Рак печени первичный и метастатический

III Конгресса московских хирургов

«Неотложная и специализированная хирургическая помощь»

Первичный и метастатический рак печени.

Количество больных первичным и метастатическим раком печени ежегодно увеличивается.

Диагностику первичного и метастатического рака печени следует начинать с исследования опухолевых маркёров: альфафетопротеин (АФП) – при подозрении на гепатоцеллюлярный рак, маркёр СА-19-9 – при подозрении на холангиоцеллюлярный рак.

Спиральная компьютерная томография с контрастным усилением и магнитнорезонансная томография — наиболее точные методы диагностики первичного и метастатического рака печени. Проведение ангиографического исследования целесообразно для оценки возможности выполнения химиоэмболизации.

Дооперационная морфологическая верификация диагноза с использованием чрескожной биопсии под контролем УЗИ – обязательное условие проведения специальных способов лечения – химиотерапии, химиоэмболизации, радиочастотной аблации, криодеструкции. Для исключения канцероматоза брюшины и проведения биопсии возможно применение видеолапароскопии. Больных с очаговыми образованиями печени необходимо обследовать на предмет исключения первичной опухоли другой локализации.

Лечебная тактика при первичном раке печени определяется: моно — и билобарным поражением печени, распространением опухолевого процесса, инвазией в окружающие анатомические структуры, состоянием регионарных лимфоузлов, наличием механической желтухи, вирусного гепатита и цирроза печени.

Анатомическая резекция печени – основной способ хирургического лечения первичного рака печени. Объём паренхимы печени, остающийся после резекции не должен быть менее 30% или 2 сегментов. Вовлечение в опухолевый процесс всех трёх печёночных вен, наличие внепечёночных метастазов, невозможность удаления всех определяемых очагов в печени, наличие цирроза Child-Pugh C – служат абсолютными противопоказаниями к резекции печени. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов не является противопоказанием к резекции печени. Объём лимфодиссекции при первичном раке печени остаётся дискуссионным вопросом.

При метастатическом раке печени резекционный способ в сочетании с химиотерапией является единственным методом лечения, дающим шанс на продолжительную выживаемость. Оптимальный объём операции — анатомическая резекция с отступлением от края опухоли не менее 1 см. При невозможности проведения анатомической резекции оправдана атипичная резекция.

Больные с нерезектабельным метастатическим раком печени должны получать химиотерапию с включением современных схем лечения, что позволяет в ряде случаев перевести процесс в операбельное состояние. Резекция печени должна включать сегменты, поражение которых было определено до начала лечения.

Предоперационная химиоэмболизация или перевязка ветвей воротной вены показана, у больных с нормальной печёночной паренхимой и предполагаемым объёмом остающейся части печени равным или меньше 20%; у больных, получавших предоперационную химиотерапию — 30%; у больных с циррозом печени (класс А по Child-Pugh) — 40%.

Радиочастотная аблация может использоваться как локальный способ лечения метастазов у больных, которым резекция печени не показана: билобарное поражение, тяжелая сопутствующая патология, цирроз печени класс В и С по Child-Pugh, отказ больного от операции.

Рак печени, первичный метастатический рак печени

Карциноматоз печени является нередким заболеванием, если учитывать не только первичный рак, но и метастатический. Однако первичный рак печени встречается сравнительно редко, примерно в 40- 100 раз реже метастатического.

Первичный рак печени

Распространенность первичного рака печени не может быть точно определена, ввиду того что далеко не все его случаи распознаются. Считают, что первичный рак печени составляет 0,3-0,2% всех раковых опухолей человека. Заболевание встречается обычно в возрасте свыше 50-60 лет и в два-три раза чаще у мужчин.

Этиология первичного рака неизвестна. Однако наблюдается относительно частое развитие первичного рака на фоне предшествующего цирроза печени — так называемый цирроз-рак печени. Некоторое значение, возможно, имеют длительные хронические заболевания желчных путей, в частности желчнокаменная болезнь, хотя последняя, в основном, способствует развитию рака желчного пузыря. Некоторую роль играют и хронические паразитарные заболевания печени, особенно описторхоз. Значение канцерогенных веществ в возникновении первичного рака печени не уточнено.

Проф. Г. И. Бурчинский

«Рак печени, первичный метастатический рак печени» – статья из раздела Заболевания печени и желчных путей

Метастатический рак печени

Метастатический рак печени – вторичная опухоль печени, возникшая в результате распространения злокачественных клеток из первичного очага, расположенного в другом органе. Сопровождается неспецифическими симптомами онкологического заболевания (гипертермией, потерей веса и аппетита), увеличением печени и ее болезненностью при пальпации. На поздних стадиях печень становится бугристой, возникают асцит, прогрессирующая желтуха и печеночная энцефалопатия. Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической симптоматики, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Лечение – химиотерапия, эмболизация, радиочастотная абляция, хирургическое вмешательство.

