Рубрикатор

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – необходимо 2 критерия из 4: 1) воспаление слизистой носа или рта (язвы с кровянистым отделяемым); 2) изменения при рентгенографии органов грудной клетки: узлы, фиксированные инфильтраты, полости; 3) мочевой осадок (более 5 эритроцитов в поле зрения или эритроцитарные цилиндры); 4) гранулематозное воспаление при биопсии (в стенке артерии или артериолы, периваскулярно или экстравазально)

Заболевание может начинаться внезапно или постепенно. Первые симптомы обычно возникают в верхних дыхательных путях — носу, придаточных пазухах носа, ушах и трахее — и проявляются в виде обильных носовых кровотечений, синусита, воспаления среднего уха (отит), кашля и кровохарканья. Cлизистая оболочка носа краснеет, набухает и становится склонной к кровотечениям. Иногда наблюдаются повышение температуры тела, общее недомогание, потеря аппетита, боли и припухлость суставов и воспаление глаз или ушей. Болезнь может поражать артерии, снабжающие сердце, что вызывает боли в грудной клетке или инфаркт миокарда. При поражении артерий головного или спинного мозга появляются симптомы, характерные для некоторых неврологических заболеваний.

Болезнь может прогрессировать и переходить в генерализованную фазу с воспалением кровеносных сосудов всего организма. На коже появляются и распространяются язвочки, после которых часто остаются рубцы. Поражение почек, часто возникающее в этой стадии гранулематоза Вегенера, варьирует от легкого нарушения их функции до тяжелой почечной недостаточности, представляющей угрозу для жизни. Тяжелое повреждение почек вызывает повышение артериального давления и симптомы, обусловленные накоплением в крови продуктов обмена веществ (уремия). Иногда заболевание затрагивает только легкие, в которых образуются гранулемы, что нарушает дыхание. Частым симптомом является анемия, иногда тяжелая.

Для подтверждения диагноза определяют наличие в крови классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (кАНЦА).

Без лечения прогноз неблагоприятен: средняя продолжительность жизни не превышает 5 мес, а летальность в течение первого года жизни составляет 80 %. При своевременно начатой терапии циклофосфамидом и глюкокортикостероидами у 93 % пациентов ремиссия длится около 4-х лет, иногда у некоторых больных — более 10 лет.

Поскольку заболевание имеет аутоиммунный генез, препаратами выбора являются иммунодепрессанты: цитостатики в сочетании с глюкокортикоидами. Из цитостатиков хорошо себя зарекомендовал циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут. При поражении почек дозу повышают до 3-5 мг/кг/сут. Глюкокортикоиды назначаются в эквивалентной преднизолону дозе 1 мг/кг/сут. Хорошие результаты показала пульс-терапия циклофосфамида в дозе 1000 мг. Определённые надежды возлагаются на антицитокиновую терапию.

Гранулематоз вегенера и цирроз печени

Особый язвенно-некротический, респираторный вариант аллергического васкулита, известный как Гранулематоз Вегенера, который мы наблюдали у отдельных больных, может также в какой-то мере напоминать остро или подостро протекающий диссеминированный туберкулез легких. При этом ряд авторов отмечают четыре часто последовательно развивающиеся стадии болезни. Вначале, в I стадии, помимо общих функциональных нарушений, анемии, лейкоцитоза, левого сдвига нейтрофилов, в части случаев эозинофилии и ускорения РОЭ, наблюдается гнойно-язвенный и гранулематозный процесс в носу, придаточных полостях, среднем ухе и трахее. При II стадии в легких оппеделяются множественные типичные гранулематозные узелки и инфильгративного типа фокусы. В результате почечной недостаточности и уремии на почве некротического очагового гломерулонефрита эта стадия болезни заканчивается летально.

Следует, однако, иметь в виду, что все указанные изменения могут иметь стертый характер и, в частности, не сопровождаться поражением Верхних дыхательных путей (так называемая обезглавленная форма гранулематоза Вегенера). В этих случаях диагноз может быть подтвержден обнаружением при биопсии очагово-некротического васкулита.

