ВСЁ ПРО МЕДИЦИНУ

Ателектазом называют состояние легкого, при котором отмечается потеря эфирности, т. е. воздушности, всего органа или его части – долей, сегментов.

Само слово «ателектаз» переводится с древнегреческого языка как «частичное или неоконченное растяжение ткани».

Причины ателектаза

Ателектаз легкого развивается в результате опадения легкого или его участка из-за их непроходимости для воздуха, что влияет на снижение функции газообмена. Нарушение проходимости может быть обусловлено сдавлением легкого или закупоркой просвета бронха, к примеру — мокротой или инородным телом.

Классификация ателектаза

Размер ателектаза определяется в зависимости от величины пораженного бронха. Закупорка главного бронха позволяет опасть всему легкому, при нарушениях в мелких бронхах появляется ателектаз сегмента или доли легкого.

По периоду возникновения болезни определяют первичный или врожденный ателектаз и вторичный – приобретенный.

Первичная форма ателектаза у детей наблюдается обычно при рождении. После рождения происходит неполное расправление легких и в просветы альвеол не поступает воздух. В данном случае ателектаз легкого развивается в результате закупорки дыхательной путей водами или слизью, либо в результате снижения выработки сурфактанта – вещества, поддерживающего поверхность альвеол в расправленном состоянии.

Вторичная – приобретенная форма ателектаза легкого развивается в результате различных заболеваний (пневмония, гидроторакс, опухоли, эмпиемы, инфаркта легких), закупорки проходов инородными телами или пищей, травматическими причинами и другими аномалиями.

Приобретенные формы болезни делят на несколько видов:

Обтурационный ателектаз. Данный вид ателектаза возникает в легком или его частях при нарушении проходимости бронхов. Наиболее часто встречающиеся причины обтурационного ателектаза это скопление слизи или крови в проводящих путях бронхов в результате некачественного отхаркивания, разрывы бронхов, перегиб или сдавление бронха при компрессии, бронхоспазм. Кроме того причиной обтурационного ателектаза может быть нарушение синтеза сурфактанта, препятствующего спадению альвеол. Компрессионный ателектаз. Эта форма заболевания обусловлена сдавливанием бронхов извне различными факторами. Компрессионный ателектаз развивается при усилении давления на бронхи и легкие различных опухолей, увеличенными лимфатическими узлами. Причиной также может служить скопление жидкости или воздуха в плевральной полости. Иногда компрессионный ателектаз возникает на фоне сердечной недостаточности и гидроторакса. Возможно его развитие при опухолевом происхождении плеврального выпота. Перитонит или поддиафрагмальный абсцесс также могут спровоцировать данную форму болезни, за счет поднятия диафрагмы. Дисковидный ателектаз. Пластинчатый или дисковидный ателектаз наблюдается в основном в базальных отделах легкого. Определяется он только с помощью рентгеновских снимков. На рентгенограмме дисковидный ателектаз имеет изображение в виде полосы над диафрагмой, размещающийся в кортикальных отделах легких. Данное заболевание наиболее часто выявляется при проведении рентгенологического исследования легких на фоне острого панкреатита. Дисковидный ателектаз, может служить преддверием отека или инфаркта легкого.

Факторы риска:

— увеличение поверхностного натяжения на стенках альвеол;

— аномалии строении слизистой оболочки бронха;

— закупорка просвета бронха;

— сдавление бронха или легкого;

— увеличение давления внутри плевральной полости;

— нарушения в органах, окружающих дыхательные пути;

Люди, курящие и страдающие ожирением находятся в зоне риска. Часто подвержены ателектазу астматики и больные муковисцидозом.

Сокращение наполнения легких воздухом приводит к гипоксии тканей пораженного участка или легкого в целом. При этом внутреннее пространство альвеол наполняется выпотной жидкостью, секретом бронхов и слущенным эпителием. Происходит инфицирование, влекущее за собой развитие фиброза и бронхоэктазов.

Возникают инфекционные процессы, приводящие к развитию фиброза и возникновению бронхоэктазов.

