Туберкулез почек

Туберкулез почек – инфекционное поражение, почечной паренхимы, которое вызывается специфическим микроорганизмом: микобактерия туберкулеза (Mycobacteriumtuberculosis, Палочка Коха, МБТ). Поражение почек занимает 1 место среди всех внелёгочных органных форм туберкулеза, и наблюдается в 30-40% легочных поражений.

Этиология и патогенез

Основной источник инфекции – больной, выделяющий в окружающую среду микобактерии туберкулеза. Основной путь проникновения микобактерии в почку – гематогенный (с кровью). Как правило, инфицирование почки происходит на этапе формирования легочного очага, когда «нестерильный» иммунитет к возбудителю должным образом не действует. Однако гематогенное распространение микобактерии в организме возможно уже в первые часы после аэрогенного или алиментарного заражения.

Способ проникновения микобактерии туберкулёза в ткани почки тесно связан с особенностями кровотока почки:

Обширное микроциркуляторное русло (много мелких артерий). Замедленный кровоток в почечных клубочках. Тесный контакт сосудов с интерстициальной тканью.

Эти особенности способствуют формированию множественных первичных очагов туберкулеза почки, особенно в корковом слое.

Дальнейшее развитие первичного очага может отличаться:

Полное обратное развитие (при общей и местной устойчивости к туберкулезу, при малых размерах первичных очагов, при преимущественно гранулематозном воспалении). Частичное обратное развитие с рубцеванием (при быстрой активации местного иммунитета, на фоне выраженных пролиферативных процессах). Образование казеозно-некротических масс с полной или неполной инкапсуляцией и персистированием микобактерий туберкулеза.

Недостаточность специфического иммунитета – главный фактор развития туберкулеза почек. Поражение ЧЛС (чашечно-лоханочной системы), мочеточников и мочевого пузыря имеет вторичных характер. При этом поражение мочевыводящих путей происходит лимфогенным путем, однако не исключен прямой контакт микобактерий со слизистой оболочкой — уриногенный путь инфицирования.

Более чем в 50 % случаев у мужчин туберкулез мочеполовой системы затрагивает поражение половых органов: простаты, яичек, придатков яичек. У женщин поражение половых органов встречается гораздо реже: 5-10 %. Гематогенное распространение микобактерии приводит к инфицированию обеих почек, однако дальнейшее развитие патологического процесса происходит чаще с одной стороны. Статистической разницы в поражении правой и левой почек нет.

Развитие патологического процесса более вероятно при наличии в почках различных нарушений, создающих условия для формирования данного инфекционного процесса: хронический пиелонефрит, нарушение уродинамики (камни почек, мочекаменная болезнь)…

Классификация

В клинической практике используется классификация, основанная на клинико-рентгенологических особенностях:

Туберкулез почечной паренхимы, характеризующийся множественными очагами в почечной коре и медуллярной зоне. Туберкулезный папиллит – характеризуется более выраженными деструктивными изменениями и поражает в основном почечные сосочки. Кавернозный туберкулез почки (каверна — полость) – слияние нескольких деструктивных очагов, формирование фиброзной капсулы, поражение чашечно-лоханочной системы с выходом казеозных масс в просвет почки – приводит к формированию одной или нескольких полостей почки. Фиброзно-кавернозный туберкулез почки – иногда на фоне туберкулезного папиллита преимущественно поражается шейка одной или нескольких чашечек, они сдавливаются и облитерируются (зарастают). При этом развивается деструктивно-гнойная полость, состоящая из зоны разрушенного сосочка и ретенционно измененной (растянутой) чашечки. При этом исчезает возможность оттока содержимого полости. Омелотворение почки – в результате выраженного ограничения патологического очага, тканевой пролиферацией и интенсивным пропитыванием зоны поражения солями кальция формируются так называемые казеомы и туберкулёмы.

Cимптомы туберкулеза почки

Клиническая картина туберкулеза почки не имеет специфических симптомов. На начальных этапах развития патологического процесса пациента может беспокоить легкое недомогание, изредка субфебрильная температура. В 30-40 % случаев симптомы отсутствуют. По мере прогрессирования патологического процесса могут появляться боли в поясничной области на стороне поражения, макрогематурия (кровь в моче), дизурия (расстройства мочеиспускания).

