Лимфоматоидный гранулематоз головного мозга

Лимфоматоидный гранулематоз относят к гранулематозным васкулитам. Он поражает прежде всего легкие, реже кожу, почки, центральную и периферическую нервную систему.

Более чем в половине случаев Заболевание прогрессирует с развитием лимфопролиферативного синдрома и далее злокачественной лимфомы. Применение преднизалона и циклофосфамида позволяет предотвратить этот исход.

Синдром Шегрена представляет собой прогрессирующее аутоиммунное заболевание, сопровождающееся лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желез, которое приводит к формированию «сухого синдрома» с ксеростомией и сухостью роговицы и конъюнктивы. Примерно в 1/3 случаев наблюдаются прояятения за пределами экзокринных желез, такие как артралгии, феномен Рейно и лимфаденопатия.

Неврологические проявления могут быть представлены очаговыми симптомами, поперечным миелитом, хронической мислопатией. нарушением функции зрительных нервов, асептическим менингоэнцефалитом, реже множественной мононсвропатиеН или симметричной полиневропатией. Возможен также и миозит.

Выявление анти-Но(55-А-)-аутоантител имеет некоторую диагностическую ценность, но не является сугубо специфичным признаком.

Применяют симптоматические методы лечения «сухою синдрома» (например, закапывание искусственной слезы для предотвращения изъязвлений роговицы). Для лечения экстраэкзокринных проявлений применяют кортикостероиды, циклофосфамид или другие иммуносупрессорные средства.

СКВ — аутоиммунное заболевание, которое в 90% случаев поражает женщин, чаще всего детородного возраста.

Почти у всех Пациентов наблюдаются общие нсспсиифичсскис симптомы (например, лихорадка, потеря веса), изменения кожи и слизистых оболочек (экзантема в форме «бабочки», фотосенситивный дерматит, язвы ротовой полости и др.), скелетно-мышечною аппарата (артриты, миопатии), сердца и легких (плеврит, перикардит, эндокардит), почек (волчаночный нефрит). Неврологические или психические симптомы появляются в течение заболевания у 25-75% пациентов, а в 3% случаев они представляют собой первые признаки болезни. Самым частым и иногда единственным неврологическим проявлением служит мигренеподобная головная боль. Следующими по частоте являются изменения поведения, когнитивные нарушения, депрессия с попытками самоубийства, спутанность, галлюцинации и психозы. Возможно развитие очаговой неврологической симптоматики, включая гемипарез, миелопатии с синдромом поперечного поражения спинного мозга, реже хореи, атетоза или баллизма. Относительно редкие осложнения, такие как нарушения функции черепных нервов, мононевропатии, сенсомогорные полиневропатии и полимиозиты, встречаются в 15% случаев СКВ. Примерно с той же частотой отмечаются ишемические инсульты. Последние связаны с наличием волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидных антител или кардиогенной эмболией, реже непосредственно вызваны васкулитом.

К другим Неврологическим симптомам относятся эпилептические припадки, которые чаще наблюдаются у пациентов с уремией. Среди осложнений СКВ следует упомянуть оппортунистические инфекции ПНС (бактериальные, грибковые, цитомегаловирусную), которые та же могут вызывать поражение нервной системы.

В ЦСЖ изменения могут отсутствовать или быть представленными умеренным илеоцитозом. При наличии психических изменений ЭЭГ может выявлять признаки органического поражения мозга. На КТ или МРТ могут быть видны очаги инфарктов или множественные изменения интенсивности сигнала от подкорковых зон. В клиническом анализе крови часто отмечаются анемия, лейкопения и тромбоцитоиения.

Чувствительным, но не специфичным серологическим тестом служит выявление антинуклеарных антител в плазме. К относительно специфичным пробам относятся исследование антител к ДНК. а также анти-Бт-антител. Специфические изменения могут быть выявлены при биопсии кожи.

Этиотропного лечения не разработано. В клинической практике чато применяют нестероидные противовоспалительные средства, салицилаты. При неврологических проявлениях назначают кортикостероиды и циклофосфамид.

Азатиоприн тоже эффективен, но в меньшей степени, чем циклофосфамид.

Риск рецидивов ишемического инсульта при СКВ составляет 50%. Поэтому необходимо профилактическое применение антикоагулянтов, так как коргикостероиды и иммуносупрессивные средства не ослабляют склонность к тромбообразованию при СКВ. Для контроля за течением заболевания оценивают такие параметры, как СОЭ, уровень комплемента, титр антител к ДНК.

