Туберкулезный плеврит. Клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение

Туберкулезный плеврит — это острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, которое может возникать как осложнение при любой форме туберкулеза. Может быть аллергическим, перифокальном,, в виде туберкулеза плевры. В зависимости от плеврального содержимого может быть сухим(фиброзным) и экссудативным( гнойный экссудативный плеврит-эмпиема плевры).

Аллергический плеврит начинается остро. жалобы на боли в груди. Одышку, повышение температуры. ОАК: эозинофилия, увеличение СОЭ. Экссудат серозный с большим количтсвом лимфоцитов, МБТ не обнаруживают. При видеоторокоскопии может быть выявлена гиперемия плевральных листков. Исход-выздоровление без грубых остаточных изменеий.

Перифокальный плевриТ начинается подостро с появления боли в груди. Сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Боль усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону может иррадиировать в плечо, живот, спину. Характероно: ограниечение подвижности грудной клетки при дыхании на стороне порожения и шум трения плевры. На рентгене: локальное туберкулезное поражение легких, уплотнение плевры, плевральные сращения в виде малоинтенсивных участков затемнения.

Туберкулез плевры с экссудативным плевритом.Симптомы интоксикации 2-3 нед., затем температура до фибрильных цифр. Появляется одышка и постоянная больв боку. В раннем периоде слышен шум трения плевры, мелкопузырчатые влажные и сухие хрипы. По мере накопления жидкости при экссудативном плеврите и эмпиеме плевры развивается классич. картина: грудная клетка на стороне плеврита отстает при дыхании, при большом плевральном выпоте сглаживаются межреберные промежутки. Характеро: укороченный или тупой легочной звук при перкуссии, ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов.. рентген:исчезает прозрачность в области реберно-диафрагмального синуса и тень жидкости выявляется над диафрагмой.. пр и значительном объеме жидкости средостение смещается вы противоположную сторону.. УЗИ-жидкость в виде полувала. ОАК — увеличение СОЭ до 50-60 мм в чв остром периоде и 10-20 мм в ч при рассасывании..

Диагностика. Исследование плевральной жидкости — экссудат серозный с преобладанием лимфоцитов, эозинофилов, низкое содержание глюкозы. Видеоторокоскопичекская биопсия-обнаружение МБТ и элементов нранулемы.

.диф. диагностика. при сухом (фибринозном) плеврите болевой синдром может быть причиной ошибочного диагноза межреберной невралгии, стенокардии, инфаркта миокардав. На поражение плевры указывает-шум трения плевры; с ателектазом легкого — при ателектазе средостение смещено в сторону безвоздушного легкого, при плеврите смещает средостение в противоположную сторону.;при диф. диагностике неспецефического и туберкулезногг плеврита следует учитывать характер поражения легочной ткани, и преимущественно нейтрофильный или лимфоцитарный состав цитограммы экссудата.

Лечение: химиотерапия. При скоплении экссудата в плевр полости необходима пункция и удаление жидкости. При эмпиеме плевры на фоне химиотерапии плевральную полость дренируют и промывают антисептиками.. для лечения хр. Эмпиемы плевры показана операция

Б 2. 1 клиническая классиф. Туберкулеза и принципы ее построения.

1)Основные клинические формы:

1.туберкулезная интоксикация детей и подростков (без локальных проявлений неспецифического воспаления)

2.туберкулез органов дыхания:

-первичный туберкулез(первичный туберкулезный комплекс и туберкулез ВГЛУ)

-диссеменированный(первичный и вторичный)

-Деструктивные формы(кавернозная, фибринозно-кавернозная, цирротическая)

-экссудативный плеврит(эмпиема плевры)

-туберкулез верхних дыхательных путей и крупных бронхов

-туберкулез ассоциированный с др заболеваниями легких

3.Туберкуулез вне легочных локализаций:

-костей и суставов

-цнс( менингит, Менингоэнцефалит, туберкулома г. м.)

2) характеристика туберкулезного процесса

1.локализация( по сегментам)

2.фаза: а)активная(инфильтрация, распад, обсеменение)

Б) неактивная (рассасывание, рубцевание, Обызвествление)

3) осложнения (кровохарканье, легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс, почечная и печеночная недостаточность, амилоидоз)

4)остаточные изменения: а) большие( многокамерные крупные очаги, разрастание пневмофиброза, шварты, торокопластика, кальцинаты в легких и л/у)

Б) малые: ед. фиброзные очаги, ед. плевральные спайки, танталовые швы на легком после операции.

2 структура и задачи противотуберкулезного диспансера.

Противотуберкулезный диспансер-это специализированное ЛПУ, которое отличается2я особенностями: 1.это учреждение закрытого типа. Которое по направлениям от врачей принимает лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом. 2. Диспансер принимает больных и ведет наблюдение за здоровыми людьми с целью предупреждения распростронения туберкулеза.