Все чаще Приходится теперь встречать больных, страдающих пневмомикозами различной этиологии, которые по своей клинико-рентгенологической картине нередко походят на диссеминированный туберкулез легких. К ним относятся, например, аспергиллез, большей частью имеющий вторичный, реже первичный характер. В первом случае он является эндогенным и обычно осложняет различные хронические заболевания легких и прежде всего туберкулез. Во втором случае — он носит экзогенный характер и протекает остро или хронически.

Острый первичный Бронхо-легочный диссеминированный аспергиллез начинается под видом пневмонии, с высокой лихорадкой, кашлем, с выделением нередко кровянистой мокроты, одышкой и другими симптомами интоксикации. В легких прослушиваются преимущественно крепитирующие хрипы, а рентгенологически определяются множественные, различной величины, инфильтративного характера очаги и фокусы, иногда с наклонностью к распаду. Хронический аспергиллез протекает более торпидно, волнообразно и указанные выше симптомы при нем выражены в меньшей степени. В этих случаях в легких можно обнаружить различной величины рассеянные, четко контурированные очаги интерстициального склероза, что и дает повод заподозрить наличие диссеминированного туберкулеза. Однако по ряду признаков он отличается от аспергиллеза. При последнем отмечаются наклонность к частым кровохарканьям, а иногда и легочным кровотечениям; отхаркивание пушистых темно-коричневых или желтовато-зеленых комочков, представляющих собой скопления мицелия грибов; большое содержание эозинофилов в мокроте и крови; наличие в мокроте аспергилл различного типа: положительные реакция Оухтерлони и кожная проба с аопергиллином. Обнаруженные при рентгенологическом исследовании изменения локализуются преимущественно в средних и нижних отделах легких. При диссеминированном бронхо-легочном аспергиллезе отсутствует эффект от туберкулостатической терапии и в то же время он может быть, хотя и не всегда, достигнут при применении нистатина, леворина, йодида калия, амфотерицина В, микосептина и др.

В какой-то мере Диссеминированный туберкулез напоминает и другое грибковое заболевание — кокцидиоидный микоз. Хотя первые сведения об этой болезни относятся еще к концу прошлого века, интерес к пей проявился только в последние десятилетия. Кокцидиомикоз встречается преимущественно в юго-западных штатах США, главным образом в Калифорнии, где почти 2/з местного населения, а также домашних и диких животных инфицированы им. Распространено это заболевание также в разных странах Южной Америки (Мексика, Аргентина, Венесуэла и др.). Спорадические случаи кокцидиоидного микоза встречаются, особенно в последнее время, в европейских государствах. Отдельных таких больных наблюдали в СССР А. Н. Аравийский и П. Н. Кашкин (1960), А. М. Ариевич и др. (1969), А. М. Ариевич и М. М. Чаусовская (1973) и др.

Кокцидиоидный микоз чаще имеет первично-легочный и реже вторичный генерализованный характер. Первичная его форма клинически протекает различно. Большей частью инфицирование coccidioides immitis протекает бессимптомно и благоприятно, и его можно установить лишь по появлению кожного теста. Такое явление, как полагают А. М. Ариевич (1970) и Laumen (1970), отмечается у 60—70% больных; у 20—25% начало болезни напоминает грипп, катар верхних дыхательных путей и сопровождается невысокой лихорадкой, кашлем с мокротой. В отдельных случаях болезнь протекает тяжело, с высокой температурой, ознобом, потом по ночам, слабостью, кровохарканьем. Иногда при этом появляется узловатая эритема. Катаральные явления в легких — скудные. Рентгенологически определяются рассеянные различной величины «мягкие» очаги преимущественно в средних и нижних, реже в верхних отделах легких, расширенные корни, в части случаев одиночные или множественные, иногда тонкостенные полости распада, выпот в плевральных полостях. При вторичном генерализованном процессе, помимо указанных легочных проявлений, обнаруживаются гранулематозные и язвенные изменения на коже и инфильтраты в подкожной клетчатке, поражаются кости и суставы с образованием деструкции и долго не заживающих свищей, вовлекаются в процесс лимфатические узлы, центральная нервная система и, в частности, возникает менингит, обычно заканчивающийся летально. Такой многообразный синдром часто напоминает туберкулез. Недаром в США почти 50% больных кокцидиомикозом первоначально лечат от туберкулеза легких и других органов, и лишь при отсутствии эффекта от туберкулостатической терапии возникает подозрение на грибковое заболевание.