Оглавление темы «Метаболические поражения головного мозга»:

Участковый терапевт №01 2017 — Гранулематоз Вегенера: клинические проявления и диагностика

1) системный некротизирующий васкулит с поражением артерий мелкого калибра и венозного русла;

3) некротизирующий гранулематозный васкулит верхних дыхательных путей (ВДП) [1].

В настоящее время заболевание представляется как аутоиммунное гранулематозное воспаление стенок сосудов, с вовлечением ВДП, легких, глаз, почек, кожи и других органов. Относится к системным антинейтрофильным цитоплазматическим антителоассоциированным некротизирующим васкулитам [2].

Заболевание может начаться в любом возрасте (в среднем около 40 лет), несколько чаще у мужчин, но дети болеют редко. Около 15% больных моложе 19 лет [3].

Этиология ГВ неизвестна, возможно, играет роль хроническая очаговая инфекция (носоглоточная). Имеет значение гиперреактивность гуморального звена иммунитета: повышение сывороточных и секреторных иммуноглобулинов (Ig)A, IgG и IgE, имеются циркулирующие иммунные комплексы, IgG-аутоантитела.

Заболевание связано с наличием антигенов гистосовместимости HLA В7, В8 и DR2, что говорит об определенном генетическом предрасположении. У большинства больных имеются антитела к цитоплазме нейтрофилов, преимущественно к протеазе-3 [4].

Клиническая картина

Поражение легких наблюдается у 85–90% больных и проявляется кашлем, одышкой, кровохарканьем и болями в груди. У 1/3 больных рентгенологические признаки могут не сопровождаться клиническими проявлениями легочной патологии.

Поражение глаз, которое наблюдается в 52% случаев, проявляется в виде конъюнктивита, дакриоцистита, эписклерита, склерита, гранулематозного склероувеита, иридоциклита, гранулемы ретробульбарной клетчатки и экзофтальма.

Поражение сердца наблюдается в 8% случаев и ведет к перикардиту, коронарному васкулиту, инфаркту миокарда, поражению митрального и аортального клапанов, атриовентрикулярной блокаде.

Поражение нервной системы отмечается у 23% больных и включает нейропатии черепных нервов, множественную мононейропатию, изредка – церебральный васкулит и гранулемы головного мозга.

Поражение почек встречается у 77% больных и преобладает в клинической картине. Оно может ограничиваться легким гломерулонефритом с протеинурией, гематурией и эритроцитарными цилиндрами, но при почечной недостаточности быстро прогрессирует.

Во время обострений появляются неспецифические симптомы – недомогание, слабость, артралгия, снижение аппетита, похудение, лихорадка [5].

Поражение кожи отмечается у 46% больных ГВ и представлено папулами, везикулами, пальпируемой пурпурой. Однако типичными проявлениями считаются узлы и язвы (рис. 1), обусловленные некротическим ангиитом дермальных сосудов с их тромбозом и некрозом.

Поражение слизистой оболочки полости рта встречается почти у всех больных и проявляется Гранулематозными разрастаниями в области десен, неба, дужек, миндалин (рис. 2). Они имеют бугристую поверхность, застойно-красный цвет, плотную консистенцию и быстро распадаются с образованием язв разной глубины. У ряда больных процесс сопровождается увеличением подчелюстных лимфоузлов. Могут произойти некроз тканей пародонта, прободение твердого неба, разрушение мягких тканей и костей средней трети лица. При этом при осмотре больного ощущается зловонный запах [6].

Выделяют две формы ГВ – локализованную и генерализованную. Первая начинается с поражения ВДП или глаз. Реже первично поражается слизистая оболочка рта и глотки. При генерализованной форме процесс начинается с поражения трахеобронхиального дерева и легких и клинически проявляется лихорадкой разной выраженности, полиморфными высыпаниями, кашлем с гнойно-кровянистой мокротой. Затем присоединяются симптомы поражения других органов. Возможны артриты, артралгии и миалгии, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эрироцитов (СОЭ). Может развиться хондрит ушных раковин и др.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Без своевременно начатого лечения смертельный исход может наступить в течение 6–12 мес. Смерть наступает чаще от почечной или сердечно-сосудистой недостаточности [7].

Диагностика

Характерными лабораторными находками при ГВ являются: значительное повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия (в основном за счет IgA), появление ревматоидного фактора, мочевой синдром, свойственный гломерулонефриту, антитела к протеазе-3 находят у 90% больных с поражением дыхательных путей и почек и лишь у 70% больных без поражения почек (Т. В.Бекетова, 1995).

Гистологический диагноз ГВ характеризуется обнаружением в биоптате некротического васкулита, сопровождающегося гранулематозным воспалением [8, 9].

