Online консультация врача онколога

Карта осмотра рентгенолога:

На представленных рентгенограммах органов грудной клетки от 11.01.2012 года, слева паракостально, преимущественно спереди, определяется интенсивное затенение легочного поля распространяющегося от диафрагмы до III межреберья. В области головки левого корня определяется бугристое образование. На рентгенограмме в левой боковой проекции в S9-S10 на фоне общего затенения легочной ткани визуализируются более плотные тени, расположенные паравертебрально на уровне Th10-12. Тело Th11? Th12? Клиновидно деформировано, передняя пластинка его смята. Тень средостения смещена вправо. В правом легком очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Заключение: Левосторонний экссудативный плеврит. Учитывая рентгенологические данные и данные анамнеза нельзя исключить наличие Mts-поражения левого легкого.

Я проходила КТ органов грудной клетки. Из заключения следует: КТ признаки центрального с-r левого легкого(Б 4, 5, 3) с ателектазом соответствующих сегментов. Компрессионные ателектазы базальных сегментов левого легкого. Субтотальный левосторонний гидроторакс(плеврит), минимальный гидро перикард. Внутрегрудная лимфаденопатия. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Ранее, 11 лет назад у меня была уже операция по ампутации правой груди в связи с образование злокачественной опухоли. Во время лечения я прошла курс химиотерапии.

Что означает данный диагноз? Какие возможны варианты лечения? И возможны ли они вообще? И на сколько верно назначен курс химиотерапии(я очень тяжело перенесла прошлый курс)?

Ателектаз лёгкого

Ателектаз лёгкого (греч. atel ē s неполный, незавершенный + ektasis растягивание) — спадение всего легкого или его части вследствие нарушения вентиляции, обусловленной обтурацией бронха или сдавлением легкого. Соответственно различают обтурационные и компрессионные ателектазы лёгкого. При обтурации главного бронха возникает ателектаз всего легкого, при нарушении проходимости долевых или сегментарных бронхов — ателектазы соответствующих легочных долей и сегментов. Нарушение проходимости бронхов 4—6-го порядков может приводить к спадению части легочного сегмента — субсегментарному ателектазу. Дисковидный ателектаз формируется в результате спадения нескольких соседних долек легкого, что часто имеет место при диффузных поражениях бронхолегочной системы (пневмонитах, фиброзирующих альвеолитах, саркоидозе). При непроходимости концевых и дыхательных бронхиол формируются дольковые ателектазы. Обтурация бронха может быть вызвана инородным телом, вязкой мокротой, кровью, рвотными массами, опухолью. Реже ателектаз лёгкого обусловлен разрывами бронхов при различных травмах, рубцовым сужением бронхов в результате травм или перенесенного туберкулеза, а также сдавлением бронхов извне различными внутригрудными опухолями, кистами, скоплениями воздуха и жидкости при пневмотораксе, плеврите. Изредка отмечаются так называемые рефлекторные ателектазы, причиной которых может быть спазм бронхов с закрытием их просвета.

Клиническая картина во многом зависит от того, какой объем легочной ткани выключен из вентиляции и как быстро прекращалась вентиляция. Наиболее выраженными проявлениями характеризуется быстро возникающий ателектаз всего легкого. например, при закупорке бронхов густой слизью в послеоперационном периоде возникает одышка, учащается пульс, иногда появляется цианоз. Прогрессирующая Дыхательная недостаточность может привести к летальному исходу. Грудная стенка на стороне ателектаза заметно отстает при дыхательных движениях по сравнению со здоровой стороной. При перкуссии определяется тупой звук, при аускультации дыхательные шумы отсутствуют. Сердце смещается в сторону ателектазированного легкого (это смещение можно определить по локализации верхушечного толчка, а также с помощью перкуссии и аускультации сердца). При ателектазе доли или сегмента легкого клинические проявления выражены менее резко, а иногда вообще отсутствуют. Выявить ателектаз лёгкого в таких случаях можно только при рентгенологическом исследовании, которое является самым достоверным методом диагностики этого патологического состояния.

