Рентгенография костей

Рентгенологическое исследование — ведущий метод распознавания метастатического поражения костей. Даже положительные данные сцинтиграфия нуждаются в рентгенологическом подтверждении, хотя у ряда больных они могут быть получены задолго до изменений, выявляемых при рентгенографии. По Ducasson и соавт. (1977), лишь у 11,3% больных бессимптомными сцинтиграфическими изменениями костей в течение последующих 6 мес костные метастазы так и не удавалось выявить. У остальных в этот срок поражение костей было доказано рентгенологическим исследованием. Большие диагностические трудности возникают при появлении характерных клинических признаков метастатического поражения костей (сегментарная и локальная болезненность, нарушение функции, корешковой неврологической симптоматики), но при отсутствии изменений на рентгенограммах. Во всех подобных случаях предпочтение следует отдать клиническим данным, поскольку рентгенологическая картина отражает особенности реакции костной ткани на имплантацию и развитие метастазов, которая может возникнуть и быть выявлена в более поздние сроки (Черномордикова М. Ф.).

В настоящее время различают три основные формы метастатических поражений костей: остеолитическую, остеобластическую (склерозирующую) и смешанную.

Остеолитический тип поражения обнаружен, по нашим данным, более чем у 3/4 (76,4%) больных костными метастазами, наблюдавшихся в Институте. Рентгенологически этот тип поражения может быть подразделен на очаговую и инфильтрирующую формы.

Очаговые формы (солитарные и множественные) характеризуются наличием крупных солитарных или более мелких множественных очагов остеолиза круглой либо овальной формы с довольно четкими границами, иногда с тонким ободком склероза по периферии. Очаги, локализующиеся в субпериостальном слое диафизов костей конечностей, иногда сопровождаются реакцией периоста. Клиническая картина при таких формах очень пестра. У большинства больных резкий болевой синдром и корешковые симптомы соответствующих сегментов нарастают быстро, у остальных — клиническая манифестация происходит постепенно. При локализации крупных литических очагов в метадиафизарных отделах бедра и плеча, подвергающихся наибольшей нагрузке, нередко первым симптомом метастазов может быть патологический перелом (рис. 23), а при метастазах в телах позвонков — их компрессия.

Инфильтрирующим формам свойственна обширность разрушения: участки остеолиза не имеют четких границ, форма их неправильная. При локализации в плоских костях метастазы, как правило, имеют множественный характер, напоминая тающий сахар. Деструктивные изменения при этом типе метастазов быстро нарастают, сопровождаясь выраженными болями, функциональными нарушениями, анемией и интоксикацией. Очень характерны миграция болей в разные части тела, субфебрильная температура, иногда со значительными большими подъемами, повышение содержания кальция в крови и моче, нарастание СОЭ.

Существует мнение (Deraaille et al., 1969), что очаговый остеолитический тип метастазов относится к начальным формам, а инфильтрирующий — к особенно быстро протекающим процессам распада и разрушения кости.

Остеобластический (склерозирующий) тип поражения наблюдался нами не чаще чем у 5% больных. Можно различать очаговые и диффузные формы.

Очаговым формам присущи медленное течение и скудная клиническая картина. Продолжительное время наблюдаются постепенно нарастающие, непостоянные по интенсивности болевые ощущения. Неврологическая симптоматика также долгое время бывает минимальной.

Рентгенологически выявляются очаги склероза, рассеянные в губчатом веществе костей, имеющие равномерную плотность и четкие границы.

Диффузно-склеротические формы наблюдаются редко, напоминают диффузный склероз одной или нескольких костей, иногда — поражения в остеобластической фазе болезни Педжета, что может служить причиной диагностических ошибок и сомнений (рис. 24). Клинически такие формы проявляются мигрирующими болями, анемией, субфебрилитетом, слабостью. По мнению ряда специалистов (Тагер И. Я., Нивинская М. М., 1964, и др.), остеобластические формы редко встречаются у нелеченых больных. Чаще они обнаруживаются на фоне проводимой гормонотерапии или трактуются как признак регресса костных поражений.

Смешанный тип метастазов в кости наблюдался нами у 1/5 больных с костными метастазами. В нем сочетаются особенности остеолитических и остеобластических типов. Рентгенологическая картина отличается разнообразием: мелкие или более крупные литические очаги определяются на фоне интенсивно диффузно-склерозирующей костной ткани либо наблюдается выраженный склероз по периферии литических очагов. Выраженность болевого синдрома и корешковой симптоматики зависит от преобладания литических или склерозирующих изменений.

