Содержание:
Шум трения плевры
Шум трения плевры начинает выслушиваться, когда листки ее становятся шероховатыми (бывает при сухом плеврите вследствие отложения на листках фибрина), после перенесенного экссудативного плеврита (когда образуются рубцы на листках плевры или спайки между ними), при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, уремической интоксикации, а также при резком обезвоживании организма (в результате длительных поносов, неукротимой рвоты и т. д.).
Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдохе. Он может быть и очень грубым (напоминает хруст снега под ногами или звучную крепитацию), и нежным (как при трении пальцев над ухом). При обезвоживании организма он очень нежный, а после перенесенного экссудативного плеврита настолько грубый, что ощущается при пальпации грудной клетки.
Чаще всего шум трения плевры выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, где ее дыхательная экскурсия максимальна.
Шум трения плевры в отличие от влажных хрипов после кашля не исчезает и не меняет свою локализацию, лучше слышится при надавливании пальцем в межреберье, располагающееся рядом с участками, где он выслушивается, слышен и при имитации дыхательных движений (рот закрыт, нос зажат пальцами), так как в данном случае диафрагма приходит в движение и плевральные листки смещаются. Хрипы при этом не выслушиваются.
Шум трения плевры отличается от крепитации тем, что последняя выслушивается только на вдохе, не усиливается при надавливании пальцем в межреберье рядом с участком, где она выслушивается, не слышна при имитации дыхательных движений, если рот и нос зажаты пальцами.
Шум трения плевры:
Перевод терминов с английского на русский (подробнее о западной терминологии читайте здесь):
- Crackles — общее название для влажных хрипов и крепитации, Wheezes — высокие сухие хрипы, Rhonchi — низкие сухие хрипы, Coarse crackles — крупнопузырчатые (влажные) хрипы [coarse = грубый], Fine crackles — мелкопузырчатые (влажные) хрипы, Late inspiratory crackles — крепитация (поздние инспираторные хрипы), Pleural rub — шум трения плевры, wispering pectroliocy (правильно Whispered pectoriloquy) — пекторилоквия, резко усиленная бронхофония.
Кукес В. Г., Маринин В. Ф., Реуцкий И. А., Сивков С. И., Врачебные методы диагностики : учеб. пособие, 2006
Шум трения плевры
Чаще всего шум трения плевры выслушивается при так называемом «сухом плеврите», то есть, при воспалении листков без заметного выпота в плевральную полость. Шум трения плевры может быть при экссудативном плеврите в самом начале заболевания. С появлением выпота воспаленные листки разъединяются, и шум исчезает При рассасывании экссудата он появляется вновь. Воспаление листков плевры наблюдается при крупозной пневмонии, при некоторых формах туберкулеза. При плеврите любого генеза на поверхности листков появляются отложения фибрина, обладающего большой адгезивностью и придающего поверхности неровный характер. Смещение таких листков относительно друг друга во время дыхания создает звуковые явления. Подобное происходит при высыпании на поверхности плевральных листков бугорков различной природы (туберкулез, опухоль и др.).
Обезвоживание плевральной полости, «подсушивание» плевральных листков также приводит к появлению шума трения плевры. Это можно примерно сравнить с трением увлажненных и су
Шум трения плевры может выслушиваться при развитии острой или хронической почечной недостаточности. В этих условиях плевра берет на себя функцию почек по выделению азотистых шлаков. Накопление на поверхности плевральных листков продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.) способствует появлению шума трения плевры.
Шум трения плевры — многоликий звуковой феномен. По громкости он может быть едва уловимым, напоминать шорох листа, шум шелка, но может быть и очень грубым, громким, напоминающим хруст снега, скрип кожаного ремня. Такой грубый шум легко улавливается в виде вибрации наложением руки на место выслушивания.