Боль в поясничной области на начальных этапах беспокоит лишь 7% пациентов, тогда как при далеко зашедшем процессе данная симптоматика присутствует у 95%. Боли обычно носят тупой ноющих характер, однако при нарушении оттока мочи на фоне деструктивных процессов в почке, болевая симптоматика может быть выраженной вплоть до развития почечной колики.

Безболевая макрогематурия наблюдается у 17% больных туберкулезом почки. Артериальная гипертензия на начальных стадиях заболевания встречается в 1% случаев, при запущенном процессе – в 20%.

При поражении мочевого пузыря, появляются дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание).

Диагностика туберкулеза почки

Туберкулез легких или других органов в анамнезе, внепочечный туберкулез сосуществующий с почечным, заболевание у ближайших родственников, контакт с туберкулезными больными, характерные для перенесенного процесса изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких – позволяют заподозрить специфическую природу заболевания.

Общий анализ мочи – выявляется резкая, стойкая кислая реакция, протеинурия (белок в моче), лейкоцитурия, микрогематурия при отсутствии банальной микрофлоры. Обычный посев мочи бывает стерильным, несмотря на явные признаки воспалительного процесса (асептическая пиурия). Бактериологическое исследование на предмет выявления микобактерий – один из ведущих методов диагностики туберкулеза почек. ПЦР диагностика – чувствительность – 94%. ИФА – позволяет выявить антитела к возбудителю. Туберкулинодиагностика — в сомнительных случаях применяются провокационные тесты с использованием туберкулина. После подкожного введения туберкулина проводят исследование мочи (важное значение имеет увеличение форменных элементов в осадке мочи).

Ультразвуковая диагностика туберкулеза почки (УЗИ)

УЗИ не позволяет выявлять туберкулез почек на ранних этапах развития заболевания. При кавернозном поражении почки удается выявить округлые, эхонегативные образования, которые окружены плотной капсулой (у кист капсула тонкая). Содержимое каверны может иметь неоднородный характер.

Ультразвуковая диагностика имеет не столько диагностическую ценность, сколько помогает определить локализацию и степень пораженияв поченой паренхимы. Также УЗИ помогает проводить динамическое наблюдение и делать выводы о степени регрессии туберкулеза почек на фоне проводимой терапии.

Рентгенологические методы диагностики

На обзорном снимке и нативных нефротомограммах можно заметить усиление контура пораженной почки, участки обызвествления. Большое значение имеет экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография почек

Данные методы диагностики позволяют точно выявлять очаги деструкции и их взаимоотношение с чашечно-лоханочной системой, элементами почечного синуса и магистральными сосудами. Также они позволяют выявлять вовлечение в патологический процесс регионарных лимфатических узлов.

Радионуклидные исследования почек (динамическая нефросцинтиграфия)

Нефросцинтиграфия применяется с целью оценки функциональной активности почки как в общем, так и сегментарно. Также возможно сочетание нефросцинтиграфии с введение туберкулина. При этом, снижение функциональной активности почки косвенно свидетельствует о наличии специфического процесса.

В силу очагового характера патологического процесса при туберкулезе почки, применение биопсии неэффективно и грозит диссеминацией инфекционного процесса в окружающие ткани. Однако возможно морфологическое исследование слизистой оболочки мочевого пузыря, которое в 50% случаев даже при отсутствии видимых изменений мочевого пузыря позволяет выявить гигантские клетки Пирогова-Лангганса (признак специфического воспаления).

Дифференциальная диагностика при туберкулезе должна проводиться с гидронефрозом, уретрогидронефрозом, пиелонефритом (особенно с исходом в пионефроз и наличием гнойных свищей в поясничной области). Рентгенологические признаки туберкулезного процесса необходимо отличать от медуллярного некроза, осложняющего течение острого гнойного пиелонефрита, аномалий медуллярного вещества (губчатая почка, дивертикул чашечки, мегакаликс, мегакаликоз). Выключенные деструктивные очаги могут быть похожими на кистозные и плотные опухолевидные образования.

Ведущим критерием должно быть сочетание клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и других методов обследования.

