Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез — это заболевание, вызываемое острой диффузной диссеминацией микобактерий туберкулеза гематогенным путем. Хотя явные случаи диагностируются сравнительно просто, скрытые формы встречаются довольно часто. Там, где среди населения случаи заболевания туберкулезом в настоящее время значительно уменьшились, эти скрытые формы у пожилых людей составляют значительную часть милиарного туберкулеза и иногда диагностируются только посмертно. Даже в сравнительно квалифицированном медицинском центре (Эдинбург) 5 из 17 смертельных исходов от туберкулеза легких за год были от милиарного туберкулеза, все у пожилых людей, три были диагностированы только посмертно, а два незадолго до смерти (см. главу 10). Так как это заболевание почти всегда роковое без соответствующего лечения и заканчивается выздоровлением при правильной химиотерапии, нет необходимости подчеркивать значение диагноза.

Когда туберкулез был широко распространен среди населения, маленькие дети, вероятно, были инфицированы. Большая часть милиарного туберкулеза непосредственно следует за первичной туберкулезной инфекцией, так как маленькие дети особенно подвержены гематогенной диссеминации. При массивной инфекции и слабой защите организма гематогенная диссеминация, происходящая через лимфатические пути и верхнюю полую вену, может быть столь обильной, что приводит к острому милиарному туберкулезу. Иногда гематогенная диссеминация приводит к оседанию микобактерий на стенке сосуда, вызывающему казеозный васкулит интимы. Отсюда в свою очередь микобактерии попадают в ток крови. Считают, что эти поражения чаще имеют место в больших венах, в грудном протоке и реже в артериальной системе, аорте и эндокарде [14]. Милиарная диссеминация может вызвать также обострение старых первичных поражений, которые могут прорваться сами в стенку сосуда. Вторжение в сосуды, вероятно, может быть и из других активных послепервичных поражений на каждой стадии заболевания. Милиарный туберкулез, который сейчас встречается нередко у людей среднего и пожилого возраста, предположительно этого происхождения.

И, наконец, милиарная диссеминация была когда-то опасным осложнением хирургических вмешательств на пораженных туберкулезом органах. Такие вмешательства при известном диагнозе должны всегда сопровождаться эффективной химиотерапией. Если хирургическое вмешательство диагностического характера, когда важно не убивать микобактерии туберкулеза, химиотерапию следует начать немедленно после операции в ожидании результатов биопсии.

Предрасполагающие факторы

Когда туберкулез был обычным заболеванием и дети часто были инфицированы, высокий процент заболевания имел место у самых маленьких детей, сопротивляемость которых в отношении гематогенной диссеминации, как известно, очень мала. В наблюдениях Debre [6] 22 из 170 были младше одного года и больше 1/3 младше 3 лет. С уменьшением инфицированности детей милиарный туберкулез у ребенка в некоторых частях света стал редкостью, хотя случаи заболевания у взрослых наблюдаются. Debre нашел большую заболеваемость у девочек, чем у мальчиков, но это было главным образом у более старших детей. Корь и коклюш хорошо известны как предрасполагающие факторы и если вслед за одним из этих заболеваний последует необъяснимое повышение температуры, необходимо подумать о милиарном туберкулезе. Miller и сотр. [12] нашли даже несколько случаев милиарного туберкулеза после острого тонзиллита. Хронические заболевания, такие, как лейкемия, также могут предрасполагать к этому заболеванию. Милиарный туберкулез может развиться у больных, получающих высокие дозы кортикостероидных препаратов, предположительно вследствие снижения сопротивляемости к туберкулезу.

Патологическая анатомия

При самом обычном типе милиарного туберкулеза классическим поражением является очаг с просяное зернышко, диаметром в несколько миллиметров, от которого и происходит его название. Эти очаги состоят из скопления эпителиоидных клеток, лимфоцитов и гигантских клеток Лангганса, часто с казеозом в центре. У больного с более высокой сопротивляемостью и длительными поражениями они могут быть больше и с большими участками центрального казеоза. Распределение очагов в организме различно. Легкие поражаются всегда, иногда очаги выявляются только микроскопически. Вовлечение в процесс селезенки, печени и почек различно, в разных случаях. Поражения могут иметь место в серозных полостях, что приводит к выпоту. Двусторонний выпот нередок, может быть перикардит, асцит и полисерозит.