Между тем ряд Признаков позволяет различить эти патологические процессы. К ним относятся преимущественно эндемический характер распространения кокцидиоидного микоза, его неконтагиозный характер; часто удовлетворительное общее состояние больных, несмотря на выраженные изменения в легких; своеобразная локализация очагов в легких; отсутствие при наличии полостей распада микобактерий в мокроте и обнаружение в ней сферул coccidioides immitis; отрицательные туберкулиновые пробы и положительные внутрикожные реакции на кокцидиоидин и серологические реакции агглютинации, преципитации и связывания комплемента; безуспешность туберкулостатической и эффект от противогрибковой терапии нистатином и леворином, амфотерицином В. Иногда в целях дифференциальной диагностики приходится прибегать к пункции печени, лимфатических узлов или легкого. Однако следует иметь в виду, что цито-или гистологическая картина обнаруживаемых изменений не всегда типична и может напоминать туберкулез. В этих случаях диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сферул coccidioides immitis.

Особенно трудным становится распознавание характера процесса при сочетании кокцидиоидного микоза и Туберкулеза, что, по данным Birsner, встречается у 5% больных. В этих случаях, очевидно, необходимы особенно тщательное и всестороннее исследование больных и динамический контроль за ними, в чем мы убедились при наблюдении за 6 больными кокцидиоидомикозом, из которых двое одновременно страдали туберкулезом. Примером может служить следующее наблюдение.

Больная В., 36 лет, в детстве имела контакт с больным туберкулезом отцом. В возрасте 9—11 лет проживала сначала в Австралии, а затем в Калифорнии. В 19-летнсм возрасте у нее были обнаружены очаги в верхпей доле правого легкого, которые после лечения стрептомицином рассосались. Спустя 7 лет возник правосторонний экссудативныи плеврит и вновь появились мелкоочаговые изменения в той же доле легкого, исчезнувшие после лечения туберкулостатическими препаратами. В 1969 г. появились симптомы интоксикации, сухой кашель. При флюорографии определялись мелкие очаги в верхних долях обоих легких. В промывных водах бронхов дважды были обнаружены сферулы кокцидиоидного микоза и один раз микобактерий туберкулеза. Больная положительно реагировала на туберкулин (5 ТЕ). В то же время у нее оказалась положительной реакция связывания комплемента с кокцидиоидином. Под влиянием лечения противомикотическим и туберкулостатическими препаратами наступил выраженный клинический эффект и рассосались свежие очаги в легких.

В данном случае, очевидно, имело место сочетанное Заболевание кокцидиоидным микозом и туберкулезом, обострившимся под влиянием грибкового заболевания.

Оглавление темы «Дифференциация диссеминированного туберкулеза. Цирротический туберкулез.»:

Гранулематоз Вегенера: этиология, клинические синдромы, диагностика, лечение

Гранулематоз Вегенера (гранулематозный васкулит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов) — подострое или хроническое заболевание неустановленной этиологии, ассоциированное с выработкой аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов) и характеризующееся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов (чаще всего лёгких и почек, а также верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха), в основе которого лежит васкулит мелких сосудов с образованием гранулём.

Зависимости от локализации основных поражений принято выделять три варианта гранулематоза Вегенера:

· локальный — изолированное поражение верхних дыхательных путей и/или органа зрения или органа слуха;

· ограниченный — то же, что при локальном варианте, в сочетании с поражением лёгких или изолированное поражение лёгких;

· генерализованный — мультиорганные поражения с обязательным вовлечением почек.

В последние годы предложено сократить число вариантов болезни до двух: локального и висцерального (объединяющего ограниченный и генерализованный), между которыми существуют достоверные различия в выживаемости больных и в структуре причин смерти, в то время как между ограниченным и генерализованным вариантом таких различий не оказалось

Начало болезни может быть подострым (с развитием клинической симптоматики в течение нескольких недель) или первично-хроническим. У некоторых пациентов, особенно без поражения почек или лёгких, болезнь может иметь относительно спокойное течение.

Как правило, сначала появляются общие симптомы: недомогание (90% больных), лихорадка (до 90% случаев).

Часто развивается поражение суставов (60% наблюдений) — артралгии коленных, голеностопных, локтевых, плечевых суставов. В редких случаях возможно развитие синовитов, в том числе с симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп; однако формирование стойких деформаций суставов не характерно.