Лечение туберкулеза почки

Лечение туберкулеза почки должно носить индивидуальный характер и включать применение специфических противотуберкулезных средств.

Противотуберкулезные средства делят на:

Основные (первого ряда):

Препараты гидразидов изоникотиновой кислоты (изопринозин и др.). Рифампицин. Этамбутол. Стрептомицин.

Резервные препараты:

Этионамид. Протионамид. Циклосерин. Аминосалициловая кислота. Канамицин и др.

Определенные перспективы открыло применение фторхинолонов (ломефлоксацин).

Лечение противотуберкулезными средствами должно быть комплексным с применением всего арсенала средств, индивидуальной дозировкой с учетом характера и стадии процесса, общего состояния больного, тяжести интоксикации, состояния других органов и систем. Следует учитывать, что многие противотуберкулезные препараты могут нарушать функцию печени и почек, вызывать тяжелый дисбактериоз, аллергические и другие побочные эффекты.

Консервативное лечение туберкулеза почки должно сочетаться с приемом ангиопротекторов и неспецифических противовоспалительных средств (НПВС), предотвращающих пролиферацию грубой соединительной ткани. Консервативное лечение туберкулеза почки носит длительный характер (от 6 до 12 мес.).

При появлении признаков нарушения оттока мочи от почки, его необходимо восстановить путем установки уретерального катетера стента, или проведением нефростомии.

В случае деструктивного процесса решается вопрос об оперативном лечении (проводится предварительная 2-4 недельная противотуберкулезная терапия с последующей нефрэктомией). После нефрэктомии проводят противотуберкулезную терапию с целью предотвращения поражения единственной почки.

Если деструктивный процесс носит локальный характер, с поражением одного из сегментов почки, специфическая терапия должна сочетаться с дальнейшей резекцией пораженного очага (кавернэктомия) или санацией (кавернотомия).

Прогноз можно считать благоприятным лишь при своевременном выявлении и успешной консервативной терапии.

Лечение любой формы туберкулеза проводится в специализированном противотуберкулезном учреждении. Все больные, перенесшие легочную форму заболевания, несмотря на наступившее клиническое излечение, должны находиться на диспансерном учете и периодически подвергаться обследованию.

Туберкулез органов моче-половой системы.

Г) лица пожилого возраста

Д) лица старческого возраста

В) первичное поражение почек

Г) вторичное, из других органов, поражение почек

Д) правильно а) и г)

Б) в мочевом пузыре

В) в мочеточниках

*г) в паренхиме почки

Д) в почечной лоханке

Б) повышение мочевины крови

*в) нарастающую лейкоцитурию, эритроцитурию

Г) увеличение глобулинов

Д) появление в моче микобактерий туберкулеза

Г) шесть месяцев

Б) с губчатой почкой

В) с чашечными камнями почки

*г) с простой кистой почки

Д) с некротическим папиллитом

Б) контактным путем с соседних органов

В) восходящим путем

Г) лимфогенным путем

Д) по стенкам мочеточников

Б) только лимфатические узлы

В) только легкие

Г) только костная система

*д) многие органы

Б) изъязвление слизистой оболочки чашечек и лоханки

*в) туберкулезные бугорки в паренхиме

Г) специфический воспалительный инфильтрат

Д) туберкулезная каверна

*б) наличие процесса только в почечной ткани

В) отсутствие туберкулезных каверн в почке

Г) отсутствие туберкулезных язв в мочевых путях

Д) распространение туберкулезного процесса почек на верхние мочевые пути и мочевой пузырь

В) небольшие (до 1 см в диаметре) одиночные каверны

Г) каверна больших размеров в одном из сегментов почки

*д) правильно б) и в)

Б) с эпидидимэктомией

*в) с вазорезекцией и эпидидимэктомией

Г) с орхиоэктомией

Д) оперативное лечение не показано

Б) щелочная реакция

В) содержание большого количества белка

Г) содержание умеренного количества (0.033-0.990%) белка

*д) правильно а) и г)

Б) отсутствие цилиндров в осадке мочи

*д) правильно б) и в)

Б) гистологического исследования почечной ткани

*в) цистоскопии и рентгенологического исследования

Г) провокационного (туберкулинового) теста

Б) белка, цилиндров и микробов

Г) клеток Штергеймера — Мальбина и активных лейкоцитов

*д) правильно в) и г)

