рентгенологически обнаруживается весьма характер­ная картина.

В прямой проекции выявляется плохо очерченная овальная тень больших размеров, занимающая всю ширину легочного поля (рис. 135, а), Наиболее важно исследование в боковой проекции, которое позволяет обнаружить картину, напоминающую как бы птицу в полете. Одновре­менно хорошо видны массивные изменения диафрагмальной и присте­ночной плевры (рис. 135,6).

Таковы наиболее часто встречающиеся варианты рентгенологиче­ской картины выпотов, осумкованных в главной и малой междолевых щелях.

Следует помнить, что в практике могут встречаться также осумко-ванные выпоты в добавочных междолевых щелях. Их рентгенологическая симптоматология в общих чертах соответствует осумкованиям жидкости в главной и малой щелях. На рис. 136 приведен выпот, осумкованный в добавочной щели между задней и нижней долей правого легкого, а на рис. 137—в добавочной щели между верхней и язычковой долей левого легкого.

В относительно редких случаях, когда осумкованный в междолевой щели выпот прорывается в бронх, возникает картина осумкованно-го пневмоплеврита, для которой характерно наличие уровня жид­кости и газового пузыря над ним. В остальном детали рентгенологиче­ской картины зависят от локализации выпота, его количества, распрост­ранения и т. п. (рис. 138). При междолевых пневмоплевритах, как и при

АлтГТУ 419 АлтГУ 113 АмПГУ 296 АГТУ 266 БИТТУ 794 БГТУ «Военмех» 1191 БГМУ 172 БГТУ 602 БГУ 153 БГУИР 391 БелГУТ 4908 БГЭУ 962 БНТУ 1070 БТЭУ ПК 689 БрГУ 179 ВНТУ 119 ВГУЭС 426 ВлГУ 645 ВМедА 611 ВолгГТУ 235 ВНУ им. Даля 166 ВЗФЭИ 245 ВятГСХА 101 ВятГГУ 139 ВятГУ 559 ГГДСК 171 ГомГМК 501 ГГМУ 1967 ГГТУ им. Сухого 4467 ГГУ им. Скорины 1590 ГМА им. Макарова 300 ДГПУ 159 ДальГАУ 279 ДВГГУ 134 ДВГМУ 409 ДВГТУ 936 ДВГУПС 305 ДВФУ 949 ДонГТУ 497 ДИТМ МНТУ 109 ИвГМА 488 ИГХТУ 130 ИжГТУ 143 КемГППК 171 КемГУ 507 КГМТУ 269 КировАТ 147 КГКСЭП 407 КГТА им. Дегтярева 174 КнАГТУ 2909 КрасГАУ 370 КрасГМУ 630 КГПУ им. Астафьева 133 КГТУ (СФУ) 567 КГТЭИ (СФУ) 112 КПК №2 177 КубГТУ 139 КубГУ 107 КузГПА 182 КузГТУ 789 МГТУ им. Носова 367 МГЭУ им. Сахарова 232 МГЭК 249 МГПУ 165 МАИ 144 МАДИ 151 МГИУ 1179 МГОУ 121 МГСУ 330 МГУ 273 МГУКИ 101 МГУПИ 225 МГУПС (МИИТ) 636 МГУТУ 122 МТУСИ 179 ХАИ 656 ТПУ 454 НИУ МЭИ 641 НМСУ «Горный» 1701 ХПИ 1534 НТУУ «КПИ» 212 НУК им. Макарова 542 НВ 777 НГАВТ 362 НГАУ 411 НГАСУ 817 НГМУ 665 НГПУ 214 НГТУ 4610 НГУ 1992 НГУЭУ 499 НИИ 201 ОмГТУ 301 ОмГУПС 230 СПбПК №4 115 ПГУПС 2489 ПГПУ им. Короленко 296 ПНТУ им. Кондратюка 119 РАНХиГС 186 РОАТ МИИТ 608 РТА 243 РГГМУ 118 РГПУ им. Герцена 124 РГППУ 142 РГСУ 162 «МАТИ» — РГТУ 121 РГУНиГ 260 РЭУ им. Плеханова 122 РГАТУ им. Соловьёва 219 РязГМУ 125 РГРТУ 666 СамГТУ 130 СПбГАСУ 318 ИНЖЭКОН 328 СПбГИПСР 136 СПбГЛТУ им. Кирова 227 СПбГМТУ 143 СПбГПМУ 147 СПбГПУ 1598 СПбГТИ (ТУ) 292 СПбГТУРП 235 СПбГУ 582 ГУАП 524 СПбГУНиПТ 291 СПбГУПТД 438 СПбГУСЭ 226 СПбГУТ 193 СПГУТД 151 СПбГУЭФ 145 СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380 ПИМаш 247 НИУ ИТМО 531 СГТУ им. Гагарина 114 СахГУ 278 СЗТУ 484 СибАГС 249 СибГАУ 462 СибГИУ 1655 СибГТУ 946 СГУПС 1513 СибГУТИ 2083 СибУПК 377 СФУ 2423 СНАУ 567 СумГУ 768 ТРТУ 149 ТОГУ 551 ТГЭУ 325 ТГУ (Томск) 276 ТГПУ 181 ТулГУ 553 УкрГАЖТ 234 УлГТУ 536 УИПКПРО 123 УрГПУ 195 УГТУ-УПИ 758 УГНТУ 570 УГТУ 134 ХГАЭП 138 ХГАФК 110 ХНАГХ 407 ХНУВД 512 ХНУ им. Каразина 305 ХНУРЭ 324 ХНЭУ 495 ЦПУ 157 ЧитГУ 220 ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Internet Скорая помощь Медицинский портал

