Ателектаз легких

Патологическая анатомия. Ателектаз легких выглядит, как полнокровный участок, западающий под плеврой и на поверхности разреза, дряблой консистенции. Мелкие кусочки, вырезанные из области ателектаза легких, тонут в воде. Микроскопически при врожденном ателектазе легких отмечается картина легкого у плода: сочная, богатая клетками строма, толстостенные сосуды, сближенные вследствие недоразвития альвеол просветы респираторных бронхиол, выстланных кубическим эпителием, бедность ткани эластическими волокнами. В зоне приобретенного ателектаза легких — резкая извилистость стенок альвеол, отсутствие их просвета, обилие скрученных эластических волокон. Полнокровие и отек придают органу вид селезенки — «спленизация» (рис. 1). Кубический эпителии появляется лишь при пролиферации эпителия бронхиол.

Рис. 1. «Спленизация» легкого. Слева бронх со спавшимися стенками, справа еще не полностью спавшиеся альвеолы.

Ателектаз легких обратим даже по прошествии многих месяцев, что доказано экспериментально. Но и при развитии ателектаза легких. Стадия отека и полнокровия сменяется нормализацией кровообращения за счет сужения ветвей легочной артерии, обусловленного падением напряжения кислорода в альвеолах. Отечная жидкость рассасывается благодаря пролиферации макрофагов, богатых ферментами. При длительном ателектазе легких на фоне лимфостаза возникает интерстициальный склероз, однако облитерация альвеол не обязательна и возникает лишь при сочетании ателектаза легких с пневмонией. Предположение, что в области ателектаза легких легко развивается пневмония, опровергнуто. Пневмония в области ателектаза легких и бронхоэктазы возникают лишь в случае нарушения бронхиальной проходимости. Особенно велико клиническое значение ателектаза легких в развитии острых гипоксических состояний (например, в раннем послеоперационном периоде, при парезах дыхательной мускулатуры при полиомиелите и т. д.). Лечебный эффект искусственного ателектаза легких, в том числе методом перевязки бронхов, основан на развитии лимфостаза, способствующего заживлению туберкулезных очагов.

1 Этиология 2 Патогенез 3 Клиника 4 Диагностика 5 Лечение 6 Прогноз Примечания

Ателекта́з (от греч. ατελης — неоконченный, неполный и греч. εχτασις — растягивание) — спадение ткани лёгкого или его части [1] .

По распространённости различают тотальный, субтотальный и очаговый ателектаз.

По времени возникновения различают врождённый (первичный) и приобретённый (вторичный) ателектаз лёгких.

При первичном ателектазе у новорождённого после родов лёгкие полностью или частично не расправляются, просветы альвеол остаются спавшимися и в них не поступает воздух. Может быть обусловлено как закупоркой дыхательных путей слизью и аспирированными околоплодными водами, так и недостаточной выработкой поверхностноактивного вещества сурфактанта, поддерживающего в норме альвеолы в расправленном состоянии.

Вторичные ателектазы развиваются уже в расправленных ранее и дышавших лёгких и могут быть обусловлены различными их заболеваниями (пневмония, опухоли, инфаркт лёгкого, эмпиема плевры, гидроторакс), травмами (пневмоторакс, гемоторакс), аспирацией инородных тел и пищевых масс, а также другими патологическими состояниями.

1. Этиология

Ателектаз может также развиться вследствие сдавления легочной ткани извне массивным плевральным выпотом. Причиной закупорки бронха могут быть опухоли, инородное тело, увеличенный лимфатический узел, а также вязкий секрет бронхов при пневмониях, бронхитах, бронхоэктазах. Возникновению ателектаза иногда способствует хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, сопровождающееся нарушением вентиляции легких в связи с общий обезболиванием.

