Диссеминация — это разновидность патологического процесса

Диссеминация – это распространение возбудителя инфекции или клеток опухоли из первичного очага заболевания по всему органу или организму. Осуществляется это посредством кровотока и лимфатической системы. После диссеминации обычно происходит процесс генерализации, представляющий собой развитие множества очагов. Такие вторичные проявления называются метастазами.

Виды очагов заболеваний и их характеристика

Наличие в организме очагов с размерами патологических теней от 1 до 10 мм означает, что происходит диссеминация. Это могут быть участки, различные по патогенезу и морфологической структуре. Они бывают воспалительные и невоспалительные, фиброзированные. В целом, могут представлять собой скопление тканей и клеток. В области воспалительных очагов возникает процесс перифокального характера. Кроме того, такие участки имеют свойство сливаться. При этом они начинают напоминать инфильтративно-пневмонический процесс. При поражении легких отмечается двусторонняя патология. Здесь следует упомянуть о некоторых различиях в диагнозе. Раньше такие процессы принято было называть диффузными легочными заболеваниями. Однако не всегда может наблюдаться тотальное поражение. В связи с этим название «диссеминированный» в этом случае подходит больше. Изменения при этом могут не являться диффузными.

Диссеминация — это рентгенологическое определение, которое включает в себя около ста различных заболеваний. Они могут протекать со всевозможными симптомами. Диссеминация в легких обычно сопровождается воспалительным процессом плевры. Симптомы при этом носят двоякий характер. При воспалительных заболеваниях возникает синдром интоксикации и гипоксии. На фоне диссеминированного рака легких и карциноматоза – дыхательная недостаточность, прогрессирующая с дальнейшим развитием патологии. Легочная диссеминация трудно диагностируема. Именно поэтому существует большая вероятность ошибки. Для более точного диагноза необходимо полное обследование пациентов.

Классификация патологий

Заболевания, при которых происходит диссеминация, это:

— альвеолиты (токсический фиброзирующий, экзогенный аллергический альвеолиты, синдром Хаммена-Рича, микролитиаз, протеиноз);

— гранулематозы (пневмокониоз, саркоидоз, диссеминированный туберкулез, пневмомикозы, гистиоцитоз);

— воспаления, сопровождающиеся опухолевыми образованиями (карциноматоз, бронхоальвеолярный, метастатический рак);

— редкие заболевания (синдром Гудпасчера, идиопатический гемосидероз, лейомиоматоз);

— интерстициальные фиброзы, которые образуются при поражении иных органов и систем (коллагеноз, лучевые повреждения, кардиогенный склероз, а также склероз с заболеванием печени).

Наряду с общими, наблюдаются и индивидуальные признаки, свидетельствующие о развитии диссеминированных процессов. Знание и умение распознавать их значительно облегчают диагностику. При фиброзе легких происходит умеренное сужение легочных полей. Также снижается их прозрачность. Изменения туберкулезной формы располагаются в верхних отделах легких. А вот пневмосклероз диффузного характера более выражен в нижней части. Метастазы рака располагаются поодиночке в среднем отделе легких, а при карциноматозе наблюдается большое количество узлов. При туберкулезе очаги имеют различные размеры, их локализация субплевральная. В случае пневмокониоза патологический процесс прогрессирует в нижних лимфатических узлах, потом возникают гранулемы, далее ткани склерозируются. Остальные процессы диссеминации значительно хуже диагностируются, поэтому необходим комплекс лабораторных обследований.

Диссеминации инфекционного генеза

В настоящем руководстве мы не освещаем подробно легочные диссеминации, связанные с туберкулезом. Это связано, прежде всего, с существованием значительного количества специальной литературы, написанной выдающимися отечественными и зарубежными фтизиатрами, рентгенологами. В ней самым тщательным образом рассматриваются этиология, патогенез, классификация диссеминированных форм туберкулеза, клинические проявления, диагностические критерии каждой из таких форм с детальной характеристикой рентгенологических изменений. Нам лишь хотелось бы подчеркнуть, что в связи с не снижающейся актуальностью проблемы туберкулеза в 21 веке, в том числе его генерализованных и внелегочных форм, любое выявление диссеминации в легких требует обязательного включения этого заболевания в дифференциально-диагностический поиск. Т. е., если при обнаружении диссеминации в легких ее причина не очевидна, необходима, как минимум, консультация фтизиатра, а иногда и совместное повторное обсуждение таких пациентов с участием фтизиатров. Известно, например, что клиническая симптоматика милиарного туберкулеза (фебрильная лихорадка, интоксикация, церебральные нарушения и др.) может опережать рентгенологически выявляемую диссеминацию на 2-4 недели.

Поражение легких при некоторых формах особо опасных инфекций (чума, сибирская язва, туляремия) также излагается в руководствах по инфекционным болезням. В диагностике диссеминаций, связанных с конкретной особо опасной инфекцией, решающее значение имеет учет эпидемической ситуации, результаты микробиологических и серологических исследований, оценка состояния других органов и систем (кожи, лимфоидной ткани), эффективность соответствующей терапии.