За сутки добавлено 20 вопросов, написано 83 ответа, из них 8 ответов от 6 специалистов в 2 конференциях.

Рейтинг жалоб

Анализ крови1455 Беременность1368 Рак786 Анализ мочи644 Диабет590 Печень533 Железо529 Гастрит481 Кортизол474 Диабет сахарный446 Психиатр445 Опухоль432 Ферритин418 Аллергия403 Сахар крови395 Беспокойство388 Сыпь387 Онкология379 Гепатит364 Слизь350

Рейтинг лекарств

Парацетамол382 Эутирокс202 L-Тироксин186 Дюфастон176 Прогестерон168 Мотилиум162 Глюкоза-Э160 Глюкоза160 Л-Вен155 Глицин150 Кофеин150 Адреналин148 Пантогам147 Церукал143 Цефтриаксон142 Мезатон139 Дофамин137 Мексидол136 Кофеин-бензоат натрия135 Натрия бензоат135

Найдено в 168-и вопросах:

У сына воспаление нижней доли правого легкого. 3дня прокалывают цефтраксион 2раза в день по 1г. Температура колеблется-36.9-37.5.но усилились боли в правом боку. что это означает?… открыть (еще 2 сообщения)

25 октября 2016 г. / Валентина…

Сегодня пять дней как прокололи цефтраксион. Назначили на флюорографию — сказали, что легкое нормальное, а воспалена Плевра и посоветовали такой вариант:»надо поднимать температуру до 38 градусов, чтобы поднять имунитет, а для этого надо выпить водку с. смотреть

Возможно Плевра задействована. смотреть

. легком(цепочка танталовых швов в прикорневой зоне и на уровне 4 ребра. мелкие плевродиафрагмальные спайки, во 2 м/р уплотнена костальная Плевра).Слева в пределах нормы. Сердце, аорта без особенностей. Объясните пожалуйста что это значит и что дальше делать? открыть

. это может быть? После простуды сдал анализы крови и сделал Рентген грудной клетки. Результат рентгена; Апикальная Плевра уплотнена слева, Диафрагма расположена обычно, деформирована единичными мелкими спайками с обеих сторон. Результат анализов крови; . открыть

. , на фоне которых сохраняются неправильной формы участки тяжистого пневмофиброза. Неравномерно уплотнена и утолщена костальная и междолевая Плевра с обеих сторон, преимущественно в задне — базальных отделах слева, незначительное количество жидкости в левой. открыть

. СМДругие булы 1см в диаметре. Средостение по средней линии. Легочный рисунок не изменен. крупные бронхи уплотнены.Плевра не утолщена. Свобной и осумкованной размеров. жидкости в плевральных полостях средостении и мягких тканях не выявлено. Серце обычных. открыть

. г, в верхней доле правого легкого единичные метаболически активные очаги размерами до 13.2 мм 4.2 . Плевра слева с обызветвлениями, в плевральной полости слева неоднородное жидкостное содержимое аметаболическое. скопления жидкости в плевральной полости. открыть

Добрый день! У меня ребенку 2 года, ходили на прием к фтизиатру из-за положительной пробы манту и диаскинтеста, сказали что подчеркнута меж долевая Плевра справа, что это значит? открыть