Смешанный тип костных метастазов характерен для больных, которым проводилась не только химио-гормонотерапия, но и лучевое (главным образом послеоперационное) лечение.

Быстрота развития костных метастазов, возможность их проявления практически в любые сроки после мастэктомии (даже через 25 лет) диктуют необходимость тщательного рентгенологического контроля. По современным представлениям, последний должен производиться при появлении клинических и неврологических симптомов, а также в случае обнаружения изменений при плановой ежегодной сцинтиграфии костей.

Диагностика метастатического поражения костей скелета

Сцинтиграфия (сканирование) костей скелета. Не меньшее значение, чем уточнение лимфогенного распространения, имеет выявление скрыто существующих гематогенных метастазов в костях скелета и внутренних органах. Наряду с обязательным рентгенографическим исследованием грудной клетки, пальпацией печени, гинекологическим осмотром и исследованием регионарных лимфатических коллекторов у больных первичным раком молочной железы необходимо произвести сканирование (или сцинтиграфию) костей скелета и печени. Изотопное Исследование не только эффективнее, но и проще, чем рентгенологическое исследование скелета (табл. 8).

Техника исследования. За 24—48 ч до исследования внутривенно вводят 10—15 мКи раствора технеция 99Тс (фосфат, дифосфат, полифосфат или пирофосфат) либо такую же дозу радиоактивного стронция (65mSr). Сравнительную оценку производят по трем параметрам: 1) отношению количества импульсов над костями к фоновой активности; 2) соотношению количества импульсов над предполагаемым участком поражения и здоровой костью; 3) количеству предполагаемых метастатических очагов.

Частота скрыто протекающих метастазов в костях оказалась довольно высокой. Приведенные данные показывают, что почти у 1/3 больных изотопные находки метастазов в дальнейшем подтверждают рентгенологически и клинически, хотя Количество ложноположительных и ложноотрицательных заключений при сцинтиграфии (сканировании) колеблется в различных пределах. Обращают на себя внимание сроки клинического и рентгенологического подтверждения метастатического поражения; от нескольких месяцев до 8—10 лет после мастэктомии, в среднем 44 мес. Большинство специалистов считают обязательным производить сцинтиграфию костей во всех случаях рака молочной железы (даже в I и II стадиях), когда предполагается выполнить радикальную операцию, а затем осуществить Рентгенологический контроль. При положительных данных изотопного исследования план лечения не меняется, однако в последующие годы необходима дополнительная химиотерапия, проводимая несколькими курсами с обязательным ежегодным рентгенологическим исследованием даже при отсутствии жалоб на боли в костях.

Диагностика метастатического поражения скелета Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кузнецов В. В.,

Текст научной работы на тему «Диагностика метастатического поражения скелета»

щитовидной железы (характерно для диффузно-токсического зоба, тиреоидитов).

Если визуализируется «холодный» очаг, необходимо проведение 2-го этапа обследования щитовидной железы с 99тТс — Технетрилом (МИБИ) для дифференциальной диагностики злокачественного процесса (будет накопление изотопа в «холодном» очаге).Туморотропность 99тТс — Технетрилом (МИБИ) объясняют повышенным механизмом захвата данного РФП опухолью.

Уровень накопления 99тТс — Технетрила (МИБИ) в тиреоидной ткани у больных РЩЖ в 2 раза превышает уровень его накопления у больных с доброкачественными узловыми образованиями.

При двухэтапной (двухфазной) сцинтигра-фии с применением 99тТс — Технетрила (МИБИ) эффективность составляет: чувствительность 80,5-89%; специфичность 57-80%; точность 82-86%.

Именно метод радионуклидной сцинтигра-фии является ведущим методом, который всегда отражает специфическую функцию исследуемого органа.

Анализ зарубежной литературы показывает, что в ряде европейских стран радиоизотопное исследование щитовидной железы считается одним из наиболее информативных методов диагностики при различных её заболеваниях, в том числе позволяющим уточнить стадию рака щитовидной железы и выявить метастазы.

Итоговые показатели работы радиологического центра Тюменского областного онкологического диспансера в период с февраля 2012 года по настоящее время (сцинтиграфия щитовидной железы): обследовано 735 человек. Патологии не выявлено у 127. Узловые и диффузные изменения щитовидной железы заподозрены у 301. Не-областическая патология щитовидной железы сцинтиграфически определена у 307 больных.