*д) кистовидное выпячивание

Б) при исследовании мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря

*в) при исследовании мочи, полученной из почки путем катетеризации или чрезкожной пункции

Г) при исследовании мочи, полученной путем катетеризации мочевого пузыря

Д) при проведении трехстаканной пробы

Б) правильная форма и ровные контуры полостей

В) неправильная форма и неровные контуры полостей

Г) равномерность ретенционных изменений

*д) правильно а) и в)

Б) при стриктуре мочеточника

В) при отшнурованной каверне

*г) правильно а) и б)

Д) все перечисленное

Б) нечеткие контуры и негомогенную структуру

В) располагаются в проекции чашечно-лоханочной системы

Г) располагаются в проекции паренхимы почки

*д) правильно б) и г)

*б) стрептомицин + канамицин

В) стрептомицин + циклосерин + тубазид

Г) тубазид + циклосерин

Д) стрептомицин + ПАСК + салюзин

Б) стрептомицин + канамицин

Г) ПАСК + этоксид

*д) рифадин + этамбутол

Б) уменьшить дозу стрептомицина

*в) отменить стрептомицин

Г) отменить все противотуберкулезные препараты

Д) назначить витамины В6, В12 и С

В) стекловидное тело

Б) стрептомицин + фтивазид

В) стрептомицин + этамбутол

Г) стрептомицин + рифампицин

*д) рифампицин + этамбутол

Б) взвесь плаценты

Б) в кислой среде

В) в нейтральной среде

*г) в щелочной среде

Д) в любой среде

Б) обильное питье

В) бессолевую диету

Г) пантотенат кальция

*д) правильно а) и г)

*д) сочетание витаминов В6 и В12

Б) глютаминовую кислоту

В) никотиновую кислоту

*д) правильно б) и г)

Б) солитарную каверну в одном из сегментов почки

В) неэффективность комбинированной антибактериальной терапии, проводимой не менее 1 года у больных с солитарной каверной почки

Г) наличие стриктуры мочеточника специфической этиологии

*д) открытый туберкулезный пионефроз

Б) в течение 3-х месяцев

В) в течение 4-6-х месяцев

*г) в течение 8-12-ти месяцев

Д) в течение 2-х лет

Б) произвести нефрэктомию

В) произвести пластику мочеточника

Г) ликвидировать очаг деструкции в почке оперативным путем

*д) правильно в) и г)

Б) при открытом туберкулезном пионефрозе

В) при поликавернозном туберкулезе почки

Г) при отшнурованной каверне почки

Д) при туберкулезе почки и сужении мочеточника

*д) правильно б) и в)

Б) проводится в течение 1-й недели

*в) проводится не менее 2-х недель

Г) проводится не менее 2-х месяцев

Д) проводится не менее 6-ти месяцев

Б) отсутствие в моче туберкулезных микобактерий, лейкоцитов и эритроцитов в течение 3-х лет после прекращения лечения

В) остутствие в моче туберкулезных микобактерий, лейкоцитов и эритроцитов в течение 5-ти лет после лечения

Г) стабилизация и обратное развитие очагов деструкции

*д) правильно в) и г)

Б) на стабильности рентгенологической картины

В) на отрицательных результатах провокационных туберкулиновых тестов в течение 5-ти лет

Г) правильно а) и б)

*д) правильно б) и в)

В) 1 раз в 2 месяца

Г) 1 раз в 3 месяца

Д) 1 раз в 6 месяцев

*г) 9-12-ти месяцев

Б) имеет относительное значение

В) имеет некоторое значение

Г) имеет важное значение

*д) имеет очень важное значение

Б) противопоказана работа в неблагоприятных метеорологических условиях

В) противопоказана работа с токсическими веществами

Г) больные признаются инвалидами III группы, если перевод на другую работу приводит к снижению квалификации или объема производительной деятельности

