Ателектаз правого легкого у новорожденного

При возникновении и течении Ателектазов у недоношенных никогда не следует забывать о том, что в легких недоношенных эволюционному (зачаточному) возрасту соответствует определенное количество эластической ткани, незначительное по отношению к легким доношенных новорожденных, причем тем меньше, чем раньше родился недоношенный ребенок.

Этот относительный недостаток эластических Структур, слабость грудной клетки и эволюционные адекватные количества соединительной ткани и воды неблагоприятно воздействуют на наполнение легких воздухом. Первичное невздутие легких, перзистирующая внутриматочная безвоздушность у недоношенных может быть или очаговой, или участковой, более диффузной и даже обширной, причем эти явления наиболее ярко выражены у слабых недоношенных, весом до 1500 г.

Возникают также и вторичные ателектазы.

Путем аспирации может возникнуть диссеминированный Дистелектаз, что наблюдается наиболее часто, или же многоочаговый, иногда одноочаговый ателектаз. У недоношенных дистелектазы локализуются в основном в паравертебральной области. Клинически обычно невозможно отдифференцировать, идет ли речь о первичном или о вторичном явлении, или же о интракраниальном кровотечении, нарушении кровообращения. Признаки их подобны между собой.

При диссеминированной форме при вдохе слышно Крепитацию; из этой формы может развиться многоцентрическая пневмония. Интенсивность диспноэ, цианоза, трудное, стонущее, ускоренное дыхание зависит от объема ателектаза.

Ателектаз легкого

Аспираторный ателектаз недоношенных чаще всего возникает вправо. Его тень сливается с тенью сердца. Параллельно развивается эмфизема, которая может быть альвеолярной, интерстициальной, маргинальной, субплевральной или же медиастинальной (Suranyi 1957, Kremer 1958).

Сохраняющиеся Ателектазы у новорожденных первоначально описывались как паравертебральные и центральные в гилюсной области. Часто они наблюдались в течение нескольких дней после родов (Tendeloo 1902, Peiser 1908, 1909, Ylppo 1919, Braverman 1932, и др.).

Но и без Ателектазов объем вдоха у недоношенных мал, дыхание поверхностное, а чрезмерная мягкость грудной клетки делает невозможными большие дыхательные движения. При более затрудненном дыхании при вдохе участвует и втягивание грудины, поэтому грудное пространство при вдохе увеличивается мало. Возникает функционально обусловленная воронкообразная грудная клетка, ограничивающая кровообращение.

При благоприятном развитии этот Дефект исчезает через 2 месяца. В свое время уже Ylppo отмечал ошибочность мнения о том, что недоношенные и новорожденные дышат исключительно диафрагмой, так как наблюдал неподвижное торакальное дыхание и у малых недоношенных.

Оглавление темы «Легкие новорожденного ребенка»:

Ателектаз легких

В период внутриутробной жизни легкие плода безвоздушны. При закупорке дыхательных путей во время родов слизью, околоплодными водами или кровью, в течение короткого времени может продолжаться состояние асфиксии. Но при первом же беспрепятственном вдохе вместе с расширением грудной клетки расправляются также и легкие и их альвеолы заполняются воздухом. Поэтому полное нерасправление обоих легких — тотальный ателектаз — находят на вскрытии лишь у новорожденных, которые не дышали, т. е. у мертворожденных. В этих случаях грудная клетка на рентгенограмме расширена книзу и имеет колоколообразную форму, межреберные промежутки узки; ход ребер косой; оба легочных поля сплошь затенены и срединная тень на этом темном фоне не определяется (рис. 128, А).

Рис. 128. А — ателектаз легких; тотальный ателектаз у мертворожденной девочки; легочные поля затенены; сердце не дифференцируется; в брюшной полости газы не определяются; Б — ателектаз левого легкого у ребенка 1 суток.

Первое описание рентгенологической картины легких у новорожденных и мертворожденных принадлежит Ottolengi, который, демонстрируя в 1898 г. на заседании Медицинской академии в Турине рентгенограммы живорожденных и мертворожденных детей, указал на различную прозрачность легочных полей у дышавших и недышавших детей.

