Смещение органов средостения при ателектазе

Под тотальных Затемнением понимается затемнение всего лёгочного поля на передней и боковой рентгенограммах. Субтотальным называют затемнение большей части лёгочного поля. Эти два синдрома объединяют в связи с тем, что они чаще связаны с развитием одних и тех же патологических процессов. Тотальное (субтотальное) затемнение, как правило, бывает односторонним. Двустороннее тотальное (субтотальное) затемнение может наблюдаться при сердечном и токсическом (например, при респираторном дистресс-синдроме) отёках лёгких. при стафилококковых пневмониях (особенно у детей), при обширных плевральных швартах (например, после тяжёлых травм груди с кровоизлияниями в плевральную полость с последующей облитерацией плевральных полостей).

Ниже будут рассмотрены односторонние Тотальные (субтотальные) затемнения. При этом надо обращать основное внимание на интенсивность и структуру затемнения (однородность или неоднородность тени), а также на положение органов средостения и состояние другого лёгкого.

Однородное затемнение со смещением органов средостения в сторону поражения наблюдается при ателектазе лёгкого (чаще в результате бронхогенного рака главного бронха), а также при отсутствии лёгкого, которое может быть врождённым (агенезия) или результатом пневмонэктомии. Затемнение с такими же характеристиками, но неоднородное по структуре, характерно для цирроза лёгкого.

Тотальное (субтотальное) затемнение без смещения органов средостения наблюдается при воспалительной инфильтрации лёгкого (стафилококковая пневмония, казеозная пневмония), а также при плевральных швартах.

Однородное и Интенсивное субтотальное затемнение с чётким выпуклым контуром, обычно без смещения средостения, может наблюдаться либо при громадной внутрилёгочной кисте, заполненной жидким содержимым, либо при осумкованном плеврите.

Тотальное (субтотальное) затемнение со смещением средостения в противоположную сторону чаще наблюдается при скоплении в плевральной полости большого количества жидкости, обычно при экссудативном плеврите. Реже оно обусловлено диафрагмальной грыжей или большой интраторакальной опухолью.

Синдром ограниченного Затемнения наблюдается при инфильтрации лёгочной ткани различной этиологии, ателектазах, циррозах и инфаркте лёгкого. Инфильтративные изменения чаще имеют воспалительную природу (при пневмонии, инфильтративном туберкулёзе лёгких, идиопатических интерстициальных пневмониях (ИИП) и др.), но наблюдаются также при раке лёгкого и метастазах злокачественных опухолей в лёгкие, при лейкозах и некоторых других заболеваниях.

Инфильтративный Характер изменений наблюдается также при ограниченной и распространённой диссеминации, например при очаговом и диссеминированном туберкулёзе, при круглых тенях, например при периферическом раке лёгкого, но их относят к другим рентгенологическим синдромам («отдельные очаги и ограниченные очаговые диссеминации», «распространённые диссеминации», «круглая тень»).

В практическом Отношении важно отличить пневмонию от туберкулёза лёгких (в основном инфильтративной формы). Несмотря на многообразие рентгенологических изменений при пневмонии, можно выделить наиболее характерные признаки.

Пневмония, в частности внебольничная, характеризуется Появлением локального участка инфильтрации лёгочной ткани, обычно в пределах одного или двух сегментов, реже целой доли. Затемнение имеет среднюю интенсивность, нечёткие наружные контуры за исключением мест соприкосновения с междолевой плеврой. В отличие от ателектаза, в зоне инфильтрации отчетливо видны просветы бронхов. Затемнение чаще однородное, но может оказаться и неоднородным. Это наблюдается обычно в тех случаях, когда пневмонический фокус формируется из множественных участков (очагов) поражения, которые еще не успели соединиться. С другой стороны, неоднородная структура может наблюдаться в период рассасывания инфильтрации, когда участки уплотнения (инфильтрации) чередуются с участками лёгочной ткани, в которых восстановилась пневматизация. При благоприятном течении процесса инфильтративные изменения исчезают в течение 2-4 недель.

Тотальный ателектаз

Ателектаз — состояние легкого или отдельных его участков, при котором легочные пузырьки не содержат воздуха или содержат в меньшем количестве и легкие оказываются спавшимися. Различают ателектаз врожденный и приобретенный, полный и неполный.

По механизму образования ателектазы делят на три вида

1. Компрессионный ателектаз возникает вследствие сдавления легкого (при экссудативном плеврите, пневмотораксе, сдавлении пакетами лимфатических узлов, опухолями, аневризмой, при кифосколиозе, при высоком стоянии диафрагмы и при диафрагмальной грыже).

