Дифференциальная диагностика легочных диссеминаций

Узнай больше о курении

Кто из близнецов курит?

Линии вокруг губ

Бледный цвет кожи

Базовый материал

Диагностика и дифференциальная диагностика диссеминированного поражения легких

Диссеминированные поражения легких, учитывая их разнообразную этиологию, поражения внутренних структур легких, как правило, не связанных с трахеобронхиальным деревом и плевральной полостью, представляют собой одну из наиболее сложных диагностических задач в пульмонологии.

Ведущим инструментальным методом диагностики является рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, проводимая в динамике. Для установления природы заболевания необходима тщательная оценка величины выявленных очагов затемнения, их однотипности или полиморфной равномерности и симметрии рассеивания, преимущественной локализации, сочетания с другими патологическими изменениями (увеличение внутригрудных лимфатических узлов, наличие утолщений плевры или свободной жидкости в плевральной полости, эмфизема, изменение контуров сердца и состояния сосудов). Необходим тщательный анализ доступного рентгенологического архива больного, особенное ориентировочное диагностическое значение. Так, для милиарного туберкулеза легких характерна двусторонняя тотальная мелкоочаговая мономорфная диссеминация, нередко трудно отличимая от усиленного и деформированного легочного рисунка; для подострого диссеминированного туберкулеза — средне — и крупноочаговая диссеминация с наибольшей густотой в верхних и прикорневых отделах легких и тенденцией к слиянию очагов (рис. 2). В последнем случае рентгенологические симптомы заболевания получили образное название картины по типу «снежной бури». Хронический диссеминированный туберкулез легких отличается полиморфной диссеминацией, для которой характерно наличие более старых и интенсивных очагов в верхних отделах легких, а относительно молодых очагов средней и малой интенсивности без четких контуров — в средних (рис. 3). На этом фоне часто образуются полости распада.

Рис. 2. Рентгенограмма больного Н., 35 лет, в прямой проекции. Определяются крупные полиморфные очаговые затемнения без четких контуров с тенденцией к слиянию, преимущественно в прикорневой области, средних и верхних легочных полях — картина «снежной бури». Подострый диссеминированный туберкулез легких

Рентгенологическая картина септических поражений легких и ракового лимфангоита отличается диссеминацией с локализацией преимущественно в средних и нижних отделах легких. При этом для сепсиса характерна картина диссеминации по типу «снежной бури» (рис. 4), а для ракового лимфангоита — мелкая мономорфная диссеминация. Метастатическое поражение легких проявляется наличием достаточно больших, четко очерченных округлых теней, преимущественно в базальных и средних отделах легких, которые лучше всего кровоснабжаются. При этом нередко встречаются также одиночные метастатические узлы в легких.

Рис. 3. Рентгенограмма больного С., 43 лет, в прямой проекции. В обоих легких, преимущественно в верхних и средних легочных полях, определяются полиморфные очаговые затемнения различной интенсивности с тенденцией к слиянию. В верхних долях формируется несколько полостей распада. Хронический диссеминированный туберкулез легких

Рис. 4. Рентгенограмма больного К., 26 лет, в прямой проекции. В обоих легких определяются полиморфные мелко — и среднеочаговые затемнения, преимущественно в средних и нижних легочных полях, больше слева. Стрептококковый сепсис

Рис. 5. Рентгенограмма больной Г., 55 лет, в прямой проекции. Определяется тотальная двусторонняя мелкоочаговая диссеминация с некоторым преобладанием в базальных отделах. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Интерстициальные заболевания легких имеют свои характерные рентгенологические изменения. Так, идиопатический фиброзирующий альвеолит вначале проявляется усилением и деформацией легочного рисунка, затем определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация, преимущественно в средних и базальных отделах легких (рис. 5).

С течением времени очаги затемнения становятся более крупными, некоторые из них сливаются, образуя инфильтраты (рис. 6). В дальнейшем на фоне грубых фиброзных и пневмосклеротических изменений появляются кистоподобные просветления диаметром от 0,5 см до 2 см. Такая рентгенологическая картина заболевания, напоминающая пчелиные соты, получила образное название «сотового легкого» (рис. 7).