По мнению, господствовавшему до последнего времени, легкие новорожденных после первого вдоха расправляются не сразу и не равномерно. Сроки полного расправления легких определяются до 6 суток у доношенных детей и в 2 — 6 недель у недоношенных. Такое неполное расправление легких, неполный ателектаз, считался явлением физиологическим.

В противоположность этому, Peterson и Pendleton в работе, опубликованной ими в конце 1955 г., основываясь на клинико-рентгенологических и гистологических исследованиях, отрицают этот установившийся взгляд на физиологический характер ателектазов у новорожденных. Они утверждают, что у здоровых новорожденных полное расправление легких наступает буквально в первые минуты после рождения, а ателектазы новорожденных, обнаруженные в различные сроки после рождения, возникают вследствие закупорки дыхательных путей аспирированными частицами и всегда являются патологическими. На произведенных через 15 мин, 30 мин, 1 ч, 5 ч и 24 ч после рождения рентгенограммах органов грудной клетки здоровых новорожденных они обнаруживали нормальную картину расправившихся легких.

Ввиду того, что мы исследовали новорожденных только в тех случаях, когда они направлялись в рентгеновский кабинет по клиническим показаниям, и не производили поголовного исследования всех новорожденных, мы не считаем себя вправе высказать определенное мнение по этому вопросу и полагаем, что он требует дальнейшего исследования. Во всяком случае у подавляющего большинства обследованных нами новорожденных (в 93,7% случаев) мы обнаруживали картину вполне расправленных легких. Среди них были также дети весом в 1 кг с явлениями глубокой недоношенности.

Аспирация здоровым ребенком в момент рождения околоплодных вод — явление физиологическое. Неясен вопрос, всасывается ли аспирированная жидкость легкими, переходит ли она в круг кровообращения или вытекает из трахеи. Аспирация большого количества околоплодной жидкости приводит к наполнению и расправлению легких. Тонделео экспериментально доказал, что между аспирацией околоплодных вод и ателектазом нет никакой связи. Того же мнения придерживается Zsobek, амниотическая жидкость и другие элементы, нормально содержащиеся в бронхах, препятствуют возникновению ателектазов. Микроскопические внутричерепные кровоизлияния и микроскопическое повреждение центральной нервной системы несомненно вызывает образование ателектазов и бронхопневмоний. При родовой травме легкие детей, наполненные околоплодной жидкостью, не в состоянии заполниться воздухом и вполне расправиться. У недоношенных детей вследствие недостаточной силы дыхательных движений расправление легких затруднено и не закончено, число сформированных альвеол незначительно, а альвеолярные ходы и бронхиолы раздуты. Неполное расправление легких — дистелектаз и чередование его с эмфизематозным вздутием характерно для состояния легких недоношенных детей в первые дни и недели жизни.

По данным Поттера (1961), на секциях 9741 ребенка в возрасте от одного до 30 дней с весом от 2500 г и выше «ненормальная легочная вентиляция» была установлена в 21,3%.

В специальной литературе нет работ по анализу «физиологических постнатальных ателектазов».

Трактовка рентгенологической картины легочной вентиляции у новорожденных большинством авторов установила, что развертывание легких сразу после рождения происходит в строго определенном порядке: сначала воздух появляется в верхних отделах легких, затем в латеральных и нижних отделах. Неполное расправление обоих или одного легкого у здоровых доношенных новорожденных, так называемый частичный физиологический ателектаз, наблюдается только при рентгенологическом исследовании. О нестойкости частичных ателектазов также свидетельствуют серийные рентгенограммы (см. рис. 128, Б).

На вскрытии широко распространенные ателектазы обычно не определяются и не всегда оказывают влияние на состояние детей.

Мы наблюдали рентгенологическую картину неполного расправления легкого у здоровых детей, при отсутствии у них каких бы то ни было клинических симптомов, которые указывали бы на наличие отклонений от нормы. Обычно в таких случаях мы наблюдали затенение левого легочного поля со смещением сердца влево. Расправление такого легкого, выражавшееся в просветлении легочного поля и возвращении на место срединной тени, мы наблюдали в течение последующих 1 — 3 дней.

