РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Рентгенологические проявления патологических процессов в легких весьма разнообразны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение лего чного рисунка, изменение корней легких.

Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях.

Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.

Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициаль-ным компонентом, либо с нарушением крово — и лимфотока в легких.

Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.

Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентгенологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 8.7).

Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разграничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероятных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисинд-

Рис. 8.7.Схемы рентгенологических синдромов заболеваний легких. 1. Обширное затенение легочного поля. 2. Ограниченное затенение. 3. Круглая тень. 4. Очаги и ограниченная очаговая диссемина-ция. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограниченное просветление. 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких

Ромная диагностика с определением общего характера патологического процесса и конкретной нозологической формы заболевания.

Синдром обширного затенения легочного поля.Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения (см. рис. 8.8 — 8.10). Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 8.2.

Ограниченное затенениеМогут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем — с помощью многопроекционного рентгенологического иссле-

Дования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастиналь-ные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.

О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение — жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами

Таблица 8.2.Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях

Легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателек тазы, локальные пневмосклерозы (см. рис. 8.11, 8.12).

Синдром круглой тени— ограниченное затенение, во всех проекциях сохраняющее форму круга, полукруга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он внеили внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогичес-кого изображения патологических процессов шаровидной формы, их разграничение остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого — периферический рак; множественные образования — метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением — гамартома; образование с самостоятельной пульсацией — сосудистая аневризма (рис. 8.13).

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации— округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической основой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации — это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 8.14).

Синдром обширной очаговой диссеминации— поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссемина-ция), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают 4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов — до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9- 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пнев-мокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 8.15).

Синдром обширного просветления легочного поля.Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс (рис. 8.16).

При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.

Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии).

Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гипер-

Рис. 8.8.Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ателектаз левого легкого)

Рис. 8.9.Тотальное неоднородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цирроз левого легкого)

Рис. 8.10.Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс)

Рис. 8.11.Ограниченное затенение правого легкого — ателектаз верхней доли

Рис. 8.12.Ограниченное затенение правого легкого — сегментарная пневмония

Рис. 8.13.Синдром круглой тени — гамар-тома

Рис. 8.14.Ограниченная очаговая дис-семинация в верхней доле правого легкого (очаговый туберкулез)

Рис. 8.15.Диффузная двухсторонняя милиар-ная диссеминация легких

Рис. 8.16.Тотальное одностороннее просветление

Рис. 8.17.Ограниченное просветление левого легочного поля (ограниченный пневмоторакс)

Пневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.

Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.

Синдром ограниченного просветленияПредставляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля, которое может иметь кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберку-

Леза, полостная форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмаль-ные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. 8.17). Синдром ограниченного просветления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).

Синдром изменения легочного рисунка— все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.

Усиление легочного рисунка — увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.

Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.

Деформация — это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18).

Синдром изменения корней легкихПроявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изменения одноили двусторонними (рис. 8.19). Изменение корней легких при различных заболеваниях показано в табл. 8.3.

Рис. 8.18.Диффузное усиление и де — Рис. 8.19.Томограмма груди в прямой проек-

Формация легочного рисунка, наибо — ции. Двухстороннее расширение корней лег-

Лее выраженные в базальных отде — ких, обусловленное увеличением лимфати-

Лах легких ческих узлов

Таблица 8.3.Изменение корней легких при различных заболеваниях

Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радио-нуклидного методов.

Диссеминированный туберкулез легких, диф диагностика синдрома диссеминации

Вторичный туберкулёз ЛЕГКИХ

Вторичный туберкулёз развивается после перенесенного в детском или юношеском возрасте первичного туберкулёза в результате эндогенной реинфекции, источником развития процесса чаще являются лимфатические узлы.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЕГКИХ

Диссеминированный туберкулёз может развиться на всех этапах течения первичного и вторичного туберкулёза. Этот процесс развивается в результате гематогенной, лимфогематогенной, бронхогенной диссеминации и характеризуется образованием в легких множественных рассеянных очагов. Гематогенно-диссеминированный туберкулёз это продуктивный и продуктивно-некротический тип морфологических реакций, развивающийся остро или подостро, характеризующийся волнообразным течением, сопровождающейся милиарной или мелкоочаговой диссеминацией в легких, одновременно могут поражаться и другие внутренние органы: мозговые, серозные оболочки; печень, почки, скелет и др. Для хронических диссеминированных процессов склонных к волнообразному течению, характерно большое разнообразие морфологических изменений – очаги различной величины и интенсивности, образование тонкостенных каверн, фиброзные и склеротические процессы, развитие эмфиземы. Происхождение бронхогенных очагов рассматривают как фазу процесса –фазу диссеминации, которая может возникнуть при любой форме туберкулеза.