Рис. 6. Рентгенограмма больного В., 56 лет, в прямой проекции. Определяются полиморфные инфильтративные затемнения, преимущественно в базальных отделах легких, больше справа. Высокое стояние обоих куполов диафрагмы. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Рис. 7. Рентгенограмма больного Ч., 61 года, в прямой проекции. Двусторонняя мелкоочаговая диссеминация с просветлениями внутри очагов на фоне пневмосклеротических и фиброзных изменений — картина сотового легкого. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Поражение легких при саркоидозе отличается наличием двустороннего увеличения и расширения корней легких за счет увеличенных лимфатических узлов в сочетании с деформацией легочного рисунка и мелкоочаговой диссеминацией, преимущественно в средних и нижних отделах легких. При чисто легочной форме заболевания отсутствуют увеличенные лимфатические узлы корней легких, а диссеминация носит тотальный характер с наибольшей густотой в прикорневых областях легких.

Наиболее распространенная форма пневмокониоза — силикоз характеризуется в начале заболевания усилением и деформацией легочного рисунка, уплотнением корней легких. В дальнейшем появляется мелкоочаговая тотальная диссеминация, за исключением верхушек легких, которые хуже всего вентилируются. Указанные симптомы сопровождаются буллезно-эмфизематозны — ми изменениями с исчезновением легочного рисунка.

Правильное распознавание природы диссеминированных процессов в легких возможно лишь при тщательном сопоставлении особенностей рентгенологической картины с клиническими признаками заболевания и данными лабораторного исследования больного, включающего неоднократные цитологические и бактериологические исследования мокроты, промывных вод бронхов. В диагностическом поиске необходимо учитывать сведения о контакте пациента с больными туберкулезом и других инфекциях, перенесенных им заболеваниях, операциях, проявлениях поражения других органов и систем в период обследования. Обязательно принимают во внимание все вредные привычки пациента, профессиональные вредности и их возможное влияние на возникновение заболевания. В сложных диагностических случаях проводят «тест-терапию» с применением определенной группы препаратов, направленных против предполагаемой этиологии заболевания. Положительный результат такого лечения является ещё одним подтверждением правильности предположительного диагноза.

В большинстве случаев для окончательной верификации диагноза необходимо использовать комплексное эндоскопическое обследование, включая проведение бронхоскопии, при показаниях — торакоскопии и медиастиноскопии, иногда трансторакальную и/или трансбронхиальную биопсию легких в нескольких местах, а в сложных случаях — диагностическую торакотомию с последующим проведением гистологического исследования образцов легочной ткани, полученных из нескольких типичных мест.

Дифференциальная диагностика легочных диссеминаций

Фтизиатрия:

Популярные разделы сайта:

Дифференциация диссеминации на рентгенограмме легких

Синдром обширной диссеминации наблюдается в тех случаях, когда имеются распространенные (более двух бронхолегочных сегментов) очаговые или интерстициальные изменения в одном или обоих легких.

Синдром диссеминации имеет место при фиброзирующих альвеолитах, гранулематозах, при васкулитах, при опухолях и другой патологии.

Тип Диссеминации (очаговый, интерстициальный, смешанный), локализация ее, форма и размеры очагов имеют важную роль в дифференциальной диагностике.

Увеличение частоты Туберкулеза среди других легочных заболеваний в современной неблагоприятной эпидемиологической обстановке и одновременный рост неспецифической бронхолегочной патологии создают фтизиатрам и врачам общей лечебной сети дополнительные дифференциально-диагностические трудности. Наиболее сложной в пульмонологии остается дифференциальная диагностика легочных диссеминации.

У больных туберкулезом Синдром диссеминации наблюдается при диссеминированном туберкулезе легких и при других клинических формах туберкулеза в фазе обсеменения (бронхогенного, гематогенного, лимфогенного, смешанного).

При проведении дифференциации Обширных диссеминации в легких учитывают прежде всего размеры очагов (милиарные — до 2 мм, мелкие — 3—4 мм, средние — 5—8 мм и крупные — 9—10 мм).

Милиарная диссеминация может быть признаком милиарного туберкулеза, мелкоочаговой пневмонии и пневмокониоза. В их различии важная роль принадлежит клиническим данным. Отсутствие клиники и большой пылевой профессиональный анамнез свидетельствуют о пневмокониозе. Слившиеся очаговые тени при остром начале заболевания более характерны для острой мелкоочаговой пневмонии, а мономорфные очаги без признаков слияние — для милиарного туберкулеза легких.

Мелкоочаговые диссеминации наблюдаются при диссеминированном туберкулезе легких, при мелкоочаговой пневмонии и узелковом силикозе легких. В их дифференциации важное место занимают клинические данные и преимущественная локализация очаговых изменений. Острое начало заболевания и выраженные острофазовые реакции организма характерны для мелкоочаговой пневмонии.