Характеризуя Поражение легких при сепсисе, следует отметить обязательное участие этого парного органа в патогенезе септического процесса. Это определяется, прежде всего, повреждением эндотелия легочных сосудов вследствие активации нейтрофилов и освобождения медиаторов воспаления, их миграцией в интерстиций, микроэмболизацией легочных капилляров. При сепсисе можно выделить несколько вариантов поражения легких и диссеминированного, и инфильтративного характера. Так, при тяжелом сепсисе, сепсисе с полиорганной недостаточностью и септическом шоке возможно развитие Острого респираторного дистресс-синдрома («влажного легкого», некардиогенного отека легких), характеризующегося острой тяжелой дыхательной недостаточностью, альвеолярно-капиллярным блоком с выраженной гипоксемией и гипоксией, большим количеством влажных хрипов различного калибра при аускультации легких, рентгенологической картиной легочной диссеминации. Ведение таких пациентов возможно только в условиях ОРИТ. Другим фактором, определяющим возможное развитие диссеминации в легких при сепсисе, является характер микробной флоры. В частности, способность образовывать множественные очаги гематогенного отсева, что клинически проявляется присоединением одышки, а рентгенологически – билатеральными, преимущественно субплевральными очаговыми тенями или мелкими инфильтратами в легких, иногда с полостными просветлениями — характерная черта сепсиса, вызванного золотистым стафилококком. Отличительная черта подобных изменений в легких при сепсисе – достаточно быстрое обратное развитие под действием адекватной антибактериальной терапии. Очаговый фиброз в исходе септических очагов развивается редко. Инфекционный эндокардит с локализацией на трехстворчатом клапане, чаще стафилококковой этиологии, приводит к диссеминированному или множественно инфильтративному поражению легких вследствие повторных эмболий ветвей легочной артерии компонентами вегетаций с пораженного клапана. Наконец, Легкие могут быть источником септического процесса при первоначальном развитии тяжелой внебольничной или нозокомиальной пневмонии, легочного нагноения (так называемый пульмоногенный сепсис). В последнем случае редко развивается диссеминация или она существует наряду с поражением легких инфильтративного характера.

Согласно современной классификации сепсиса (R. Bone et al), критериями повреждения газообменной функции легких являются:

· Pa O2< 71 мм рт. ст. (кроме лиц с ХОБЛ);

· Билатеральные легочные инфильтраты на рентгенограмме;

· Необходимость ИВЛ с ПДКВ > 5 см вод. ст.

Связать наличие диссеминированного процесса в легких с сепсисом представляется возможным при наличии критериев диагноза сепсиса как такового, а именно «входных ворот» в виде первоначального локального очага инфекции, особенно гнойного, двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа (фебрильная лихорадка с ознобом или гипотермия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом или лейкопения, тахикардия, тахипноэ и т. п.). При стафилококковом сепсисе возможно наличие гнойных метастатических отсевов в другие органы, помимо легких, например, в мягкие ткани, кости, печень. Диагноз может быть подвержден положительной гемокультурой, что облегчает подходы к терапии, хотя отрицательный результат посева крови на стерильность, даже повторный, не может служить основанием для исключения сепсиса. У пациентов с грамположительным сепсисом и инфекционным эндокардитом нередко выявляется спленомегалия как признак гиперплазии ретикулоэндотелиальной ткани органа в ответ на генерализованную инфекцию.

Грибковое поражение легких, проявляющееся диссеминацией, чаще связано с грибками рода Candida, являясь разновидностью грибкового сепсиса. Среди причин его развития следует назвать иммунодефицитное состояние, в том числе ятрогенное, при проведении полихимиотерапии онкологическим больным, длительном применении глюкокортикостероидов, иногда в комбинации с цитостатиками, у больных с иммунокомплексной патологией (ревматические заболевания, гломерулонефриты). Реже грибковая суперинфекция с развитием легочной диссеминации наблюдается при длительной и массивной антибактериальной терапии, например, при лечении бактериального сепсиса. Легочная диссеминация, обусловленная грибковым сепсисом, характеризуется преимущественным поражением средних и нижних легочных полей, перибронхиальными и периваскулярными изменениями, возможными полостными просветлениями, увеличением лимфоузлов корней легких. Иногда развивается милиарная диссеминация, напоминающая туберкулезную. Из клинических проявлений следует обратить внимание на редкость фебрильной лихорадки с ознобами, чаще отмечается высокий субфебрилитет. При постановке диагноза следует обратить внимание на безуспешность антибактериальной терапии в отношении лихорадки и особенно, отсутствие положительной динамики в легких на фоне лечения антибиотиками, а чаще – ухудшение рентгенологической симптоматики, нарастание одышки. При подозрении на развитие кандидамикоза легких следует повторно исследовать мокроту на наличие грибков, а при планировании терапии обязательно предусмотреть применение системных антимикотиков, рассмотрев вопросы о возможности отмены антибактериальной терапии, коррекции дозы глюкокортикостероидов, цитостатиков, если такое лечение по соответствующим показаниям проводится.