Метастатический рак печени

Метастатический рак печени – самое распространенное метастатическое поражение при онкологических заболеваниях. Наблюдается примерно у 1/3 больных злокачественными опухолями различной локализации. Выявляется у каждого второго пациента, страдающего раком желудка, раком толстого кишечника, раком легких и раком молочной железы. На начальных стадиях протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику, особенно при одновременном скрытом течении первичной опухоли. До недавнего времени метастатический рак печени считался неоперабельным вне зависимости от вида, размера, локализации и количества вторичных очагов, однако в наши дни эта точка зрения постепенно подвергается пересмотру. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Причины метастатического рака печени

Метастатический рак печени особенно часто возникает при висцеральных новообразованиях, поскольку кровь от органов брюшной полости поступает в печень через систему воротной вены. Является распространенным осложнением рака желудка, рака поджелудочной железы, рака желчного пузыря и рака прямой кишки. Вместе с тем, злокачественные клетки могут попадать в печень и из органов, не дренируемых системой воротной вены. Метастатический рак печени часто возникает при раке легких, меланоме и раке молочной железы, нередко диагностируются при раке яичников, раке простаты и опухолях почки.

К числу злокачественных новообразований, редко метастазирующих в печень, относятся рак мочевого пузыря, рак глотки, рак полости рта и рак кожи. В ряде случаев метастатический рак печени бывает трудно отличить от первичной опухоли органа. Заподозрить вторичное поражение в подобных случаях можно по раннему появлению асцита, обусловленного обсеменением брюшной полости злокачественными клетками. Больные с вторичным новообразованием в печени нередко погибают от ракового перитонита, не успевая дожить до значительного увеличения органа.

При метастатическом раке печени преобладают узловые формы. Очаги могут быть как одиночными, так и множественными, локализуются в центре печени или на ее поверхности. Диаметр метастазов колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При множественных очагах метастатического рака печени может выявляться так называемая «каштановая» печень – орган, покрытый многочисленными новообразованиями, напоминающими лесные орехи. Иногда вторичные опухоли развиваются преимущественно в центре органа, не выявляются при пальпации и становятся видны только на разрезе.

Гистологическая структура метастатического рака печени обычно соответствует структуре первичного очага. Большинство метастазов представляют собой белесоватые узлы округлой либо неправильной формы. При первичном раке яичников в печени обычно выявляются множественные светлые очаги мягкой консистенции с четкими контурами. При светлоклеточном раке почки консистенция узлов метастатического рака печени практически не отличается от консистенции нормальной ткани органа. Узлы светло-коричневые, контуры четкие. При первичных эндокринных новообразованиях цвет метастазов – от беловатого или желтоватого до темно-коричневого. Консистенция – немного плотнее ткани печени. Как и в других случаях, метастазы имеют четкие контуры.

Реже выявляется несоответствие патологоанатомических характеристик первичной опухоли и метастатического рака печени, обусловленное различиями в степени дифференцировки злокачественных клеток. Иногда гистологическая дифференцировка первичного и метастатического очага представляет собой сложную задачу из-за сходства структуры первичного процесса в печени и опухолей внепеченочной локализации. Подобная проблема может возникать, например, при различении метастазов аденокарциномы пищеварительного тракта и холангиоцеллюлярного рака печени, имеющих похожее строение.

Симптомы метастатического рака печени

На ранних стадиях метастатический рак печени протекает бессимптомно. У пациентов могут выявляться общие признаки онкологического заболевания: слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, снижение аппетита и потеря веса. При пальпации определяется некоторое увеличение печени. Печень плотная, иногда болезненная. В отдельных случаях при аускультации выявляются шумы. Возможно увеличение селезенки.

Желтуха обычно отсутствует или слабо выражена за исключением метастатического рака печени, расположенного поблизости от желчных путей. Выявляется увеличение уровня лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы. Нередко возникает ранний асцит, обусловленный одновременным обсеменением брюшины. На поздних стадиях метастатического рака печени наблюдаются выраженное увеличение органа, нарастающая желтуха и печеночная энцефалопатия. Многие больные не успевают дожить до этих симптомов. Причиной гибели становится раковый перитонит, обусловленный множественными метастазами в брюшной полости.

Диагностика метастатического рака печени

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (наличие онкологического заболевания), жалоб, данных объективного осмотра, результатов инструментальных и лабораторных исследований. Пациентов с подозрением на метастатический рак печени направляют на УЗИ и КТ. В большинстве случаев данные методики достаточно результативны, однако при мелких метастазах и изменениях печени, вызванных доброкачественными опухолями и хроническими заболеваниями неопухолевой природы, возможны диагностические затруднения.