Здравствуйте! У меня утолщена Плевра справа и еще что то, не разобраться в записи, плеавросклероз что ли, локального характера. Я не могу здесь вставить запись. открыть

У мужа экссудативный плеврит правого легкого сейчас жидкость рассасывается. очень сильные боли в груди, в лопатке и предплечье. хочу спросить — так должно быть? или это… открыть

22 июня 2015 г. / Николай Лапаев……

Анна, во время плеврита в воспалительный процесс вовлекается Плевра, поэтому при вдохе человек ощущает сильные боли из-за ее трения. Обратитесь к врачу на прием, возможно, следует откорректировать лечение. смотреть

. коже гиперэхогенной линии. Ретромаммарная область: ретромаммарная жировая сумка, грудные мышцы, ребра, межреберные мышцы, Плевра – без патологических изменений. Заключение: эхокартина характерная для фиброаденомы правой молочной железы, единичных мелких. открыть

Здравствуйте, у меня уже неделю дико болит грудь, особенно после того как лифчик снимаю. Внутри нащупала бугорки или шишечки. Дело в том, что примерно так уже было года… открыть

29 мая 2015 г. / Катерина…

. коже гиперэхогенной линии. Ретромаммарная область: ретромаммарная жировая сумка, грудные мышцы, ребра, межреберные мышцы, Плевра – без патологических изменений. Заключение: эхокартина характерная для фиброаденомы правой молочной железы, единичных мелких. смотреть

. Лёгочные корни несколько уплотнены, больше правый, за счёт уплотнений лимфоузлов. Справа слегка подчёркнута горизонтальная междолевая Плевра. Слева-небольшие плерво — диафрагмальные спайки. Без очаговых изменений. Я так понимаю у меня увеличены лимфоузлы в. открыть

1. анатомия плевры

Утолщение плевры может наблюдаться вдоль линии выпукло­сти — грудной клетки и иногда в области междолевых щелей.

В норме никакой границы между внутренней поверхностью грудной стенки и внешней поверхностью легких не наблюдает­ся, но в результате воспалительного процесса в плевре между легким и грудной стенкой может просматриваться линия плев­ры. Толщина линии плевры у больных, перенесших плеврит, может колебаться от 1 до 10 мм. Утолщение плевры, следую­щее за воспалительным процессом, почти всегда является ре­зультатом фиброзных изменений висцеральной плевры. Утол­щение может быть локальным или тотальным. Локальное утол­щение плевры чаще всего наблюдается в нижних отделах груд­ной полости, поскольку именно здесь собирается плевральная жидкость. При локальном утолщении плевры реберно-диафрагмальные синусы полностью или частично сглажены. В таких случаях больному следует сделать рентгенограмму в положе­нии лежа на боку (см. предыдущий раздел данной главы), что­бы исключить наличие свободной плевральной жидкости. Ос­новное диагностическое значение локального утолщения плевры заключается в том, что оно свидетельствует о предшествовав­шем воспалении плевры.

После интенсивного воспалительного процесса плевры, на­блюдаемого в случаях обширного гемоторакса, пиоторакса или плеврита туберкулезной этиологии, может возникнуть тоталь­ное утолщение плевры всего гемиторакса. Это утолщение обус­ловлено развитием фиброзной ткани в висцеральной плевре, толщина плевры может превышать 2 см. Внутренняя поверх­ность этого слоя обызвествлена, что позволяет точно определить его толщину. Если данное поражение плевры вызывает болевые ощущения, а функция находящегося под плеврой легкого не на­рушена, то купировать симптоматику можно в результате де­кортикации (см. главу 22).

Утолщение верхушечных участков плевры. Иногда наблюда­ется утолщение плевры в области верхушки легкого. Ранее этот феномен связывали с туберкулезным процессом [1], в на­стоящее время придерживаются другого мнения. Renner и со-авт. [19] исследовали верхушечные участки плевры при аутопсии у 19 больных, у которых на рентгенограммах просматри­валось утолщение этих участков, и никаких доказательств пе-принесенного туберкулеза выявлено не было. Поскольку часто­та случаев утолщения верхушечных участков плевры с возрастом увеличивается, авторы предположили, что утолщение мо­жет быть связано с процессом заживления в легких в услови­ях хронической ишемии [19]. Утолщение верхушечных участ­ков плевры часто бывает двусторонним, но может наблюдать­ся и с одной стороны (193. В последнем случае должно возник­нуть подозрение на рак верхушечного отдела легких или опу­холь Панкоста.