Стертая Клиника с преимущественной локализацией мелких очагов в верхних и средних отделах легких наблюдается при диссеминированном туберкулезе, а в средних и нижних отделах легких при наличии в анамнезе пылевого стажа — об узелковом силикозе.

Среднеочаговая диссеминация характерна для очаговой пневмонии и множественных метастазов злокачественной опухоли. В их различии важная роль принадлежит клинике и оценке контуров теней. Нерезкие контуры очагов, тенденция их к слиянию при остром начале заболевания и эффективном лечении неспецифическими антибиотиками свидетельствуют об очаговой пневмонии. Резкие, четкие контуры очагов среднего размера характерны для метастазов в легкие злокачественной опухоли.

Крупноочаговые тени в легких могут выявляться при очаговой пневмонии, при отеке легких и множественных метастазах злокачественной опухоли. В различии этих заболеваний играют роль оценка контуров теней, учет анамнестических сведений и оценка состояния сердечно-сосудистой системы. Четкие контуры очагов — признак метастазов в легкие злокачественной опухоли.

В тех случаях, когда в Анамнезе у больных имеются указания на ингаляцию токсических веществ, бензина, а также заболевания, сопровождающиеся левожелудочковой недостаточностью, у больного определяют отек легкого, а если всего этого нет — крупноочаговую пневмонию.

А — синдром выраженной гематогенной диссеминации очагов при диссеминированном туберкулезе легких (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции)

Б — синдром лимфогенной диссеминации очагов в верхней доле правого легкого (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).

В — синдром бронхогенной диссеминации в правое легкое при фиброзно-кавернозном туберкулезе (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).

Успех дифференциальной диагностики Обширных диссеминаций зависит от полноты обследования больного и анализа совокупности всех признаков, полученных при клинико-лабораторных, эндоскопических и гистологических исследованиях. Поэтому клиницисту необходимо учитывать особенности течения и рентгенологические проявления диссеминации (очаговая, интерстициальная, смешанная).

В связи с морфологическим и рентгенологическим сходством ДТЛ и саркоидоза органов дыхания (СОД) с диссеминацией в легких в клинической практике часто возникают трудности в их различии.

При саркоидозе, в отличие от ДТЛ, чаще наблюдается бессимптомное и малосимптомное течение. Состояние больных долгое время остается удовлетворительным. Интоксикационный синдром, как правило, отсутствует. Жалобы больных чаще связаны с дискомфортом в грудной клетке, умеренным кашлем и одышкой. Острое начало саркоидоза проявляется синдромом Лефгрена (лимфаденопатия на ФПГ, лихорадка, артралгии, узловатая эритема) или, реже, синдромом Хеерфордта (лихорадка, паротит, увеит, парез лицевого нерва). В анализах крови четких признаков для разграничения ДТЛ и СОД нет. Биохимические маркеры воспаления при обоих заболеваниях могут быть однотипными.

Рентгенологически при СОД определяется мономорфная Симметрическая мелкоочаговая диссеминация в нижних и средних легочных полях. Наибольшая густота диссеминации наблюдается в прикорневых зонах.

Важными Рентгенологическими признаками, позволяющими отличить СОД и ДТЛ, являются выраженное усиление и деформация легочного рисунка по сетчато-петлистому или ячеисто-петлистому типу. Это свидетельствует о клеточной инфильтрации интерстициальной ткани легкого. Интерстициальные изменения при саркоидозе всегда доминируют над очаговыми, что отчетливо документирует КТ.

Для СОД характерна двусторонняя симметричная гиперплазия ВГЛУ с преимущественным увеличением ЛУ бронхопульмональной группы. Поэтому корни легких у больных расширены, контуры их четкие, полицикличные. Определяемая у ряда больных ДТЛ гиперплазия ВГЛУ, как правило, односторонняя и незначительная. Наличие деструктивных изменений в легких или уже сформированных «штампованных» каверн является веским аргументом в пользу туберкулезной этиологии заболевания и служит основанием для тщательного поиска МБТ. При длительном течении саркоидоза с прогрессирующим интерстициальным фиброзом на рентгенограммах определяются участки просветления.

Они обусловлены Эмфиземой и дегенеративно-дистрофическими изменениями с формированием тонкостенных булл.

Фибробронхоскопическое исследование у больных СОД выявляет на слизистой оболочке бронхов мелкие белесоватые бугорки, участки расширения сосудистой сети и извилистость сосудистого рисунка.

Дополнительные Исследования при саркоидозе позволяют выявить типичные саркоидные увеиты и иридоциклиты, люпоид Бека, синдром Морозова—Юнглинга и синдром Хеерфордта—Вальденстрема.