Поражение легких у ВИЧ-инфицированных пациентовС развитием диссеминации также может иметьразличные причины. Характер оппортунистических инфекций, в том числе способных вызвать диссеминированный процесс в легких у таких пациентов, определяется количеством CD4- лимфоцитов в единице объема периферической крови. Чем меньшее количество Т — лимфоцитов-хелперов определяется у больного, тем разнообразнее возможный этиологический спектр легочного поражения. Наряду с традиционными возбудителями пневмонии, такими, как пневмококк, гемофильная палочка, клебсиелла и т. п., чаще приводящие к развитию инфильтративных изменений легких, с уменьшением количества CD4 возрастает вероятность пневмоцистной пневмонии, диссеминированного токсоплазмоза, кандидоза, кокцидиомикоза, атипичного микобактериоза, цитомегаловирусной инфекции и т. д. Одной из частых причин смерти больных СПИДом является туберкулез. Таким образом, наличие диссеминированного процесса в легких у ВИЧ-инфицированных пациентов предполагает решение непростой диагностической задачи. Верификация конкретного возбудителя оппортунистической инфекции не всегда возможна. Тактика врача в подобной ситуации заключается в оценке характера поражения легких, степени вирусной нагрузки, состояния Т-клеточного звена иммунитета, проведении терапии оппортунистической инфекции (изолированно или в сочетании с антиретровирусной терапией) на основании установленного или предполагаемого возбудителя. Следует непременно исключить туберкулез как причину легочной диссеминации. Для ВИЧ-инфицированных пациентов внутрикожная диагностическая проба с туберкулином (реакция Манту) проводится с использованием не менее 10 МЕ. При наличии сомнений, но высокой вероятности туберкулезной инфекции возможно назначение пробной противотуберкулезной терапии. Врач-инфекционист, являющийся специалистом по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа, должен оценить возможность и объем назначения антиретровирусной терапии параллельно с лечением установленной или предполагаемой оппортунистической инфекции.

Характеризуя в целом легочные диссеминации инфекционного происхождения, следует отметить возникновение их по двум основным причинам:

· Инфекционный агент оказывается чрезвычайным по вирулентности и/или массивности проникновения, а реакция макроорганизма –гиперергической (таковы диссеминации при гематогенно-диссеминированном туберкулезе, сепсисе, тяжелых и особо опасных инфекциях).

· Резкое снижение иммунитета, при котором происходит активация и генерализация непатогенных или условно-патогенных возбудителей (кандидоз, оппортунистические инфекции при СПИДе).

Тема Синдром длительного субфебрилитета неясного генеза

Тематический план лекций по учебной дисциплине ‘Внутренние болезни’ 5 курс педиатрического факультета.

Тема 1. Синдром длительного субфебрилитета неясного генеза. Определение понятия. Общеклинические эквиваленты субфебрилитета. Методические приемы их разграничения. Патогенетические механизмы возникновения и закрепления субфебрилитета. Круг патологических процессов, манифестируемых субфебрилитетом. Хронические очаговые инфекции, инициирующие субфебрилитет (ЛОР – патология, одонтогенная инфекция, урогенитальные заболевания, tbc). Субфебрилитет эндокринного генеза (тиреотоксикоз, патологическая постменопауза). Метаболические формы субфебрилитета (анемии гипохромные и железодефицитные, мегалобластные, В12-дефицитные, гемолитические). Нейровегетативный и физиологический субфебрилитет, их клиническая значимость. Тактика ведения и верификация.

^ Тематический план практических занятий по учебной дисциплине ‘Внутренние болезни’ 5 курс педиатрического факультета.

Тема 1. Синдром длительного субфебрилитета неясного генеза. Определение понятия. Общеклинические эквиваленты субфебрилитета. Методические приемы их разграничения. Патогенетические механизмы возникновения и закрепления субфебрилитета. Круг патологических процессов, манифестируемых субфебрилитетом. Хронические очаговые инфекции, инициирующие субфебрилитет (ЛОР – патология, одонтогенная инфекция, урогенитальные заболевания, tbc).Субфебрилитет эндокринного генеза (тиреотоксикоз, патологическая постменопауза). Метаболические формы субфебрилитета (анемии гипохромные и железодефицитные, мегалобластные, В12 дефицитные, гемолитические) Нейровегетативный и физиологический субфебрилитет, их клиническая значимость Тактика ведения и верификация.

^ Тема 5. Лекарственная болезнь. Определение понятия Основные патогенетические механизмы Роль фармакокинетики фармакодинамики полипрагмазии в возникновении медикаментозной ятрогении Классификации медикаментозных ятрогений Основные клинические симптомы и синдромы этой патологии Неотложная помощь при лекарственном анафилактическом шоке и токсическом эпидермальном некролизе (синдроме Лайела)