Для обнаружения ателектаза лёгкого используют многоосевую рентгеноскопию грудной клетки, рентгенографию в прямой и боковых проекциях, томографию (в т. ч. компьютерную). Рентгенологическая картина ателектаза лёгкого разнообразна и зависит от объема спавшейся части легкого. Основным симптомом А. л. является затенение всего или части легочного поля. В первые часы после закупорки бронха тень спавшегося легкого неоднородна, т. к. в части долек еще содержится воздух. В дальнейшем затенение становится однородным, на его фоне не видны просветы бронхов, как это бывает при воспалительной инфильтрации. Другим симптомом ателектаз лёгкого является совпадение затенения с границами целого легкого, его доли, сегмента. В связи с уменьшением объема спавшейся легочной ткани увеличиваются и перемещаются смежные части легкого, иногда изменяется положение ребер, диафрагмы, органов средостения. При ателектазе всего легкого соответствующая половина грудной клетки сужена, определяется интенсивное и однородное затенение всего легочного поля, легочный рисунок не прослеживается (Рис. 1). На томограммах выявляется, что воздух заполняет только главный бронх до места его закупорки. Органы средостения перетянуты в сторону ателектаза. Диафрагма на стороне поражения приподнята, движения ее резко ослаблены. Противоположная половина грудной клетки расширена, прозрачность легочного поля повышена, диафрагма активно участвует в дыхании. При рентгеноскопии обнаруживают признаки нарушения бронхиальной проходимости — смещение органов средостения при вдохе в сторону ателектаза, а при выдохе и кашле — в противоположную.

При ателектазе доли легкого ее тень уменьшена в объеме, интенсивна и однородна (Рис. 2), междолевая граница втянута в сторону ателектаза и четко отграничивает его от соседних долей. Смежные участки легкого на рентгенограммах представляются более светлыми, бронхи и сосуды в них раздвинуты. Затенение всегда начинается от корня легкого, а наружной стороной примыкает к границе легочного поля. При ателектазе верхней доли наблюдается небольшое перетягивание верхнего отдела средостения, а при ателектазе нижней доли — нижнего отдела.

При сегментарном ателектазе отмечается интенсивное затенение треугольной или трапециевидной формы, одним концом обращенное к корню легкого (Рис. 3). При ателектазе базальных сегментов определяется подъем прилежащих участков диафрагмы. Субсегментарный ателектаз на рентгенограммах имеет вид полоски, идущей от места закупорки бронха к границе доли. В отличие от тени кровеносного сосуда эта полоска не суживается к периферии, не дает ответвлений и сохраняет линейный вид на снимках в разных проекциях. На краю легочного поля полоска расширяется, приобретая форму раструба, что соответствует воронкообразному втяжению на поверхности легкого. Дисковидный ателектаз имеет вид узкой горизонтальной полоски, чаще расположенной в кортикальных отделах легких (Рис. 4).

Дольковые ателектазы на рентгенограммах представляют округлые или полигональные тени диаметром 0,5—1 См, отличающиеся от пневмонических очагов быстротой появления и исчезновения, однотипностью формы и размеров, наличием по соседству дисковидных ателектазов,

Рентгенологические исследование позволяет не только выявить ателектаз лёгкого, но и провести дифференциальный диагноз с опухолью средостения, междолевым плевритом, при множественных мелких ателектазах — с застойными явлениями в малом круге кровообращения. В ряде случаев с помощью рентгенологического исследования можно установить причину ателектаза лёгкого (например, опухоль бронха, туберкулезный бронхаденит). С целью уточнения причины бронхостеноза проводят бронхоскопию и компьютерную томографию.

Лечение проводят в стационаре. С целью восстановления бронхиальной проходимости при обтурации бронхов инородными телами или жидкими массами (мокротой, кровью) проводят бронхоскопию. В менее тяжелых случаях можно попытаться аспирировать мокроту и кровь через введенный в бронх катетер. Существенное значение при этой процедуре имеет стимулируемый раздражением слизистой оболочки бронхов кашель. При ателектазах, вызванных рубцовым стенозом бронхов, опухолями, кистами, как правило, необходимо оперативное вмешательство. В случаях компрессионных ателектазов лёгкого, обусловленных плевритом или пневмотораксом, эффективны плевральные пункции и дренирование плевральной полости с аспирацией жидкости и воздуха.

Прогноз в большой степени зависит от темпа прекращения вентиляции. В зоне ателектаза при медленном, постепенном закрытии просвета бронха развивается воспалительный процесс — ателектатическая пневмония. В дальнейшем, по мере стихания воспалительного процесса, образуется соединительная ткань, прогрессируют необратимые склеротические изменения (фиброателектаз). Дыхательная функция пораженного участка легкого при этом утрачивается. Если же ателектаз возникает остро, в течение короткого времени, бронхи заполняются густой и, как правило, стерильной слизью. Воспалительные и склеротические изменения в таких случаях обычно минимальны, и после ликвидации причины ателектаза легочная ткань вновь может выполнять газообменную функцию.