В интересах повышения точности Диагностики необходимо прибегать к гистологическому исследованию. При наличии увеличенных ЛУ средостения наиболее информативной является видеоторакоскопия с биопсией пораженных ВГЛУ. При поражении легочной ткани для получения морфологического субстрата используется ЧББЛ. При отрицательных результатах ЧББЛ показана открытая биопсия легкого. Выявление в материале эпителиоидноклеточных гранулем без некроза в центре позволяет верифицировать диагноз саркоидоза.

Неспецифическая двусторонняя очаговая пневмония вызывается грамотри-цательной микрофлорой, вирусами и микоплазменной инфекцией. Она характеризуется развитием острого диффузного альвеолита. Спутогенно при кашле поражаются различные отделы бронхиального дерева. С бронхов воспалительный процесс переходит на легочную паренхиму, и происходит возникновение множественных воспалительных очагов в различных отделах легких, которые напоминают диссеминацию.

Клиническая картина при Бронхопневмонии не такая яркая, как при крупозной пневмонии. Заболевание начинается значительно острее, чем ДТЛ. Начало его обычно связано с переохлаждением. У больных появляются выраженная интоксикация и торакальные жалобы. Боли в грудной клетке, одышка, высокая температура тела и головные боли держатся 5—10 дней.

При ДТЛ больные предъявляют неопределенные жалобы на общее недомогание, слабость, снижение работоспособности. На первом этапе ДТЛ протекает инапперцептно. При его прогрессировании могут появиться субфебрилитет, слабость, потливость, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Общее состояние больных остается удовлетворительным.

В анамнезе у больного ДТЛ есть указания на перенесенный в прошлом туберкулез, плеврит, на контакт с больным туберкулезом. Физикальные данные зависят от локализации, распространенности и характера воспалительного процесса в легких. При очаговых пневмониях аускультативные данные отчетливы и значительно ярче, чем при ДТЛ.

В периферической крови у больных пневмонией определяются Лейкоцитоз (до 20,0•10 9 /л), палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, высокая СОЭ. Типичные для ДТЛ моноцитоз и лимфоцитопения у больных пневмониями не наблюдаются. При проведении дифференциальной диагностики учитывают результаты исследования мокроты, туберкулинодиагностики, поиска ПТАТ, фибробронхоскопического исследования. Рентгенологически при двусторонних очаговых пневмониях интенсивность очагов небольшая, отсутствуют полиморфизм очагов и поражение верхушек легких. Отличительной чертой мелкоочаговых пневмоний от ДТЛ является быстрая клинико-рентгенологическая динамика.

«Застойное легкое» развивается При декомпенсации пороков сердца, при поражении миокарда, при нарушении сердечного ритма и при заболеваниях почек. В дифференциальной диагностике имеет значение то, что застойные явления у таких больных развиваются постепенно. У них появляются жалобы на кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышку. При осмотре определяются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, пастозность лица, акроцианоз, пульсация шейных сосудов. Физикально определяются выраженные катаральные явления. При ДТЛ аускультативная картина скудная. В мокроте у больных с «застойным легким» обнаруживают «клетки сердечных пороков», а при ДТЛ-МБТ.

При Рентгенологических исследованиях у больных с «застойным легким» чаще в нижних отделах легких с обеих сторон определяются мелкоочаговые тени на фоне расширения корней легких. Контуры сердечной тени значительно изменены. В плевральной полости и полости перикарда может определяться жидкость. На фоне эффективной терапии кардиотропными препаратами имеет место обратное развитие указанных выше изменений в легких.

При Дифференциальной диагностике ДТЛ и диссеминации опухолевой природы у больных уточняют факт операций по поводу онкологических заболеваний. Метастазы в легкие чаще возникают в первые 5 лет после операции. В легкие часто метастазируют опухоли щитовидной железы, яичка, яичников, почек, прямой кишки и костей. Клиническая картина «метастатического легкого» характеризуется одышкой, похуданием, приступообразным кашлем, болями в грудной клетке и кровохарканьем.

В периферической Крови имеют место нарастающая гипохромная анемия, высокая СОЭ (до 40 мм/ч и более) и повышение уровня фибриногена. Туберкулинодиагностика часто выявляет отрицательные и сомнительные результаты.