Утолщение плевры может также быть результатом контак­та больного с асбестом (см. главу 22). Однако в отличие от других видов утолщения плевры при этом наблюдается утол­щение париетальной, а не висцеральной плевры. Оно может быть как локальным (такие утолщения называются плевраль­ными бляшками), так и тотальным [20]. В среднем период между началом контакта с асбестом и появлением плевраль­ных бляшек составляет 30 лет [20]. Утолщение плевры или бляшки, образованные в результате воздействия асбеста, обыч­но наблюдаются с двух сторон и больше выражены в нижней половине грудной клетки, а конфигурация соответствует кон­туру ребер [21]. Утолщенные участки обычно обызвествлены. На рентгенограмме выраженность обезвествления вырьирует от небольших прямых или округлых теней, обычно расположенных над куполом диафрагмы, до полного обызвествления нижних отделов легких. Компьютерная томография является наиболее чувствительным из рентгенологических методов диагностики плеврального утолщения и обызвествления плевры, обусловлен­ного воздействием асбеста [22].

Рентгенологические празнаки пневмоторакса [1] определяют­ся двумя факторами. Во-первых, воздух в плевральной полости собирается в верхней ее части, поскольку он менее плотный, чем ткань легкого. Во-вторых, доли легкого сохраняют свою обычную форму при любой степени коллапса. Следует отме­тить, что это те же факторы, которые влияют на накопление плевральной жидкости. Единственное различие заключается в том, что при пневмотораксе воздух поднимается в верхний от­дел гемиторакса и вызывает коллапс верхней доли легкого, а при плевральном выпоте жидкость собирается в нижней части гемиторакса и возникает коллапс нижней доли.

В норме внутриплевральное давление отрицательное, что обусловлено равновесием между движением легких вовнутрь и движением грудной стенки кнаружи. Если в плевральную по­лость попадет воздух, то легкое уменьшится, грудная полость увеличится в объеме и возрастет внутриплевральное давление. При введении в плевральную полость 1000 мл воздуха легкое уменьшится в объеме на 600 мл, а грудная полость увеличит­ся на 400 мл. Внутриплевральное давление на этой стороне станет менее отрицательным и, поскольку давление в контралатеральной полости останется неизменным средостение будет смещено в контралатеральную сторону. Ипсилатеральныи купол диафрагмы будет опущен в связи с увеличением внутриплеврального давления и уменьшением в результате этого трансдиафрагмального давления. Увеличение объема гемиторакса, уплощение купола диафрагмы и смещение средостения íå означают, что у больного напряженный пневмоторакс.

Точный диагноз пневмоторакса может быть установлен, если просматривается линия висцеральной плевры (рис. 14). Линия висцеральной плевры в таких случаях бывает неяркой, но резко очерченной, она отделяет паренхиму легкого от остальной части грудной полости, которая лишена легочного рисунка. Хо­тя можно предположить, что частично коллабированное легкое должно иметь повышенную плотность на рентгенограмме, этого не наблюдается по следующим причинам. Во-первых, кровоток уменьшается пропорционально степени коллапса легкого, а именно кровоток в значительной степени определяет плотность рентгеновского изображения. Во-вторых, грудная клетка пред­ставляет собой цилиндр, и при пневмотораксе воздух впереди и сзади частично спавшегося легкого уменьшает общую рент­генологическую плотность легкого. Рентгенологическая плот­ность не увеличивается до тех пор, пока легкое не потеряет около 9Q% своего объема. Полный ателектаз легкого в резуль­тате пневмоторакса характеризуется увеличением плевральной полости и уплощением купола диафрагмы на стороне пораже­ния, смещением средостения в контралатеральную сторону и

Рис. 14. Передняя прямая рент­генограмма при правосторон­нем пневмотораксе. Видна линия плевры спавшегося легкого. Обратите внимание на бул­лу на верхушечной линии плевры, вероятно, явившуюся причиной пневмоторакса.

Рис. 15. Передняя прямая рент­генограмма при пневмотораксе и полном ателектазе правого легкого.

Наличием массы повышенной плотности величиной с кулак в нижней части ворот легкого, представляющей собой спавшееся легкое (рис. 15).