2. Патогенез

Достаточно часто у больных могут быть симптомы предшествующего поражения легких. При остро возникшем значительном ателектазе больные могут ощущать боль в грудной клетке, усиление одышки; при обследовании больного отмечают цианоз, некоторое отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, притупление перкуторного звука в соответствующем участке легкого, там же ослабление дыхания и голосового дрожания. Могут быть тахикардия, гипотония, при осложнении ателектаза инфекцией — повышение температуры. Однако часто при постепенном развитии ателектаза и небольших его размерах клинические симптомы могут быть выражены незначительно, и ателектаз диагностируется рентгенологически. При этом прозрачность пораженного участка легкого уменьшается, тень его часто имеет треугольную форму с верхушкой, обращенной в сторону корня легкого. При большом ателектазе может быть смещение органов средостения в пораженную сторону. Своеобразной формой ателектаза является так называемый синдром средней доли, обусловленный обтурацией крупного бронха увеличенным лимфатическим узлом. Чаще всего этот лимфатический узел оказывается пораженным вследствие перенесенного туберкулеза. Для уточнения причины ателектаза иногда приходится проводить томографию, бронхографию.

Ателектаз легких: причины, формы, признаки, диагностика, как лечить

Ателектаз – патологическое состояние, при котором ткань легкого теряет свою воздушность и спадается, уменьшая (порой значительно) его дыхательную поверхность. Итогом спадания части легкого становится снижение газообмена с нарастанием явлений кислородного голодания тканей и органов в зависимости от объема потерявшего свою воздушность участка.

Выключение правой или левой нижних долей снижает жизненную емкость легких на 20%. Ателектаз средней доли снижает его на 5%, а одного из сегментов любой из верхушечных долей – на 7,5%, заставляя включать в работу компенсаторные механизмы, которые проявляются в виде характерной для ателектаза симптоматики.

При этом, ателектаз нельзя путать с зонами физиологической гиповентиляции легких при нахождении здорового человека в состоянии покоя, не требующего активного потребления кислорода из воздуха.

Механизм образования ателектаза легких и его причины

1. Локальное сужение просвета бронхиального дерева:

В случаях сдавления снаружи опухолью легкого, расположенной рядом с бронхом; При локальном увеличении лимфоузлов, которое сопровождает воспалительные и опухолевые процессы; При процессах, происходящих в стенке бронха (бронхит с повышенным слизеобразованием или выделением гноя, опухоль бронха с ростом в просвет сосуда); Попадание инородных тел (аспирация рвотными массами, при поперхивании).

Как правило, этот механизм реализуется с дополнительно возникающим рефлекторным бронхоспазмом (сокращением гладкой мускулатуры бронхов), что еще больше суживает дыхательные пути.

2. Коллапс самой легочной ткани:

При снижении давления воздуха внутри альвеол (нарушение техники ингаляционного наркоза); Резкая смена окружающего воздушного давления (ателектаз летчиков-истребителей); Снижение выработки или отсутствие сурфактанта, приводящее к повышению поверхностного натяжения внутренней стенки альвеол, заставляя их спадаться (респираторный дистресс-синдром новорожденных) ; Механическое давление на легкое патологическим содержимым, находящимся в плевральных полостях (кровь, гидроторакс, воздух), увеличенным в размерах сердцем или крупной аневризмой грудного отдела аорты, крупным очагом туберкулезного поражения ткани легкого; При превышении внутритканевого давления над внутриальвеолярным (отек легких).

3. Подавление центра дыхания в головном мозге

Возникает при черепно-мозговых травмах, опухолях, при общем (внутривенный, ингаляционный) наркозе, избыточной подаче кислорода при искусственной вентиляции легких, при передозировке седативных препаратов.

4. Нарушение целостности бронха при одномоментном быстром механическом воздействии на него

Наблюдается во время операции (перевязка бронха как способ оперативного лечения при туберкулезе) или при его травме (разрыв).

5. Врожденные аномалии развития

Гипоплазия и аплазия бронхов, наличие сухожильных перегородок в виде внутрибронхиальных клапанов, пищеводно-трахеальные свищи, дефекты мягкого и твердого неба.

При всех равных возможностях, повышенным риском возникновения ателектаза легкого обладают следующие люди:

Классификация ателектаза легких

В зависимости от очередности вовлечения легких в патологический процесс:

Первичный (врожденный)

Возникает у детей, чаще сразу после их рождения, когда не происходит полное расправление легких с первым вдохом. Кроме описанных уже внутриутробных аномалий развития легких и недостаточной выработки сурфактанта, причиной его возникновения может становиться аспирация околоплодными водами, меконием. Основным отличием этой формы является изначальное отсутствие попадания воздуха из окружающей среды в спавшийся участок ткани легкого.

Вторичный (приобретенный)

Эта форма ателектаза возникает как осложнение воспалительных, опухолевых заболеваний органов как дыхательной так и других систем, а также при травмах грудной клетки.