Рентгенологическое исследование является основным способом выявления диссеминированного процесса в легких. Кроме обзорной рентгенографии, необходимо проведение томографического исследования и/или КТ, особенно при подострой гематогенной диссеминации, хронической гематогенной диссеминации и лимфогенной диссеминации. Для выявления патологических изменений внутригрудных лимфатических узлов и крупных бронхов производят томограммы корней легких и средостения, в том числе и со щелевой диафрагмой. Для определения характера очагов, их интенсивности, для выявления каверн, вовлечения в процесс плевры проводят томограммы через всю толщу легкого, на соседних срезах, обычно определяемых по боковым рентгенограммам. Александрова А. В. рекомендует проводить рентгенологическое исследование ежемесячно в течение первых 3 месяцев, в последующем до излечения или стабилизации процесса раз в 2-3 месяца, и затем в течение 2-3 лет по 2-3 раза в год. Томограммы повторяют на установленных ранее срезах. Рентгенологическое исследование может определить наличие свежей или хронической диссеминации.

Милиарная диссеминация. Начало заболевания острое, чаще под маской гриппа, тифа, ангины, миокардита, менингита и пр., больные поступают в общесоматические, инфекционные, неврологические стационары. при рентгенологическом исследовании обычно не выявляется изменений, т. к. они появятся не ранее чем через 5-8 недель. после первых клинических симптомов болезни. поэтому, пациентам с лихорадочными состояниями рекомендуется производить контрольные рентгенограммы с интервалом 2 недели в течение всего этого срока.

Рентгенологическая картина: мономорфные милиарные очаги располагаются равномерно и зеркально по всем легочным полям; элементы легочного рисунка мелкого и среднего калибра не прослеживаются; корни не расширены; лимфатические узлы не увеличены, эмфизематозны базальные и передние отделы легких.

Мелкоочаговая диссеминация (4-6 мм). Начало заболевания подострое, иногда сопровождается поражением внутренних органов.

Рентгенологическая картина чаще характеризуется асимметрией поражения зон легких и расположения очагов. Процесс преимущественно локализуется в верхушечно-задних сегментах; на фоне диссеминации на томограммах выявляются тонкостенные каверны (94%); корни нередко расширены и неструктурны за счет увеличения лимфатических узлов; легочный рисунок усилен по типу лимфангита; иногда наблюдается экссудативный плеврит, чаще при асимметричной преимущественно базальной или каудальной локализации очагов.

Крупноочаговая диссеминация (6-15 мм). Крупноочаговый тип диссеминации может быть следствием прогрессирования диссеминированных поражений лимфогенным или лимфо-бронхогенным путем. Дальнейшее прогрессирование может привести к формированию рентгенологических изменений, характерных для крупноочаговой или лобулярной формы казеозной пневмонии. Характер очагов преимущественно экссудативно-некротический, казеозный.

Рентгенологическая картина: в обоих легких на фоне усиления интерстициального рисунка определяются множественные крупные рассеянные очаги – неодинаковой величины, неправильно округлой формы; очаги склонны к распаду и слиянию, с образованием инфильтратов; на этом фоне появляются полости распада в виде каверн, поражение легких неравномерное: с чередованием измененных и неизмененных участков легочной ткани. На томограммах корней легких и средостения часто выявляются увеличенные лимфатические узлы.

Наиболее часто поражаются средние отделы легких на уровне корней, менее выражены изменения верхушечных и базальных сегментов легких.

Диссеминированный туберкулёз бронхогенного генеза характеризуется следующими особенностями рентгенологической картины:

· групповое расположение очагов с преимущественной локализацией во 2, 3, 4, 5 сегментах, а также в 6 и 8 сегментах – характерных для локализации бронхогенных очагов-отсевов;

· локализация очагов может быть односторонней или двусторонней – асимметричной;

· очаги различной величины, сгруппированы, расположены на фоне тяжисто-сетчатого легочного рисунка, обусловленного перибронхиальными, периваскулярными, перилобулярными изменениями;

· перибронхиальные изменения подчеркивают просвет бронхов.

Лимфогенная, лимфогематогенная или лимфогенно-бронхогеннная диссеминация наблюдается при обострении процесса во внутригрудных лимфатических узлах. В прикорневых зонах и нижних лёгочных полях определяются множественные очаги и инфильтрация интерстициальной ткани; корни расширены, неструктурны, интенсивны.

Подострые гематогенные диссеминации характеризуются появлением в обоих легких множественных очагов, расположенных неравномерно. Преобладают изменения в верхних долях легких, особенно в верхушечных сегментах, где могут быть выявлены не только очаги, но и небольшие инфильтраты с мелкими полостями деструкции, обнаружить которые можно только при КТ. В нижних долях легких изменений обычно нет. Усилен интерстициальный рисунок, за счет утолщения междолевых перегородок и стенок мелких бронхов в виде сетчатой деформации легочного рисунка в зонах скопления очагов.

Для Хронического диссеминированного туберкулёза характерно многолетнее, волнообразное течение, процесс формируется из острых и подострых форм течения при несвоевременном их выявлении или неэффективном лечении.

На рентгенограммах определяются фиброзно-индуративные изменения на верхушках легких и в верхнезадних отделах. Полиморфные очаги сгруппированы преимущественно в верхушечных и подключичных областях. На томограммах контуры очагов четкие, но в некоторых наблюдаются полости распада, включения кальцинатов. Корни лёгких уплотнены за счет фиброзных изменений, деформированы, подтянуты к верхушкам, чаще оба, смещены латерально, «оголяя» средостение, расширены ветви лёгочной артерии; в нижних и средних лёгочных полях на фоне ячеистого и тяжистого фиброза, обеднен легочный рисунок, выражена диффузная эмфизема, то есть определяется эмфизематозно-склеротическая перестройка легочной ткани. Сердце расположено вертикально, уменьшен его поперечник, имеется гипертрофия правого желудочка и выбухание дуги легочной артерии, как следствие развивающейся гипертензии малого круга кровообращения. Уплотнена апикальная и паракостальная плевра, образуются плевро-пульмональные рубцы, плевро-диафрагмальные сращения.

Для обострения хронического диссеминированного туберкулёза характерно объединение очаговых и интерстициальных изменений инфильтратами, образование каверн, снижение прозрачности лёгочных полей. При обострении процесса во внутригрудных лимфатических узлах, развиваются как следствие нарушения бронхиальной проходимости – ателектатически-пневмонические нарушения.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика лёгочных диссеминаций очень сложна; единой, общепризнанной тактики нет.

Диссеминированный туберкулёз чаще всего дифференцируют от метастатического рака лёгких (карциноматоза), пневмокониозов, саркоидоза, медиастинально-лёгочного проявления лимфогранулематоза, неспецифических воспалительных заболеваний лёгких (очаговая пневмония, бронхиолит), и ряда, редко встречающихся форм диссеминированных и диффузных поражений лёгких: аутоиммунные заболевания (синдром Хаммена-Рича, узелковый периартериит), гистиоцитоз X, гемосидероз.

Наиболее современный подход к дифференциальной диагностике диссеминированных процессов в лёгких предполагает проведение биопсии лёгкого и фибробронхоскопии. Некоторые авторы предлагают вначале исключить туберкулёз, применяя тест противотуберкулёзной терапии.

Во всех случаях диссеминаций, необходимо начинать дифференциальную диагностику с учёта клинического состояния больного: удовлетворительное состояние пациента при выраженных рентгенологических изменениях в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах наиболее характерно для саркаидоза; мономорфные очаговые тени рассеяны в обоих лёгких, в прикорневых зонах, нижних и средних легочных полях – перибронхиально, периваскулярно, перисептально; создавая тяжистый или лучистый рисунок в прикорневых зонах. При активной фазе процесса увеличены лимфоузлы бронхопульмональной группы, корни неструктурны, наружный контур полицикличен или бугристый, лимфатические узлы не сливаются, просвет бронхов на томограмме свободен, но сужен; увеличение паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов выражено значительно меньше.

Сочетание лёгочной диссеминаций с острым лихорадочным состоянием больного, нарастанием интоксикации и одышки, характерны для клинической картины карциноматоза. На рентгенограммах – очаговые тени от мелкоочаговых, среднеочаговых до крупнофокусных, располагаются преимущественно в средних и нижних легочных полях, могут сливаться, количество очагов нарастает в динамике, рост происходит неравномерно, могут быть увеличены разные группы внутригрудных лимфатических узлов. Развитие метастатического поражения плевры приводит к накоплению жидкости в плевральной полости, что проявляется рентгенологической картиной экссудативного плеврита (не имеет патогномоничных признаков).

Для Синдрома Хаммена-Рича – прогрессирующего диффузного интерстициального лёгочного фиброза, характерна рентгенологическая картина усиления и деформации легочного рисунка по мелкосетчатому, сетчато-тяжистому, сетчато-петлистому типу по всем легочным полям. В результате массивного разрастания фиброзной ткани, развивается альвеолярно-капиллярный блок и на рентгенограммах выявляются признаки легочной артериальной гипертензии. Для клинической картины типично развитие прогрессирующей дыхательной недостаточности, затем сердечнососудистой недостаточности. При сопоставлении клинической и рентгенологической картины – несоответствие между тяжестью клинических проявлений и небольшими изменениями на рентгенограммах.

Для Гистиоцитоза Х характерна рентгенологическая картина деформации легочного рисунка по мелкосетчатому и ячеистому типу, с множественными однотипными кистевидными буллезными вздутиями, очаговыми тенями в сочетании с расширением корней за счет легочной артериальной гипертензии. Развитие легочно-сердечной недостаточности характерно для гистиоцитоза Х и фиброзирующего альвеолита, но при гистиоцитозе возникает поражение скелета, кожи, развивается несахарный диабет.

Для диагностики Пневмокониоза большое значение имеет выявление профессионального маршрута больного. В сложных диагностических случаях необходимо провести биопсию легкого и лимфатических узлов.