Обычно пневмоторакс легко диагностировать при обнару­жении линии висцеральной плевры на обзорной рентгенограм­ме. Однако при небольшом пневмотораксе на обычной рентге­нограмме линия висцеральной плевры может не просматривать­ся, и тогда установить диагноз можно двумя способами: 1) сде­лать рентгеновский снимок в вертикальном положении при полном выдохе; смысл этого заключается в том, что, хотя объ­ем газа в плевральной полости постоянен, при полном выдохе объем легкого уменьшится, а часть плевральной полости, занимаемая воздухом, увеличится, что значительно облегчит выяв­ление линии висцеральной плевры; 2) сделать рентгеновский снимок в положении лежа на боку, при этом сторона с предполагаемым пневмотораксом должна быть сверху; в таком положении свободный воздух в плевральной полости поднимает^ ся кверху, что увеличивает расстояние между легким и груд­ной стенкой; кроме того, число случайных теней у боковой поверхности грудной стенки меньше, чем в верхушечных отделах.

Рис. 16. Нетипичный пневмото­ракс.

Передняя прямая рентгенограмма при застарелом туберкулезе легких и вторичном спонтанном левосто­роннем пневмотораксе. Обратите внимание, что воздух в плевральной полости виден только в нижней ча­сти гемиторакса из-за спаек между висцеральной и париетальной плев­рой.

Церальной и париетальной плеврой могут предотвратить коллапс всей доли легкого. Клинически и рентгенологически от пневмоторакса важно отличать гигантские буллы, поскольку их методы лечения иные. В некоторых случаях дифференциальный диагноз затруднен, так как большая булла может быть похожа на большой пневмоторакс со сращениями.

Напряженный пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс развивается при положительном давлении в плевральной полости. Поскольку повышение внутриплеврального давления может вызвать значительные нарушения газообмена (см. главу 19), необходимо как можно раньше диагностировать напряженный пневмоторакс с тем, чтобы немедленно начать его лечение. Рентгенодиагностика напряженного пневмоторакса с использо­ванием лишь рентгеновских снимков ненадежна. Хотя часто счи­тается, что увеличение объема плевральной полости, уплощение „диафрагмы и контралатеральное смещение средостения свиде­тельствуют о напряженном пневмотораксе, иногда все эти приз­наки встречаются и в случае ненапряженного пневмоторакса [1]. Точный рентгенологический диагноз может быть поставлен только путем флюороскопического обследования. При напряженном пневмотораксе на вдохе увеличенное плевральное дав­ление мешает смещению средостения в пораженную сторону (что наблюдается при ненапряженном пневмотораксе), кроме того, отмечается ограничение движения ипсилатеральной части диафрагмы [1]. Чтобы убедиться в наличии напряженного пневмоторакса, обычно лучше ввести иглу в плевральную полость, чем тратить время на рентгенологическое обследование (см. главу 19).

В норме в плевральной полости содержится лишь несколько миллилитров плевральной жидкости. Если же объем жидкости увеличивается настолько, что ее видно рентгенологически, это отклонение от нормы. Накопление плевральной жидкости мо­жет быть вызвано различными патологическими процессами (см. табл. 2). При обнаружении плевральной жидкости следует попытаться определить, какое из многих перечисленных в табл. 2 состояний обусловило накопление плевральной жидкости. В данной главе обсуждается клиническая картина плевральных выпотов. Далее рассматриваются различные виды лабораторных анализов, используемых в дифференциальной диагностике плевральных выпотов. В главе 5 приводятся рекомендации, ка­сающиеся системного подхода к диагностике плеврального выпота.

Присутствие умеренного или большого количества плевраль­ной жидкости связано с определенными симптомами и харак­терными изменениями, которые могут быть выявлены при физикальном обследовании больного.

Симптомы плеврального выпота в значительной степени опре­деляются патологическим процессом, вызвавшим его. У мно­гих больных симптомов, связанных с плевральным выпотом, не наблюдается, а если они присутствуют, то могут быть обуслов­лены воспалением плевры, нарушением акта дыхания или га­зообмена. Воспалительный процесс в плевре проявляется в ви­де плевральных болей в грудной клетке. Поскольку нервные окончания имеются только в париетальной плевре, то плевраль­ные боли свидетельствуют о воспалении париетальной плевры^ Некоторые больные с плевральным выпотом испытывают тупую’ ноющую боль в грудной клетке, а не плевральные боли. Этот симптом типичен в тех случаях, когда основное заболевание непосредственно затрагивает париетальную плевру, например, при метастатической опухоли или абсцессе в легких. Таким образом плевралные боли в грудной клетке или тупая ноющая боль свидетельствуют о том, что â процесс вовлечена парие­тальная плевра и образовавшийся выпот имеет экссудативный характер.