Произведена оценка полученных данных:

1. Сцинтиграфические признаки необлас-тического процесса у 307 пациентов. У 96 пациентов прослежены по морфологическому подтверждению, из них: 81 случа — рак щитовидной железы.

2. Отсутствие сцинтиграфических признаков необластического процесса при узловом образовании у 301 пациента: 107 прослежены по морфологическому подтверждению, из них 9 человек получили морфологическое подтверждение диагноза рак щитовидной железы (с образованиями менее 1 см).

В результате можно сформулировать следующие предварительные выводы:

1. Радиоизотопная диагностика должна входить в стандарт обследования пациентов с узловыми образованиями наряду с ультразвуковой диагностикой.

2. С учетом факторов, ограничивающих эффективность радиоизотопного обследования (образования менее 1 см в диаметре), двухэтапная сцинтиграфия щитовидной железы значительно увеличивает диагностическую ценность всего комплекса обследования узловых образований щитовидной железы, включая ультразвуковую диагностику, пункционную биопсию под контролем УЗИ.

1. Боберь Е. Е., Фролова И. Г., Чойнзонов Е. Л., Быстрова Н. Ю. Возможности высокопольной магнитно — резонансной томографии в диагностике узловых образований щитовидной железы на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита // Тюменский медицинский журнал. — 2011. — № 3-4. — С. 17.

2. Елишев В. Г., Синяков А. Г. Новые радиотерапевтические технологии Тюменского областного онкологического диспансера // Тюменский медицинский журнал. -2009. — № 3-4. — С. 9-10.

3. Жданов В. Н. Алгоритм диагностики и лечения рака щитовидной железы // Тюменский медицинский журнал. — 2008. — № 3-4. — С. 18-24.

4. Жукова Л. А., Тимощенко Е. В., Бурякова Ю. В. Клинико-нозологические особенности госпитализированных больных с тиреопатиями в условиях многопрофильной больницы г. Тулы (2004-2010 гг.) // Академический журнал Западной Сибири. — 2012. — № 3. — С. 34-35.

5. Журавлев Е. А., Важенин А. В., Доможирова А. С. Организация и оценка эффективности технологий раннего выявления опухолей визуальных локализаций // Тюменский медицинский журнал. — 2009. — № 3-4. — С. 32-33.

6. Синяков А. Г., Зотов П. Б., Ральченко С. А., Вшивков В. В. Онкологическая ситуация в Тюменской области: проблемы и перспективы // Академический журнал Западной Сибири. — 2010. — № 1. — С. 3-6.

7. Синяков А. Г., Наумов М. М., Гайсин Т. А. и др. Организация и опыт работы смотровых кабинетов ЛПУ юга Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. — 2006. — № 5. — С. 7-8.

8. Турунцева А. А. Эпидемиология злокачественных новообразований на территории Тюменской области (без автономных округов) в 2011 году // Тюменский медицинский журнал. — 2012. — № 4. — С. 25-26.

ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СКЕЛЕТА

Тюменский ООД, г. Тюмень, Россия

Поражение костной системы наблюдается при многих онкологических заболеваниях [2]. Наиболее часто поражение костей скелета наблюдается при опухолях, метастазирующих преимущественно гематогенным и/или лимфоген-ным путем: рак молочной железы — до 85%; простаты — до 85%; щитовидной железы — до 60%; почки — 36-50%; лёгкого — до 40% [4, 8, 13, 17, 19]. С учетом высокой распространенности в популяции злокачественных новообразований молочной железы и простаты, на долю этих опухолей приходится до 80% всех клинически значимых метастатических поражений скелета [14].

Поражения костной ткани могут носить характер диффузного остеопороза, обусловленного физиологическими (возрастными) изменениями, эндокринными нарушениями, вследствие роста опухоли, проводимого лечения, и / или представлены отдельными участками вторичного роста опухоли — метастазами. У отдельного больного выраженность диффузных и локальных патологических изменений индивидуальна, и зависит от большого числа факторов — пола, возраста, гормонального статуса организма, гистологического типа опухоли, ее рецепторного набора и др. [9, 15, 18, 19].

С клинической точки зрения для прогноза заболевания, определения индивидуальной профилактической программы, а так же тактики лечения наиболее важны локальные, как правило, метастатические изменения, повышающие угрозу патологических переломов костей, и последующий негативный сценарий на показатели качества жизни [3, 13]. В связи с этим вопросы ранней диагностики метастатического поражения скелета имеют высокую значимость [6, 7].