Задачи: снижение инфицированности, заболеваемости, болезненности, смертности от туберкулеза; консультации, обследования, лечение больных, наблюдение за больными туберкулезом и за здоровыми людьми группы риска; осуществляет меры по санитарной профилактике, руководит вакцинацией. Оказывает методическую помощь при контрольных обследованиях населения на туберкулез, занимается реабилитацией и экспертизой трудоспособности больных; осуществляет эпидемиологический анализ по туберкулезу, оценивает эффективность противотуберкулезных мероприятий, повышает квалификацию персонала ЛПУ общей лечебной сети по вопросам профилактики, Выявления и диагностики туберкулеза.

Структура: районный или городской диспансер делится на фтизиатрические участки. Диспансерную работу на участке проводит участковый фтизиатр. Аналогичную работу проводит диспансерное противотуберкулезное отделение или кабинет в ЦРБ, поликлинике, МСЧ.

Б3.1 иммунитет при туберкулезе. Иммунодиагностика туберкулеза.

На МБТ возникает неспецифическая реакция-фагоцитоз. МБТ фиксируется рецепторами к макрофагу, поглощение МБТ — образование фагосомы, возникает фаголизосома(лизосомальные ферменты разрушают МБТ), но в большинстве случаев первичный контакт МБТ и макрофага происходит на фоне дисфункции лизосомы и фаголизосомы не образуются и макрофаг становится накопителем МБТ, которые снова попадают в межклеточное пространство-незавершенный фагоцитоз. Т-лимфоциты выделяют медиаторы, подавляющие МБТ. Медиатроры, выделяемые макрофагами, привлекают В-лимфоциты, которые синтезируют Ig и МБТ склеиваются. Одновременно выделяются в-ва повышающие сосудистую проницаемость и развитие воспалительной реакции. С их действием связывают развитие ПЧЗТ. В месте локализации МБТ возникает специфическая клеточная реакция, ограничивающая распространение МБТ. Макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса и образуется туберкулезная гранулема, которая является проявлением иммунной реакцией организма на МБТ. В гранулеме есть макрофаги, которые продолжают фагоцитарную реакцию. ПЧЗТ появляется через 2-3 нед. После инфицирования. Некоторые МБТ сохраняются в организме в виде живых или L-форм — нестерильный иммунитет.

Иммунодиагностика: ИФА. При обострении специфического воспаления уменьшаются Т-лимфоциты и увеличиваются В-лимфоциты, уменьшаются Ig G, A.

Особенности клиники и диагностики туберкулезного поражения плевры в пенитенциарных учреждениях

Оригинальная работа

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Состояние вопроса. За последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости туберкулёзом не только в Российской Федерации, но и в мире (Хоменко А. Г., 1994, Перельман М. И. , 2000). С 1990 г. заболеваемость туберкулёзом в РФ эозросла в 3 раза и к 2002 г. составила 89,0 на 100 тыс. человек (Левашев Ю. Н. и Репин Ю. М. , 2006- F. A. Drobniewski et al., 2005).

Резко возросли показатели заболеваемости туберкулёзом у лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации, и превышают аналогичные показатели у гражданского населения в 30−50 раз (В. В. Ерохин с соавт., 2001). Росту заболеваемости способствуют условия содержания в пенитенциарных учреждениях, устойчивый рост пропорции ВИЧ-инфицированных заключённых, частая встречаемость лекарственной устойчивости микобакте-рий, отсутствие мотивации к излечению у ряда заключённых (Сажин B. JL, 1999- Кононец А. С. , 2003- Stern V., 2001).

Туберкулёзное поражение плевры является часто встречающейся формой туберкулёза органов дыхания и по данным различных авторов составляет от 3,2% до 31,0% среди заболевших (Соколов В. А., 1998- Диденко Г. В, 2004- Light R. W. et al., 2003). В то же время, частота допускаемых ошибок в установлении туберкулёзной этиологии плеврального выпота и определении фазы туберкулезного процесса достигает 30−40% (Хоменко А. Г., 1996- Стогова Н. А. и Тюхтин Н. С. , 2004- Valdes L., 1996).

Чрезвычайно высокий риск заболевания туберкулёзом лёгких у лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях РФ, требует особого подхода к стандартным алгоритмам обследования больных с поражением плевры и проведения лечебно — диагностических мероприятий с учётом медико-социальных факторов, связанных с пребыванием пациентов в местах лишения свободы.

Цель исследования. Совершенствование методов диагностики туберкулёзного поражения плевры у больных, находящихся в местах лишения свободы.

Основные задачи исследования.

1. Определить факторы, влияющие на эпидемиологию туберкулёзного поражения плевры, его клинические проявления, динамику и исход у пациентов в пенитенциарных учреждениях.