2. Обструкционный ателектаз обусловлен закрытием просвета бронхов слизистой пробкой, сгустками крови при легочном кровотечении на почве пролиферирующего туберкулезного эндобронхита, прорывом в бронх содержимого казеозных лимфатических узлов, попаданием в бронх гноя при заглоточном нарыве, попаданием инороднего тела; Он может быть результатом сдавления бронха опухолевидным туберкулезным бронхоаденитом или перегибом бронха при хронической интерстициальной пневмонии.

3. Третий вид — это ателектаз вследствие слабости дыхательных движений, слабости поверхностного дыхания.

Симптомы: одышка (особенно при внезапном возникновении), иногда с болью в груди, кашель с мокротой, иногда с примесью крови, отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки и уплощение ее вследствие некоторого западения межреберных промежутков. Физикальные данные характеризуются притуплением перкуторного звука, ослабленным дыханием или отсутствием его на больной стороне, иногда прослушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Сердце смещено в больную сторону. При рентгеноскопии видно затемнение одного легкого или отдельных участков, высокое стояние диафрагмы на больной стороне, смещение средостения в сторону ателектаза легких.

Отмечается симптом Прозорова: быстрое смещение средостения при кашле («средостение прыгает») в сторону ателектаза.

Дифференциальный диагноз проводят с экссудативным плевритом и тотальной пневмонией. Характерным дифференциально-диагностическим признаком является положение средостения. Смещение его при этих заболеваниях происходит в здоровую сторону, тогда как при ателектазе средостение смещается в сторону спавшегося легкого.

Рентгенологическое исследование в боковой проекции обеспечивает постановку правильного диагноза.

Лечение необходимо проводить в стационаре. Прежде всего нужно восстановить нормальную проходимость бронхиального дерева. С этой целью при обструкционном ателектазе с помощью бронхоскопа отсасывают слизь, гной, кровяные сгустки, удаляют инородное тело, казеозные массы. После восстановления проходимости воздухоносных путей назначают кислородную терапию, препараты, подавляющие кашлевой рефлекс (кодеин, дионин), бромиды. При всех видах ателектазов проводят лечение основного заболевания и оксигенотерапию.

Симптомы и дифференциальная диагностика ателектазов на рентгенограмме

Ателектазом врачи называют патологическое явление, когда целое легкое, или его часть, спадается в результате уменьшения поступления воздуха, или вместимости альвеол. Диагностировать данную патологию можно только при лучевой диагностике, поэтому врач должен знать, как выглядит ателектаз на рентгенограмме, и что делать в случае его выявления.

Патология опасна неполным расправлением легких, и, как следствие, уменьшением оксигенации крови, кислородным голоданием тканей. Также происходит некроз и распад поврежденных тканей, что приводит к развитию интоксикации организма.

Разновидности заболевания и его место в классификации

Ателектаз не является отдельным заболеванием, это лишь патологический синдром, возникающий при других болезнях и нарушениях, и являющийся их осложнением. Чаще всего он возникает при закупорке одного из бронхов. В случае, если повреждены главные бронхи, то происходит спадение всего легкого. Долевые и сегментарные ателектазы возникают в случае непроходимости бронхов соответствующего калибра.

Иногда возможны субсегментарные ателектазы, которые имеют вид узких полос, размещенных в разных отделах легочного поля.

В случае поражения бронхиол дольковые очаги выглядят как округлые уплотнения с диаметром до двух сантиметров. Различают также дисковидные или пластинчатые ателектазы, которые возникают зачастую как осложнения после хирургических вмешательств. Они имеют вид узких полосок, которые пересекают легочные поля в наддиафрагмальных зонах.

Поскольку давление в грудной полости при этом падает, происходит подтягивание диафрагмы вверх. В случае маленьких объемов пораженной ткани выраженность этих симптомов ослабевает, и диагностировать патологию становится сложнее. Помогает симптомокомплекс Хольцкнехта-Якобсона – в инспираторную фазу дыхания средостение как будто «присасывается» к легким, что видно при проведении рентгеноскопического обследования или кимографии.

Этиология данной патологии

Причины заболевания разнообразны, нарушение наполнения легких воздухом может возникать при:

Пневмонии. Новообразованиях легких и бронхов. Инфаркте легкого. Эмпиеме плевры. Гидротораксе. Пневмотораксе. Аспирации инородных тел. Аспирации пищевых масс.

Отдельно выделяют первичный ателектаз легких – состояние новорожденного, при котором после родов у ребенка легкие не успели полностью или частично расправиться, альвеолы находятся в спавшемся состоянии и не наполнены воздухом. Его причиной является или обтурация бронхов околоплодными водами и слизью, или же нарушение выработки сурфактанта во время внутриутробного развития.