Костные метастазы чаще всего выявляются при первом рецидиве заболевания — до 89-96% всех больных с метастазами в кости [1, 9]. Достаточно часто они могут являться первым признаком злокачественного опухолевого процесса неустановленной локализации, клинически манифестирующим болевым синдромом [6, 11, 16]. По данным различных авторов доля этих больных может составлять от 10 до 25% [5, 16]. В большинстве случаев (до 70-80%) выявляются множественные очаги поражения скелета [5].

Клиническая картина метастатического поражения костной системы достаточно многообразна и в большинстве случаев позволяет диагностировать процесс на стадии курабельности процесса [11]. Но, как показывает практика, у многих больных поражение костной системы диагностируются достаточно поздно. Поэтому с целью ранней диагностики метастазов данной локализации необходимо развивать как минимум два направления: работа повышение третичной

Онкологической настороженности врачей общей практики и разработка индивидуальных программ обследования [10, 12].

Важно обратить внимание врачей общей лечебной сети, что при наблюдении больных с опухолями, с предпочтительным метастазированием в кости скелета (рак молочной железы, легкого, щитовидной железы, простаты и др.) необходим системный, прежде всего, клинический поиск наиболее важных симптомов, среди которых ведущее место занимает боль. Именно активный целенаправленный сбор болевого анамнеза позволяет, врачу заподозрить метастатический процесс и рекомендовать больному необходимый минимум инструментальных и лабораторных методов обследования [10].

Диагностический комплекс при выявлении костных метастазов должен включать:

1. Анамнез и клинический осмотр пациента, в том числе сбор «болевого» и «поведенческого» анамнеза.

2. Биохимические исследования: ТЯАР-5Ь, концентрация кальция (нормо — или гиперкаль-циемия), фосфата, щелочной фосфатазы.

3. Рентгенография является базовым и обязательным элементом лучевой диагностики поражений костей скелета. Хотя на начальных этапах развития костных метастазов малоинформативна, т. к. рентгенологические данные появляются на 6-12 месяцев позже клинических и сцинтиграфических. На поздних стадиях рентгенография позволяет оценить костный дефект и структуру перелома.

4. Изотопная остеосцинтиграфия (ИОС) позволяет на 2-12 мес. раньше рентгенологического исследования обнаружить метастазы опухоли в кости, а так же визуализировать их в большем количестве. Следует помнить, что данная методика неспецифична и выявляемые очаги гиперфиксации изотопа не всегда отражают злокачественный процесс, а могут свидетельствовать о ранее перенесенных травмах. В данной ситуации важен сбор анамнеза и проведение дополнительно обследования.

Более современной методикой является ОФЭКТ/КТ, включающая возможности компьютерной томографии.

5. Компьютерная томография (КТ) используется, в основном, для уточнения противоречивых результатов, полученных при ОИС или рентгенографии, на четко ограниченных участках. КТ позволяет оценить протяженность ос-теолиза, мягкотканный компонент опухоли, провести денситометрическое определения содер-

Тюменский медицинский журнал Том 15, № 4, 2013

Жания минеральных солей в губчатом веществе тел позвонков.

6. Магнито-резонансная томография позволяет с большей достоверностью, чем КТ диагностировать поражение костной системы. Данная процедура предпочтительна (перед КТ) в случае обследования больных с локализацией метастазов в позвоночник.

7. Среди других методов диагностики, внедряемых в практическое здравоохранения в последние годы, можно отметить высокую эффективность позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ/КТ) и ОФЭКТ / КТ.

Можно надеяться, что более широкое внедрение данного системного подхода позволит улучшить результаты лечения больных при про-грессировании заболевания в костную ткань и предупредить серьезные осложнения опухолевого процесса. Так, например, вопросы своевременной диагностики метастатического поражения скелета в настоящее время приобретает дополнительную актуальность в связи с широким внедрением в онкологическую практику методов остеопластики.

1. Зотов П. Б., Елишева Ю. П., Солнцева Ю. А., Гончар В. В. Случаи миеломной болезни в структуре пациентов с метастазами в позвоночник из неустановленного первичного очага // Тюменский медицинский журнал. -2007. — № 3-4. — С. 91-92.