Гораздо реже наблюдаются двусторонние неполные ателектазы. В рентгеновском изображении в таких случаях определяется частичное затенение главным образом верхних отделов легочных полей, а также расширенная и потерявшая свою нормальную форму тень сердца и больших сосудов. Рис. 129 относится к новорожденному с неполным расправлением верхних отделов обоих легких (снято спустя 8 ч после рождения). В верхнем легочном поле, помимо затенения, справа и слева определяется деформированная тень средостения. На рисунке, сделанном со снимка, произведенного через 16 ч, определяется затенение левого легочного поля; правое легкое расправилось.

Рис. 129. Двусторонний ателектаз верхних отделов легких.

А — у ребенка спустя 8 ч после рождения; Б — у него же спустя 16 ч после рождения; правое легкое расправилось; неполный ателектаз левого легкого.

Ателектазы легких у новорожденных возникают в результате закупорки бронхов вследствие малого их просвета, повышенной раздражительности окончаний блуждающего нерва и слабо выраженного кашлевого рефлекса.

Ателектазы могут возникать также вследствие давления на альвеолы извне, со стороны соседних вздутых или инфильтрированных участков легочной ткани.

Клинические симптомы при ателектазах новорожденных непостоянны, а потому и ненадежны. Обычно наблюдаются поверхностное и учащенное дыхание, цианоз, общая вялость, отказ от груди, рвоты, стридор; ателектатические хрипы прослушиваются редко. В рентгеновском изображении картина ателектаза характеризуется наличием затенения, смещением средостения в сторону ателектаза, подъемом диафрагмы на той же стороне и компенсаторной эмфиземой. Величина и локализация затенения определяются положением и калибром закупоренного бронха.

По интенсивности затенения на месте нерасправившегося легкого следует различать слабое однородное затенение, напоминающее запотевшее стекло, и более интенсивное, тоже однородное, затенение, на фоне которого тень смещенного сердца едва различается или вовсе не различается.

Отчетливая рентгеновская картина ателектаза наблюдается лишь при ателектазе целого легкого или по крайней мере целой доли. Наблюдаемое при ателектазе смещение средостения происходит вследствие уменьшения объема легкого и давления на средостение со стороны компенсаторно эмфизематозно вздутого второго легкого. При ателектазе же целой доли в остаточной части того же легкого возникает вздутие. В этом случае конфигурация затенения на месте ателектаза и положение междолевой границы определяются степенью вздутия и степенью уменьшения объема спавшейся доли.

Рис. 130. Сегментарный ателектаз верхушечного сегмента правого легкого, вздутие легких, мелкоочаговая пневмония у ребенка 5 суток.

Сегментарные ателектазы (рис. 130), по утверждению Шмид и Вебер, можно предполагать; распознавание же их доступно лишь при бронхографии, которая практически у новорожденных не производится. Что касается дольковых и ацинозных ателектазов, то в рентгеновском изображении их отличить от участков воспаления нельзя. Следует указать, что если в прежние годы ателектазы легких распознавались значительно реже, чем они определялись на вскрытии, то в настоящее время их стали диагностировать слишком часто. В действительности, и особенно у новорожденных, в большинстве случаев имеется сосуществование ателектазов в участках пневмонической инфильтрации, и распознавание ателектазов требует тщательного анализа и сопоставления рентгеновской и клинической симптоматологии.

Рентгенологические наблюдения свидетельствуют, что в отличие от физиологических ателектазов патологические носят более стойкий характер и, как правило, у новорожденных они осложняются пневмонией.

Массивные ателектазы, по наблюдениям большинства авторов, чаще наблюдаются в левом легком, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями левого бронха, более длинного и узкого, чем правый, а также давлением сердца, препятствующим расправлению левого легкого. Массивный же ателектаз правого легкого у новорожденных является казуистической редкостью. Мы также наблюдали массивный ателектаз в большинстве случаев в левом легком. В правом же легком мы обнаруживали на рентгенограммах сегментарные ателектазы. Чаще наблюдается ателектаз верхушечного сегмента верхней доли правого легкого и очень редко наружного сегмента средней доли правого легкого.