Бывает редкая острая злокачественная форма туберкулезной септицемии, известная как «ареактивная», которая встречается у взрослых с разными патологическими проявлениями. Поражения при этом главным образом некротические, без явных туберкулезных признаков при гистологическом исследовании, но с изобилием микобактерий туберкулеза. Селезенка и печень могут быть увеличены с некротическими очагами неправильной формы, обычно в диаметре менее 1 см, или же очаги выявляются только микроскопически. Могут быть клинообразные, сходные с инфарктными, участки. Некротические очаги иногда бывают в костном мозге и вызывают разные изменения крови [14].

Функциональные нарушения

Исследований по функциональным нарушениям при милиарном туберкулезе проведено немного. К основным изменениям, вероятно, относится понижение эластичности, жизненной емкости и общей емкости легких наряду с понижением диффузии газов. Снижение напряжения кислорода в артериях и диффузионной способности окиси углерода были отмечены в отдельных случаях [2].

Клиническая картина

В клинических проявлениях милиарного туберкулеза нет ничего специфического. У большинства больных сначала находили туберкулезный менингит, число таких больных различно в разных наблюдениях, что, вероятно, зависит от тактики госпитализации в данное учреждение. Туберкулезного менингита в этой книге мы не касаемся. У подавляющего большинства больных были только симптомы лихорадки [6, 10, 12]. Кашель может оставаться от предшествующей первичной инфекции, но кашель, одышка и цианоз, связанные с милиарным туберкулезом, — очень поздние проявления. В наблюдениях Miller и сотр. [12] ряд больных был выявлен в порядке очередного обследования контактов, и Debre [6] подчеркивает, что милиарный туберкулез чаще встречается у детей из массивного домашнего контакта. К врачу обращаются впервые по поводу какого-либо другого проявления заболевания у ребенка.

Часто в анамнезе отмечается постепенное ухудшение общего самочувствия, иногда с потерей веса. Иногда это может быть связано с предшествующей первичной инфекцией и после временного улучшения позже наступает обострение с развитием милиарного туберкулеза. Иногда начало заболевания внезапное. У больных всегда бывает высокая температура, но без особенностей, она может быть неправильного типа, правильного или с колебаниями. Пульс обычно ускорен. За исключением поздней стадии, частота дыхания обычно соответствует степени температуры. Помимо этих особенностей других отклонений от нормы физикальных признаков часто не бывает. Особенно необычны физикальные признаки со стороны грудной клетки, за исключением поздней стадии, когда может быть диффузная крепитация. Селезенка была увеличена почти у половины больных Debre [6] и Linkoln и Hould [10], хотя по собственным данным — меньше. Селезенка намного реже пальпируется при милиарном туберкулезе у взрослых. Печень тоже может быть увеличена. Наличие хориоидальных бугорков является наиболее важным физикальным признаком, потому что именно они патогномоничны. Illingworth и Lorber [9] сообщили о наличии этих бугорков у 70 из 99 больных с рентгенологическим подтверждением милиарного туберкулеза при менингите или без него. Debre [6] нашел хориоидальные бугорки у 55 из 58 больных острым милиарным туберкулезом, но Miller и сотр. [12] — только у 11 из 52 больных. Считают, что хориоидальные бугорки чаще обнаруживаются при туберкулезном менингите. Осмотр глазного дна представляет трудности у возбужденного больного ребенка. Если это важно с точки зрения диагностики, зрачки должны быть расширены после анестезии ребенка, как советуют Illingworth и Lorber. Поражения обычно меньше 1/4 диаметра оптического диска. Вначале они обычно желтоватого цвета, слегка прозрачны и создают впечатление несколько выпуклых. Затем они уплощаются и могут побелеть в центре, позднее пигментироваться. Может быть только 1—2 очага или они очень многочисленны. В трудных случаях необходимо систематическое обследование глазного дна «по часовой стрелке». По нашему опыту хориоидальные бугорки намного реже встречаются у взрослых, чем у детей. Милиарные поражения кожи можно встретить иногда, описаны пятна, папулы, везикулы и пурпурные поражения [15].