При рентгенологическом Исследовании у больных с «метастатическим легким» выявляют множественные узловатые метастазы, милиарный карциноз и раковый лимфангит. Множественные метастазы характеризуются округлыми затенениями в легких до 5 см и более в диаметре гомогенного характера, количество которых нарастает при динамическом наблюдении. При милиарном карциноматозе в нижних и средних отделах легких определяются множественные метастатические узелки. Раковый лимфангит рентгенологически выглядит в виде петлистого, сетчатого рисунка в нижних отделах легких с расширением корней легких.

В дифференциальной диагностике ДТЛ и «метастатического легкого» большую роль играют исследование мокроты на опухолевые клетки и МВТ. Необходимо проводить консультации с другими специалистами после выполнения дополнительных методов исследования: УЗИ, КТ, сцинтиграфия, биопсия легочной ткани.

В Практической работе врачам часто приходится встречаться с больными фиброзирующими альвеолитами — идиопатическим, токсическим и экзогенным. В связи с этим возникает необходимость дифференцировать фиброзирующие альвеолиты и ДТЛ.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (Болезнь Хамен—Рича) характеризуется нарастающей дыхательной недостаточностью из-за развития в интерстициальной ткани легких в нижних легочных полях и по периферии фиброзных изменений. В отличие о ДТЛ при нем рентгенологически определяется значительное уменьшение объемов нижних долей, сопровождающееся релаксацией диафрагмы. При болезни Хамен—Рича рентгенологически в легких нет очаговых, деструктивных изменений и лимфаденопатии, наблюдаемой у больных ДТЛ.

Экзогенные аллергические Альвеолиты возникают при воздействии бактерий, грибков, антигенов животного, растительного происхождения и медикаментозных средств. При них развиваются отек в интерстиции легких и инфильтрация межальвеолярных перегородок клеточными элементами с последующим развитием пневмофиброза. Наиболее типичными из экзогенных аллергических альвеолитов являются следующие заболевания: «легкое фермера», «легкое птицевода», «альвеолит сыроваров», медикаментозные альвеолиты.

Заболевания развиваются Остро после контакта с антигеном и проявляются повышением температуры, слабостью, вазомоторным ринитом. Рентгенологически при экзогенных аллергических альвеолитах наблюдаются двусторонние мелкоочаговые затенения без лимфаденопатии.

Токсический Фиброзирующий альвеолит связан с влиянием на легочную ткань лекарственных препаратов (иммуносупрессоры, противоопухолевые антибиотики, цитостатики, антиаритмические средства, ферменты, антидиабетические препараты и др.) и токсических веществ производственной сферы. Рентгенологические изменения при этом заболевании такие же, как и при других альвеолитах. При нем также постепенно, при продолжающихся контактах с вредными полютантами, развивается пневмофиброз в легких.

При Дифференциальной диагностике фиброзирующих альвеолитов с ДТЛ учитывают данные анамнеза, субъективные данные, результаты ОДМ и ДМИ на туберкулез. Важная роль в диагностике принадлежит динамическому наблюдению за состоянием развивающейся одышки, легочно-сердечной недостаточности, нарастанием интерстициального пневмофиброза и за эффективностью проводимого патогенетического лечения.

Двусторонние Симметричные изменения в легких очагового характера могут наблюдаться и у больных с пылевыми профессиональными заболеваниями — пневмокониозами. В дифференциальной диагностике их с ДТЛ важную роль играют данные профессионального характера. Кониозы чаще наблюдаются у мужчин с производственной вредностью от 5 до 10 лет и более. ДТЛ часто протекает с поражением других органов и систем, чего не наблюдается при кониозах. В анализах мокроты у больных пневмокониозами обнаруживают кониофаги, а у больных ДТЛ — МБТ. Фибробронхоскопия при ДТЛ часто выявляет локальный туберкулезный эндобронхит, а при пневмокониозах — пылевые пигментные пятна на слизистой оболочке бронхов.

Рентгенологические отличия при этих процессах заключаются в том, что при ДТЛ поражение начинается с верхушек, а при кониозах — с прикорневых участков легких с последующим переходом в нижние и средние легочные поля с преимущественным поражением интерстициальных отделов. Очаговоподобные тени при одном из частых кониозов силикозе имеют мономорфный характер, без тенденции к слиянию и распаду. ВГЛУ поражаются при обоих заболеваниях. При силикозах кальцинация их идет по контурам, а при туберкулезе — в виде отложения солей извести отдельными глыбками. Важное значение в дифференциальной диагностике имеет длительное динамическое рентгенологическое наблюдение, выявляющее при кониозах постепенное развитие изменений легочного рисунка и структуры корней. Биопсия патологических образований в легких и во ВГЛУ при силикозе выявляет силикотические гранулемы, а при ДТЛ — туберкулезные.