Обычно боли, связанные с заболеванием плевры, четко ло­кализованы и совпадают с местом поражения плевры, так как париетальная плевра иннервирована в основном межреберными нервами. Однако иногда плевральная боль иррадиирует в об­ласть живота, поскольку межреберная иннервация распростра­няется и на брюшную полость. Явным исключением в локализа­ции боли являются случаи вовлечения центральной части диафрагмальной плевры. Поскольку данный отдел париетальной плевры иннервирован диафрагмальным нервом, то при воспа­лении центрального отдела диафрагмы боль иррадиирует в ипсилатеральное плечо. Плевральная боль, одновременно испы­тываемая в нижней части грудной клетки и в ипсилатеральном плече, характерна для поражения диафрагмы.

Вторым симптомом плеврального выпота является сухой не­продуктивный кашель. Механизм возникновения кашля неясен. Возможно, он связан с воспалительным процессом в плевре; или же[компрессия легкого жидкостью способствует соприкос­новению противоположных стенок бронхов, что вызывает кашлевый рефлекс.

Третьим симптомом плеврального выпота является одышка. Плевральный выпот представляет собой объемный процесс в грудной полости и, следовательно, ведет к уменьшению объема всех частей легкого. Небольшой плевральный выпот вызывает скорее смещение, чем сдавление легкого и не оказывает значи­тельного влияния на легочную функцию [2]. Массивный плев­ральный выпот, несомненно, вызывает значительное уменьше­ние объема легких, однако после терапевтического торакоцентеза легочная функция улучшается в меньшей степени, чем этого можно ожидать. При обследовании 9 больных [3] среднее количество аспирированной плевральной жидкости составило 1100 мл, а жизненная емкость легких у них увеличилась в сред­нем лишь на 150 мл. Вероятно, объяснением такого незначи­тельного улучшения легочной функции после торакоцентеза является сопутствующее поражение паренхимы. Степень одыш­ки часто не пропорциональна размеру плеврального выпота. Это обычно связано с ограничением движений грудной клетки вследствие плевральных болей или с поражением паренхимы. Газовый состав артериальной крови обычно остается на допу­стимом физиологическом уровне [4] даже при затемнении все­го гемиторакса, поскольку наблюдается рефлекторное сниже­ние перфузии невентилируемого легкого.

При осмотре больного с подозрением на плевральный вы­пот особое внимание следует обратить на относительные раз­меры обеих половин грудной клетки и межреберные промежут­ки. При увеличении внутриплеврального давления на стороне выпота данная половина грудной клетки будет увеличена в размере, а обычно вогнутая поверхность межреберных проме­жутков будет сглажена или даже может стать выпуклой. И, наоборот, при снижении внутриплеврального давления на стороне выпота что наблюдается в случаях обструктивных по­ражений главного бронха или при панцирном легком, размер ипсилатерального гемиторакса уменьшится, а в норме вогнутая поверхность межреберных промежутков станет более углублен­ной. Кроме того, при вдохе межреберные промежутки будут уменьшаться. Увеличение гемиторакса с выпячиванием межре­берных промежутков является показанием для терапевтическо­го торакоцентеза, который производят в целях снижения внут­риплеврального давления. Признаки пониженного внутриплев­рального давления являются относительным противопоказанием для торакоцентеза, поскольку пониженное внутриплевральное давление может вызвать отек легкого в результате его рас-правления [5]. Несомненно, у многих больных с плевральным выпотом размер грудной клетки на стороне выпота и очерта­ния межреберных промежутков не изменяются.

У больных с плевральным выпотом в целях определения границ выпота показана пальпация грудной клетки. В местах, где плевральная жидкость отделяет легкое от грудной стенки,. тактильно определяемое голосовое дрожание ослаблено или совсем отсутствует, поскольку жидкость поглощает вибрацию-легкого. Для определения верхней границы плевральной жид­кости и выбора места для выполнения торакоцентеза тактильно определяемое голосовое дрожание является более надежным методом, чем перкуссия. При тонком слое жидкости на перку-торный звук может оказывать влияние резонанс, а голосовое дрожание будет снижено. Пальпация может также выявить смещение верхушечного толчка в ту или иную сторону. При обширном левостороннем плевральном выпоте верхушечный тол­чок может совсем не пальпироваться. У больных с плевраль­ным выпотом следует всегда определять положение трахеи, поскольку оно отражает соотношение величин внутриплеврального давления в обоих гемитораксах.