*д) все перечисленное верно

Б) при почечной недостаточности третьей степени

В) при далеко зашедшем туберкулезе почек и недостаточно

Ваш домашний доктор

Аллергия (6) Беременность и кормление (31) Вирусные инфекции, бактерии (18) Гинекология (6) Детское здоровье (50) Диеты (8) Дыхательная система (10) Женское здоровье (18) Заболевания передающиеся половым путем (3) Здоровый образ жизни (33) Зрение (23) Зубы (18) Клиники (2) Кожа (23) Красота (40) Кровеносная система (9) Лекарственные препараты (6) Лекарственные растения (38) Лечение болезней (20) Медицинское оборудование (5) Микроорганизмы и паразиты (1) Народные средства (6) Нервная система (15) Онкология (8) Пищеварительная система (25) Пожилым людям (7) Правильное питание (32) Психология и психиатрия (13) Сексология (13) Сердечно-сосудистая система (30) Спорт (5) Суставы и кости (11) Травматология (4) Урология (27) Ухо, горло, нос (20) Эндокринная система (11) Юридические аспекты (1)

Туберкулез почки

Почечный туберкулез входит в число тех урологических заболеваний, частота которых у женщин относительно увеличивается. Если 30 лет назадсреди больных туберкулезом почки примерно 2/3 составляли мужчины, то в настоящее время наблюдается обратная картина: 2/3 больных — женщины. Такая Тенденция к изменению распределения больных туберкулезом почки по полу, во-первых, имеет свои причины, во-вторых. предъявляет особые требования к распознаванию и предупреждению этого заболевания у женщин.

Туберкулез почки является вторичным заболеванием по отношению к легочному туберкулезу. Проникновение возбудителя туберкулеза (палочка Коха, которую теперь называют микобактерией туберкулеза) в организм происходит через легкие, где возникает самый первый в организме туберкулезный процесс. Из легкого инфекция попадает в лимфатические узлы, расположенные около бронхов, и образуется так называемый первичный комплекс — начальный процесс в легком и в соседних лимфатических узлах. Первичный комплекс образуется в раннем детском возрасте практически у всех людей, так как туберкулезная инфекция встречается еще очень часто и обладает высокой контагиозностью, то есть при первой же встрече с ней происходит заражение туберкулезом. Однако в большинстве случаев первичный туберкулезный комплекс под воздействием иммунобиологических сил организма подвергается заживлению, рубцеванию, и человек в течение всей жизни остается практически здоровым.

У некоторых же людей, главным образом ослабленных, с пониженным иммунитетом заживление первичного комплекса не происходит, и легочный туберкулез прогрессирует. И в стадии образования первичного комплекса, и в случае развития туберкулеза легких не исключено попадание туберкулезной инфекции в кровь (туберкулезная микобактериемия) и распространение (диссеминация) ее в другие органы. Практически в каждом случае диссеминации туберкулезной инфекции по току крови она проникает и в корковое вещество почек, которое состоит из сосудистых клубочков.

Однако, как и в легких, само попадание туберкулезных микобактерий в почки еще не означает их заболевания туберкулезом. Обильное кровоснабжение коры почек и иммунобиоло-гические силы организма чаще всего приводят к заживлению начальных мелких туберкулезных очажков. Тем не менее в ряде случаев, главным образом при неблагоприятных общих (для всего организма) условиях (ослабление, истощение, снижение иммунитета), полного заживления начальных туберкулезных очажков в коре почек не происходит, туберкулезная инфекция в них находится в «дремлющем» состоянии, всегда готовая к тому, чтобы вспыхнуть и дать дальнейшее развитие и прогрессирование процесса. Это так называемый субклинический туберкулез почек, чаще всего двусторонний, который может оставаться таким многие годы и даже в течение всей жизни человека.

Лишь у небольшой части больных с субклиническим туберкулезом почки процесс в дальнейшем прогрессирует, и тогда развивается клинически выраженное заболевание, причем, как правило, оно проявляется вначале только в одной из почек. Туберкулезный процесс переходит из коы почки на ее мозговое вещество, где в силу менее обильного кровоснабжения находит условия, способствующие его прогрессированию, развитию деструкции (то есть разрушения) почечной ткани. Чаще всего деструктивный процесс в мозговом веществе начинается в верхней части почки.

Что же служит причиной пробуждения «дремлющей» инфекции в коре почки, что приводит к превращению субклинического туберкулезного процесса в почке в клинически выраженный почечный туберкулез, то есть в болезнь? Можно было бы объяснить такой переход от скрытого патологического процесса к болезни общими неблагоприятными факторами, такими, как ослабление и истощение организма, понижение его реактивности, ослабление иммунитета. Значение этих общих факторов в возникновении туберкулеза любой локализации действительно велико.