Дифференциальный диагноз для дерматолога проводится со срединной гранулемой лица и лимфоматоидным гранулематозом.

Срединная гранулема лица поражает только ВДП, включая придаточные пазухи носа, и сопровождается обширным разрушением мягких тканей и изъязвлением кожи лица, что для ГВ нехарактерно. Воспаление и некроз могут захватывать сосуды, но васкулит почти никогда не носит первичный характер.

Лимфоматоидный гранулематоз – заболевание из группы ангиоцентрических лимфом. Болезнь поражает легкие, кожу, центральную нервную систему и почки, где наблюдается инфильтрация стенок сосудов и окружающих тканей атипичными лимфоцитами и плазматическими клетками. В отличие от ГВ при лимфоматоидном гранулематозе васкулита как такового нет, но отмечается формирование гранулем. Более чем у 1/2 больных болезнь приобретает откровенно злокачественный характер. В дифференциальной диагностике ГВ большое значение имеет определение титра антител к протеазе-3.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить и с другими васкулитами, особенно с синдромом Черджа–Стросса, а также с синдромом Гудпасчера, опухолями ВДП и легких, кожно-слизистым лейшманиозом, склеромой, другими инфекционными и неинфекционными гранулематозами.

2. Ревматология: Национальное руководство. Под ред. акад. РАМН Е. Л.Насонова, акад. РАМН В. А.Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

3. Беркоу Р. Руководство по медицине. М.: Мир, 1997.

4. Семенкова Е. Н. Системные некротизирующие васкулиты. М.: Русский врач, 2001.

5. Семенкова Е. Н. Системные васкулиты. М.: Мед. изд., 1988.

6. Машкиллейсон А. Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. Под ред. Е. В.Боровского, А. Л.Машкиллейсона. М.: Медицина, 1984.

7. Насонова В. А., Потехина Р. Н. Системные аллергические васкулиты. М.: Мед. изд., 1980.

8. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. М.: Москва, 1982.

9. Каламкарян А. А., Мордовцев В. Н., Трофимова Л. Я. Клиническая дерматология. Ереван: Айастан, 1989; с. 125–8.

Диагностика и лечение гранулематоза Вегенера

Основные признаки заболевания

На ранних стадиях симптомы заболевания схожи с проявлениями гриппа и ОРВИ. Пациент обращается к врачу с признаками ринита, гайморита, воспаления среднего уха и закупорки слухового канала. Возможно ухудшение слуха и появление болей в области ушей. При осмотре обнаруживаются гранулематозные образования в тканях носоглотки, носовых пазух и мягкого неба. При дальнейшем развитии патологического процесса появляются такие симптомы, как лихорадка, общая слабость, снижение аппетита.

У некоторых пациентов уже на ранних стадиях заболевания появляются признаки поражения органов дыхания — кашель, боли за грудиной, выделение мокроты с примесями крови, одышка. Опасные для жизни массивные кровотечения возникают редко. В большинстве случаев нарушения функций дыхательной системы появляются на поздних стадиях заболевания. Диагностика гранулематоза Вегенера осуществляется путем рентгенологического исследования. На снимке бывают отчетливо видны единичные и множественные инфильтраты, сегментарные ателектазы, признаки экссудативного плеврита. Увеличения регионарных лимфоузлов не наблюдается.

Гранулематозный васкулит всегда сопровождается поражением верхних и нижних дыхательных путей, вовлечение синусов в патологический процесс наблюдается в 80% случаев.

Синуситы часто сопровождаются гнойными инфекциями, что требует назначения агрессивной антибактериальной терапии. Нередко симптомы поражения носоглотки оказываются слабо выраженными, лишь через некоторое время появляются признаки системной патологии. В медицинской практике встречались случаи, при которых генерализованные формы заболевания развивались через несколько лет после постановки диагноза гранулематоз Вегенера.

Дальнейшее развитие заболевания приводит к разрушению носовой перегородки, при котором западает спинка носа. При сдавливании глазной орбиты гранулематозными образованиями глазное яблоко выступает вперед. Прободение твердого неба для гранулематозного васкулита не характерно. Поражение выделительной системы наблюдается в 90% случаев, появление симптомов почечной недостаточности указывает на генерализацию патологического процесса.

Общий анализ мочи отражает изменения, характерные для острого гломерулонефрита — в моче появляются примеси крови и белка. При биопсии выявляется очаговый некроз почечных тканей. В 10% случаев обнаруживаются симптомы скоротечного гломерулонефрита с появлением некротических изменений в тканях почек и азотемии.