Различные формы ателектаза легких

По механизму возникновения, среди приобретенных форм ателектаза различают:

Обтурационный ателектаз

Наблюдается при уменьшении площади поперечного сечения бронха по причинам указанным выше. Обтурация просвета может быть полной или частичной. Внезапное закрытие просвета при попадании инородного тела требует незамедлительных действий по восстановлению проходимости бронхиального дерева по той причине, что с каждым часом промедления снижается вероятность расправления спавшегося участка легких. Восстановление вентиляции легкого в случаях, когда полная обтурация бронха длилась более трех суток – не наступает.

Компрессионный ателектаз

Возникает при непосредственном воздействии на саму легочную ткань. Более благоприятная форма, при которой полное восстановление вентиляции легких возможно даже после довольно продолжительного периода сжатия.

Функциональный (дистензионный) ателектаз

Возникает в зонах физиологической гиповентиляции (нижние сегменты легких):

У лежачих больных; Перенесших тяжелые и продолжительные операционные вмешательства; При передозировке барбитуратов, седативных препаратов; При произвольном ограничении объема дыхательных движений, которое обусловлено выраженным болевом синдромом (перелом ребер, плеврит, перитонит); При наличии высокого внутрибрюшного давления (асцит различного происхождения, хронический запор, метеоризм); При параличе диафрагмы; Демиелинизирующие заболевания спинного мозга.

Смешанный ателектаз

При сочетании различных механизмов происхождения.

В зависимости от уровня обтурации бронхов и площади спадения легкого различают:

Ателектаз легкого (правого или левого). Пережатие на уровне главного бронха. Долевой и сегментарный ателектаз. Поражение на уровне долевого или сегментарного бронхов. Субсегментарный ателектаз. Обтурация на уровне бронхов 4-6 порядка. Дисковидный ателектаз. Дисковидные ателектазы развиваются в итоге сжатия нескольких долек, находящихся в пределах одной плоскости. Дольковые ателектазы. Их причина – сдавление или обтурация концевых (дыхательных) бронхиол.

Признаки наличия ателектаза легких

Яркость симптоматики, благодаря которой можно заподозрить возникновение ателектаза в легких зависит от ряда причин:

Скорости сжатия легочной ткани (выделяют острый и постепенно нарастающий ателектазы); Объема (размера) выключенной из вентиляции дыхательной поверхности легких; Локализации; Механизма возникновения.

Характеризуется увеличением частоты вдоха и выдоха в минуту, изменением их амплитуды, аритмичностью дыхательных движений. Изначально ощущение нехватки воздуха возникает при физической нагрузке. При нарастании или первично большой площади ателектаза, одышка появляется в покое.

Боль в грудной клетке

Необязательный признак. Появляется чаще всего при попадании в плевральные полости воздуха.

Изменение окраски кожных покровов

Обусловлено избытком углекислого газа в тканях. У детей, прежде всего, синеет носогубный треугольник. У взрослых появляется синюшность пальцев конечностей (акроцианоз), кончика носа.

Изменяются показатели работы сердечно-сосудистой системы

Пульс учащается (тахикардия); После кратковременного повышения артериального давления на начальных этапах, происходит его снижение.

У детей также наблюдается означенная симптоматика, которая наиболее ярко проявляется у новорожденных при первичном ателектазе. К ним присоединяется легко наблюдаемые втяжения межреберных промежутков при вдохе со стороны пораженного легкого, а также втяжение грудинной кости при поступлении воздуха в легкие.

Диагностика

При врачебной диагностике помимо заметных пациенту симптомов могут быть выявлены следующие признаки наличия ателектаза:

Звук при постукивании грудной клетки (перкуссии) в зоне ателектаза становится более коротким и менее звучным (притупление) в отличие от более «коробочного» в окружающих участках. Ослабление или полное отсутствие дыхания при аускультации в проекции ателектаза, асимметрия в движениях больной и здоровой половины грудной клетки. При ателектазе, охватывающем всё или почти всё легкое, происходит смещение сердца в сторону спавшегося органа. Это можно выявить при перкуссии границ сердца, по изменению локализации зоны верхушечного толчка, аускультации сердца.

