×

Ребенок в коме при менингоэнцефалите

Менингиты, менингоэнцефалиты

Группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга, характеризующихся общеинфекционным, общемозговым, менингеальным синдромами и воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости.

Менингиты вызываются Бактериями (Менингококки, пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки, иерсинии и др.), Вирусами (энтеровирусы, вирусы эпидемического паротита, ветряной оспы и др.), Грибами (рода Candida), Спирохетами (бледная трепонема, боррелии, лептоспиры), Риккетсиями, малярийными плазмодиями, токсоплазмами, гельминтами И другими патогенными агентами.

А. Первичные (возникают без предшествующей инфекции или локального воспалительного процесса),

Б. Вторичные (являются осложнением основного заболевания).

II. По этиологии: бактериальные, вирусные, грибковые, спирохетозные, риккетсиозные, протозойные, гельминтные, сочетанные.

III. По характеру воспалительного процесса и изменениям в цереброспинальной жидкости:

    1. Легкая форма 2. Среднетяжелая форма 3. Тяжелая форма

    — выраженность синдрома интоксикации; — выраженность общемозгового синдрома — выраженность воспалительных изменений в ЦСЖ

IV. По длительности и характеру течения:

    · Молниеносные формы (24 — 48 часов) · Острое (до 4 — х недель) — клиническое выздоровление и санация ликвора в течение 4 недель; · Затяжное (до 3 мес.) — длительное время (более 1 мес.) сохраняются менингознаки, повышение температуры, санация ликвора наступает в сроки от 4 нед. до 3-х месяцев. · Хроническое (> 3 мес.) воспалительный процесс в ЦНС продолжается свыше 3 мес. · Молниеностное течение менингита (24-48 час), как правило, имеет летальный исход.

По характеру течения: гладкое, с осложнениями, рецидивирующее (ремиссия продолжается 2-3 нед. или 1-2 мес.)

Неврологические

    · Отек головного мозга; · Вентрикулит (эпендиматит); · Субдуральный выпот · Инфаркт мозга (очаговая симптоматика в зависимости от локализации); · Гидроцефалия; · Дислокационный синдром; · Синдром вклинения (остановка дыхания, сердечной деятельности).

Клиническая картина менингита проявляется:

    · общеинфекционным, общемозговым и менингеальным синдромами · при лабораторном исследовании выявляются изменения в ЦСЖ

Клинические синдромы при менингитах:

Общеинфекционный синдром

Типичным является острое начало болезни с повышения температуры тела до фебрильных цифр, нередко отмечается гипертермия, озноб, вялость, бледность кожного покрова, отказ от еды и питья. Со стороны сердечно-сосудистой системы — приглушенность тонов сердца, изменение частоты пульса, неустойчивость артериального давления.

Общемозговой синдром Характеризуется следующими симптомами:

    · интенсивная головная боль, диффузная (распирающего характера) или преобладающая в лобно-височной области; · рвота повторная или многократная, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения; · нарушение сознания (психомоторное возбуждение, сомнолентность, сопор, кома); · судороги (от судорожных подергиваний отдельных мышц до генерализованного судорожного припадка); · выраженная венозная сеть на голове, веках; · расширение вен наглазном дне; · у детей раннего возраста: «мозговой» крик, выбухание и напряжение большого родничка; расхождение швов черепа, звук «треснувшего горшка» при перкуссии черепа (симптом Мацевена).

Менингеальный синдром проявляется вынужденным положением ребенка в кровати (запрокинутая голова, руки согнуты в локтях, приведены к туловищу, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах), положительными менингеальными знаками.

Синдром воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.

ЦСЖ продуцируют сосудистые сплетения (plexuschorioideus) III и IV желудочков мозга (0,35 мл/мин, за сутки — 500-600 мл). Превышение продукции ЦСЖ (1 мл/мин) резко затрудняет ее отток через грануляции паутинной оболочки (пахионовы грануляции) в мягкую мозговую оболочку.

Воспалительные изменения в оболочках мозга сопровождаются следующими изменениями в ликворограмме:

    · повышением ликворного давления — вытекает частыми каплями или струей; возможно редкими каплями (При повышении содержания белка или блоке подоболочечного пространства воспалительным экссудатом); · изменяется прозрачность (Мутная) и цвет (Белая, желто-зеленая и др.); · плеоцитозом с преобладанием нейтрофилов, лимфоцитов или смешанным; · повышением содержания белка; · изменением содержания сахара и хлоридов.