2. Выявить особенности клинических проявлений сочетанного туберкулёзного поражения плевры и лёгких у больных, находящихся в местах лишения свободы.

3. Изучить влияние сопутствующих заболеваний (хронических вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции) на клинические проявления и исходы туберкулёзного поражения плевры у пациентов, находящихся в пенитенциарных учреждениях.

4. Установить чувствительность торакоскопии и видеоторакоскопии при верификации туберкулёзной этиологии плеврального выпота, уточнить показания к операции с учётом полученных эндоскопических данных, оценить возможность выполнения исследования в условиях пенитенциарных лечебных учреждений.

5. Создать алгоритм обследования больных туберкулёзным плевритом для его применения в пенитенциарных лечебных учреждениях и в общей лечебной сети.

Научная новизна исследований.

Впервые в клинической практике с целью диагностики туберкулёзного плеврита в местах лишения свободы использованы высокотехнологичные методы обследования, такие как ультразвуковое исследование плевральной полости и видеоторакоскопия. Выявлены клинико-рентгенологические и морфологические особенности туберкулезного поражения плевры, его динамика и исходы в пенитенциарных учреждениях. Установлено, что ассоциация туберкулёзного поражения плевры с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией утяжеляет клинико-морфологические проявления заболевания и чаще заканчивается летально. Разработан алгоритм обследования больных плевритами в пенитенциарных учреждениях и показана эффективность его использования. Торакоскопия с биопсией плевры является одним из важнейших этапов данного алгоритма, будучи наиболее объективным методом диагностики туберкулезного плеврита с чувствительностью 96%.

Установлено место специфического поражения плевры в структуре туберкулёза органов дыхания. На примере туберкулёзного плеврита описаны клинические особенности активного туберкулёза органов дыхания у лиц, находящихся в заключении. Обоснована необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению туберкулёзного поражения плевры в условиях мест лишения свободы при наличии у больных сопутствующих вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции. С учётом специфики работы пенитенциарных лечебных учреждений разработан алгоритм обследования больных туберкулёзным плевритом.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Областной больницы им. Ф. П. Гааза ГУФСИН МЮ РФ (Санкт-Петербург), Республиканской Пенитенциарной больницы & laquo-Прункул&raquo — Департамента Пенитенциарных Учреждений Министерства Юстиции Республики Молдова — в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии и кафедры хирургии № 2 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на XII и XIII Научных конгрессах Европейского общества пульмонологов в 2002 г. (Стокгольм, Швеция) и в 2003 г. (Вена, Австрия), заседании Центра междисциплинарных исследований по ВИЧ/СПИД (Йельский Университет, США) в 2005 г., на заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга (19. 10. 2006), XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в 2006 г. (Санкт-Петербург).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В условиях мест лишения свободы на эпидемиологию, клинические проявления, динамику и исход туберкулёзного поражения плевры оказывают влияние тип исправительного учреждения, режим содержания и неофициальная иерархия заключённых.

2. Наиболее часто встречающейся формой туберкулёзного поражения плевры у лиц, находящихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, является изолированный плеврит. Клинические проявления сочетанного специфического поражения плевры, лёгких и других органов, особенно при развитии туберкулёзной эмпиемы плевры у таких больных более выражены, а исход менее благоприятен, чем при изолированном плеврите.

3. Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у пациентов пенитенциарных лечебных учреждений оказывают выраженное неблагоприятное влияние на клиническое течение и исход туберкулёзного поражения плевры пропорционально числу микст-инфекций.

4. В условиях лечебных учреждений уголовно-исполнительной системы наиболее объективным и эффективным методом диагностики туберкулёзного плеврита является торакоскопия (видеоторакоскопия) с биопсией плевры.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 178 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав с изложением материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 238 источников (92 отечественных и 146 зарубежных авторов). Работа документирована 26 таблицами, 34 рисунками, клиническими наблюдениями.

1. Пребывание пациентов в пенитенциарных учреждениях оказывает негативное влияние на эпидемиологические, клинические показатели и исход туберкулёзного поражения плевры. У больных, содержащихся в следственных изоляторах, клиническое течение и исход туберкулёзного плеврита менее благоприятные, чем у находящихся в исправительных колониях. На клиническую динамику туберкулёзного плеврита влияют немедицинские факторы — режим содержания осуждённых и неофициальная тюремная иерархия.

2. В местах лишения свободы наиболее часто выявляемой клинической формой туберкулёзного поражения плевры является изолированный плеврит. В течение шести месяцев у четверти больных изолированным плевритом выявляется туберкулёзное поражение лёгких или туберкулёз другой локализации. Клиническая картина и исход процесса менее благоприятны при сочетании туберкулёзного поражения плевры, лёгких и других органов, особенно при развитии эмпиемы плевры. Более чем у 80% больных туберкулёзной эмпиемой плевры выявляются микобактерии туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью.