Гранулематоз Вегенера приводит к поражению органов зрения примерно у половины больных. В редких случаях разрастание гранулематозных тканей способствует развитию тромбоза артерий глазного дна и последующей потере зрения. С той же частотой обнаруживаются симптомы поражения кожи — точечные кровоизлияния, располагающиеся на руках и ногах. Папуллезные высыпания, везикулы и некротические поражения кожи отмечаются крайне редко. У большинства больных гранулематоз Вегенера приводит к воспалению крупных суставов. Патологические изменения имеют обратимый характер. Симптомы поражения суставов при данном заболевании нередко путают с проявлениями ревматоидного артрита.

Патологические изменения в сердечно-сосудистой системе — аритмии, кардиомиопатии, признаки коронарной недостаточности — обнаруживаются у 30% пациентов. Гранулематоз с полиангиитом способен приводить к нарушению функций центральной нервной системы. Прорастание гранулематозных образований в головной мозг приводит к появлению признаков несахарного диабета и поражения черепных нервов. Крайне редко гранулематоз Вегенера поражает органы пищеварения, при этом появляются характерные симптомы. Диагностика заболевания в таком случае облегчается наличием признаков поражения дыхательной и выделительной систем.

Способы диагностики

Диагностика заболевания начинается с общего анализа крови, результаты которого отражают гиперглобулинемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Анализ на вирусные гепатиты дает отрицательный результат. Для определения степени почечной недостаточности необходимо проводить анализы мочи и следить за уровнем креатинина. Постановка диагноза гранулематоз Вегенера на ранних стадиях осуществляется на основании имеющихся у пациента симптомов заболевания.

Диагностика заболевания облегчается при наличии инфильтратов в легких, симптомов почечной недостаточности, проптоза. Важную роль в выявлении заболевания играет биопсия пораженных слизистых оболочек носоглотки и синусов. Основным гистологическим признаком гранулематозного васкулита является наличие участков некроза и гранулематозных образований. При истинных васкулитах подобных изменений не наблюдается.

Схожую с гранулематозным васкулитом клиническую картину могут иметь некоторые онкологические заболевания, например, лимфома. Диагностика подобных заболеваний осуществляется путем гистологического анализа пораженных тканей, при котором в образцах обнаруживаются раковые клетки. То же касается и лимфоматоидного гранулематоза, считающегося предраковым состоянием.

Сложнее всего гранулематоз Вегенера отличить от срединной гранулемы. Это редкое заболевание отличается быстрым развитием воспалительного процесса, приводящего к разрушению тканей лица и верхних дыхательных путей. Причины возникновения этой патологии остаются не выясненными. Первые симптомы срединной гранулемы — постоянная заложенность носа, появление гнойных выделений, изъязвление слизистых оболочек носоглотки.

На поздних стадиях заболевания наблюдается поражение синусов, значительное повышение температуры, выпадение зубов, разрушение носовой перегородки, твердого и мягкого неба. Отмечается распространенный некроз тканей носоглотки и лица, сопровождающийся появлением резкого неприятного запаха. Несвоевременное или неправильное лечение приводит к развитию тяжелых осложнений, которые становятся причиной летального исхода. Процесс не затрагивает дыхательную и выделительную системы, чем и отличается от гранулематоза Вегенера.

Лечение васкулита вегенера

При несвоевременном выявлении заболевания прогноз всегда оказывается неблагоприятным. Более 90% больных умирает в течение 2 лет после появления первых симптомов заболевания. При генерализации патологического процесса продолжительность жизни пациента сокращается до 6 месяцев. Лечение кортикостероидами, как правило, оказывается недостаточно эффективным. Поэтому их заменяют Циклофосфамидом, принимаемым внутрь. При быстром развитии заболевания лечение осуществляется путем внутривенного введения препарата.

Циклофосфамид применяют в сочетании с Преднизолоном, особенно если у пациента имеются симптомы поражения суставов, почек и глаз. Лечение начинается с введения повышенных доз Преднизолона, при улучшении состояния их постепенно снижают. Циклофосфамид применяется длительными курсами. Постепенное уменьшение его дозы начинают только через год после вхождения в стадию ремиссии.

Правильное лечение способствует исчезновению признаков заболевания в 95% случаев.

Период ремиссии может продлиться более 20 лет. Рецидивы возникают крайне редко, лечение и в таком случае завершается выздоровлением. Существует информация о высокой эффективности Метотрексата, Азатиоприна и Хлорбутина. Однако эти средства применяются крайне редко, поэтому лечение чаще всего осуществляют с помощью Циклофосфамида. Так как причины возникновения заболевания не выяснены, его профилактика невозможна.