Милиарный туберкулез легких: формы, диагностика, симптомы, лечение

Милиарный туберкулез — это достаточно серьезное заболевание, которое часто путают с брюшным тифом. Недуг поражает различные системы внутренних органов, начиная печенью и заканчивая легкими. Данная форма туберкулеза диагностируется у небольшого числа людей.

Описание заболевания

Милиарный туберкулез легких — это острая форма болезни, характеризующаяся возникновением очагов поражения одновременно в нескольких органах. Выделяют острую и хроническую стадию течения патологии. Последняя считается наиболее опасной. Острая форма обычно развивается на фоне заражения кровотока патогенными микроорганизмами. По мере прогрессирования заболевания они проникают все к большему числу органов, заражая их. На фоне обширного инфицирования серьезно страдают оболочки мозга.

Главным возбудителем заболевания считаются микобактерии туберкулеза, которые в результате ослабления защитных сил организма проникают в тело в больших количествах. Впоследствии они распространяются вместе с током крови.

По словам специалистов, на трех мужчин, болеющих туберкулезом, приходится только одна женщина с подобным диагнозом. Чаще всего патология диагностируется среди представителей сильного пола, возраст которых варьируется от 20 до 40 лет.

Милиарный туберкулез считается социально обусловленным заболеванием, так как его распространенность среди населения определеяется условиями жизни. Эпидемическое неблагополучие объясняется активными миграционными потоками, падением уровня материальных возможностей, увеличением числа социально неадаптированных людей.

Причины заболевания

Возбудителями туберкулеза считаются бактерии рода Mycobacterium. Всего их насчитывается более 70 видов. Они распространены в воде, почве, воздухе, организме животных. Для людей особую опасность представляют только несколько видов, которые ученые условно объединяют в комплекс M. tuberculosis. Распространение патогенных бактерий происходит по одному из трех путей: из первичного источника инфекции, из старых туберкулезных очагов или в результате хирургических операций на органе, уже пораженном недугом.

В группу повышенного риска развития этого заболевания входят дети, не прошедшие вакцинацию своевременно, люди с иммунодефицитом или длительно принимавшие лекарственные препараты для подавления чрезмерной активности защитных сил организма.

Какие признаки помогают распознать милиарный туберкулез?

Симптомы данного заболевания не являются специфичными, они зависят от области локализации поражения. К общим признакам, на которые обычно жалуются пациенты, относят следующие:

Слабость в теле. Лихорадка. Повышение температуры. Ярко выраженная интоксикация. Снижение массы тела. Проблемы с дыханием. Цианоз кожных покровов. Чрезмерная потливость в ночное время. Сухой кашель.

Заболевание может протекать в острой, хронической или острейшей форме. Каждая из них имеет свои характерные черты.

Хроническая форма протекает волнообразно. Это значит, что фаза обострения сменяется ремиссией. Пациенты обращаются за помощью к врачу с жалобами на снижение трудоспособности, резкое уменьшение массы тела, быструю утомляемость. В некоторых случаях присутствует кровохарканье.

Острый милиарный туберкулез обычно протекает в тяжелой форме, а его симптомы варьируются в зависимости от локализации воспаления. У некоторых пациентов врачи отмечают выраженную легочную недостаточность на фоне повышения температуры и синдрома интоксикации. Легкие, как правило, поражаются по всей поверхности. Если высыпания наблюдаются исключительно в подключичных областях, речь идет о так называемом ограниченном милиарном туберкулезе. Данный вид патологии протекает бессимптомно, иногда фиксируются субфебрильная температура и сухой кашель.

Острейшая форма недуга иначе именуется туберкулезным сепсисом. Она отличается стремительным течением. Буквально через 2-3 недели после появления первичных симптомов возможен летальный исход. Для этого заболевания характерны высокая температура и диспепсические расстройства. Многие пациенты жалуются на сильные головные боли. Такой симптом объясняется серьезным поражением сосудов и вовлечением в патологический процесс оболочек головного мозга.