Однако одними только общими для всего организма неблагоприятными условиями невозможно объяснить, почему туберкулезный процесс развивается и прогрессирует именно в почках, почему он превращается в болезнь вначале, как правило, в одной из почек, почему деструктивные изменения в почке начинаются чаще всего с верхнего ее отдела.

Уже из перечисленных особенностей Развития туберкулеза почки совершенно очевидно, что для него, помимо общих, важное значение имеют и местные факторы, то есть неблагоприятные условия в самой мочеполовой сфере.

Клинические и экспериментальные исследования, проведенные нами в урологической клинике 2-го Московского медицинского института, показали, что наиболее существенной местной причиной развития туберкулеза почки, как и неспецифического пиелонефрита, является нарушение оттока мочи из почки. Само по себе инфицирование почек микобактериями туберкулеза вызывает в них лишь мелкоочаговый процесс в коре почки (субклинический туберкулез почки), а присоединение в дальнейшем неблагоприятных местных условий (главным образом нарушения оттока мочи из почек) ведет к прогрессированию не полностью заглохшего субклинического патологического процесса, переходу его из коркового на мозговой слой почки, развитию деструктивных изменений в почечной ткани. Такова примерная схема двухэтапного возникновения и развития туберкулеза почек.

Первый этап (субклинический нефротуберкулез) возникает под влиянием общих причинных факторов (туберкулезная инфекция в организме, попадание ее в ток крови и в почки, ослабление организма, снижение иммунитета). Развитию болезни на втором этапе способствуют неблагоприятные местные факторы, нарушающие отток мочи и кровообращение в почках. Субклинический туберкулез почек, как правило, двусторонний, так как зависит от общих факторов. Начало заболевания чаще одностороннее, так как местные факторы могут присутствовать или быть более выраженными на одной из сторон.

В чем же состоят особенности механизмов развития туберкулеза почки у женщин и почему в последние десятилетия среди пациентов с этим заболеванием нарастает процент женщин? Возникновение и развитие почечного туберкулеза у мужчин и у женщин несколько различаются в связи с разным значением общих и местных причинных факторов.

Известно, что мужчины болеют легочным туберкулезом, чаще, чем женщины. Следовательно, у них чаще бывают вспышки туберкулезного процесса, попадание микобактерий туберкулеза в кровь и с кровью — в почки, а затем возникновение субклинического нефротуберкулеза. 20—30 лет назад, когда туберкулезная инфекция была более вирулентной (более болезнетворной, более сильной), когда чаще встречалось ослабление иммунобиологических сил организма и туберкулез протекал более бурно, более скоротечно, быстро переходя с одного органа на другой, субклинический туберкулез почки редко поддавался лечебным воздействиям и, начавшись, чаще продолжал неуклонно прогрессировать. Иначе говоря, в тот период, когда в развитии туберкулеза почки большую роль играли общие причинные факторы, в большей степени характерные для мужчин, чаще заболевали мужчины.

В настоящее время роль общих факторов в развитии почечного туберкулеза значительно уменьшилась, поскольку применяемая в течение 30 последних лет специфическая терапия туберкулеза (стрептомицин и другие препараты) привела к появлению ослабленных штаммов микобактерий туберкулеза, туберкулезная инфекция в целом стала менее вирулентной, а скоротечные формы туберкулеза — большой редкостью.

При Выявлении туберкулеза любой локализации и при каждой новой вспышке процесса проводится интенсивная терапия мощными противотуберкулезными препаратами, которые одновременно действуют и на начальный, еще не проявивший себя никакими симптомами процесс в почках, если он успел возникнуть при очередной диссеминации инфекции. В последние же годы прогрессирование субклинического туберкулеза почек, находящегося в почти заглохшем состоянии, все чаще наступает при дополнительных неблагоприятных местных воздействиях.

Иначе говоря, роль местных факторов относительно возрастает. В связи с этим увеличивается число больных женского пола, у которых возникновение туберкулеза почки в большей степени связано с нарушениями уродинамики, чем у мужчин.