    1. Клинический анализ периферической крови. 2. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты: натрий, калий, хлор, бикарбонатов сыворотке крови, лактат). 3. Общий анализ мочи. 4. Люмбальная пункция. 5. Консультация окулиста с осмотром глазного дна. 6. Консультация невролога. 7. При подозрении или установлении предварительного диагноза: «Бактериальный менингит» делается бактериоскопия и бактериологический посев крови, ликвора, посев мазка из носоглотки на менингококк и другую флору, посев отделяемого из уха и других сопутствующих гнойных очагов. 8. При наличии гнойно-воспалительных изменений в анализе крови и ликвора необходима консультация ЛОР — врача, рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям). 9. При подозрении или выявлении вирусного менингита/менингоэнцефалита для расшифровки этиологии назначается ИФА для обнаружения специфических IgM (противокоревых, противогерпетических, к вирусам краснухи, паротита и клещевого энцефалита); ПЦР и РЛА для выявления вирусных антигенов. 10. По показаниям проводится КТ или МРТ. 11. При необходимости — консультация реаниматолога.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб необходимо обратить внимание на наличие у ребенка высокой температуры (38-40 0 ), слабости, вялости, снижения аппетита, тошноты, рвоты, не связанной с приемом пищи, головной боли, головокружения, судорог и нарушения сознания.

Анамнез заболевания. Необходимо уточнить дату заболевания (при менингококковой этиологии менингита родители нередко могут указать час начала болезни). Отметить высоту температуры и ее динамику в ответ на прием жаропонижающих средств. Указать интенсивность, локализацию и динамику головной боли, кратность рвоты, ее связь с приемом пищи. Описать характер судорог (тонические или клонические, генерализованные или фокальные), их продолжительность, частоту, повторяемость, сопровождались ли судороги нарушением сознания. Выяснить, имелось ли нарушение сознания (возбуждение, сонливость, потеря сознания). Следует спросить о предшествующих заболеваниях (ОРВИ, отит, синусит, бронхит, пневмония, назофарингит, экзантемные заболевания). Нужно указать, когда впервые обратились за медицинской помощью, предполагаемый диагноз какое лечение проводилось на догоспитальном этапе, его эффективность. Каким образом доставлен больной в стационар (скорой медицинской помощью, бригадой реанимации).

Эпидемиологический анамнез. Выяснить, имел ли место контакт с инфекционными больными, указать дату контакта. В весенне-летний период необходимо уточнить, были ли выходы в лес и случаи укуса клещом. Узнать, не было ли в предшествующие данному заболеванию три месяца укусов, царапин, нанесенных собакой, кошкой и другими животными, травм головы.

Анамнез жизни. Обратить внимание напреморбидный фон ребенка (перинатальная энцефалопатия, наличие черепных травм, перенесенных заболеваний, их частоту и длительность). Выяснить прививочный анамнез, проводились ли вакцинации в течение одного месяца до заболевания. У матерей детей первых месяцев жизни необходимо выяснить течение беременности и родов, периода новорожденности, наличие или отсутствие гнойно-септических заболеваний у ребенка, характер вскармливания.

Объективный статус. Оценивается Общее состояние больного (крайней тяжести, тяжелое, средней степени тяжести). Указать, чем обусловлена тяжесть состояния (интоксикацией, нарушением сознания, развитием судорог).

При осмотре и описании Кожи необходимо отметить ее окраску (бледность, мраморность, акроцианоз). Подробно описать сыпь, ее количество (единичные высыпания, сыпь необильная или обильная), локализацию и характер.

При описании Слизистых обратить внимание на наличие склерита и коньюнктивита. Отдельно оценить состояние слизистой щек (наличие гиперемии, афт, состояние выводных протоков слюнных желез), слизистой ротоглотки (гиперемия дужек, миндалин, гиперемия и бугристость задней стенки глотки). Определить размер миндалин, наличие наложений, их величину, цвет, количество.

Оценить состояние ушей и околоушных областей (болезненность в области ушей и сосцевидного отростка, наличие отделяемого из наружного слухового прохода, его характер). Проверить реакцию при надавливании на n. tragus.

Оценить состояние всех групп Лимфатических узлов (величину, консистенцию, болезненность их при пальпации).