Признаки ателектаза возникают на фоне уже имеющегося основного заболевания, утяжеляя порой и без того критическое общее состояние больного. Спадение сегмента (в некоторых случаях даже доли) легкого для больного может пройти незаметно. Тем не менее, именно эти мелкие спавшиеся участки могут стать первыми очагами пневмоний, тяжело протекающими у таких пациентов.

Уточнить наличие ателектаза, его локализацию и объем для определения тактики лечения помогает рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Его проводят минимум в двух проекциях. В более трудных случаях, для диагностики случаях прибегают к помощи томографии.

Рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить наличие ателектаза:

Изменение плотности (затемнение) тени сжатого участка легких в сравнении с окружающими ее тканями, часто повторяющей контуры сегмента, доли; Изменение формы купола диафрагмы, смещение органов средостения, а также корней легких в сторону ателектаза; Наличие функциональных признаков бронхостеноза (необязателен, если механизм ателектаза не обтурационный); Сближение теней ребер на стороне поражения; Сколиоз позвоночника с направлением выпуклости в сторону ателектаза; Полосовидные тени на фоне неизмененных участков (дисковидный ателектаз) легких.

Ателектаз средней доли правого легкого на рентгеновском снимке

Прогноз при ателектазе легких

Внезапный одномоментный тотальный (субтотальный) ателектаз одного или двух легких, развившийся в результате травмы (попадание воздуха в грудную клетку) или во время сложных хирургических вмешательств практически во всех случаях заканчивается смертью сразу или в раннем послеоперационном периоде.

Обтурационные ателектазы, развившиеся при внезапной закупорке инородными телами на уровне главных (правый, левый) бронхов – также имеют серьезный прогноз при отсутствии экстренной помощи.

Компрессионный и дистензионный ателектазы, развившиеся при гидротораксе, с удалением причины вызвавшей их, не оставляют каких-либо остаточных изменений и не изменяют объема жизненной емкости легких в дальнейшем.

Существенно изменять прогноз восстановления функций сжатого легкого может присоединившаяся пневмония, которая после себя в этих случаях оставляет рубцовую, замещающую спавшиеся альвеолы, ткань.

1. Устранение механизма возникновения ателектаза с восстановлением вентиляции в этих участках

При обтурационном ателектазе:

Бронхоскопия с удалением инородного тела; Промывание слизистой бронхов антибиотиками, растворами с наличием ферментов (ацетилцистеин), антисептиками; Катетеризация бронхов с дренированием (отсосом) патологического содержимого; При позволяющем состоянии – дренаж положением (отхаркивание, активный кашель при расположении больного лежа на здоровой стороне грудной клетки).

При копрессионном ателектазе:

Плевральная пункция с удалением выпота и воздуха из полостей с устранением причин возникновения выпота и сообщения с окружающей средой; Хирургическое лечение опухолей легких и лимфоузлов, устранение полостных образований (кисты, абсцессы, некоторые формы туберкулеза).

При дистензионном ателектазе:

Дыхательная гимнастика с созданием высокого внутрибронхиального давления (надувание воздушных шариков); Ингаляция смесью воздуха и 5% углекислого газа для стимуляции дыхательного центра.

2. Искусственная вентиляция легких с добавлением кислорода

Проводится при развитии признаков дыхательной недостаточности тяжелой степени.

3. Коррекция нарушений кислотно-щелочного баланса в крови

Осуществляется назначением инфузионной внутривенной терапии на основании имеющихся у больного биохимических данных крови.

4. Антибиотикотерапия

Направлена на профилактику гнойных осложнений.

5. Посиндромная терапия

Включает устранение болевого фактора при его наличии, коррекции сердечнососудистой деятельности (нормализация пульса, артериального давления).

6. Физиотерапия

Массаж грудной клетки — один из методов лечения ателектаза легкого

Проводится для профилактики образования рубцов в легком, улучшения кровообращения в зоне ателектаза. Для этого в острой фазе применяют УВЧ-облучение, а в период выздоровления – электрофорез с лекарственными препаратами (платифиллин, эуфиллин и др.).

7. Лечебно-профилактическая физкультура и массаж грудной клетки

Направлены на улучшение работы дыхательной мускулатуры. Легкий вибрационный массаж способствует отхождению мокроты и слизи из бронхоальвеолярного дерева.

Видео: ателектаз легких в программе «Жить здорово!»