Профилактика ателектаза лёгкого имеет особенно важное значение после операций на органах грудной клетки. Больной должен достаточно глубоко дышать. Важно разъяснять ему, что для поддержания свободной проходимости дыхательных путей необходимо хорошо откашливаться. Следует периодически менять положение больного в постели, как можно раньше его активизировать, проводить массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику.

Особенности ателектаза легкого у детей . У новорожденных детей, особенно часто у недоношенных, могут наблюдаться так называемые врожденные, или первичные, ателектазы лёгкого, связанные с нерасправлением легкого после рождения. В их возникновении большую роль играет незрелость легочной ткани: слабое развитие эластических волокон, недостаточная активность сурфактанта. Активность сурфактанта может резко уменьшиться в результате выраженной кислородной недостаточности, метаболического ацидоза, что приводит к развитию ателектаза лёгкого при некоторых заболеваниях (например, при пневмонии) у зрелых доношенных новорожденных, а также у детей более старшего возраста. Ателектаз может быть связан с аспирацией околоплодных вод (например, при гипоксии плода, асфиксии новорожденного, нарушении мозгового кровообращения). Аспирация пищи чаще наблюдается у детей с пороками развития (незаращение мягкого и твердого неба, трахеопищеводный свищ) или неврологическими расстройствами (парез мягкого неба). У детей, особенно раннего возраста, чаще, чем у взрослых, возникают ателектазы лёгкого, обусловленные закупоркой бронхов слизью при остром бронхите, бронхопневмонии, первичном туберкулезном комплексе, бронхиальной астме, что связано с узостью просвета бронхов, слабостью кашлевого толчка. Частое развитие ателектаза лёгкого при муковисцидозе обусловлено большой вязкостью мокроты, образованием плотных пробок, закрывающих просвет бронха.

Клиническая картина ателектаза лёгкого практически не отличается от таковой у взрослых. При ателектазе всего легкого, его доли или нескольких сегментов у детей отмечаются одышка, кашель, западение межреберных промежутков на больной стороне при дыхании, а у новорожденных — втяжение грудины, напоминающее врожденную воронкообразную деформацию; при сопутствующей пневмонии могут выслушиваться хрипы, проводящиеся с других сегментов легкого.

При множественных субсегментарных и дольковых ателектазах, возникающих вследствие низкой активности сурфактанта у новорожденных, или при аспирации жидкой или кашицеобразной пищи, попадающей при кашле в мелкие бронхи (что может быть и у детей старшего возраста), на первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности (одышка, бледность, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз или общий цианоз). При физикальном исследовании определяются коробочный оттенок перкуторного звука, ослабленное дыхание, при глубоком дыхании выслушиваются крепитирующие и разнокалиберные влажные хрипы. Выражены расстройства сердечно-сосудистой системы (острое легочное сердце).

При рентгенологическом исследовании ателектаз всего легкого сопровождается более выраженными признаками бронхиальной обструкции, чем у взрослых. При ателектазе лёгкого у новорожденных, связанном с нерасправлением легкого после рождения, на рентгенограммах определяются затенение и уменьшение размеров легочного поля (чаще левого), но при этом обычно прослеживаются заполненные воздухом крупные бронхи. Рентгенологическое исследование позволяет у детей дифференцировать ателектаз легкого с гипоплазией легкого, тимомегалией.

Лечение ателектаза лёгкого проводится по тем же принципам, что и у взрослых. Лечение ателектаза лёгкого у новорожденных, обусловленного снижением активности сурфактанта, — см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных.

Ребенок, перенесший ателектаз лёгкого, должен находиться под диспансерным наблюдением в поликлинике не менее года. В период реабилитации назначают общеукрепляющее лечение, вибрационный массаж грудной клетки, лечебную гимнастику, электрофорез препаратов йода или магния, эуфиллин (внутрь по 5—7 Мг/кг в сутки), оказывающий спазмолитическое действие и улучшающий кровоток в легком. Детям старше 3 лет показано санаторное лечение.

Библиогр.: Болезни органов дыхания у детей, под ред. С. В. Рачинского и В. К. Таточенко, с. 90, М., 1987; Линденбратен Л. Д. и Наумов Л. Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких, М., 1972; Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И. и Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, М., 1987; Руководство по пульмонологии, под ред. Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева, с. 43, Л., 1978; Справочник по пульмонологии, под ред. Н. В. Путова и др., с. 18, Л., 1988.

Компрессионный ателектаз базальных сегментов

Безвоздушная легочная ткань с отсутствием воспалительных изменений (ателектаз) получается в результате двух причин: а) вследствие рассасывания (резорбции) воздуха в плохо вентилируемой или совсем не вентилируемой легочной ткани (резорбционный ателектаз) и б) вследствие сдавления легочной ткани снаружи процессами, суживающими пространство (компрессионный ателектаз).