Для оценки печеночных функций назначают биохимический анализ крови. В сомнительных случаях метастатический рак печени подтверждают на основании результатов биопсии печени. Для повышения точности диагностики биопсия может выполняться под контролем УЗИ или в процессе лапароскопии. Кроме того, больного метастатическим раком печени направляют на УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, КТ головного мозга и другие исследования для выявления вторичных новообразований в других органах. Если метастазы в печень обнаружены при первичном обращении, а основное онкологическое заболевание протекает бессимптомно, назначают расширенное обследование.

Лечение и прогноз при метастатическом раке печени

Долгое время метастатический рак печени рассматривался как свидетельство близкого летального исхода. Из-за особенностей строения и васкуляризации органа проведение хирургических вмешательств было сопряжено с высоким операционным риском, поэтому резекции печени в первой половине ХХ века проводились очень редко. Совершенствование хирургических методик и появление новых способов лечения позволило изменить подход к терапии метастатического рака печени, хотя проблема увеличения продолжительности жизни при данной патологии по-прежнему остается крайне актуальной.

Наилучшие отдаленные результаты оперативного лечения наблюдаются у пациентов с раком толстой кишки. К сожалению, всего около 10% метастатического рака печени являются операбельными на момент постановки диагноза. В остальных случаях операции не показаны из-за слишком крупной опухоли, близости новообразования к крупным сосудам, большого количества очагов в печени, наличия метастазов внепеченочной локализации или тяжелого состояния больного.

Резекция одиночного метастаза размером до 5 см позволяет увеличить среднюю пятилетнюю выживаемость больных раком прямой кишки до 30-40%. При множественном поражении прогноз после оперативного лечения метастатического рака печени менее благоприятный, однако, при удалении всех очагов удается достичь средней трехлетней выживаемости 30%. Смертность в послеоперационном периоде составляет 3-6%. При первичных злокачественных опухолях других локализаций за исключением рака прямой кишки (раке легких, раке молочной железы и т. д.) прогноз после резекций печеночных метастазов менее оптимистичный.

В последние годы список показаний к хирургическому вмешательству при метастатическом раке печени расширился. Иногда онкологи рекомендуют резекцию при наличии метастазов не только в печени, но и в легких. Операцию выполняют в два этапа: вначале убирают очаг в печени, затем – в легком. Статистические данные об изменении продолжительности жизни при подобных вмешательствах пока отсутствуют. При неоперабельном метастатическом раке печени показана химиотерапия. Пациентам назначают 5-фторурацил (иногда – в сочетании с кальция фолинатом), оксалиплатин. Средняя продолжительность жизни после медикаментозного лечения колеблется от 15 до 22 месяцев.

В некоторых случаях химиотерапия позволяет уменьшить рост опухоли и провести хирургическое вмешательство при метастатическом раке печени, который до начала лечения рассматривался, как неоперабельный. Резекция становится возможной примерно у 15% пациентов. Средняя продолжительность жизни – такая же, как при изначально операбельных опухолях. Во всех случаях после удаления метастатического рака печени в отдаленные сроки возможно появление новых вторичных очагов в различных органах. При операбельных печеночных метастазах проводят повторную резекцию. При метастатическом поражении других органов назначают химиотерапию.

Наряду с классическими оперативными вмешательствами и химиотерапией, при метастатическом раке печени применяют эмболизацию печеночной артерии и воротной вены, радиоабляцию, криодеструкцию и введение этилового спирта в область новообразования. В результате эмболизации питание опухоли нарушается, в тканях возникают некротические изменения. Одновременное введение химиопрепаратов через катетер позволяет создать очень высокую концентрацию лекарственных веществ в ткани новообразования, что еще больше увеличивает эффективность методики. Химиоэмболизация может применяться в качестве самостоятельного метода лечения метастатического рака печени или использоваться на этапе подготовки больного к резекции органа.

Целью радиочастотной абляции, криодеструкции и введения этилового спирта также является разрушение ткани опухоли. Специалисты отмечают перспективность этих методик, но не сообщают статистические данные об изменении выживаемости после их применения, поэтому оценить отдаленные результаты пока затруднительно. Смертность больных с метастатическим раком печени при использовании перечисленных методов составляет около 0,8%. В запущенных случаях, когда проведение оперативного лечения, химиотерапии, эмболизации, радиоабляции или криодеструкции невозможно из-за тяжелого состояния пациента, назначают симптоматические средства, позволяющие смягчить проявления заболевания. Продолжительность жизни при метастатическом раке печени в подобных случаях обычно не превышает нескольких недель или месяцев.