Формы милиарного туберкулеза

В зависимости от преобладания симптомов заболевание подразделяют на следующие формы:

Легочная. На фоне общей интоксикации появляются признаки дыхательной недостаточности. Тифоидная. Высыпания возникают во всех системах внутренних органов. Данная форма заболевания характеризуется появлением лихорадки и признаков общей интоксикации, поэтому ее нередко путают с брюшным тифом. Менингиальная. Отличается наличием инфекционных очагов в мозговых оболочках.

Постановка диагноза

В случае беспричинной потери в весе, потливости в ночное время суток, ощущения слабости и снижения аппетита рекомендуется обратиться за консультацией к профильному специалисту, а именно фтизиатру или инфекционисту.

Диагностика милиарного туберкулеза включает следующие процедуры:

Полный анализ крови. Люмбальная пункция. КТ головного мозга и грудной клетки. УЗИ систем внутренних органов. Рентгенография грудной клетки. Эхокардиография.

На основании результатов анализов врач может подтвердить или опровергнуть диагноз «милиарный туберкулез». Симптомы, характеризующие состояние человека, не позволяют утверждать на 100 % о наличии недуга. Только инструментальная диагностика может помочь установить окончательный диагноз.

Какое требуется лечение?

Терапия этого заболевания требует много усилий и времени. Практически целый год пациент вынужден принимать несколько лекарственных препаратов. Обычно назначают «Стрептомицин», «Изониазид», «Рифампицин», «Моксифлоксацин». Такое разнообразие медикаментов врачи объясняют тем, что каждое средство по отдельности оказывает определенное воздействие на ход лечения, а в совокупности все они могут побороть недуг.

Милиарный туберкулез легких также предусматривает иные виды обязательных терапевтических процедур (дыхательная гимнастика, физиотерапия, прием иммуностимулирующих препаратов). Больной должен придерживаться правильного режима труда и отдыха, четко следовать всем рекомендациям врача. Особое внимание необходимо уделять рациону. Его следует разнообразить молочными продуктами.

Если больной проживает вместе с маленькими детьми, обычно рекомендуют временную госпитализацию на 3-4 недели.

Хирургическое лечение

Многим пациентам с этим заболеванием назначают оперативное вмешательство, которое подразумевает иссечение части легкого. Резекция рекомендуется при рубцовых структурах бронхов, больным с кровохарканьем.

Возможно применение иных методов лечения, в том числе комбинированного характера. В особо серьезных случаях обычно рекомендуют удаление части легкого или всего органа, наложение искусственного пневмоторакса, а также дренирование каверны.

Безусловно, лечение милиарного туберкулеза с использованием химиотерапии является важней стадией в борьбе с недугом. До того как начали активно применять противотуберкулезные средства, смертность пациентов с таким диагнозом составляла практически 100 %. Своевременная и грамотная терапия сегодня позволяет сократить эти показатели до 10 %. Чем раньше поставлен диагноз и начато соответствующее лечение, тем выше шансы на благоприятный прогноз. Большинство летальных случаев при этом заболевании фиксируются в первые несколько недель нахождения пациентов в медицинском учреждении. Специалисты объясняют такую печальную статистику поздним началом терапии.

Вероятность рецидива составляет всего 4 %. Если пациент следует всем предписаниям врача и строго принимает назначенные лекарственные препараты, шансы на повторное инфицирование заметно сокращаются.

Осложнения заболевания

При отсутствии своевременного лечения возможно развитие следующих осложнений: формирование множественных каверн в легких, бронхогенная диссеминация, казеозная пневмония.

Профилактические меры

Милиарный туберкулез обычно диагностируют в определенных социальных слоях (лица с низким материальным достатком, мигранты и т. д.). Мужчины болеют в несколько раз чаще и интенсивнее, нежели женщины. В группе риска находятся люди в возрасте от 20 и приблизительно до 39 лет.

Профилактика этой патологии в первую очередь подразумевает полное исключение тесного контакта с людьми, имеющими признаки легочных заболеваний. Не менее важно обеспечить правильное и рациональное питания с целью укрепления иммунитета. Врачи рекомендуют умеренное закаливание.

Милиарный туберкулез можно предупредить, если снизить влияние факторов, негативно отражающихся на иммунитете. К их числу относятся частые переохлаждения, отсутствие физической нагрузки, голодание, работа в неблагоприятных условиях.