2. Зотов П. Б., Синяков А. Г. Метастатическое поражение скелета при онкологических заболеваниях. Обзор (Часть I) // Академический журнал Западной Сибири. -2013. — Том 9, № 3. — С. 37-38.

3. Зотов П. Б., Синяков А. Г., Ральченко С. А., Вшивков В. В. Клинико-диагностическая шкала тяжести метастатического поражения скелета (опорно — двигательная функция) при раке молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. — 2011. — № 2. — С. 20-21.

4. Каллистов В. Е., Юдин А. В., Кириллова Е. Л. и др. Опыт выявления и лечение больных с метастазами в кости рака предстательной железы в ФГУ Центральная клиническая больница с поликлиникой» // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2010. — № 4. — С. 102103.

5. Комаров И. Г., Комов Д. В. Метастазы опухолей без выявленного первичного очага. — М.: «Триада-Х», 2002. — 132 с.

6. Корнева Е. П., Ростовцев М. В. К вопросу лучевой диагностики опухолей мелких трубчатых костей // Тюменский медицинский журнал. — 2010. — № 2. — С. 45-46.

7. Кузнецов В. В., Зотов П. Б. Метастатическое поражение скелета: вопросы диагностики // Академический журнал Западной Сибири. — 2013. — Том 9, № 1. — С. 26.

8. Махсон А. Н., Денисов К. А., Кузьмин И. В., Махсон Н. Е. Метастазы рака почки в костях и их хирургическое лечение // Паллиативная медицина и реабилитация. -1998. — № 2-3. — С. 94.

9. Семенов Н. Н. Особенности костных метастазов различных солидных опухолей // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2001. — № 1. — С. 11-17.

10. Синяков А. Г. Инновационные направления в развитии третичной профилактики при раке молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. — 2013. — Том 9, № 4. — С. 62-63.

11. Синяков А. Г, Зотов П. Б., Вшивков В. В., Ральченко С. А. Метастатическое поражение скелета при раке молочной железы: проблемы ранней диагностики в системе третичной профилактики // Академический журнал Западной Сибири. — 2010. — № 2. — С. 35-37.

12. Синяков А. Г., Зотов П. Б., Никитина М. В., Кузнецов В. В. Вопросы ранней диагностики метастатического поражения скелета и головного мозга при раке молочной железы в системе третичной профилактики // Тюменский медицинский журнал. — 2012. — № 4. — С. 3335.

13. Соколова В. А. Магнито-резонансная томография в диагностике и мониторинге метастатических опухолей позвоночника после лучевого лечения // Вестник РНЦ рентгенорадиологии. — 2009. — № 9. — С. 6-11.

14. Трусов В. В., Зеленин А. А. Модифицированная остео-сцинтиграфия в диагностике очаговых поражений костной системы // Фундаментальные исследования. — 2008. — № 12. — С. 76-77.

15. Шевченко А. Н., Сергань В. А. Динамика болевого синдрома у пациентов с андрогенчувствительным раком предстательной железы с метастатическим поражением костей, получающих лечение по новой и стандартной методике // Тюменский медицинский журнал. — 2011. -№ 3-4. — С. 91-92.

16. Шевченко И. Т., Даштаянц Г. А. Метастатические опухоли костей. — Киев: Здоровье, 1967. — 203 с.

17. Jung S. T., Gher M. A., Harrelson J. M. et al. Treatment of osseous metastases in patients with renal cell carcinoma // Clin. Orthop. — 2003. — № 409. — Р. 223-231.

18. Mitsuya K., Nakasu Y., Horiguchi S. et al. Metastatic skull tumors: MRI features and a new conventional classification // J. Neurooncol. — 2010. — № 26. — Р. 31-38.

19. Mundy G. Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic opportunities // Nat. Res. Cancer. — 2002. — Vol. 2, № 8. — Р. 584-593.

ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ С ТРАНСБРОНХИАЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ ТОНКОИГОЛЬНОЙ БИОПСИЕЙ ЛИМФОУЗЛОВ СРЕДОСТЕНИЯ

Д. Д. Сехнииаидзе, В. Г. Петров, И. Р. Самодурова, Ю. А. Черемнъх, Е. Н. Десятов, В. Ю. Зуев

Тюменский ООД, г. Тюмень Тюменская ГМА, г. Тюмень, Россия

Е-mail авторов: skirrn@mail. ru

Эндобронхиальная ультрасонография с трансбронхиальной аспирационной тонкоигольной биопсией