При оценке Костно-мышечной системы нужно обратить внимание на наличие артритов, остеомиелита, миалгии.

При осмотре Органов дыхания описать отделяемое из носа, его характер (серозное или гнойное), оценить перкуторные и аускультативные данные, частоту и ритм дыхания.

При осмотре Сердечно-сосудистой системы отметить частоту пульса, данные перкуссии и аускультации сердца, величину артериального давления.

При осмотре и описании Органов пищеварения необходимо отметить напряжение при пальпации живота, размеры, консистенцию и болезненность при пальпации печени и селезенки, частоту и характер стула.

При описании Органов мочевыделительной системы обратить внимание на наличие дизурических расстройств (олигурии или анурии).

Подробно охарактеризовать Неврологический статус. Оценить сознание (ясное, оглушенность, загруженность, сопор, кома или психомоторное возбуждение), положение больного (менингеальная поза). Если наблюдались судороги, то описать их характер (генерализованные или парциальные, тонические или клонические, их продолжительность, частоту повторения, нарушение сознания во время приступа).

Оценить Состояние черепных нервов.

    · I пара — обонятельный нерв (восприятие запахов): при его поражении возникает аносмия или гипосмия. · II пара — зрительный нерв: определение остроты зрения на правый и левый глаз, цветоощущения, полей зрения, исследование глазного дна врачом-окулистом. · III, IV, VI пары — глазодвигательные нервы: оценить ширину, симметричность глазных щелей, положение и объем движения глазных яблок, наличие диплопии, птоза, расходящегося или сходящегося косоглазия, нарушение аккомодации и конвергенции, величину и форму зрачков, их реакцию на свет. · V пара — тройничный нерв: определить чувствительность кожи лица, парестезии, болезненность точек выхода тройничного нерва. · VII пара — лицевой нерв: обратить внимание на наличие асимметрии лица, сглаженности лобной и носогубной складок, опущение угла рта, слабое зажмуривание глаз, лагофтальм. · VIII пара — слуховой и вестибулярный нервы: определить остроту слуха справа и слева, наличие нистагма, его направление (горизонтальный, вертикальный или ротаторный), характер (крупно-, средне-, или мелкоразмашистый, установочный). · IX, X пары — языкоглоточный и блуждающий нервы: оценить положение и подвижность мягкого неба в покое и при произнесении звуков, положение uvula, глоточный и небный рефлексы. · XI пара — добавочный нерв: определить положение плеч, лопаток и головы в покое, поднимание плеч, поворот головы, наличие кривошеи. · XII пара — подъязычный нерв: оценить положение языка в полости рта и при высовывании, наличие фибриллярных подергиваний, дизартрии.

Оценить наличие и выраженность менингеальных знаков (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского, у детей до 1 года — выбухание и пульсация большого родничка), обратить внимание на наличие гиперестезии, гиперакузии, на расхождение швов черепа и выраженность венозной сети на коже черепа.

    · Ригидность затылочных мышц (пассивно согнуть голову больного к груди не удается из-за напряжения мышц разгибающих голову); · Симптом Кернига (лежащему на спине больному сгибают ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах; пассивное разгибание ноги в коленном суставе не удается вследствие напряжения задней группы мышц бедра); · Симптом Брудзинского верхний (исследуется одновременно с ригидностью затылочных мышц — при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах); · Симптом Брудзинского средний — (такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение); · симптом Брудзинского нижний — (исследуется одновременно с симптомом Кернига; при попытке согнуть ногу в коленном вторая нога сгибается в колене и приводится к животу); · симптом Лессажа — (грудного ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, поддерживая указательными пальцами голову со стороны спины и поднимают, возникает непроизвольное подтягивание ножек к животу за счет сгибания их в коленных и тазобедренных суставах); · симптом Мондонези (надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно); · симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге); · общая гиперестезия, гиперакузия, светобоязнь;

Полный менингеальный комплекс у детей наблюдается редко:наиболее постоянно выявляется ригидность затылочных мышц, реже — симптом Кернига и Брудзинского. При серозных менингитах характерна Диссоциация менингеальных знаков.