Со стороны государства должны проводиться противоэпидемические мероприятия в неблагополучных регионах. Кроме того, из бюджетов должны выделяться средства для лечения пациентов с таким диагнозом. Если в регионе существует высокий риск заболеваемости именно туберкулезом, при поступлении на работу люди должны проходить медосмотр.

Заключение

В данной статье мы рассказали, что представляет собой такое заболевание, как милиарный туберкулез. Фото пациентов с таким диагнозом можно посмотреть в специализированных медицинских справочниках. Данное заболевание сегодня диагностируется все реже, а случаи летального исхода фиксируются все меньше. Врачи предупреждают, что своевременное выявление недуга позволяет свести к минимуму вероятность развития осложнений, к числу которых относится смерть.

Милиарная диссеминация последствия опасен ли для человека

Фтизиатрия:

Популярные разделы сайта:

Дифференциация диссеминации на рентгенограмме легких

Синдром обширной диссеминации наблюдается в тех случаях, когда имеются распространенные (более двух бронхолегочных сегментов) очаговые или интерстициальные изменения в одном или обоих легких.

Синдром диссеминации имеет место при фиброзирующих альвеолитах, гранулематозах, при васкулитах, при опухолях и другой патологии.

Тип Диссеминации (очаговый, интерстициальный, смешанный), локализация ее, форма и размеры очагов имеют важную роль в дифференциальной диагностике.

Увеличение частоты Туберкулеза среди других легочных заболеваний в современной неблагоприятной эпидемиологической обстановке и одновременный рост неспецифической бронхолегочной патологии создают фтизиатрам и врачам общей лечебной сети дополнительные дифференциально-диагностические трудности. Наиболее сложной в пульмонологии остается дифференциальная диагностика легочных диссеминации.

У больных туберкулезом Синдром диссеминации наблюдается при диссеминированном туберкулезе легких и при других клинических формах туберкулеза в фазе обсеменения (бронхогенного, гематогенного, лимфогенного, смешанного).

При проведении дифференциации Обширных диссеминации в легких учитывают прежде всего размеры очагов (милиарные — до 2 мм, мелкие — 3—4 мм, средние — 5—8 мм и крупные — 9—10 мм).

Милиарная диссеминация может быть признаком милиарного туберкулеза, мелкоочаговой пневмонии и пневмокониоза. В их различии важная роль принадлежит клиническим данным. Отсутствие клиники и большой пылевой профессиональный анамнез свидетельствуют о пневмокониозе. Слившиеся очаговые тени при остром начале заболевания более характерны для острой мелкоочаговой пневмонии, а мономорфные очаги без признаков слияние — для милиарного туберкулеза легких.

Мелкоочаговые диссеминации наблюдаются при диссеминированном туберкулезе легких, при мелкоочаговой пневмонии и узелковом силикозе легких. В их дифференциации важное место занимают клинические данные и преимущественная локализация очаговых изменений. Острое начало заболевания и выраженные острофазовые реакции организма характерны для мелкоочаговой пневмонии.

Стертая Клиника с преимущественной локализацией мелких очагов в верхних и средних отделах легких наблюдается при диссеминированном туберкулезе, а в средних и нижних отделах легких при наличии в анамнезе пылевого стажа — об узелковом силикозе.

Среднеочаговая диссеминация характерна для очаговой пневмонии и множественных метастазов злокачественной опухоли. В их различии важная роль принадлежит клинике и оценке контуров теней. Нерезкие контуры очагов, тенденция их к слиянию при остром начале заболевания и эффективном лечении неспецифическими антибиотиками свидетельствуют об очаговой пневмонии. Резкие, четкие контуры очагов среднего размера характерны для метастазов в легкие злокачественной опухоли.

Крупноочаговые тени в легких могут выявляться при очаговой пневмонии, при отеке легких и множественных метастазах злокачественной опухоли. В различии этих заболеваний играют роль оценка контуров теней, учет анамнестических сведений и оценка состояния сердечно-сосудистой системы. Четкие контуры очагов — признак метастазов в легкие злокачественной опухоли.