Применение противотуберкулезного лекарственного лечения и ослабление возбудителя туберкулеза в последние десятилетия привели к тому, что значительно увеличился интервал между перенесенным ранее туберкулезом легких или других органов и туберкулезом почки. Если в прежние годы почечный туберкулез чаще всего следовал вскоре за легочным, будучи как бы очередным этапом единой туберкулезной болезни организма, то в настоящее время он возникает значительно позже, спустя 10—15 лет после предшествовавшего туберкулеза дру-гих органов. В связи с этим увеличился и возраст заболевающих туберкулезом почки, он теперь не является особой редкостью и в пожилом и в старческом возрасте, а преимущественный возраст больных сместился на одно десятилетие (вместо 20—40 лет, как было раньше, 30—50 лет).

Наши исследования, проведенные в урологической клинике 2-го Московского медицинского института, показали, что среди женщин, заболевающих туберкулезом почки, все чаще встречается связь начала этого заболевания с нарушениями уродинамики, обусловленными патологическими процессами в половой сфере (осложненные беременность и роды, гинекологические заболевания и операции). О роли осложненной беременности в развитии нефротуберкулеза говорит уже тот факт, что это заболевание у женщин чаще (в 1,5 раза) встречается справа, то есть на той стороне, где в период беременности в большей степени нарушено опорожнение верхних мочевых путей.

Роль гинекологических заболеваний в развитии туберкулеза почки подтверждается тем, что среди изученных нами больных туберкулез почки в три раза чаще развивался на стороне патологического процесса в половых органах, чем на противоположной стороне. Эти данные вполне объяснимы в свете вышеприведенных сведений о влиянии гинекологических заболеваний на функцию мочеточника и отток мочи из почки.

Итак, гинекологические заболевания различной природы, нарушая уродинамику верхних мочевых путей, могут способствовать развитию почечного туберкулеза. Поэтому гинеколо-гическим больным следует проявлять особую настороженность в отношении нефротуберкулеза и внимание к первым его признакам, о которых будет сказано ниже.

Однако среди различных гинекологических заболеваний есть одно, которое в особенно высокой степени располагает к развитию туберкулеза почки. Речь идет о туберкулезе женских половых органов: яичников, фаллопиевых труб. Это заболевание, с одной стороны, как и другие болезни женских половых органов, способно привести к нарушению уродинамики, а с другой — представляет собой очаг туберкулезной инфекции, грозящей инфицированием почек. Таким образом, при половом туберкулезе у женщин угроза заболевания почечным туберкулезом вдвойне велика.

В настоящее время, когда общепризнано, что ведущий путь распространения любой инфекции, в том числе и туберкулезной,— это гематогенный (то есть с током крови), стало ясно, что у женщин, как и у мужчин, сочетание «мочевого» туберкулеза с «половым» также может быть частым, поскольку половая и мочевая системы женщины имеют общее кровоснабжение. Меньшая частота такого сочетания в прежние годы, скорее всего, была связана с большими трудностями распознавания туберкулеза половых органов у женщин, у которых поражаются в основном внутренние половые органы, тогда как у мужчри»1наружные. Действительно, в последние годы, когда шире стали пользоваться наиболее совершенными методами диагностики I (посевы менструальной крови на специальные среды, исследование соскобов из полости матки), туберкулез женских половых органов стали чаще распознавать вообще и при почечном туберкулезе в частности. По данным современной специальной Литературы частота туберкулеза половых органов у женщин с туберкулезом почки достигает 30%. Таким образом, не только у мужчин, но и у женщин часто может идти речь о мочеполовом Туберкулезе, то есть о комбинированном поражении органов мочевой и половой систем, представляющем собой как бы единое заболевание. Последовательность поражения туберкулезом мочевых и половых органов у женщин, как и у мужчин, может быть различной. Несомненно, что в части случаев половой туберкулез предшествует мочевому. Именно в этих случаях заболевание половых органов способствует поражению почек двояким образом: инфицируя почки и нарушая уродинамику.

