ПЛЕВРА ЛЕГКИХ

Плевра — наружная серозная оболочка легкого. Которая окружает его со всех сторон в виде двух слоев, эти слои переходят друг в друга по средостенной части медиальной поверхности легкого, вокруг его корня (Схема 1). Один из слоев, или, как говорят анатомы, листков плевры непосредственно облегает легочную ткань и называется Легочной плеврой (висцеральной) (1). Легочная плевра заходит в борозды и за счет этого разделяет друг от друга доли легкого; в этом случае говорят о Междолевой плевре (2). Охватив кольцом корень, легочная плевра переходит во второй листок — Пристеночную (париетальную) плевру (3), которая снова заворачивает легкое, но на этот раз плевра контактирует не с самим органом, а осуществляет контакт со стенками грудной клетки: внутренней поверхностью ребер и межреберных мышц (4) и диафрагмой (5). В целях удобства описания в пристеночной плевре выделяют реберный — самый большой, диафрагмальный и средостенный отделы. Участок над верхушкой легкого называют куполом плевры.

Схема 1. Расположение плевральных листков

Гистологически плевра представлена фиброзной тканью в которой расоложено внушительное число коллагеновых и эластических волокон. И только на тех поверхностях легочной и пристеночной плевры, которые обращены друг к другу, находится один слой плоских клеток эпителиального происхождения —мезотелий, под которым расположена базальная мембрана.

Между двумя листками находится тончайшая (7 мкм) замкнутая Плевральная полость легкого, которая заполнена 2—5 мл жидкости. На плевральную жидкость возлагается несколько функций. Во-первых, она позволяет избежать трения плевральных листков в процессе дыхания. Во-вторых, удерживает легочную плевру и пристеночную плевру вместе, как бы скрепляет их. Но каким образом? Ведь плевральная жидкость не клей, не цемент, а почти вода с небольшим количеством солей и белков. А очень просто. Возьмите два гладких стекла и положите одно на другое. Согласитесь, вы беспрепятственно сможете, аккуратно взяв за краешки, приподнять верхнее, оставив нижнее лежащим на столе. Но ситуация изменится, если, прежде чем положить стекла друг на друга, вы на нижнее капнете воды. Если капля оказалась достаточной, чтобы между двумя стеклами возник тончайший слой «раздавленной» воды и к тому же нижнее стекло не слишком тяжелое, то, начав поднимать верхнее стекло, вы за ним «утянете» и нижнее. Они действительно как бы склеиваются, не отрываясь, а лишь скользя друг относительно друга. То же самое происходит и с двумя листками плевры.

Подсчитано, что в течение суток от 5 до 10 литров жидкости проходит через плевральную полость. Жидкость образуется сосудами париетальной плевры, она переходит в полость, а из полости всасывается сосудами висцеральной плевры. Таким образом, происходит постоянное перемещение жидкости, не допускающее ее скопления в плевральной полости.

Но есть еще одна причина близкого соседства двух листков и их «нежелания» расстаться. Их удерживает отрицательное давление в плевральной полости. Для ясности приведем такой пример. Возьмите простой пластмассовый шприц с хорошо подогнанным поршнем. Выпустите из него воздух и плотно прикройте большим пальцем отверстие носика, на который надевают иглу. Теперь не резко начинайте тянуть поршень. Он плохо поддается, не так ли? Еще немного потяните и отпустите его. Так и есть. Поршень вернулся в исходное положение. Что же произошло? А произошло следующее: оттягивая поршень, но не давая воздуху войти в шприц, мы создаем внутри него давление ниже атмосферного, то есть отрицательное. Оно-то и возвратило поршень обратно.

Совершенно аналогичная история происходит в Плевральной полости легких, так как легочная ткань очень эластична и все время стремится сжаться, утянув за собой в направлении корня висцеральную плевру. А это как раз весьма проблематично, так как париетальная плевра, приращенная к ребрам, точно за висцеральной не последует и воздуху в плевральной полости, как в закупоренном шприце, взяться не откуда. То есть, эластическая тяга легкого постоянно нагнетает в плевральной полости отрицательное давление, что надежно удерживает легочную плевру около пристеночной.

При проникающих ранениях грудной клетки или разрыве легкого в плевральную полость попадает воздух. Врачи называют это пневмотораксом. Оба «предохранителя», удерживающие листки рядом, не могут выдержать этой напасти. Вспомните, два смоченных стеклышка трудно оторвать друг от друга, но, если воздух все-таки проник между ними, они сразу распадутся. И если при натянутом поршне убрать палец от носика шприца, то давление у него внутри тут же сравняется с атмосферным и поршень не вернется на первоначальное место. Пневмоторакс развивается по тем же принципам. При этом легкое сразу поджимается к корню и исключается из дыхания. При быстрой доставке пострадавшего в стационар и эффективном пресечении нового поступления воздуха в полость плевры, можно надеяться на благополучный исход: рана на груди заживет, воздух постепенно рассосется, человек поправится.

Напротив пристеночной плевры находится висцеральная. Это правило. Но есть несколько мест, где с пристеночной плеврой соседствует. пристеночная плевра. Такие места называются синусами (карманами), и образуются они при переходе реберной плевры в диафрагмальную и средостенную. На схеме 1 для примера изображен реберно-диафрагмальный синус (6). Кроме него, в плевральной полости выделяют реберно-средостенный и диафрагмально-средостенный синусы, которые, впрочем, менее глубоки. Синусы заполняются расправляющимися легкими лишь при глубоком вдохе.