В тех случаях, когда в Анамнезе у больных имеются указания на ингаляцию токсических веществ, бензина, а также заболевания, сопровождающиеся левожелудочковой недостаточностью, у больного определяют отек легкого, а если всего этого нет — крупноочаговую пневмонию.

А — синдром выраженной гематогенной диссеминации очагов при диссеминированном туберкулезе легких (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции)

Б — синдром лимфогенной диссеминации очагов в верхней доле правого легкого (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).

В — синдром бронхогенной диссеминации в правое легкое при фиброзно-кавернозном туберкулезе (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).

Успех дифференциальной диагностики Обширных диссеминаций зависит от полноты обследования больного и анализа совокупности всех признаков, полученных при клинико-лабораторных, эндоскопических и гистологических исследованиях. Поэтому клиницисту необходимо учитывать особенности течения и рентгенологические проявления диссеминации (очаговая, интерстициальная, смешанная).

В связи с морфологическим и рентгенологическим сходством ДТЛ и саркоидоза органов дыхания (СОД) с диссеминацией в легких в клинической практике часто возникают трудности в их различии.

При саркоидозе, в отличие от ДТЛ, чаще наблюдается бессимптомное и малосимптомное течение. Состояние больных долгое время остается удовлетворительным. Интоксикационный синдром, как правило, отсутствует. Жалобы больных чаще связаны с дискомфортом в грудной клетке, умеренным кашлем и одышкой. Острое начало саркоидоза проявляется синдромом Лефгрена (лимфаденопатия на ФПГ, лихорадка, артралгии, узловатая эритема) или, реже, синдромом Хеерфордта (лихорадка, паротит, увеит, парез лицевого нерва). В анализах крови четких признаков для разграничения ДТЛ и СОД нет. Биохимические маркеры воспаления при обоих заболеваниях могут быть однотипными.

Рентгенологически при СОД определяется мономорфная Симметрическая мелкоочаговая диссеминация в нижних и средних легочных полях. Наибольшая густота диссеминации наблюдается в прикорневых зонах.

Важными Рентгенологическими признаками, позволяющими отличить СОД и ДТЛ, являются выраженное усиление и деформация легочного рисунка по сетчато-петлистому или ячеисто-петлистому типу. Это свидетельствует о клеточной инфильтрации интерстициальной ткани легкого. Интерстициальные изменения при саркоидозе всегда доминируют над очаговыми, что отчетливо документирует КТ.

Для СОД характерна двусторонняя симметричная гиперплазия ВГЛУ с преимущественным увеличением ЛУ бронхопульмональной группы. Поэтому корни легких у больных расширены, контуры их четкие, полицикличные. Определяемая у ряда больных ДТЛ гиперплазия ВГЛУ, как правило, односторонняя и незначительная. Наличие деструктивных изменений в легких или уже сформированных «штампованных» каверн является веским аргументом в пользу туберкулезной этиологии заболевания и служит основанием для тщательного поиска МБТ. При длительном течении саркоидоза с прогрессирующим интерстициальным фиброзом на рентгенограммах определяются участки просветления.

Они обусловлены Эмфиземой и дегенеративно-дистрофическими изменениями с формированием тонкостенных булл.

Фибробронхоскопическое исследование у больных СОД выявляет на слизистой оболочке бронхов мелкие белесоватые бугорки, участки расширения сосудистой сети и извилистость сосудистого рисунка.

Дополнительные Исследования при саркоидозе позволяют выявить типичные саркоидные увеиты и иридоциклиты, люпоид Бека, синдром Морозова—Юнглинга и синдром Хеерфордта—Вальденстрема.

В интересах повышения точности Диагностики необходимо прибегать к гистологическому исследованию. При наличии увеличенных ЛУ средостения наиболее информативной является видеоторакоскопия с биопсией пораженных ВГЛУ. При поражении легочной ткани для получения морфологического субстрата используется ЧББЛ. При отрицательных результатах ЧББЛ показана открытая биопсия легкого. Выявление в материале эпителиоидноклеточных гранулем без некроза в центре позволяет верифицировать диагноз саркоидоза.