Из всего сказанного следуют конкретные практические выводы: если всякая гинекологическая больная должна с повышенным вниманием относиться к состоянию своей мочевой системы, то для больных туберкулезом половых органов это особенно важно ввиду столь частого сочетания почечного туберкулеза с туберкулезом половых органов. Равным образом каждая женщина, страдающая туберкулезом почки, должна регулярно посещать врача-гинеколога, чтобы мог быть своевременно распознан аналогичный процесс в органах половой системы.

У почечного туберкулеза есть три наиболее характерных объективных признака, каждый из которых в отдельности может служить доказательством обоснования этого, диагноза: появление микобактерий туберкулеза в моче, наличие туберкулезных бугорков в мочевом пузыре, которые выявляются при цистоскопии, и обнаружение каверны почки на рентгенограмме. Наиболее ранним является первый из этих признаков — появление возбудителя туберкулеза в моче. Для его обнаружения существуют разнообразные и весьма эффективные способы: исследование специальным образом окрашенного осадка мочи под микроскопом; посевы осадка мочи на специальные среды; прививка мочи морской свинке— животному, обладающему очень высокой чувствительностью к туберкулезу. Однако выявить возбудителя заболевания в моче удается далеко не у всех больных. Поэтому в последние годы для диагностики туберкулеза почки шире стали применять диагностические пробы с туберкулином — особым препаратом, изготовленным из умерщвленных микобактерий туберкулеза. При подкожном введении туберкулина у больных почечным туберкулезом возникает временная небольшая очаговая реакция в пораженной почке, проявляющаяся усилением изменений в моче (лейкоциты, эритроциты, белок), ухудшением почечной функции, регистрируемым радиоизотопными методами исследования.

Таким образом, современные Методы распознавания туберкулеза почки и разнообразны, и эффективны. Важно только своевременно применить их во всех тех случаях, когда заподозрено появление этого заболевания.

Но, к сожалению, начальные проявления почечного туберкулеза малохарактерны, они практически не отличаются от симптомов других почечных заболеваний. Это — боли в области почки, или тупые, как при хроническом пиелонефрите, или острые, типа почечной колики, как при камнях почки или мочеточника. Это — дизурия (учащение и болезненность мочеиспускания), как при хроническом цистите. Это — гематурия (кровь в моче), как при опухолях мочевых органов. Однако, несмотря на недостаточную характерность таких первых признаков почечного туберкулеза, они обязывают каждую женщину. немедленно обратиться к врачу-урологу. Провести дифференциальную диагностику (то есть отличить вышеперечисленные заболевания друг от друга) — это уже дело врача.

Помимо безотлагательного обращения к врачу-урологу при первых же проявлениях болезни, весьма желательно периодическое посещение врачей, регулярное исследование мочи и для женщин, которые не предъявляют жалоб на состояние мочевой системы, не входят в вышеупомянутые группы повышенного риска. Женщины, страдающие хроническим пиелонефритом (последний примерно в половине случаев сопутствует I почечному туберкулезу), также должны подвергаться профилактическим обследованиям. О принципиальной возможности активного и более раннего выявления туберкулеза почки у женщин, находящихся под угрозой данного заболевания, свидетельствуют проведенные нами профилактические обследования: из 144 женщин, перенесших в прошлом острый пиелонефрит беременных, среди прочих почечных заболеваний выявлен и туберкулез (у двух, то есть в 1,5 % случаев). Расширение профилактических поисков туберкулеза почки у женщин должно привести к более раннему выявлению этого заболевания, к распознаванию его в тех стадиях, которые успешно лечатся чисто лекарственным путем, с сохранением органа и его функции.

Современные возможности лечения туберкулеза почки, как и других органов, чрезвычайно велики. Применение стрептомицина и других противотуберкулезных лекарственных средств привело буквально к перевороту в лечебной тактике по отношению к туберкулезу почки: если 30 лет назад единственным методом лечения было удаление пораженной почки независимо от стадии и формы туберкулезного процесса, то в настоящее время большинство больных полностью излечиваются консервативными методами (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и многочисленные другие современные препараты). Небезуспешно применяется и санаторно-курортное лечение. Однако и в последние годы у части больных обнаруживаются запущенные стадии заболевания, которые в конечном счете требуют удаления почки. Поэтому именно раннее распознавание туберкулеза почки в настоящее время при наличии мощных средств лечения является основным залогом успеха в борьбе с этим заболеванием.