Механизм развития

В зависимости от непосредственной причины, которая мешает наполнению альвеол кислородом, ателектаз может быть:

Обструкционным, связанным со сдавлением бронхов. Компрессионным, который возникает как результат внешнего давления на легкое (тяжелым предметом, жидкостью в плевре, опухолями, расположенными вне легких). Контракционным – это результат разрастания неэластичной фиброзной ткани, которая не дает возможности альвеолам расширяться. Ацинарный, возникающий при недостаточности сурфактанта у недоношенных детей.

Методики, применяемые в рентгенологической диагностике ателектазов

На первом этапе принято делать обзорную рентгенограмму органов грудной полости. Она представляет собой суммарное изображение всей толщи тканей, расположенных внутри груди, при этом тени одних деталей в той, или иной мере наслаиваются на тени других.

С целью уточнения топографии патологического процесса, необходимо делать снимки в дополнительных проекциях, например, боковых. Рентгеновская томография является прекрасным методом послойной визуализации структур грудной клетки, что позволяет точно установить локализацию патологического очага и его характеристики.

Магнитно-резонансная томография применяется в исследованиях легких сравнительно редко. В случаях, когда необходимо разграничить легочную патологию с болезнями сосудов и сердца, например, с тромбоэмболией легочной артерии, сердечной недостаточностью, применяется также ультразвуковое исследование, однако, саму легочную ткань оно визуализирует плохо.

Рентгенологическая картина ателектаза

Ателектатическое легкое не наполняется воздухом, и на рентгенограмме выглядит как однородная тень. Существует также ряд дополнительных признаков, позволяющих определить ателектаз:

Легкое уменьшено. Органы средостения смещаются в сторону поражения.

Считается, что данных признаков достаточно, чтобы достоверно поставить диагноз «спавшегося легкого» при проведении рентгенографии, томографии и фибробронхоскопии. Однако, смещение органов в сторону поражения на фоне обширного затемнения легочного поля также может наблюдаться при фибротораксе с циррозом легкого.

Дифференциальная диагностика с другими легочными синдромами

Однако дифференциальную диагностику проводят по самому характеру затемнения – при циррозе оно гетерогенно, неоднородно. На его фоне видно участки целой легочной ткани, вздутые дольки и фиброзные тяжи.

Инфильтративные поражения обычно также вызывают затемнения в легких, однако, несмотря на похожий вид тени, отсутствует характерное смещение средостения. Иногда возможно различить просветы бронхов на фоне тени, что позволяет окончательно дифференцировать эту группу патологий от ателектаза.

Обширное затемнение высокой интенсивности может быть обусловлено не только увеличением плотности легочной ткани, но и скоплением жидкости в полости плевры, так как в случае обильного выпота затемнение приобретает однородный характер и становится довольно обширным, чем может напоминать картину спавшегося легкого.

Ключевой момент в дифференциальной диагностике этих двух состояний – это смещение органов средостения. В случае жидкости в плевральной полости происходит повышение внутригрудного давления, и средостение смещается в противоположную поражению сторону.

В тех случаях, когда происходит образование локального ателектаза сегментарного или долевого уровня, сначала нужно дать топографическую характеристику затемнению. Это позволяет установить уплотнение какой доли, сегмента или субстрата произошло. Данную задачу проще выполнять, если были сделаны снимки в двух проекциях, так как каждая доля и каждый сегмент занимают определенное положение внутри грудной полости.

Другие этапы диагностического поиска

Установление субстрата, из-за которого появляется затемнение, это уже более тяжелая задача. Для этого нужно использовать:

Данные анамнеза болезни. Анамнез жизни. Данные клинического обследования. Результаты лабораторных исследований. Результаты инструментальных методов обследования.

Когда стоит подозревать наличие ателектаза, показания к рентгенографии

Клиническая картина при ателектазах не является специфичной. Сохраняются симптомы заболевания, которое предшествовало этому осложнению. Однако ряд симптомов должен заставить врача задуматься об ателектазе, и служат показаниями к проведению обязательного рентгенологического обследования больного. В случае острого развития ателектаза большого объема больные жалуются на боли в грудной клетке, резкое увеличение одышки. При осмотре выявляется цианоз разной степени выраженности, пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, снижается амплитуда дыхания.

Над пораженным участком легкого выслушивается ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука. Возможно уменьшение голосового дрожания. Может наблюдаться компенсаторная тахикардия, которая первое время обеспечивает нормальный уровень оксигенации тканей, несмотря на сниженную кислородную емкость крови.

Очень часто развивается гипотония, которая может приводить к коллапсу и шоку. В случае если ателектаз развился на фоне инфекционного заболевания, регистрируется скачок температуры. Правда, при постепенном развитии патологии симптомы выражены слабо, и диагностируется данная патология как находка на рентгенограмме. Тень зачастую имеет треугольную форму, ее верхушка обращена к корню легкого.