Неспецифическая двусторонняя очаговая пневмония вызывается грамотри-цательной микрофлорой, вирусами и микоплазменной инфекцией. Она характеризуется развитием острого диффузного альвеолита. Спутогенно при кашле поражаются различные отделы бронхиального дерева. С бронхов воспалительный процесс переходит на легочную паренхиму, и происходит возникновение множественных воспалительных очагов в различных отделах легких, которые напоминают диссеминацию.

Клиническая картина при Бронхопневмонии не такая яркая, как при крупозной пневмонии. Заболевание начинается значительно острее, чем ДТЛ. Начало его обычно связано с переохлаждением. У больных появляются выраженная интоксикация и торакальные жалобы. Боли в грудной клетке, одышка, высокая температура тела и головные боли держатся 5—10 дней.

При ДТЛ больные предъявляют неопределенные жалобы на общее недомогание, слабость, снижение работоспособности. На первом этапе ДТЛ протекает инапперцептно. При его прогрессировании могут появиться субфебрилитет, слабость, потливость, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Общее состояние больных остается удовлетворительным.

В анамнезе у больного ДТЛ есть указания на перенесенный в прошлом туберкулез, плеврит, на контакт с больным туберкулезом. Физикальные данные зависят от локализации, распространенности и характера воспалительного процесса в легких. При очаговых пневмониях аускультативные данные отчетливы и значительно ярче, чем при ДТЛ.

В периферической крови у больных пневмонией определяются Лейкоцитоз (до 20,0•10 9 /л), палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, высокая СОЭ. Типичные для ДТЛ моноцитоз и лимфоцитопения у больных пневмониями не наблюдаются. При проведении дифференциальной диагностики учитывают результаты исследования мокроты, туберкулинодиагностики, поиска ПТАТ, фибробронхоскопического исследования. Рентгенологически при двусторонних очаговых пневмониях интенсивность очагов небольшая, отсутствуют полиморфизм очагов и поражение верхушек легких. Отличительной чертой мелкоочаговых пневмоний от ДТЛ является быстрая клинико-рентгенологическая динамика.

«Застойное легкое» развивается При декомпенсации пороков сердца, при поражении миокарда, при нарушении сердечного ритма и при заболеваниях почек. В дифференциальной диагностике имеет значение то, что застойные явления у таких больных развиваются постепенно. У них появляются жалобы на кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышку. При осмотре определяются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, пастозность лица, акроцианоз, пульсация шейных сосудов. Физикально определяются выраженные катаральные явления. При ДТЛ аускультативная картина скудная. В мокроте у больных с «застойным легким» обнаруживают «клетки сердечных пороков», а при ДТЛ-МБТ.

При Рентгенологических исследованиях у больных с «застойным легким» чаще в нижних отделах легких с обеих сторон определяются мелкоочаговые тени на фоне расширения корней легких. Контуры сердечной тени значительно изменены. В плевральной полости и полости перикарда может определяться жидкость. На фоне эффективной терапии кардиотропными препаратами имеет место обратное развитие указанных выше изменений в легких.

При Дифференциальной диагностике ДТЛ и диссеминации опухолевой природы у больных уточняют факт операций по поводу онкологических заболеваний. Метастазы в легкие чаще возникают в первые 5 лет после операции. В легкие часто метастазируют опухоли щитовидной железы, яичка, яичников, почек, прямой кишки и костей. Клиническая картина «метастатического легкого» характеризуется одышкой, похуданием, приступообразным кашлем, болями в грудной клетке и кровохарканьем.

В периферической Крови имеют место нарастающая гипохромная анемия, высокая СОЭ (до 40 мм/ч и более) и повышение уровня фибриногена. Туберкулинодиагностика часто выявляет отрицательные и сомнительные результаты.

При рентгенологическом Исследовании у больных с «метастатическим легким» выявляют множественные узловатые метастазы, милиарный карциноз и раковый лимфангит. Множественные метастазы характеризуются округлыми затенениями в легких до 5 см и более в диаметре гомогенного характера, количество которых нарастает при динамическом наблюдении. При милиарном карциноматозе в нижних и средних отделах легких определяются множественные метастатические узелки. Раковый лимфангит рентгенологически выглядит в виде петлистого, сетчатого рисунка в нижних отделах легких с расширением корней легких.

В дифференциальной диагностике ДТЛ и «метастатического легкого» большую роль играют исследование мокроты на опухолевые клетки и МВТ. Необходимо проводить консультации с другими специалистами после выполнения дополнительных методов исследования: УЗИ, КТ, сцинтиграфия, биопсия легочной ткани.

В Практической работе врачам часто приходится встречаться с больными фиброзирующими альвеолитами — идиопатическим, токсическим и экзогенным. В связи с этим возникает необходимость дифференцировать фиброзирующие альвеолиты и ДТЛ.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (Болезнь Хамен—Рича) характеризуется нарастающей дыхательной недостаточностью из-за развития в интерстициальной ткани легких в нижних легочных полях и по периферии фиброзных изменений. В отличие о ДТЛ при нем рентгенологически определяется значительное уменьшение объемов нижних долей, сопровождающееся релаксацией диафрагмы. При болезни Хамен—Рича рентгенологически в легких нет очаговых, деструктивных изменений и лимфаденопатии, наблюдаемой у больных ДТЛ.

Экзогенные аллергические Альвеолиты возникают при воздействии бактерий, грибков, антигенов животного, растительного происхождения и медикаментозных средств. При них развиваются отек в интерстиции легких и инфильтрация межальвеолярных перегородок клеточными элементами с последующим развитием пневмофиброза. Наиболее типичными из экзогенных аллергических альвеолитов являются следующие заболевания: «легкое фермера», «легкое птицевода», «альвеолит сыроваров», медикаментозные альвеолиты.

Заболевания развиваются Остро после контакта с антигеном и проявляются повышением температуры, слабостью, вазомоторным ринитом. Рентгенологически при экзогенных аллергических альвеолитах наблюдаются двусторонние мелкоочаговые затенения без лимфаденопатии.

Токсический Фиброзирующий альвеолит связан с влиянием на легочную ткань лекарственных препаратов (иммуносупрессоры, противоопухолевые антибиотики, цитостатики, антиаритмические средства, ферменты, антидиабетические препараты и др.) и токсических веществ производственной сферы. Рентгенологические изменения при этом заболевании такие же, как и при других альвеолитах. При нем также постепенно, при продолжающихся контактах с вредными полютантами, развивается пневмофиброз в легких.

При Дифференциальной диагностике фиброзирующих альвеолитов с ДТЛ учитывают данные анамнеза, субъективные данные, результаты ОДМ и ДМИ на туберкулез. Важная роль в диагностике принадлежит динамическому наблюдению за состоянием развивающейся одышки, легочно-сердечной недостаточности, нарастанием интерстициального пневмофиброза и за эффективностью проводимого патогенетического лечения.

Двусторонние Симметричные изменения в легких очагового характера могут наблюдаться и у больных с пылевыми профессиональными заболеваниями — пневмокониозами. В дифференциальной диагностике их с ДТЛ важную роль играют данные профессионального характера. Кониозы чаще наблюдаются у мужчин с производственной вредностью от 5 до 10 лет и более. ДТЛ часто протекает с поражением других органов и систем, чего не наблюдается при кониозах. В анализах мокроты у больных пневмокониозами обнаруживают кониофаги, а у больных ДТЛ — МБТ. Фибробронхоскопия при ДТЛ часто выявляет локальный туберкулезный эндобронхит, а при пневмокониозах — пылевые пигментные пятна на слизистой оболочке бронхов.

Рентгенологические отличия при этих процессах заключаются в том, что при ДТЛ поражение начинается с верхушек, а при кониозах — с прикорневых участков легких с последующим переходом в нижние и средние легочные поля с преимущественным поражением интерстициальных отделов. Очаговоподобные тени при одном из частых кониозов силикозе имеют мономорфный характер, без тенденции к слиянию и распаду. ВГЛУ поражаются при обоих заболеваниях. При силикозах кальцинация их идет по контурам, а при туберкулезе — в виде отложения солей извести отдельными глыбками. Важное значение в дифференциальной диагностике имеет длительное динамическое рентгенологическое наблюдение, выявляющее при кониозах постепенное развитие изменений легочного рисунка и структуры корней. Биопсия патологических образований в легких и во ВГЛУ при силикозе выявляет силикотические гранулемы, а при ДТЛ — туберкулезные.