Первые локальные проявления нередко связаны с поражением ЛОР-органов (отмечаются более чем у 90% пациентов): одно — и двустронний средний отит со снижением остроты слуха и возможностью развития глухоты, эрозивный и язвенно-некротический ринит с отхождением геморрагических корок из носа с неприятным гнилостным запахом, а также гайморит (реже — фронтит, этмоидит, сфеноидит). Типична резистентность к антибактериальной терапии, однако возможно волнообразное течение с чередованием периодов ухудшения состояния и спонтанного улучшения. У некоторых пациентов, чаще у молодых женщин, развивается так называемый подскладочный ларингит с гранулематозным воспалением в гортани и трахее, первоначально манифестирующий нарушением фонации, а в последующем — развитием стеноза в подскладочном сегменте, способного привести к острой асфиксии.

Могут развиваться также поражения глаз (до 50% больных): конъюнктивит, склерит, увеит, гранулёма мягких тканей орбиты с формированием экзофтальма и возможной слепотой. Иногда указанные состояния бывают первым или даже единственным проявлением болезни.

Генерализация заболевания часто сопровождается поражением кожи (у 45% пациентов): пурпура, папулёзно-некротические элементы над крупными суставами, напоминающие ревматоидные узелки, возможно развитие гангренозной пиодермии с множественными обширными и глубокими участками некроза мягких тканей.

Реже возникает поражение периферической нервной системы (до 25% случаев) по типу полинейропатии или множественного неврита.

Симптомы поражения лёгких обнаруживаются у 60–80% больных; к ним относят кашель, одышку, кровохарканье и боль в грудной клетке. Отмечаются рентгенологические признаки образования инфильтратов в лёгких, внутри которых в трети случаев образуются полости распада, реже возникает воспалительное поражение плевры. Возможно присоединение диффузного альвеолита с массивным лёгочным кровотечением и тяжёлой посгеморрагической анемией.

Поражение почек развивается приблизительно у 80% больных. Чаще всего встречается латентный гломерулонефрит, однако возможно развитие быстропрогрессирующего гломерулонефрита и острой почечной недостаточности, нефротического синдрома. Макрогематурия возникает редко. Важная особенность клинической картины гломерулонефрита при гранулематозе Вегенера — редкость и «мягкое» течение артериальной гипертензии.

Реже (20–25% пациентов) поражаются ЖКТ [ишемический энтерит и колит (с возможным развитием желудочно-кишечного кровотечения, перфорации стенки кишки, кишечной непроходимости, позднего стеноза поражённого сегмента кишки)] и сердце (безболевая ишемия миокарда, стенокардия и инфаркт миокарда, перикардит, миокардит, вальвулит с преимущественным поражением аортального клапана и развитием аортальной регургитации, а также нарушения ритма и проводимости).

Анамнез и физикальное обследование

Диагностика гранулематоза Вегенера требует комплексного анализа особенностей клинической картины и течения болезни. Нередко на ранних стадиях болезни проводится антибактериальное лечение в связи с ошибочными диагнозами «бактериальный синусит», «пневмония», «туберкулёз лёгких», и неэффективность антибиотиков в таких ситуациях рассматривается как один из важных клинических аргументов в пользу системного васкулита. В случае диагностики на ранней стадии «ревматоидного» или «реактивного» артрита необходимо обращать внимание на малую эффективность лечения НПВП и низкими дозами глюкокортикоидов, не предотвращающими, как правило, прогрессирования локальных и системных проявлений болезни.

Клинический анализ крови важен для оценки воспалительной активности (СОЭ, лейкоцитоз). С этой же целью определяют значения фибриногена и CРБ, также фактора Виллебранда, эндотелина-1 и других маркёров эндотелиальной дисфункции. Показана возможность обнаружения циркулирующих в кровотоке десквамированных эндотелиальных клеток, число которых достоверно коррелирует с клинической активностью васкулита.