3. Число заключённых с сочетанием туберкулёзного плеврита, вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции с 1999 года по 2005 год увеличилось почти в 30 раз. Больные туберкулёзным плевритом, инфицированные ВИЧ и вирусами гепатитов, имеют достоверно более тяжёлые клинические и морфологические проявления, прогрессирующее и генерализованное течение туберкулёзного процесса.

4. Торакоскопия с биопсией плевры, гистологические и бактериологические исследования биоптата являются неотъемлемым компонентом верификации туберкулёзной этиологии изолированного плеврита в условиях специализированных пенитенциарных лечебных учреждений. Чувствительность торакоскопии и видеоторакоскопии у больных туберкулёзным плевритом достигает 96%. Ультразвуковое исследование плевральной полости позволяет объективно оценить локализацию экссудата и уточнить Показания к торакоскопии.

1. Изолированный плеврит у заключённых целесообразно рассматривать как туберкулёзный. При дифференциальной диагностике следует достоверно подтверждать этиологию заболевания с приоритетным использованием биопсийных методов.

2. При проведении дифференциальной диагностики плевритов у лиц, находящихся в заключении, рекомендуется выполнение торакоскопии с биопсией плевры с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата в течение первых двух месяцев заболевания согласно предлагаемому алгоритму.

3. Отсутствие типичных для туберкулёза рентгенологических изменений в лёгких, отрицательные данные исследования плевральной жидкости и мокроты на микобактерии, а также положительная динамика при антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия (особенно фтор-хинолонами и аминогликозидами) не являются основанием для исключения туберкулёзной этиологии изолированного плеврита.

4. Плевральные пункции должны быть обязательными в комплексном лечении туберкулёзного плеврита и эмпиемы плевры. Дренирование плевральной полости при острой туберкулёзной эмпиеме плевры надо рассматривать, как вынужденную меру, к которой можно прибегать только при наличии напряжённого пиопневмоторакса, непосредственно угрожающего жизни больного.

Алгоритм обследования больных плевритами в условиях пенитенциарных учреждений.

Пациенты с жалобами на боли в грудной клетке, одышку, кашель

Клинические и рентгенологические признаки экссудативного плеврита

Диагностическая пункция плевры

Исследование выпота на МБТ

Проти вотуберкулёзная терапия

Торакоскопия с биопсией плевры

Рентгеновское обследование после пункции I

Рентгенологические признаки туберкулёза:

-|Есть |. &mdash-[Не выявлено

Альтерн ати вн ы й диагноз

Ш не подтверждено]& mdash-> Пробная противотуберкулёзная терапия

Лечение альтернативных заболеваний

Содержание

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1. Особенности туберкулёзной инфекции на современном этапе.

1.2. Особенности туберкулёзной инфекции у контингента пенитенциарных учреждений.

1.3. Эпидемиология и патогенез туберкулёзного поражения плевры.

1.4 Диагностика туберкулёзного поражения плевры.

1.5. Роль торакоскопии в диагностике туберкулёза плевры.

1.6. Лечение больных туберкулезным поражением плевры.

ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

ГЛАВА III. Особенности туберкулёзного поражения плевры у лиц, находящихся в местах лишения свободы.

3.1 Эпидемиологическая и клиническая характеристика туберкулёзного поражения плевры и факторы, связанные с пребыванием больных в пенитенциарных учреждениях.

3.2. Характеристика больных различными формами туберкулёзного поражения плевры.

3.2.1. Сравнительная оценка клинических показателей.

3.2.2 Характеристика лабораторных показателей.

3.2.3. Результаты рентгенологических методов исследования у больных туберкулёзным поражением плевры.

3.2.4. Морфологические исследования у больных туберкулёзным поражением плевры.

3.2.5. Результаты лечения больных туберкулёзным поражением плевры.

3.3. Туберкулёзное поражение плевры, хронический вирусный гепатит и ВИЧ-инфекция.

3.3.1. Сравнительная оценка клинических показателей.

3.3.2 Характеристика лабораторных показателей.

3.3.3. Результаты рентгенологических методов исследования у больных туберкулёзным поражением плевры.

3.3.4. Морфологические исследования у больных туберкулёзным поражением плевры.

3.3.5. Результаты лечения больных туберкулёзным поражением плевры.

Глава IV. Ультразвуковое исследование плевральной полости у больных туберкулёзным плевритом.

Глава V. Хирургические методы диагностики и лечения больных туберкулёзным поражением плевры.

5.1. Диагностическая торакоскопия и видеоторакоскопия у больных туберкулёзным плевритом.

5.2. Хирургическое лечение больных туберкулёзным поражением плевры.

5.2.1. Трансторакальная санация плевральной полости.

5.2.2. Радикальные хирургические вмешательства и их результаты.