Шум трения плевры чаще выслушивается в обе фазы дыхания, но
Иногда лишь в одну из них, что создает диагностические трудности Ухо воспринимает шум трения плевры как «сухой» и прерывистый поверхностный звук. Местом наиболее частого выслушивания являются нижне-боковые отделы грудной клетки, среднеподмышечные области, то есть места наибольшей подвижности легких и места наиболее частой локализации воспалительных процессов плевры Однако шум трения можно услышать и в других местах. В области верхушек легких он выслушивается исключительно редко из-за малой их подвижности при дыхании.
Шум трения плевры может несколько менять свою звучность при наклоне туловища пациента в стороны, однако кашель на его проявление не влияет.
Длительность выслушивания шума трения плевры бывает разной, от нескольких суток (а иногда часов) до нескольких лет. При острых воспалительных процессах (сухой плеврит, экссудативный плеврит, крупозная пневмония) он может выслушиваться в течение нескольких дней, иногда недель. При значительном отложении фибрина, плохом его рассасывании, прорастании соединительной тканью этот аускультативный феномен определяется многие годы. При обезвоживании, почечной недостаточности шум трения плевры выслушивается короткое время.
При дифференциальной диагностике шума трения плевры и других побочных дыхательных шумов надо учитывать следующее:
- шум трения плевры чаще слышен в обе фазы дыхания; шум трения плевры выслушивается как следующие друг за дру
Гом прерывистые звуки без музыкальной окраски; влажные и сухие хрипы имеют некоторую музыкальную окраску, их звуки более продолжительные и неоднородные;
- шум трения плевры усиливается при давлении фонендоскопом
Из-за сближения листков плевры, звучность и количество влажных и сухих хрипов при таком давлении не меняется;
- шум трения плевры выслушивается «под самым ухом», влажные
И сухие хрипы слышны в отдалении, в глубине легкого;
- шум трения плевры после покашливания не меняет своей локализации и шучносIи, влажные и сухие хрипы могут измениib свою локализацию, измениться количественно и качественно, шум трения плевры чаще выслушивается на ограниченном участке и обладает постоянством, влажные и сухие хрипы чаще выслушиваются на большой площади и обладают непостоянством; грубый шум трения плевры можно выслушать в отдалении от места наиболее громкого звука, что связано с проведением его по ребру, в отдалении он становится более мягким и нежным; иногда грубый шум трения плевры проводится по костям на верхние конечности на стороне поражения; влажные и сухие хрипы по костям не проводятся; шум трения плевры часто сопровождается болевыми ощущениями в зоне локализации; для дифференциации шума трения плевры, хрипов и крепитации можно пользоваться приемом мнимого дыхания: пациенту предлагается на выдохе плотно закрыть рот и пальцами зажать нос, затем сделать несколько дыхательных движений животом — поочередное выпячивание и втягивание живота с одновременным выслушиванием врачом заинтересованного участка легкого; шум трения плевры в этих условиях хотя и с меньшей интенсивностью, но будет выслушиваться из-за движения диафрагмы и трения листков плевры, в то время как крепитация, влажные и су-
Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, выстилающей реберно-медиастинальный и реберно-диа — фрагмальные синусы и прикрывающей сердце слева и сверху.
Иногда наблюдается сращивание париетального листка плевры и париетального листка перикарда. В результате этого шум трения листков плевры возникает не только при дыхании, но и при задержке дыхания, при каждом сокращении сердца. Такой шум чаще слышен в систолу, когда сердце уменьшается в объеме, а прилегающее к нему легкое расправляется. Трущиеся воспаленные листки плевры издают нежный звук — шум трения плевры. В отличие от шума трения перикарда плевроперикардиальный шум выслушивается лишь по левому краю относительной сердечной тупости, он усиливается при глубоком дыхании, сочетается с шумом трения плевры в других, отдаленных от сердца местах, а на высоте глубокого выдоха с задержкой дыхания резко ослабевает или исчезает. После глубокого выдоха шум вновь усиливается. Плевроперикардиальный шум встречается редко.