Перкуторный звук над областью плеврального выпота обыч­но приглушен или тупой. Максимальная тупость наблюдается у основания легких, где толщина слоя жидкости наибольшая. Однако, как уже ранее указывалось, перкуторный звук может не изменяться, если толщина слоя жидкости незначительна. Для выявления небольших количеств плевральной жидкости лучше использовать легкую перкуссию, а не усиленную, Если при изменении положения больного перкуторная граница сме­щается, можно быть уверенным, что у больного имеется сво­бодная плевральная жидкость.

Для аускультации характерно снижение или полное отсутствие дыхательных шумов над областью плеврального выпота. Однако около верхней границы плевральной жидкости дыхательные шумы могут быть усилены, что объясняется увеличе­нием проводимости дыхательных шумов частично спавшимся легким под плевральной жидкостью [6]. Такое усиление дыха­тельных шумов не является признаком сопутствующего инфиль­трата в паренхиме легких. Аускультация может выявить шум трения плевры, характеризующийся грубым скрежещущим, жестким тембром, наблюдающийся обычно в конце вдоха и в самом начале выдоха. Шум трения плрвры возникающий в ре­зультате трения шероховатой поверхности плевры во время дыхания, обычно сопровождается локализованными болями, появляющимися при дыхании и прекращающимися при задерж­ке дыхания. Этот шум появляется при уменьшении объема плеврального выпота (спонтанном или в результате лечения). Это ведет к изменению плевральных листков, которые становят­ся шероховатыми.

Несомненно, грудная клетка является не единственным объ­ектом обследования при оценке состояния больного с плевраль­ным выпотом, поскольку имеется и ряд других признаков, ука­зывающих на происхождение плеврального выпота. Например, если у больного наблюдается кардиомегалия, расширение вен шеи или имеются периферические отеки, то, вероятно, плевраль­ный выпот является результатом застойной сердечной недоста­точности. Поражение суставов или наличие подкожных узлов позволяет предположить, что плевральный выпот вызван рев­матическим процессом или системной красной волчанкой. Уве­личенная, плотная, узловатая печень или гипертрофическая остеоартропатия могут свидетельствовать о метастазах рака молочной железы. Болезненность брюшной полости наводит на мысль о субдиафрагмальном процессе, в то время как напря­женный асцит указывает, что у больного цирроз печени. Лимфаденопатия свидетельствует о том, что у больного лимфома, метастазы или саркоидоз.

Накопление такого количества плевральной жидкости, которое можно выявить с помощью клинических методов диагностик», несомненно, является отклонением от нормы. Диагностический торакоцентез (см. главу 23) показан больным, у которых тол­щина слоя жидкости на рентгенограмме в положении лежа на боку превышает 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью ультразвукового исследования. При правильном выполнении диагностического торакоцентеза продолжительность процедуры не превышает 10 мин, а число осложнений не больше, чем при выполнении венозной пункции. Значение же информации, получаемой в результате анализа плевральной жидкости, трудно переоценить.

Плевральные выпоты традиционно подразделяются на транс­судаты и экссудаты [7]. Транссудативный плевральный выпот образуется в результате изменения системных факторов, влия­ющих на образование и резорбцию жидкости. Плевральная. жидкость представляет собой транссудат. При транссудативном плевральном выпоте листки плевры не вовлечены в первичный патологический процесс. Транссудативный плевральный выпот образуется, например, в условиях повышенного легочного капил­лярного давления при правожелудочковой недостаточности или повышенного системного капиллярного давления при левожелудочковой недостаточности, а также в результате снижения онкотического давления сыворотки при гипопротеинемии. В отли­чие от этого экссудативный плевральный выпот является след­ствием поражения плевры. В таких случаях плевральный вы­пот представляет собой экссудат. Наиболее часто экссудатив­ный плевральный выпот образуется в результате увеличения проницаемости плевры для белка, что наблюдается у больных пневмонией, или снижения лимфатического оттока из плев­ральной полости при некоторых видах злокачественных про­цессов (см. главу 3).