При обследовании органов грудной клетки 2000 новорожденных, направлявшихся к нам по клиническим показаниям, мы находили картину ателектаза у 6,3% детей, причем у 6% имелся ателектаз левого легкого и лишь в 0,3% — правого. На повторно произведенных снимках нам удалось установить у этих новорожденных постепенное расправление легких.

Ателектаз легких: причины, формы, признаки, диагностика, как лечить

Ателектаз – патологическое состояние, при котором ткань легкого теряет свою воздушность и спадается, уменьшая (порой значительно) его дыхательную поверхность. Итогом спадания части легкого становится снижение газообмена с нарастанием явлений кислородного голодания тканей и органов в зависимости от объема потерявшего свою воздушность участка.

Выключение правой или левой нижних долей снижает жизненную емкость легких на 20%. Ателектаз средней доли снижает его на 5%, а одного из сегментов любой из верхушечных долей – на 7,5%, заставляя включать в работу компенсаторные механизмы, которые проявляются в виде характерной для ателектаза симптоматики.

При этом, ателектаз нельзя путать с зонами физиологической гиповентиляции легких при нахождении здорового человека в состоянии покоя, не требующего активного потребления кислорода из воздуха.

Механизм образования ателектаза легких и его причины

1. Локальное сужение просвета бронхиального дерева:

В случаях сдавления снаружи опухолью легкого, расположенной рядом с бронхом; При локальном увеличении лимфоузлов, которое сопровождает воспалительные и опухолевые процессы; При процессах, происходящих в стенке бронха (бронхит с повышенным слизеобразованием или выделением гноя, опухоль бронха с ростом в просвет сосуда); Попадание инородных тел (аспирация рвотными массами, при поперхивании).

Как правило, этот механизм реализуется с дополнительно возникающим рефлекторным бронхоспазмом (сокращением гладкой мускулатуры бронхов), что еще больше суживает дыхательные пути.

2. Коллапс самой легочной ткани:

При снижении давления воздуха внутри альвеол (нарушение техники ингаляционного наркоза); Резкая смена окружающего воздушного давления (ателектаз летчиков-истребителей); Снижение выработки или отсутствие сурфактанта, приводящее к повышению поверхностного натяжения внутренней стенки альвеол, заставляя их спадаться (респираторный дистресс-синдром новорожденных) ; Механическое давление на легкое патологическим содержимым, находящимся в плевральных полостях (кровь, гидроторакс, воздух), увеличенным в размерах сердцем или крупной аневризмой грудного отдела аорты, крупным очагом туберкулезного поражения ткани легкого; При превышении внутритканевого давления над внутриальвеолярным (отек легких).

3. Подавление центра дыхания в головном мозге

Возникает при черепно-мозговых травмах, опухолях, при общем (внутривенный, ингаляционный) наркозе, избыточной подаче кислорода при искусственной вентиляции легких, при передозировке седативных препаратов.

4. Нарушение целостности бронха при одномоментном быстром механическом воздействии на него

Наблюдается во время операции (перевязка бронха как способ оперативного лечения при туберкулезе) или при его травме (разрыв).

5. Врожденные аномалии развития

Гипоплазия и аплазия бронхов, наличие сухожильных перегородок в виде внутрибронхиальных клапанов, пищеводно-трахеальные свищи, дефекты мягкого и твердого неба.

При всех равных возможностях, повышенным риском возникновения ателектаза легкого обладают следующие люди:

Классификация ателектаза легких

В зависимости от очередности вовлечения легких в патологический процесс:

Первичный (врожденный)

Возникает у детей, чаще сразу после их рождения, когда не происходит полное расправление легких с первым вдохом. Кроме описанных уже внутриутробных аномалий развития легких и недостаточной выработки сурфактанта, причиной его возникновения может становиться аспирация околоплодными водами, меконием. Основным отличием этой формы является изначальное отсутствие попадания воздуха из окружающей среды в спавшийся участок ткани легкого.

Вторичный (приобретенный)

Эта форма ателектаза возникает как осложнение воспалительных, опухолевых заболеваний органов как дыхательной так и других систем, а также при травмах грудной клетки.