Трения плевры, их диагностическое значение
Актуальность темы: Аускультация легких заключается в выслушивании звуковых явлений при прохождении воздуха по дыхательным путям. При аускультации врач может получить информацию о проходимости дыхательных путей, наличии экссудата или транссудата в просвете бронхов и альвеолах, диагностировать синдром уплотнения легочной ткани, выявлять изменения плевральных листков и скопление жидкости в плевральной полости, что имеет диагностическое значение и часто предопределяет план дальнейшего обследования больного.
Цель: Овладеть техникой аускультации легких, научиться выявлять и дифференцировать друг от друга основные и дополнительные дыхательные шумы.
Понимать: механизм возникновения везикулярного и физиологического бронхиального дыхания, хрипов, крепитации и шума трения плевры, патологического бронхиального дыхания, физиологических и патологических изменений везикулярного дыхания.
Знать: основные точки аускультации легких, точки выслушивания физиологического бронхиального дыхания, механизм возникновения патологического бронхиального дыхания (при уплотнении легочной ткани, образовании полости, сообщающейся с бронхом), условия для возникновения сухих и влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры.
Уметь: проводить аускультацию легких, владеть методами дифференцировки крепитации, хрипов и шума трения плевры от других дыхательных шумов, выявлять патологическое, бронхиальное дыхание и интерпретировать полученные данные.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
1. Какие по плотности ткани лучше проводят звук?
2. Что такое резонанс?
3. От чего зависит частота звука при колебаниях струны?
4. Назовите вертикальные опознавательные линии на грудной клетке.
5. Каковы механизмы вдоха и выдоха?
6. Что такое ламинарное движение?
7. Что такое турбулентное движение?
8. Какую роль играет плевра при дыхании?
9. При каких условиях возникает турбулентное движение газов?
10. Опишите топографию легких.
11. Сколько долей в правом легком? Как проходит граница между долями справа?
12. Сколько долей в левом легком? Как проходит граница между долями слева?
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1. Опишите везикулярное дыхание, его разновидности.
2. Опишите физиологическое бронхиальное дыхание.
3. Каковы отличительные черты везикулярного и бронхиального дыхания?
4. Каковы причины усиления везикулярного дыхания?
5. Каковы причины ослабления везикулярного дыхания?
6. При каких патологических состояниях прослушивается патологическое бронхиальное дыхание?
7. Что такое амфорическое дыхание и каковы условия его возникновения?
8. Каковы механизмы образования сухих хрипов, их характеристика?
9. Что такое саккадированное везикулярное дыхание и когда наблюдается?
10. Каков механизм образования влажных хрипов, их характеристика, определение по калибру и звучности?
11. О чём можно думать при обнаружении крупнопузырчатых хрипов на ограниченном участке?
12. Что такое стенотическое дыхание и каков механизм его возникновения?
13. Что такое бронхофония?
14. Каковы отличительные особенности крепитации от мелкопузырчатых хрипов и шума трения плевры?
15. Шум трения плевры, механизм его возникновения.
16. Каковы условия возникновения крепитации?
17. Какие методические приёмы следует применить для выявления шума трения плевры?
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
Аускультация легких проводится в следующих 9 парных точках (справа и слева):
1. Второе межреберье по среднеключичной линии.
2. Над ключицами по среднеключичной линии.
3. Под ключицами по среднеключичной линии.
4. 3-4 межреберья по среднеподмышечной линии (в глубине подмышечной впадины).
5. 5-6 межреберья по среднеподмышечной линии.
6. Над лопатками.
7. В верхней части межлопаточной области.
8. В нижней части межлопаточной области.
9. Под лопатками.
Основные дыхательные шумы:
1. Везикулярное дыхание образуется в альвеолах, прослушивается в фазу вдоха и 1/3 выдоха.
2. Физиологическое бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) образуется при прохождении воздуха через голосовую щель. Прослушивается во время вдоха и выдоха, но более продолжительно – на выдохе. В норме выслушивается над гортанью, сзади в области 7 шейного позвонка, а также в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи – спереди в области рукоятки грудины, сзади – в межлопаточной области на уровне 2-4 грудных позвонков.