Есть еще три нюанса:

1. Пристеночная плевра очень просто отделима от внутренней поверхности грудной клетки. Анатомы говорят, что она с ней связана рыхло. Висцеральная же плевра очень плотно сращена с легочной тканью, и отделить ее можно, только вырвав несколько кусков из легкого.

2. Чувствительные нервные окончания расположены только в париетальном листке, а легочная плевра боли не чувствует.

3. Плевральные листки кровоснабжаются из разных источников. К париетальной плевре подходят веточки от сосудов, питающих ребра, межреберные и грудные мышцы и молочную железу, то есть от сосудов грудной клетки; висцеральный же листок получает кровь от сосудов легких, точнее из системы бронхиальных артерий.

Легкие. Газообмен в легких и тканях

Вопрос 1. Где находятся легкие? Каково их строение?

Легкие располагаются в грудной полости. Нижняя расширенная их часть прилегает к диафрагме. Легкие имеют вид губчатых, пористых конусовидных образований. С внутренней стороны легких находятся так называемые «ворота легких», куда входят бронхи, легочные артерии и вены. Каждое легкое покрыто соединительнотканной оболочкой — легочной плеврой, а стенки грудной клетки, в которой расположены легкие, покрыты изнутри пристенной плеврой. Между двумя плеврами находится небольшое, герметически замкнутое пространство, в котором нет воздуха, — плевральная полость. Она заполнена тонким слоем жидкости, позволяющим облегчить скольжение стенки легкого во время вдоха и выдоха. Наименьший структурный элемент легкого — долька состоит из конечной бронхиолы, ведущей в легочную бронхиолу, и альвеолярный мешок. Стенки легочной бронхиолы и альвеолярного мешка образуют углубления — альвеолы. Такая структура легких увеличивает их дыхательную поверхность, которая в 50— 100 раз превышает поверхность тела.

Вопрос 2. Почему каждое легкое находится в герметически замкнутом пространстве?

Герметически замкнутое пространство вокруг легких — необходимое условие их нормального функционирования. У человека, находящегося и спокойном состоянии, приблизительно один раз в четыре секунды в нейронах дыхательного центра продолговатого мозга возникают залпы импульсов, идущие — по нервным волокнам к межреберным мышцам и диафрагме, которая ограничивает грудную полость снизу. В результате этого мышцы сокращаются, и ребра приподнимаются и диафрагма, уплощаясь, опускается. Все это приводит к тому, что объём грудной полости увеличивается. Легкие, находясь в герметически замкнутом пространстве, следуют за движениями грудной клетки и тоже расширяются; давление в них становится ниже атмосферного, и в них поступает воздух. Происходит вдох. При вдохе кровь насыщается кислородом, мгновенно доходящим до клеток дыхательного центра, которые перестают генерировать дыхательные импульсы. Вдох прекращается: ребра опускаются, диафрагма приподнимается. Таким образом, объем грудной полости уменьшается, и происходит выдох.

Вопрос 3. Легочная плевра обладает эластичностью: она непрерывно растягивается и сжимается. За счет какой ткани это возможно?

Плевра образована соединительной тканью, с хорошо развитыми коллагеновыми волокнами, придающими эластичность.

Вопрос 4. Что общего и в чем различие газообмена в легких и тканях?

Газообмен и в легких, и в тканях происходит путем диффузии. В легких происходит газообмен между кровью и воздухом вследствие диффузии газов через тонкие стенки альвеол и капилляров. Молекулы любого газа, если их концентрация велика, стремятся проникнуть сквозь проницаемые для них оболочки туда, где их мало.

Диффузия кислорода продолжается, до тех пор, пока концентрация его молекул в легочных пузырьках и легочных капиллярах не станет одинаковой. Содержание кислорода в воздухе больше, чем в венозной крови, движущейся по капиллярам альвеол легких, поэтому он поступает в кровь, где химически взаимодействует с гемоглобином эритроцитов, образуя непрочное соединение — оксигемоглобин. Каждая молекула гемоглобина присоединяет к себе четыре атома кислорода. Обогащенная гемоглобином кровь становится артериальной и затем, поступает в капилляры. В капиллярах оксигемоглобин распадается на гемоглобин и кислород, который идет в тканевую жидкость, а затем в клетки ткани, где используются в окислительных процессах в конечном пункте своего назначения — митохондриях. А в клетках в результате расщепления органических веществ накапливается углекислый газ, который образует с гемоглобином более стойкое соединение, чем оксигемоглобин. Этот комплекс удаляется из клеток тоже с кровью, ставшей уже венозной.

Таким образом, в тканях происходит обратный процесс: кислород за счет диффузии переходит из тканевой жидкости в клетки, а углекислый газ, наоборот — из клеток в тканевую жидкость и затем в кровь. Это происходит до тех пор, пока их концентрации не сравняются.

Какой оболочкой покрыты легкие человека легочной плеврой или эндотелием

В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка — по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков: Плевры висцеральной, pleura visceralis, и Плевры париетальной, пристеночной, pleura parietalis.

Плевра висцеральная, или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.

Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.

Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости.

При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции. Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название Плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.

В состоянии покоя она содержит 1—2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой — растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.

Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: Pleura costalis, diaphragmatica и mediastinalis. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3 — 4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. sca-leni anterior et medius, медиально и спереди лежат а. и v. subclaviae, медиально и сзади — трахея и пищевод. Pleura costalis — самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола.

Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную плевру, а на корне легкого — в висцеральный листок.