Различные формы ателектаза легких

По механизму возникновения, среди приобретенных форм ателектаза различают:

Обтурационный ателектаз

Наблюдается при уменьшении площади поперечного сечения бронха по причинам указанным выше. Обтурация просвета может быть полной или частичной. Внезапное закрытие просвета при попадании инородного тела требует незамедлительных действий по восстановлению проходимости бронхиального дерева по той причине, что с каждым часом промедления снижается вероятность расправления спавшегося участка легких. Восстановление вентиляции легкого в случаях, когда полная обтурация бронха длилась более трех суток – не наступает.

Компрессионный ателектаз

Возникает при непосредственном воздействии на саму легочную ткань. Более благоприятная форма, при которой полное восстановление вентиляции легких возможно даже после довольно продолжительного периода сжатия.

Функциональный (дистензионный) ателектаз

Возникает в зонах физиологической гиповентиляции (нижние сегменты легких):

У лежачих больных; Перенесших тяжелые и продолжительные операционные вмешательства; При передозировке барбитуратов, седативных препаратов; При произвольном ограничении объема дыхательных движений, которое обусловлено выраженным болевом синдромом (перелом ребер, плеврит, перитонит); При наличии высокого внутрибрюшного давления (асцит различного происхождения, хронический запор, метеоризм); При параличе диафрагмы; Демиелинизирующие заболевания спинного мозга.

Смешанный ателектаз

При сочетании различных механизмов происхождения.

В зависимости от уровня обтурации бронхов и площади спадения легкого различают:

Ателектаз легкого (правого или левого). Пережатие на уровне главного бронха. Долевой и сегментарный ателектаз. Поражение на уровне долевого или сегментарного бронхов. Субсегментарный ателектаз. Обтурация на уровне бронхов 4-6 порядка. Дисковидный ателектаз. Дисковидные ателектазы развиваются в итоге сжатия нескольких долек, находящихся в пределах одной плоскости. Дольковые ателектазы. Их причина – сдавление или обтурация концевых (дыхательных) бронхиол.

Признаки наличия ателектаза легких

Яркость симптоматики, благодаря которой можно заподозрить возникновение ателектаза в легких зависит от ряда причин:

Скорости сжатия легочной ткани (выделяют острый и постепенно нарастающий ателектазы); Объема (размера) выключенной из вентиляции дыхательной поверхности легких; Локализации; Механизма возникновения.

Характеризуется увеличением частоты вдоха и выдоха в минуту, изменением их амплитуды, аритмичностью дыхательных движений. Изначально ощущение нехватки воздуха возникает при физической нагрузке. При нарастании или первично большой площади ателектаза, одышка появляется в покое.

Боль в грудной клетке

Необязательный признак. Появляется чаще всего при попадании в плевральные полости воздуха.

Изменение окраски кожных покровов

Обусловлено избытком углекислого газа в тканях. У детей, прежде всего, синеет носогубный треугольник. У взрослых появляется синюшность пальцев конечностей (акроцианоз), кончика носа.

Изменяются показатели работы сердечно-сосудистой системы

Пульс учащается (тахикардия); После кратковременного повышения артериального давления на начальных этапах, происходит его снижение.

У детей также наблюдается означенная симптоматика, которая наиболее ярко проявляется у новорожденных при первичном ателектазе. К ним присоединяется легко наблюдаемые втяжения межреберных промежутков при вдохе со стороны пораженного легкого, а также втяжение грудинной кости при поступлении воздуха в легкие.

Диагностика

При врачебной диагностике помимо заметных пациенту симптомов могут быть выявлены следующие признаки наличия ателектаза:

Звук при постукивании грудной клетки (перкуссии) в зоне ателектаза становится более коротким и менее звучным (притупление) в отличие от более «коробочного» в окружающих участках. Ослабление или полное отсутствие дыхания при аускультации в проекции ателектаза, асимметрия в движениях больной и здоровой половины грудной клетки. При ателектазе, охватывающем всё или почти всё легкое, происходит смещение сердца в сторону спавшегося органа. Это можно выявить при перкуссии границ сердца, по изменению локализации зоны верхушечного толчка, аускультации сердца.

Признаки ателектаза возникают на фоне уже имеющегося основного заболевания, утяжеляя порой и без того критическое общее состояние больного. Спадение сегмента (в некоторых случаях даже доли) легкого для больного может пройти незаметно. Тем не менее, именно эти мелкие спавшиеся участки могут стать первыми очагами пневмоний, тяжело протекающими у таких пациентов.