Из иммунологических исследований ключевая роль принадлежит определению антител к цитоплазме нейтрофилов. Известны две главные разновидности этих антител: преобладающие по частоте среди больных гранулематозом Вегенера антитела к протеиназе-3 и реже выявляемые антитела к миелопероксидазе. Несмотря на то, что ни один из применяемых в настоящее время методов определения названных антител не обладает абсолютной специфичностью и чувствительностью, их обнаружение значительно сужает круг дифференциальной диагностики, а при уже подтверждёном гистологически диагнозе гранулематоза Вегенера позволяет мониторировать активность заболевания и прогнозировать развитие его обострений. Тем не менее, у 10% больных с гистологически доказанным гранулематозом Вегенера (преимущественно при локальном варианте болезни) антитела к цитоплазме нейтрофилов не определяются ни одним из доступных в настоящее время методов.

Большое значение имеет лабораторная оценка функции жизненно важных органов, в первую очередь почек: определение креатинина и электролитов сыворотки, расчёт СКФ, контроль показателей общего анализа мочи.

Золотым стандартом для подтверждения диагноза васкулита остаётся гистологическое исследование поражённой ткани (слизистой оболочки носа, ткани лёгкого, кожи или почки, грануляционной ткани орбиты глаза), получаемой в ходе оперативных вмешательств или путём биопсии, с обнаружением фибриноидного некроза и воспаления стенки сосудов в сочетании с периваскулярными и экстравазальными гранулёмами.

Для диагностики анатомических изменений во внутренних органах (особенно лёгких), в орбите, придаточных пазухах носа и в гортани, а также для обнаружения активного воспалительного процесса широко используются методы лучевой и радиоизотопной диагностики: рентгенография, КТ, МРТ, сцинтиграфия с галлием-67 и позитрон-эмиссионная томография с 18-фтордеоксиглюкозой.

Лечение гранулематоза Вегенера принято подразделять на три этапа: индукция ремиссии; поддержание ремиссии; лечение обострений (рецидивов). Воспалительные поражения, обусловленные васкулитом, могут разрешаться, оставляя после себя нефункционирующую рубцовую ткань.

Применяется редко, главным образом, как дополнение медикаментозной терапии: при альвеолярном кровотечении, быстропрогрессирующем нефрите и острой почечной недостаточности показано проведение обменного переливания плазмы (плазмаферез) с эксфузией до 3,5–4 л за сеанс и замещением донорской плазмой или 5% раствором альбумина. При развитии почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. В редких случаях у больных с локальным гранулематозным процессом в орбите, резистентном к иммуносупрессивной терапии, может быть применена направленная лучевая терапия.

Тактика индукции ремиссии может варьировать в зависимости от степени распространённости и тяжести возникших поражений. Основа лечения на этапе индукции ремиссии — глюкокортикоиды:

Преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг в течение 4–6 нед, затем снижение по 2,5 мг/нед в течение 6 мес до 10 мг/сут.

Монотерапия преднизолоном может быть эффективной при локальном варианте гранулематоза Вегенера, когда отсутствует угроза развития стеноза гортани, утраты зрения и/или слуха. В большинстве случаев, однако, для индукции ремиссии требуется комбинированное назначение глюкокортикоидов с цитостатическими препаратами. В отсутствие угрозы нарушения функции жизненно важных органов предпочтение отдают метотрексату, как потенциально менее токсичному препарату:

Метотрексат внутрь или подкожно 15–25 мг/нед (недельная доза распределяется на три приёма с интервалом 12 ч) в течение 4–6 мес, с последующим постепенным снижением дозы до 7,5–10 мг/нед.

При тяжёлом висцеральном (генерализованном) варианте васкулита показана комбинация глюкокортикоидов с циклофосфамидом:

Циклофосфамид внутрь 2 мг/кг (доза уменьшается в 1,5–2 раза у больных старше 60 лет и при количестве лейкоцитов периферической крови мнее 4×109/л) в течение 4–6 мес.

Циклофосфамид следует назначать также при менее тяжёлых вариантах болезни, если монотерапия преднизолоном или комбинация преднизолона с метотрексатом оказываются неэффективными.

Эффективность терапии генерализованного и тяжёлого почечного вариантов может быть также повышена за счёт присоединения «пульс»-терапии глюкокортикоидами и проведения сеансов плазмафереза:

Метилпреднизолон (преднизолон) 15 мг/кг внутривенно капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд;

7–10 сеансов плазмафереза в течение 14 дней с удалением за сеанс 60 мл/кг плазмы и замещением 4,5% или 5% раствором человеческого альбумина или свежезамороженной плазмы.