Клиника ателектаза

Симптоматика ателектаза проявляется в основном признаками основного заболевания, послужившего причиной его развития.

При обтурационном ателектазе наблюдаются признаки обструкции легких. При компрессионном, в большинстве случаев, определяются симптомы патологии средостения или опухолей легкого.

Симптомами крупных ателектаз являются изменения показателей дыхательного процесса, явления тахикардии и синеватой окраски кожных покровов, укороченность перкуторных звуков.

Рентгенологическое исследование выявляет на снимках тень, имеющую четкую вогнутую границу.

Отсутствие лечения основного заболевания приводит к длительному течению ателектаза. Часто развивается пневмония. Запущенность в лечении способствует развитию пневмосклероза и хронической пневмонии.

Лечение ателектаза

Как и любое заболевание, являющееся следствием другого, ателектаз лечится исходя из причины возникновения.

При лечении ателектаза обтурационной формы проводят лечебную бронхоскопию, при которой удаляют инородное тело или казеозные массы из просвета бронха. Восстановление просвета приводит к скорейшему выздоровлению пациента.

Стимуляция кашля, постуральный дренаж, массаж используются при лечении ателектаза рефлекторного происхождения.

Вызванный увеличением лимфатических узлов или опухолью компрессионный ателектаз лечится с использованием хирургического метода.

Особо тяжелые случаи проявления ателектаза требуют проведения искусственной вентиляции легких.

Ателектаз у детей при рождении, проявляется синеватой окраской кожи, тахикардией, отдышкой. Чаще всего эти проблемы через неделю исчезают – легкие расправляются самостоятельно. Но совмещение ателектаза с отечно-геморрагическим синдромом или с образованием гиалиновых мембран требуют немедленного врачебного вмешательства.

В лечении ателектаза у детей используется оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких. Проводится лечение, поддерживающее сердечно-сосудистую деятельность, а также витаминотерапия. При необходимости назначается инфузионная терапия глюкозо-щелочных смесей, направленная на нормализацию кислотно-щелочного равновесия крови.

Дисковидный ателектаз легкого причины

Безвоздушная легочная ткань с отсутствием воспалительных изменений (ателектаз) получается в результате двух причин: а) вследствие рассасывания (резорбции) воздуха в плохо вентилируемой или совсем не вентилируемой легочной ткани (резорбционный ателектаз) и б) вследствие сдавления легочной ткани снаружи процессами, суживающими пространство (компрессионный ателектаз).

Ателектаз поэтому не есть первичное заболевание, он всегда указывает на существование основного процесса, который необходимо выяснить дифференциально-диагностическим путем.

С помощью физических Методов диагностировать ателектаз можно только при поражении больших участков легких. Характерные признаки ателектаза: притупление, усиление голосового дрожания, бронхофония, чисто бронхиальное дыхание без хрипов (важный физикальный признак).

Рентгенологически ателектаз распознается по уменьшению объема грудной клетки. Вследствие присасывания диафрагма подтягивается кверху, средостение, resp. трахея, смещается в сторону затемнения (процесс, обратный оттеснению). Эти признаки, однако, заметны только при массивном коллапсе легких. Ценным является также симптом Хольцкнехта — Я кобсона (инспираторное присасывание средостения, видимое при рентгеноскопии или с помощью кимогра-фии). Исчезновение затемнений в течение немногих часов также говорит об ателектазе.

Массивные ателектазы представляются на рентгенограмме обычно в виде гомогенного затемнения, которое, впрочем, по характеру затемнения невозможно отличить от других процессов.

Так называемые Дисковидные ателектазы, появляющиеся в большинстве случаев в базальных отделах легких, можно распознать только рентгенологически. О дифференциации их с линиями Керли, доказывающими легочную гипертонию.

Резорбционные ателектазы имеют место при следующих заболеваниях:

При всех чрезмерных разрастаниях в бронхах всего чаще При бронхиальном раке, а также при аденоме и бронхостенозе. Особое место занимает синдром средней доли. Затемнение в области правого среднего поля происходит всегда частично за счет ателектаза, а частично — за счет сморщивания средней доли. Это вызывается хроническими воспалительными процессами в области корней легких (гиперплазия лимфатических узлов, а также туберкулез) и процессами, деформирующими бронхиальные стенки. В старческом возрасте туберкулезная этиология наиболее вероятна. Важно знать, что рак в этих случаях находят только в небольшом проценте.