Ателектаз поэтому не есть первичное заболевание, он всегда указывает на существование основного процесса, который необходимо выяснить дифференциально-диагностическим путем.

С помощью физических Методов диагностировать ателектаз можно только при поражении больших участков легких. Характерные признаки ателектаза: притупление, усиление голосового дрожания, бронхофония, чисто бронхиальное дыхание без хрипов (важный физикальный признак).

Рентгенологически ателектаз распознается по уменьшению объема грудной клетки. Вследствие присасывания диафрагма подтягивается кверху, средостение, resp. трахея, смещается в сторону затемнения (процесс, обратный оттеснению). Эти признаки, однако, заметны только при массивном коллапсе легких. Ценным является также симптом Хольцкнехта — Я кобсона (инспираторное присасывание средостения, видимое при рентгеноскопии или с помощью кимогра-фии). Исчезновение затемнений в течение немногих часов также говорит об ателектазе.

Массивные ателектазы представляются на рентгенограмме обычно в виде гомогенного затемнения, которое, впрочем, по характеру затемнения невозможно отличить от других процессов.

Так называемые Дисковидные ателектазы, появляющиеся в большинстве случаев в базальных отделах легких, можно распознать только рентгенологически. О дифференциации их с линиями Керли, доказывающими легочную гипертонию.

Резорбционные ателектазы имеют место при следующих заболеваниях:

При всех чрезмерных разрастаниях в бронхах всего чаще При бронхиальном раке, а также при аденоме и бронхостенозе. Особое место занимает синдром средней доли. Затемнение в области правого среднего поля происходит всегда частично за счет ателектаза, а частично — за счет сморщивания средней доли. Это вызывается хроническими воспалительными процессами в области корней легких (гиперплазия лимфатических узлов, а также туберкулез) и процессами, деформирующими бронхиальные стенки. В старческом возрасте туберкулезная этиология наиболее вероятна. Важно знать, что рак в этих случаях находят только в небольшом проценте.

Клинически в течение ряда месяцев или лет наблюдается субфебрильная температура, упорный кашель, иногда с гнойной мокротой. Рентгенологические изменения обнаруживаются иногда совершенно случайно.

Поздние осложнения: абсцесс, эмпиема (Uehlinger и Schoch; Schulze и Becker).

Хотя При синдроме средней доли рак, как правило, не играет причинной роли, все же необходимо всегда искать его, так как Kraus и Strand на 500 оперированных но поводу бронхогенного рака в 10% нашли злокачественные опухоли средней доли.

При закупорке бронхов слизистой пробкой. Массивный коллапс находят иногда после операции. Застойный бронхит редко ведет к массивному ателектазу, но это все же может иметь место.

При застое полосчатые ателектазы — обычное явление. Полосчатые ателектазы в базальных отделах легких заставляют думать о недостаточной вентиляции. При отсутствии застойных явлений ателектазы нередко вызываются недостаточными экскурсиями диафрагмы, часто на почве не заболеваний сердца или легких, а абдоминальных процессов (перитонит, панкреатит, болезни печени и др.

Диафрагмальная грыжа, давая сходные с пневмонией затемнения, иной раз служит поводом к тяжелым диагностическим ошибкам. При контрастном просвечивании кишечника характер затемнения легко выясняется.

При закупорке бронхов инородными телами (также и излившейся кровью).

Инородные тела часто бывают причиной ателектаза, что в каждом отдельном случае следует тщательно исключить. Анамнез, так же как и рентгенограмма, здесь часто бесполезен. Большинство инородных тел надо искать в разветвлениях правого бронха (Ziillig). Бронхоскопия неизбежна.

Компрессионные ателектазы диагностически имеют меньшее значение, так как обычно в клинической картине преобладает основной процесс.

У молодых лиц (средний возраст 19,1 года) при наличии в анамнезе длительных воспалительных явлений с трудно объяснимым затемнением в заднебазальном медиастинальном отделе легких надо подумать также о возможности внутридолевой секвестрации легких. Вследствие неправильного хода развития сохранившиеся первичные висцеральные ветви aortae dorsalis оказывают давление на часть зачатка легких, что ведет к отщеплению части нижней доли с полным отделением от бронхиального дерева и от сети артериального снабжения (Stocker). Отходящий от аорты кровеносный сосуд можно иногда видеть на томограмме.

Оглавление темы «Рентгенологические признаки поражения легких.»: