4. Синдром компрессионного ателектаза (экссудативный плеврит, гидроторакс)

Предъявляются жалобы на постепенно нарастающую смешанную одышку, кашель, тяжесть в груди. Возникновение компрессионного ателектаза обусловлено скоплением жидкости в плевральной полости, в связи с чем при расспросе больного следует обратить внимание на наличие пневмонии, туберкулеза легких, ревматизма, системной красной волчанки, приводящих к экссудативному плевриту, а также заболеваний сердца с наличием недостаточности кровообращения (гидроторакса). К синдрому компрессионного ателектаза может также привести наличие воздуха в плевральной полости (пневмоторакса).

При осмотре больного с наличием компрессионного ателектаза обращают внимание на наличие цианоза губ и кожных покровов, асимметрию грудной клетки за счет увеличения той половины, где произошло скопление жидкости или воздуха в плевральной полости, при этом пораженная половина отстает при акте дыхания. При пальпации грудной клетки определяется усиление голосового дрожания над зоной сдавления легкого (треугольник Гарленда). Голосовое дрожание в область скопления жидкости (ниже линии Дамуазо) не проводится. Резистентность грудной клетки повышена за счет скопления жидкости. Перкуссия грудной клетки: при сравнительной перкуссии выявляется притупленно-тимпанический звук в области треугольника Гарленда. Ниже линии Дамуазо над зоной скопления жидкости в плевральной полости определяется притупленный или тупой звук, при этом степень тупости нарастает сверху вниз из-за большего скопления выпота в боковых отделах плевральной полости. При перкуссии здоровой половины грудной клетки над зоной смещения органов средостения (треугольник Грокко-Раухфуса) выявляется тупой перкуторный звук. При топографической перкуссии нижние границы легких поджаты вверх, экскурсия нижнего легочного края отсутствует. При левостороннем экссудативном плеврите исчезает полулунное пространство Траубе.

Аускультация легких: над зоной скопления жидкости ниже линии Дамуазо дыхание не проводится или бывает резко ослабленным, над областью сдавления легкого (треугольник Гарленда) выслушивается тихое бронхиальное дыхание, бронхофония усилена; при небольшом сдавлении легкого выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, бронхофония усилена. На здоровой половине грудной клетки в зоне треугольника Грокко-Раухфуса выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Сердечно-сосудистая система у больного с компрессионным ателектазом: при осмотре и пальпации области сердца выявляется смещение верхушечного толчка в здоровую сторону. При аускультации сердца тоны приглушены, тахикардия. План обследования больного с компрессионным ателектазом (экссудативным плевритом) должен включать в себя клинический анализ крови, мокроты, плевральную пункцию с обязательным лабораторным исследованием полученной жидкости, рентгенологическое исследование. При исследовании крови могут выявляться лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лимфоцитов, в плевральной жидкости могут находить LE-клетки, опухолевые клетки, микобактерии туберкулеза и пр. При рентгенологическом исследовании больного с компрессионным ателектазом видно гомогенное затемнение, соответствующее границам, полученным при перкуссии, выявляется наличие жидкости в наружном синусе. При скоплении большого количества жидкости органы средостения смещаются в здоровую сторону, а диафрагма оттесняется вниз.

СИНДРОМ ОБТУРАЦИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА (РАК ЛЕГКИХ). СИНДРОМ НАЛИЧИЯ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ (ПНЕВМОТОРАКС)

1. Василенко В. Х., Гребнев А. Л. (ред.). Пропедевтика внутренних заболеваний. — М., 1989.

2. Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних заболеваний. — М., 1975.

3. Боголюбов В. М., Воробьев Л. П., Соловьев В. М. Учебно-методическое пособие по способам исследования хворого (мануальные способности). — М.: ММСИ, 1977.

Исцеление нездоровых с болезнями органов дыхания представляет немалые трудности, потому что подходящий финал заболевания бывает при резвой и четкой диагностике. Для своевременного определения перечисленных выше синдромов нужно использовать и верно оценивать данные физикальных и дополнительных способов исследования органов дыхания.

Научиться распознавать признаки компрессионного и обтурационного ателектаза, синдромов наличия воды и газа в плевральной полости на основании исследования органов дыхания при помощи осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, также лабораторных, инструментальных и других способов.

Уметь выявлять симптомы компрессионного и обтурационного ателектаза, синдромов наличия воды и газа в плевральной полости с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, также лабораторных и дополнительных способов исследования.

Нужная подготовительная теоретическая подготовка

1. Познание анатомии и топографии легких в грудной полости (кафедра обычной и топографической анатомии).

2. Познания по обычной и патологической физиологии органов дыхания (кафедры обычной и патологической физиологии).

3. Способы исследования органов дыхания — осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация легких (кафедра пропедевтики внутренних заболеваний).

4. Рентгенологические способы исследования легких (кафедра рентгенологии).

5. Познание анализов крови, плевральной воды (кафедра пропедевтики внутренних заболеваний).

1. Понятие о синдроме скопления воды в плевральной полости. Предпосылки появления.

2. Жалобы и данные анамнеза у нездоровых с синдромом скопления воды в плевральной полости.

3. Данные беспристрастного обследования нездоровых с синдромом скопления воды в плевральной полости (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

4. Понятие о полосы Дамуазо, треугольниках Гарлянда и Раухфуса-Грокко.

5. Данные рентгенологических и лабораторных способов исследования пункции и ее диагностического значения.

6. Понятие о компрессионном ателектазе. Предпосылки появления компрессионного ателектаза.

7. Жалобы, анамнестические данные у хворого с компрессионным ателектазом.

8. Данные беспристрастного обследования хворого с компрессионным ателектазом (получаемые на основании осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации легких, сердечно-сосудистой системы) зависимо от степени сдавления легкого.

9. Данные лабораторных, рентгенологических и других вспомогательных способов исследования при компрессионном ателектазе.

10. Понятие об обтурационном ателектазе. Предпосылки появления обтурационного ателектаза. Жалобы, данные анамнеза.

11. Конкретные данные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) хворого с обтурационным ателектазом.

12. Состояние сердечно-сосудистой системы хворого с обтурационным ателектазом.

13. Данные лабораторных, рентгенологических и других вспомогательных способов исследования при обтурационным ателектазе.

14. Понятие о синдроме скопления газа в плевральной полости (пневмотораксе). Предпосылки появления пневмоторакса. Систематизация.

15. Жалобы хворого с пневмотораксом.

16. Конкретные данные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) хворого с пневмотораксом.

17. Состояние сердечно-сосудистой системы хворого с обтурационным ателектазом.

18. Данные лабораторных, рентгенологических и других дополнительных способов исследования.

Синдром компрессионного ателектаза

Опросите больного и выявите жалобы на постепенно нарастающую смешанную одышку, кашель, тяжесть в грудной клетке на стороне поражения, повышение температуры до фебрильных цифр, озноб и другие симптомы интоксикации у больных экссудативным плевритом.

Соберите анамнез: при расспросе больного следует обратить внимание на наличие пневмонии, туберкулеза легких, ревматизма, системной красной волчанки, приводящих к экссудативному плевриту, а также заболевания сердца с наличием недостаточности кровообращения (гидроторакс). Скопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению легкого, спадению альвеол, т. е. развитию компрессионного ателектаза.

Проведите общий осмотр больного:Обратите внимание на наличие цианоза губ, кожных покровов, вынужденное положение на больной стороне (при экссудативном плеврите).

Проведите исследование органов дыхания:

· Проведите осмотр грудной клетки: обратите внимание на асимметрию грудной клетки за счет увеличения той половины, где произошло скопление жидкости в плевральной полости, при этом пораженная половина отстает в акте дыхания.

· Проведите пальпацию грудной клетки. Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится, а над зоной сдавления легкого (компрессионного ателектаза) — усилено. Резистентность грудной клетки повышена за счет скопления жидкости.

· Проведите перкуссию грудной клетки. При перкуссии экссудат дает зону тупости, верхняя граница которого представлена кривой линией, имеющей вид параболы (Линия Дамуазо). Эта линия, начинаясь от позвоночника, дугой резко поднимается вверх, достигая высшей точки по задней подмышечной линии, а затем круто спускается вниз к грудинной линии. В отличие от экссудата транссудат имеет почти горизонтальную верхнюю границу. Причина такого дугообразного расположения уровня жидкости при экссудативном плеврите объясняется тем, что выпот более свободно накапливается в области реберно-диафрагмального синуса (задне-боковые отделы), и в то же время здесь альвеолярная ткань наиболее удалена от корня легкого и более легко сжимаема. Несомненно, верхняя параболообразная граница экссудата зависит и от наличия воспалительных изменений в плевре и от свойств самого экссудата (высокая относительная плотность, высокая вязкость), склеивающего листки плевры. Под давлением накапливающейся жидкости разлипание листков происходит неравномерно и по краям этой линии отстает (в отличие от невоспалительной жидкости в полости плевры — транссудата). При экссудативном плеврите выделяют два треугольника. Треугольник Гарлянда располагается на больной стороне выше зоны экссудата и ограничен линией Дамуазо, позвоночником и перпендикуляром, опущенным из верхней точки тупости на позвоночник. В треугольнике Гарлянда находится поджатое легкое, зона компрессионного ателектаза. При перкуссии над этой областью определяется притупленно-тимпанический звук, что обусловлено уплотнением легочной ткани и снижением ее эластичности при сохранении небольшого количества воздуха в альвеолах. Треугольник Раухфуса-Грокко располагается на здоровой стороне и ограничен позвоночником, диафрагмой и продолжением линии Дамуазо. Появление этого треугольника обусловлено смещением средостения в здоровую сторону. При перкуссии в этой зоне определяется притупленный звук. При топографической перкуссии — нижние границы легких поджаты вверх, экскурсия нижнего легочного края отсутствует или значительно ограничена. При левостороннем экссудативном плеврите исчезает полулунное пространство Траубе.

· Проведите аускультацию легких: над зоной скопления жидкости ниже линии Дамуазо дыхание не проводится или резко ослаблено, над областью сдавления легкого (компрессионного ателектаза) (треугольник Гарлянда) выслушивается тихое бронхиальное дыхание, крепитация, бронхофония усилена. На здоровой половине грудной клетки в зоне треугольника Раухфуса-Грокко выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, бронхофония ослаблена.

Исследуйте сердечно-сосудистую систему:При осмотре и пальпации области сердца выявляется смещение верхушечного толчка в здоровую сторону, при перкуссии — смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. При аускультация сердца — тоны ослаблены, тахикардия.

Поставьте предварительный диагнозНа основании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки. Составьте план обследования больного с включением лабораторных, рентгенологических и других вспомогательных методов исследования. План обследования больного с синдромом скопления жидкости в плевральной полости (экссудативным плевритом), с компрессионным ателектазом должен включать в себя клинический анализ крови, мокроты, плевральную пункцию с обязательным лабораторным исследованием полученной жидкости, рентгенологическое исследование.

Исследование крови может выявить лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (при гнойном плеврите), лимфоцитоз (при туберкулезном плеврите).

Исследование плевральной жидкости. Плевральный выпот может оказаться транссудатом (невоспалительная жидкость) или экссудатом (воспалительная жидкость). По характеру экссудаты плеврита делятся на: серозные, серозно-фибринозные, эозинофильные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилезные, хилезоподобные. В экссудатах можно обнаружить опухолевые клетки, LЕ (волчаночные) – клетки, микобактерии туберкулеза и др., что помогает в диагностике различных заболеваний.

Рентгенологическое исследование позволяет при экссудативном плеврите определить гомогенные затемнения с четкими границами, соответствующими границам тупости, полученным при перкуссии грудной клетки (линия Дамуазо). При небольшом количестве жидкости она обычно скапливается в наружном синусе и рентгенологически можно обнаружить отсутствие расправления при вдохе и заполнения синуса. При скоплении большого количества жидкости органы средостения смещаются в здоровую сторону, а диафрагма оттеснена вниз.