Клинически в течение ряда месяцев или лет наблюдается субфебрильная температура, упорный кашель, иногда с гнойной мокротой. Рентгенологические изменения обнаруживаются иногда совершенно случайно.

Поздние осложнения: абсцесс, эмпиема (Uehlinger и Schoch; Schulze и Becker).

Хотя При синдроме средней доли рак, как правило, не играет причинной роли, все же необходимо всегда искать его, так как Kraus и Strand на 500 оперированных но поводу бронхогенного рака в 10% нашли злокачественные опухоли средней доли.

При закупорке бронхов слизистой пробкой. Массивный коллапс находят иногда после операции. Застойный бронхит редко ведет к массивному ателектазу, но это все же может иметь место.

При застое полосчатые ателектазы — обычное явление. Полосчатые ателектазы в базальных отделах легких заставляют думать о недостаточной вентиляции. При отсутствии застойных явлений ателектазы нередко вызываются недостаточными экскурсиями диафрагмы, часто на почве не заболеваний сердца или легких, а абдоминальных процессов (перитонит, панкреатит, болезни печени и др.

Диафрагмальная грыжа, давая сходные с пневмонией затемнения, иной раз служит поводом к тяжелым диагностическим ошибкам. При контрастном просвечивании кишечника характер затемнения легко выясняется.

При закупорке бронхов инородными телами (также и излившейся кровью).

Инородные тела часто бывают причиной ателектаза, что в каждом отдельном случае следует тщательно исключить. Анамнез, так же как и рентгенограмма, здесь часто бесполезен. Большинство инородных тел надо искать в разветвлениях правого бронха (Ziillig). Бронхоскопия неизбежна.

Компрессионные ателектазы диагностически имеют меньшее значение, так как обычно в клинической картине преобладает основной процесс.

У молодых лиц (средний возраст 19,1 года) при наличии в анамнезе длительных воспалительных явлений с трудно объяснимым затемнением в заднебазальном медиастинальном отделе легких надо подумать также о возможности внутридолевой секвестрации легких. Вследствие неправильного хода развития сохранившиеся первичные висцеральные ветви aortae dorsalis оказывают давление на часть зачатка легких, что ведет к отщеплению части нижней доли с полным отделением от бронхиального дерева и от сети артериального снабжения (Stocker). Отходящий от аорты кровеносный сосуд можно иногда видеть на томограмме.

Оглавление темы «Рентгенологические признаки поражения легких.»:

Особенности формирования ателектазов :: Дисковидный ателектаз причины

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

– Особенности формирования ателектазов.

Конечно, механизм закупорки бронха – от этого зависит дальнейшая его судьба. Почему. Потому что быстрая, мгновенная (в течение нескольких минут или даже секунд, или часов, может быть) полная обтурация просвета бронха приводит к формированию ателектаза в собственном прямом смысле этого слова. Воздух резорбируется из альвеол, и результатом этого становятся участки безвоздушной легочной ткани.

Особенность заключается в том, что в этом случае (когда в просвет бронха попадает инородное тело, и это тело как пробка полностью и сразу же закупоривает просвет бронха), в этом случае дистальнее места сужения обтурации в легочной ткани не успевает развиваться обтурационный пневмонит – вторичный воспалительный процесс. Как следствие этого, такой ателектаз может существовать многие месяцы, иногда даже годы – такие наблюдения описаны в литературе.

После того, как причина, вызвавшая такой мгновенный ателектаз, устраняется (скажем, из просвета бронха удаляется инородное тело), легочная ткань, как это ни парадоксально, расправляется. Восстанавливает свою воздушность и дальше функционирует так же, как и оставшаяся здоровая легочная ткань. Это, кстати сказать, один из возможных примеров экспериментального формирования ателектазов легочной ткани.

Когда возникает постепенный ателектаз, когда этот процесс растянут во времени. Особенно когда это частичная обтурация бронха, и есть сообщение между проксимальными и дистальными частями дыхательных путей. В этом случае развивается, как правило, обтурационный пневмонит.

Он имеет ряд очень важных отличительных особенностей – мы о них чуть попозже поговорим. Но самое главное, что там возникают вторичные воспалительные процессы с соответствующими клиническими проявлениями.

Второе очень важное обстоятельство: степень обтурации просвета бронхов. Конечно, полная обтурация просвета бронхов теоретически должна была бы приводить к такому же полному ателектазу. Тем не менее, мы очень часто наблюдаем, что такой прямой зависимости не существует.

Мы можем наблюдать полную обтурацию бронха и воздушную легочную ткань без каких-либо признаков ателектаза. Это не является каким-то удивительным физиологическим феноменом, учитывая, что снабжение воздухом отдельных участков легочной ткани имеет очень много колотералей.

Еще раз повторю: это не имеет какой-то прямой зависимости. Так же как, на самом деле, не существует строгой последовательности в развитии ателектаза, как это часто описывалось раньше в учебниках. Сначала это частичный ателектаз или, как его иногда называют, гиповентиляция. Затем это так называемое обтурационное вздутие, потом полный ателектаз.

Очень часто мы наблюдаем смешение различных стадий, степеней нарушения бронхиальной проходимости. Поэтому нас больше интересует, в каком состоянии именно сейчас находится легочная ткань.

В чем особенность обтурационного пневмонита. Возникает при частичном нарушении бронхиальной проходимости. Характеризуется сочетанием ателектаза, хронического воспаления, пневмосклероза.

Эти три процесса поддерживают в спавшемся состоянии уменьшенную в объеме легочную ткань, не дают ей расправиться. Но, что самое главное, после восстановления бронхиальной проходимости, как правило, не наступает восстановления воздушности легочной ткани в силу развития там хронического воспалительного процесса, дистелектазов, эмфиземы, пневмосклероза. А степень воздушности может действительно меняться, но незначительно.

В этом важнейшая причина, которая нередко усложняет диагностику такого рода состояний, когда пациента с обтурационным ателектазом при наличии центрального рака подвергают антибактериальной терапии. Состояние несколько улучшается, воздушность легочной ткани несколько восстанавливается, но не полностью – а дальше этот процесс продолжает свое существование и не приводит к положительному результату.

Вот один из таких возможных вариантов обтурационного пневмонита. Инфильтративные изменения, которые локализуются, в данном случае, в верхней доле правого легкого – они формально совершенно никак не отличимы от верхнедолевой пневмонии. Но проблема в том, что сам по себе обтурационный пневмонит, несмотря на проводимое лечение, редко подвергается полному обратному развитию.

Когда мы наблюдаем этого пациента в динамике, мы видим, что изменения в легочной ткани остались, но стала очень хорошо видна причина, вызывающая такой вторичный воспалительный процесс. У этого пациента, конечно, это большое патологическое образование, которое располагается в корне правого легкого, в проекции верхнедолевого бронха. Суживает этот бронх и вызывает такой непрерывно рецидивирующий процесс в легочной ткани.

Если мы говорим об обтурационных пневмонитах, конечно, здесь принципиальное значение имеет компьютерная томография и вообще томографическое исследование. В случае уменьшения объема части легкого, как у этого пациента – а здесь совершенно очевидно уменьшение объема верхней доли правого легкого, неравномерное уплотнение части верхней доли. Но при томографическом исследовании мы видим сохраненные долевые сегментарные бронхи. Это позволяет отличить такое уменьшение объема верхней доли при воспалительном процессе (в данном случае это затяжная пневмония) от обтурационных пневмонитов, возникающих в результате сдавления или сужения крупных бронхов.

Диагностическая тактика в таких случаях. Мы видим затяжное течение пневмонии или, тем более, рецидивирующее течение пневмонии. При рентгеновском исследовании определяется выраженное уменьшение объема доли или сегмента и это не имеет тенденции к восстановлению, особенно в сочетании с расширением корня легкого.

Конечно, в этом случае бронхологическое исследование и компьютерная томография являются совершенно обязательными для оценки состояния долевых и сегментарных бронхов.

А также то, что я уже говорил в отношении нарушения бронхиальной проходимости и степени спадения легочной ткани. В этом случае вы видите практически полную обтурацию третьего сегментарного бронха. Второй сегментарный бронх на месте, он хорошо виден – направляющийся назад. А спереди культя квадратной формы за счет эндобронхиального образования третьего сегментарного бронха, которое полностью перекрывает просвет этого бронха.

Тем не менее, легочная ткань сохраняет свою воздушность, и ни на рентгенограммах, ни на компьютерных томограммах никаких признаков ателектаза здесь не возникает. Эта ситуация возникает не так часто, конечно, но в ней нет ничего экстраординарного. Это обычный физиологический механизм компенсаторной вентиляции отдельных участков легкого.

Если же говорить о причинах ателектаза и нашей возможности разграничивать эти причины каким-то образом с помощью методов лучевой диагностики – они здесь перед вами на слайде.

Конечно, самое частое – это новообразования. Злокачественные, значительно реже доброкачественные, опухоли. Кроме этого, рубцовая структура, посттуберкулезные, посттравматические инородные тела. В том числе бронхиолиты, возникающие у больных, перенесших туберкулез легких.

Это сдавление бронха извне. Обычно это бывает либо лимфатическими узлами средостения, либо (когда речь идет о нижней доле левого легкого) уплотненной расширенной аортой. Тогда возникает ателектаз нижней доли левого легкого – но это более редкая причина.

Конечно, самое частое – это новообразования. Я не буду возвращаться к новообразованиям обычным, с которыми мы часто встречаемся в нашей практике. Практически все примеры ателектазов, которые я сейчас показывал, так или иначе были связаны с первичными опухолями центральных бронхов (центральный рак) и формированием соответствующего ателектаза. То, что я хочу сейчас показать – наши возможности и наши ограничения в плане диагностики.

Можем ли мы каким-то образом определить морфологическую структуру патологического образования, которое закрывает просвет бронха и приводит к развитию ателектаза. К сожалению, в большинстве случаев нет. Поэтому распространенное заключение врачей-рентгенологов, когда они видят ателектаз и стеноз бронха, о том, что это рак легкого – оно формально не соответствует действительности.

Рак – это все-таки эпителиальная опухоль, исходящая из поверхности бронхиального дерева. Это все-таки морфологический диагноз. Тем не менее, бронхостеноз сам по себе может развиваться в результате множества других причин.

В ряде случаев мы очень хорошо можем найти эту причину, увидеть. Одно из редких наблюдений, но, как обычно, показывающее возможности лучевой диагностики. Классическая картина ателектаза средней доли правого легкого. Нелокализованное затенение в правом кардиодиафрагмальном углу и типичная треугольная тень в проекции средней доли на снимке в боковой проекции.

Что мы видим при компьютерной томографии. Жиросодержащее патологическое образование, которое полностью перекрывает просвет среднедолевого бронха. В этом случае, естественно, рентгенолог может практически морфологический диагноз установить, просто анализируя компьютерно-томографические снимки.

Естественно, в таких случаях можно и более красивое изображение получить с помощью, например, виртуальной бронхоскопии, как в этом случае. Убедиться в том, что это действительно стеноз крупного бронха, это патологическое образование. Но главное, что мы можем в этой ситуации увидеть саму причину и фактически определить морфологический характер.

Другая возможная ситуация, когда мы хорошо понимаем, о чем идет речь – это карциноиды. Это нейроэндокринные опухоли, часть из которых отличается исключительно высоким кровоснабжением. Они ведут себя как гиперваскулярные структуры при томографическом исследовании, при введении контрастных веществ, при ангиографических исследованиях.

В этой ситуации на обзорной цифровой рентгенограмме вы видите классическую картину ателектаза нижней доли левого легкого. В этом случае контур спавшей левой доли находится внутри от контура сердца. Естественно, исчезает нормальное изображение купола диафрагмы, реберно-диафрагмального синуса. А при томографическом исследовании – округлой формы с четкими контурами гиперваскулярное образование в корне левого легкого и типичный ателектаз нижней доли левого легкого с расширенными бронхами.

Еще раз повторю: карциноид. В этой ситуации, кончено, врач-рентгенолог может достаточно точно предположить, по крайней мере, морфологическую природу изменений в грудной полости.

С другой стороны, есть ситуации, когда мы совершенно лишены такой возможности. Я уже говорил о том, что чаще всего, конечно, эта злокачественная опухоль является раковой опухолью.

Метастазы в крупные бронхи выявляются не так часто. Но если они возникают, то рентгенологическая картина у больных, перенесших рак молочной железы, рак кишки, почки, меланому, оказывается практически неотличима от рентгенологической картины первичного рака легкого.

В этом случае наблюдаем картину формирования в течение нескольких месяцев полного ателектаза верхней доли левого легкого (здесь это хорошо показано стрелками).

При томографическом исследовании огромное патологическое образование, практически полностью обтурирующее просвет левого главного бронха. При этом, это рак прямой кишки, метастаз в левый верхнедолевой бронх. Это морфологически доказано. Не всякий ателектаз при не всяком злокачественном образовании является раковой опухолью.

Несколько слов о доброкачественных структурах и формировании обтурационных ателектазов при такого рода изменениях.

Рубцовые структуры, инородные тела бронхов, сдавления извне – это достаточно частые ситуации. В этом случае, конечно, формальная картина ателектаза должна сопровождаться еще дополнительными томографическими исследованиями.

Почему. Конечно, одной из очень частых причин в этой ситуации является туберкулез. Либо это обтурация бронхолитом. Либо это сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами. Либо это последствия перенесенного туберкулеза, как в этом случае.

Суженный просвет среднедолевого бронха окружен частично обызвествленными лимфатическими узлами после перенесенного туберкулеза. Это классический синдром средней доли в результате перенесенного первичного туберкулеза легких. Очень важно, что в данном случае рентгенолог имеет возможность определить правильную топику этих изменений и их причину.

А с другой стороны, это выпадение казеозно-некротических обызвествленных масс из лимфатического узла. Бронхолиты, которые попадают в крупные бронхи, их обтурируют. В результате – ателектаз язычковых сегментов. Мы хорошо видим это рентгеноконтрастное инородное тело (в этом случае бронхолит) непосредственно в просвете язычкового сегментарного бронха. Это, конечно, отличает такие обтурационные ателектазы от злокачественных опухолей.

Так же как и при более совершенном техническом обеспечении, когда у нас в распоряжении есть многосрезовая компьютерная томография, здесь прекрасно виден бронхолит, который располагается в бронхе переднего сегмента (в третьем сегментарном бронхе). Он обтурирует просвет этого бронха, но опять (обратите внимание) не вызывает формирование ателектаза, а только уменьшение объема.

Конечно, классика жанра – это инородные тела бронхов. Особенно у детей, как в этом случае. Это куриная косточка, которая обтурирует просвет нижнедолевого бронха. В этом случае, конечно, рентгеноконтрастное инородное тело (кость) хорошо видно при рентгеновском томографическом исследовании. Хорошо понятно, что это такое.

Сложности возникают в тех ситуациях, когда это не контрастные инородные тела. Тогда их очень сложно отличить от новообразований и других причин, вызывающих сдавление бронхов.

Сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, которое наблюдается при злокачественных опухолях, при метастатических поражениях лимфатических узлов.

В этом случае – пример классического ателектаза верхней доли у ребенка, страдающего туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. На снимке в нижнем правом углу вы хорошо видите увеличенные лимфатические узлы в корне правого легкого.

Наконец, фиброателектазы. Своеобразное патологическое состояние, которое возникает в результате перенесенного воспалительного процесса. Рентгеновские признаки ателектазы в этом случае сочетаются с сохранением просвета крупного бронха. Фактически, это патологическое состояние, которое сочетает в себе признаки и фиброзных изменений в легочной ткани, и признаки ателектаза.

Принципиально важно определить и доказать, что уменьшение объема части легкого не связано с новообразованием, а в основе своей имеет перенесенный воспалительный процесс.

Здесь, конечно же, томографическое исследование, наряду с бронхологическим, позволяет очень точно оценить состояние долевых и сегментарных бронхов и на этом основании исключить наличие патологического образования.

Еще один очень важный элемент нарушений бронхиальной проходимости или ателектазов, типов ателектазов – так называемые круглые ателектазы. Я не буду сегодня показывать дисковидные ателектазы – я думаю, все это хорошо знают и понимают, как это выглядит. Но покажу своеобразный вид патологий легочной ткани, вид рефлекторных ателектазов. Они возникают, еще раз повторю, вследствие различных раздражающих факторов.

Типичная компьютерно-томографическая (иногда даже рентгеновская) картина. Она связана с формированием участка уплотнения в легочной ткани и очень характерным изменением сосудистого бронхиального рисунка в легочной ткани по типу хвоста кометы, направленного от корня легкого. Вы видите это на компьютерных томограммах.

Выглядит это вот таким образом на обзорной рентгенограмме – как сегментарный или субсегментарный ателектаз. А при томографическом исследовании, как я уже сказал, это достаточно характерная картина.

В заключение несколько слов о ретенционных кистах. Возникают при обтурации бронхов среднего калибра. Как правило, это все-таки бронхи дистальнее субсегментарных.

Обычно это результат туберкулеза бронхов, говорим мы и прежде всего ищем у таких пациентов посттуберкулезные изменения. Хотя ретенционные кисты или расширение бронхов в результате накопления там избыточного количества бронхиального секрета могут наблюдаться при множестве других патологических состояний. Там, где есть нарушение отхождения бронхиального секрета по бронхам.

Это могут быть и атрезия бронхов как врожденная патология. Это и бронхоэктазы с формированием ретенционных кист. Скажем, при бронхиальной астме, при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе и целом ряде других патологических процессов. В том числе, как вы сейчас видели, и при обтурационных ателектазах внутри ателектозированной легочной ткани формально формируются такие расширенные бронхи по типу ретенционных кист.

Обычно они имеют типичную V-образную или Y-образную форму, острием обращенную в сторону корня легкого, а основанием в сторону висцеральной плевры. Иногда содержат обызвествления (обызвествленное содержимое, обызвествленная стенка бронхов) – тогда это очень важный критерий в смысле туберкулезного анамнеза у такого пациента. А также могут иметь жидкостную плотность при компьютерной томографии – тогда это, конечно, облегчает диагноз.

Классическая картина: неправильной формы патологическое образование, имеющее V-образную форму с двумя ответвлениями, острием обращенное к дренирующему бронху. При томографическом исследовании хорошо видны включения кальция в одну из стенок этого патологического образования.

Другой пример, когда обызвествлению подвергается, собственно, само содержимое ретенционной кисты. На рентгенограмме в боковой проекции прекрасно видна в передней части правого легкого V-образная крупная структура, состоящая как бы из двух рогов, острием обращенная в сторону корня легкого. Это прекрасно видно при томографическом исследовании.

В корне легкого огромный обызвествленный паратрахиальный лимфатический узел, полная обтурация субсегментарного бронха третьего сегмента. А также частично кальцифицированное казеозное содержимое этой ретенционной кисты, которая располагается в третьем бронхолегочном сегменте.

Но все-таки чаще мы видим не такие крупные ретенционные кисты, а более мелкие образования. Это важно, потому что в этой ситуации, конечно, речь идет о дифференциальной диагностике с периферическими образованиями в легких. Такими, как периферический рак или туберкулема.

Здесь ключевое значение, конечно, имеет форма таких ретенционный кист и их связь с бронхом. Повторяю еще раз: такая V-образна или Y-образная форма, в устье которой находится соответствующий бронх – это очень типичная картина, характерная для этих патологических состояний. При томографическом исследовании это видно очень хорошо.

На этом я закончу разговор об ателектазах и ретенционных кистах.