Уточнить наличие ателектаза, его локализацию и объем для определения тактики лечения помогает рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Его проводят минимум в двух проекциях. В более трудных случаях, для диагностики случаях прибегают к помощи томографии.

Рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить наличие ателектаза:

Изменение плотности (затемнение) тени сжатого участка легких в сравнении с окружающими ее тканями, часто повторяющей контуры сегмента, доли; Изменение формы купола диафрагмы, смещение органов средостения, а также корней легких в сторону ателектаза; Наличие функциональных признаков бронхостеноза (необязателен, если механизм ателектаза не обтурационный); Сближение теней ребер на стороне поражения; Сколиоз позвоночника с направлением выпуклости в сторону ателектаза; Полосовидные тени на фоне неизмененных участков (дисковидный ателектаз) легких.

Ателектаз средней доли правого легкого на рентгеновском снимке

Прогноз при ателектазе легких

Внезапный одномоментный тотальный (субтотальный) ателектаз одного или двух легких, развившийся в результате травмы (попадание воздуха в грудную клетку) или во время сложных хирургических вмешательств практически во всех случаях заканчивается смертью сразу или в раннем послеоперационном периоде.

Обтурационные ателектазы, развившиеся при внезапной закупорке инородными телами на уровне главных (правый, левый) бронхов – также имеют серьезный прогноз при отсутствии экстренной помощи.

Компрессионный и дистензионный ателектазы, развившиеся при гидротораксе, с удалением причины вызвавшей их, не оставляют каких-либо остаточных изменений и не изменяют объема жизненной емкости легких в дальнейшем.

Существенно изменять прогноз восстановления функций сжатого легкого может присоединившаяся пневмония, которая после себя в этих случаях оставляет рубцовую, замещающую спавшиеся альвеолы, ткань.

1. Устранение механизма возникновения ателектаза с восстановлением вентиляции в этих участках

При обтурационном ателектазе:

Бронхоскопия с удалением инородного тела; Промывание слизистой бронхов антибиотиками, растворами с наличием ферментов (ацетилцистеин), антисептиками; Катетеризация бронхов с дренированием (отсосом) патологического содержимого; При позволяющем состоянии – дренаж положением (отхаркивание, активный кашель при расположении больного лежа на здоровой стороне грудной клетки).

При копрессионном ателектазе:

Плевральная пункция с удалением выпота и воздуха из полостей с устранением причин возникновения выпота и сообщения с окружающей средой; Хирургическое лечение опухолей легких и лимфоузлов, устранение полостных образований (кисты, абсцессы, некоторые формы туберкулеза).

При дистензионном ателектазе:

Дыхательная гимнастика с созданием высокого внутрибронхиального давления (надувание воздушных шариков); Ингаляция смесью воздуха и 5% углекислого газа для стимуляции дыхательного центра.

2. Искусственная вентиляция легких с добавлением кислорода

Проводится при развитии признаков дыхательной недостаточности тяжелой степени.

3. Коррекция нарушений кислотно-щелочного баланса в крови

Осуществляется назначением инфузионной внутривенной терапии на основании имеющихся у больного биохимических данных крови.

4. Антибиотикотерапия

Направлена на профилактику гнойных осложнений.

5. Посиндромная терапия

Включает устранение болевого фактора при его наличии, коррекции сердечнососудистой деятельности (нормализация пульса, артериального давления).

6. Физиотерапия

Массаж грудной клетки — один из методов лечения ателектаза легкого

Проводится для профилактики образования рубцов в легком, улучшения кровообращения в зоне ателектаза. Для этого в острой фазе применяют УВЧ-облучение, а в период выздоровления – электрофорез с лекарственными препаратами (платифиллин, эуфиллин и др.).

7. Лечебно-профилактическая физкультура и массаж грудной клетки

Направлены на улучшение работы дыхательной мускулатуры. Легкий вибрационный массаж способствует отхождению мокроты и слизи из бронхоальвеолярного дерева.

Видео: ателектаз легких в программе «Жить здорово!»