«Пульс»-терапия глюкокортикоидами и сеансы плазмафереза особенно показаны при развитии тяжёлого альвеолярного кровотечения, но могут быть также использованы в комплексном лечении быстропрогрессирующего нефрита. «Пульс»-терапия высокими дозами глюкокортикоидов может быть использована и в случае быстро нарастающего стеноза гортани, когда этот метод лечения целесообразно комбинировать с местным (эндоскопическим) введением глюкокортикоидов или циклофосфамида.

Больным, не отвечающим на обычную терапию, назначают иммуноглобулины:

Иммуноглобулин человеческий нормальный внутривенно 1 г/кг 1 раз в месяц, 6–10 инфузий.

Другой метод лечения рефрактерных вариантов болезни предусматривает использование антагониста фактора некроза опухоли-α — инфликсимаба. Схемы применения этого препарата в настоящее время разработаны недостаточно; как правило, инфликсимаб назначается в форме внутривенных инфузий в дозе 200 мг каждые 4 нед на протяжении 3 мес или в дозе 5 мг/кг по сложной схеме со следующими интервалами между инфузиями: 0–2–6–12–18–24 недели. При лечении инфликсимабом высок риск развития тяжёлых оппортунистических инфекций.

Описано несколько случаев достижения ремиссии рефрактерного васкулита в результате применения ритуксимаба (моноклональных антител к CD20-рецепторам B-лимфоцитов). В нескольких наблюдениях крайне тяжёлого гранулематоза Вегенера, рефрактерного к обычной иммуносупрессивной терапии, получен положительный опыт применения сверхвысоких доз циклофосфамида с последующей пересадкой костного мозга или аутологичных стволовых клеток.

Даже полная клинико-лабораторная ремиссия гранулематоза Вегенера требует продолжения иммуносупрессивной терапии; в её отсутствие у подавляющего большинства больных развивается обострение васкулита. Как правило, необходим продолжительный приём глюкокортикоидов в поддерживающих дозах:

Преднизолон внутрь 5–10 мг/сут, длительно.

Для уменьшения кумулятивной дозы глюкокортикоидов назначают цитостатические препараты. Выбор конкретного препарата определется предшествовавшей терапией. Если ремиссия болезни была достигнута с помощью назначения метотрексата, целесообразно продолжить лечение этим препаратом в уменьшенной дозе:

Метотрексат внутрь 7,5 мг/нед (недельная доза распределяется на три приёма с интервалом 12 ч), длительно.

Если же для достижения ремиссии потребовалось назначение циклофосфамида, то для поддержания ремиссии рекомендуют заменять циклофосфамид на азатиоприн:

Азатиоприн внутрь 2 мг/кг, длительно.

Имеются отдельные сообщения об эффективности микофенолата мофетила и циклоспорина как средств поддержания ремиссии и профилактики рецидивов васкулитов, ассоциированных с антителами к циттплазме нейтрофилов; в настоящее время целесообразность широкого применения микофенолата мофетила изучается в специальном контролируемом мультицентровом клиническом испытании.

В небольшом по числу больных рандомизированном контролируемом исследовании была показана эффективность лечения ко-тримоксазолом для предотвращения обострений гранулематоза Вегенера — при его назначении по 960 мг (800 мг сульфаметоксазола + 160 мг триметоприма) 2 раза в день на длительный срок (не менее 24 мес) в сочетании с азатиоприном или глюкокортикоидами.

Лечение обострений (рецидивов)

Консенсуса в отношении оптимальной терапии при рецидиве болезни нет. У больных, всё ещё находящихся на первоначальной терапии, с нетяжёлыми рецидивами удаётся справиться с помощью временного повышения дозы преднизолона. Серьёзные рецидивы могут потребовать возвращения к первоначальной терапии, нацеленной на индукцию ремиссии. В этой ситуации нередко прибегают к проведению внутривенной «пульс»-терапии циклофосфамидом в дозе 15 мг/кг в виде однократной инфузии (на 150–200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы); интервалы между инфузиями в среднем составляют 3–4 нед; общее количество инфузий циклофосфамида может колебаться от 1 до 20. Показано, что такое лечение обладает меньшей эффективностью по сравнению с ежедневной пероральной терапией циклофосфамидом, однако «пульс»-терапия лучше переносится больными и вызывает меньше инфекционных осложнений.