Побочные дыхательные шумы:
Сухие хрипы. Условия возникновения: сужение просвета бронхов вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов (при астме), набухания слизистой оболочки бронхов (бронхит), образования фиброзной ткани в стенках бронхов (пневмосклероз), колебания нитей из вязкой мокроты в просвете бронхов (струны из нитей мокроты).
Влажные хрипы. Образуются при наличии в бронхax жидкого секрета. Различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы (последние образуются в крупных бронхах, бронхоэктазах и в полостях, сообщающихся с бронхом, содержащих жидкий секрет).
Крепитация. Возникает в альвеолах при накоплении в них небольшого количества вязкого секрета, прослушивается в конце вдоха (момент разлипания альвеол). Крепитация выслушивается в 1 (вводная крепитация) и 3 (выводная крепитация) фазах крупозной пневмонии, застойных явлениях в легких, инфильтративном туберкулезе легких.
Шум трения плевры. Прослушивается в фазу вдоха и выдоха. Выслушивается данный феномен при сухом плеврите, когда на листках плевры образуется шероховатость вследствие отложения фибрина, солей.
Отличия шума трения плевры от крепитации и сухих хрипов.
1) После кашля шум трения плевры и крепитация не изменяются, хрипы могут исчезать или меняться по характеру и локализации.
2) Шум трения плевры и хрипы слышны при вдохе и выдохе, крепитация – только при вдохе.
3) Шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, хрипы и крепитация не меняются.
4) Только шум трения плевры можно прослушать при ложных дыхательных движениях (втягивание и выпячивание живота при закрытом рте и зажатом носе).
Патологическое бронхиальное дыхание – бронхиальное дыхание, выслушиваемое на каком-либо участке грудной клетки, кроме тех мест, где оно выслушивается в норме. Оно проводится на поверхность грудной стенки только при уплотнении легочной ткани или наличии полости, сообщающейся с бронхом. Встречается при крупозной пневмонии в стадии разгара, инфаркте легкого, пневмосклерозе, опухолях легкого, абсцессе после вскрытия, кавернозном туберкулезе.
Амфорическое дыхание (разновидность бронхиального) – выявляется при наличии полости, сообщающейся с бронхом, возникает своеобразный звук вследствие завихрений воздуха в ней.
ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ:
1. С какой целью используется дополнительный приём при аускультации лёгких – покашливание?
А. Для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов;
Б. Для выявления скрытой бронхиальной обструкции;
В. Для отличия сухих хрипов от влажных хрипов;
Г. Для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры;
Д. Для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания.
2. С какой целью используется дополнительный приём при аускультации лёгких – форсированный выдох?
А. Для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов;
Б. Для выявления скрытой бронхиальной обструкции;
В. Для отличия сухих хрипов от влажных хрипов;
Г. Для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры;
Д. Для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания.
3. С какой целью используется дополнительный приём при аускультации лёгких – надавливание стетоскопом на грудную клетку?
А. Для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов;
Б. Для выявления скрытой бронхиальной обструкции;
В. Для отличия сухих хрипов от влажных;
Г. Для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры;
Д. Для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания.
4. С какой целью используется дополнительный приём при аускультации лёгких – имитация вдоха при сомкнутой голосовой щели (ложное дыхательное движение)?
А. Для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов;
Б. Для выявления скрытой бронхиальной обструкции;
В. Для отличия сухих хрипов от влажных;
Г. Для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры;
Д. Для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания.
5. Укажите основной механизм появления патологического бронхиального дыхания?
А. Снижение эластичности лёгочной ткани;
Б. Проведение на поверхность грудной клетки ларинго-трахеального дыхания (с изменением его тембра) при уплотнении лёгкого или наличии в нём полости, соединённой с бронхом;
В. Сужение бронхов (спазм, вязкая мокрота);
Г. Наличие небольшого очага уплотнения лёгочной ткани, окруженного неизменёнными альвеолами;
Д. Усиление колебания стенок альвеол при дыхании.