Оценить Двигательную сферу:

    · объем активных и пассивных движений в конечностях, тонус мышц (гипо — или гипертония), наличие контрактур, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний, силу мышц в баллах. · Выраженность сухожильных рефлексов(на верхних конечностях: рефлексы с двуглавой и треглавой мышц плеча, карпорадиальный, на нижних — коленный, ахиллов), клонусы кистей и стоп, коленных чашечек. · Наличие патологических рефлексов: кистевых (Россолимо Жуковского); стопных — сгибательных (рефлексы Россолимо, Жуковского и Бехтерева) и разгибательных (рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона).

Выявить Координаторные нарушения:

    · атаксическая походка, тремор конечностей (статический или интенционный, крупно — или мелкоразмашистый); · промахивание или мимопопадание при выполнении пальце-носовой или пяточно-коленной проб; · нарушение речи (скандированная или смазанная речь); · проба на адиадохокинез.

Исследовать вегетативно-трофическую сферу (потоотделение, сальность кожи, дермографизм).

Оценить функцию тазовых органов (нарушение дефекации и мочеиспускания) и высшие корковые функции (письменную и устную речь, память, счет, внимание, интеллект).

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз ставится с учетом Эпидемиологического анамнеза (контакт с инфекционным больным, сезонности развития заболевания, укус клеща). Учитываются также Анамнез развития заболевания (наличие предшествующего или сопутствующего инфекционного заболевания, или параменингеального очага инфекции); Жалобы, свидетельствующие об инфекционном поражении ЦНС (интоксикация, рвота центрального генеза, головная боль, судороги, нарушение сознания); Объективные данные (симптомы интоксикации, менингеальные, очаговые и общемозговые симптомы). Возможны и признаки одного из инфекционных заболеваний (сыпь, миалгия, изменение слизистой ротоглотки, увеличение слюнных желез, гнойные очаги в носоглотке, синусит, отит, бронхит, пневмония).

На основании этих данных выставляется предварительный топический диагноз («Менингит», «Менингоэнцефалит»). Если возможно, то указывается нозологический диагноз: «Бактериальный менингит» или «Вирусный менингоэнцефалит». При наличии типичной клиники инфекционного заболевания (кори, краснухи, эпидемического паротита, энтеровирусной инфекции, гриппа) отмечается этиология заболевания. В диагноз также выносятся имеющиеся осложнения (отек головного мозга, инфекционно-токсический шок — ИТШ и т. д.). При затруднении в диагностике перечисляются заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

    1. Клинический анализ периферической крови. 2. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты: натрий, калий, хлор, бикарбонатов сыворотке крови, лактат). 3. Общий анализ мочи. 4. Люмбальная пункция. 5. Консультация окулиста с осмотром глазного дна. 6. Консультация невролога. 7. Бактериоскопия и бактериологический посев крови, ликвора, посев мазка из носоглотки на менингококк и другую флору, посев отделяемого из уха и других сопутствующих гнойных очагов. 8. Консультация ЛОР — врача, рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям), органов грудной клетки. 9. При подозрении или выявлении вирусного менингита/менингоэнцефалита для расшифровки этиологии назначается ИФА для обнаружения специфических IgM (противокоревых, противогерпетических, к вирусам краснухи, паротита и клещевого энцефалита); ПЦР и РЛА для выявления вирусных антигенов. 10. КТ или МРТ по показаниям. 11. кал на я/гл., соскоб на энтеробиоз.

Клинический диагноз и его обоснование.

После получения результатов лабораторного исследования обосновывается клинический диагноз, в котором указывается этиология заболевания, характер воспаления в ликворе и осложнения заболевания.

Например: «Бактериальный гнойный менингит гемофильной этиологии», «Вирусный серозный менингоэнцефалит ветряночной этиологии», «Энтеровирусная инфекция, типичная, серозный менингоэнцефалит, тяжелая форма».

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни и день госпитализации больного. На поля выносится дата осмотра, температура, частота дыхания и пульса.

В дневнике ежедневно оценивается динамика общего состояния, симптомов интоксикации, неврологических симптомов и других изменений в соматическом статусе. Отслеживаются возможные осложнения менингита или менингоэнцефалита (отек головного мозга, вентрикулит, блок ликворопроводящих путей, гипертензионно-гидроцефальный синдром, цереброастенический и гипоталамический синдромы). Обосновывается необходимость лабораторных и инструментальных исследований. Оцениваются результаты полученных исследований, обосновывается коррекция в лечении.

Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

Яндекс.Метрика