Первый вопрос, который возникает при выборе метода ле­чения больного с плевральным выпотом, касается определения,. является ли плевральная жидкость экссудатом или транссуда­том. Если выпот представляет собой транссудат, то дальней­ших диагностических исследований не требуется, и лечение бу­дет направлено на лежащую в основе плеврального выпота па­тологию, т. е. застойную сердечную недостаточность, цирроз или нефроз. И, наоборот, если плевральный выпот окажется экссудатом, то для выявления причин образования выпота не­обходимы дальнейшие диагностические исследования.

В течение многих лет дифференциацию плевральных выпо­тов производили на основании содержания белка в плевраль­ной жидкости; так, для экссудата характерно содержание бел­ка выше 3,0 г/100 мл [8, 9]. Однако использование такого про­стого критерия в 10% случаев давало ошибочные результаты [8—10]. Нами в дальнейшем было показано, что правильное разделение плевральных выпотов на транссудаты и экссудаты достигается в 99% случаев [10], если одновременно использо­вать показатели уровня белка и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови и плевральной жидкости. При экссудате дол­жен соблюдаться по крайней мере один из указанных ниже критериев, в то время как транссудат ни одному из этих кри­териев не отвечает:

1) величина отношения содержания белка в плевральной жид­кости к содержанию его в сыворотке крови более 0,5;

2) величина отношения уровня ЛДГ в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови превышает 0,6;

3) уровень ЛДГ в плевральной жидкости превышает 2/3 величи­ны верхней границы нормального уровня ЛДГ в сыворотке кровн.

В прошлом величину удельного веса плевральной жидкости, измеренного гидрометром, использовали для разделения плевральных выпотов на транссудаты и экссудаты [7J, поскольку это простой и быстрый метод определения содержания белка в плевральной жидкости. Удельный вес, равный 1,015, соответст­вует содержанию белка 3,0 г/100 мл, что использовали для оп­ределения характера плеврального выпота [II]. В последнее время во многих учреждениях с целью определения удельного веса плевральной жидкости пользуются рефрактометрами. К сожалению, шкала серийно выпускаемых рефрактометров калибрована с учетом удельного веса мочи, а не плевральной жидкости, поэтому на этой шкале величина 1,020 соответству­ет уровню содержания белка в плевральной жидкости, равно­му 3,0 г/100 мл. Поскольку шкала рефрактометра подходит и для определения уровня белка в плевральной жидкости и так как единственной причиной измерения удельного веса плевраль­ной жидкости является определение содержания белка, то при наличий рефрактометра измерение удельного веса становится ненужным, ненадежным и его более не стоит рекомендовать [12]. Содержание белка может быть быстро определено у по­стели больного по шкале рефрактометра [12].

Большинство транссудатов прозрачно, имеет цвет соломы, не­вязкую консистенцию, запах отсутствует. Приблизительно в 15% случаев число эритроцитов превышает 10000/мм3 однако обна­ружение примеси крови в плевральной жидкости не означает, что данный плевральный выпот не является транссудатом. По­скольку эритроциты содержат большое количество ЛДГ, можно было бы предположить, что плевральная жидкость с большой примесью крови по уровню ЛДГ будет соответствовать крите­риям экссудативного плеврального выпота. Однако на самом деле этого не наблюдается. В эритроцитах содержится изофермент ЛДГ — ЛДГ-1. В одной из работ у 23 больных с плев­ральным выпотом, несмотря на выраженную примесь крови в плевральной жидкости (число эритроцитов превышало 100000/мм3), значительного увеличения фракции ЛДГ-1 в плев­ральной жидкости не наблюдалось [13].

Число лейкоцитов в большинстве транссудатов составляет менее 1000/мм3 но приблизительно в 20% случаев оно превы­шает 1000/мм3 Для транссудата число лейкоцитов, превышающее 10000/мм3 является редкостью. Из общего числа лейкоци­тов преобладающими клетками могут быть полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфоциты или другие мононуклеарные клетки. При исследовании 47 транссудатов в 6 случаях (13%) более 50% клеток составляли полиморфно-ядерные лейкоциты, в 16 случаях (34%) преобладали малые лимфоциты, а в 22 случаях (47%)— другие мононуклеарные клетки [14]. Содержание глюкозы в плевральной жидкости такое же, как в сыворотке крови, а содержание амилазы мало [15]. Величина рН транс­судата выше, чем одновременно замеренная величина рН крови [16]. Вероятно, это связано с активным транспортом бикарбоната из крови в плевральную полость [17].