Шум трения плевры при форсированном дыхании

Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов.

Информативность аускультации, выявляемые с ее помощью симптомы основываются на субъективном сопоставлении обнаруживаемых отклонений с привычно воспринимаемым над легкими здоровых людей «нормальным дыхательным шумом» или «везикулярным дыханием», а над областью трахеи и главных бронхов — «нормальным бронхиальным дыханием», которое хорошо прослушивается, бывает в равной степени звучным как на вдохе, так и на выдохе.

Ослабление или отсутствие дыхания над отдельными участками или даже всей половиной груди, установленное при аускультации, свидетельствует как о местоположении, так и распространенности патологических изменений: пневмотораксе, гемотораксе, массивном скоплении плеврального экссудата. Прослушивание «бронхиального» дыхания за пределами границ его естественного восприятия дает основание предполагать уплотнение, утрату воздушности легочной ткани, занимающей в этом месте положение между крупными воздухоносными путями и грудной стенкой: при пневмонии, карнификации, ушибе легкого. Чем отчетливее прослушивается такое дыхание, тем обширнее и гомогенное уплотнение легочной паренхимы.

«Жесткое дыхание» — аускультативно воспринимаемое как с «удлиненным вдохом» отчасти напоминает нормальное дыхание с бронхиальным оттенком и патогномонично для патологических изменений, характеризующихся преимущественно уплотнением стенок бронхов небольшого калибра (сегментарных и субсегментарных), а также фиброзом легочной ткани: при хроническом воспалении, бронхоэктазиях, некоторых пороках развития.

«Скаддированное» — прерывистое, как бы толчкообразное дыхание, но сохраняющее при этом аускультативное восприятие нормальных дыхательных шумов, чаще всего отмечают при ограниченных по протяженности воспалительных изменениях в паренхиме легких с вовлечением в процесс проходящих в ней бронхов: туберкулезе, хронических абсцессах.

Скаддированное дыхание может быть усиленным или ослабленным — в зависимости от возникновения сочетанного плеврита, пребывания больного в лихорадочном состоянии.

Шумное, иногда слышимое на расстоянии, дыхание характерно для обширной, главным образом обструктивной патологии легких. Она встречается в случае аспирации и фиксации в просвете трахеи крупных инородных тел. Тогда же может определяться своеобразный звуковой феномен — «жужжания» или «свиста» вследствие затрудненного прохождения воздуха через стенозированный просвет дыхательных путей.

Хрипы, выслушиваемые при аускультации, чаще всего достаточно точно указывают на местоположение патологических изменений в бронхах и легких. Характерные звуковые качества хрипов свидетельствуют о разной степени активности происходящих здесь воспалительных процессов.

Сухие хрипы — обычно появляются при скоплении в бронхах вязкой трудно отделяемой мокроты. В зависимости от калибра бронхов они имеют различную звучность и тональность. По тембру сухих хрипов иногда можно достаточно точно предположить уровень поражения бронхиального дерева: он повышается по мере уменьшения калибра бронхов. Тембр сухих хрипов, прослушиваемых над бронхами среднего калибра, воспринимается более низким. Такие хрипы могут исчезать или утрачивать свою звучность после откашливания мокроты.

Влажные хрипы — особенно крупнопузырчатые, не изменяющиеся после откашливания, свидетельствуют о возможном формировании в легком большой патологической полости: абсцесса, бронхоэктазов. В тех случаях, когда такая полость в результате длительного существования приобретает гладкую внутреннюю стенку и устойчивое сообщение с дренирующим ее бронхом — при аускультации можно определить своеобразное резонированное бронхиальное дыхание, так называемое — «амфорическое».

Крепитирующие влажные хрипы характерны для скопления в дистальных альвеолярных отделах паренхимы легких экссудата или транссудата вследствие воспалительных, застойных процессов. Такую истинную (патологическую) крепитацию отличает устойчивое сохранение звукового восприятия при аускультации после выполнения больным нескольких глубоких дыхательных движений или откашливания. Так называемая «ложная» крепитация, обусловлена временным физиологическим ателектазом части альвеол в зонах невентилируемых отделов легких, после этих приемов полностью исчезает.

Шум трения плевры — характерный аускультативный признак воспалительных изменений в плевральных листках. Для его выявления аускультацию выполняют в разных положениях больного: стоя, лежа, нагнувшись в сторону, а также при глубоком дыхании после откашливания. При вовлечении в воспалительный процесс главным образом медиастинальной плевры и перикарда могут выслушиваться плевроперикардиальные шумы.

Шум трения перикарда не проводится за его пределы, выслушивается над всей поверхностью сердца или на ограниченном участке. Особое диагностическое значение имеет шум трения перикарда у пострадавших с ранениями и травмами грудной клетки — его выслушивание является одним из признаков ушиба сердца.

Выявление при аускультации шума трения перикарда синхронного с сокращениями сердца считается патогномоничным признаком сухого перикардита и диагноз этого заболевания или осложнения тяжелых патологических изменений в органах грудной полости — достаточно обоснованным.

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США

Шум трения плевры — причины и заболевания

Шумом трения плевры называется шум, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры, которые вследствие различных патологических процессов стали неровными, шероховатыми или сухими. Эти изменения плевры происходят главным образом при воспалении ее, когда на ней откладывается фибрин с последующим образованием утолщений и неровностей на ее поверхности. Из других причин, дающих начало шуму трения плевры, можно упомянуть опухоли плевры, токсические ее поражения (при уремии), обезвоживание организма (сухость плевры).

По своему звуковому характеру шум трения плевры бывает очень различен: он напоминает то едва слышное и нежное трение гладкой материи, то шелест бумаги, то царапание, то хруст снега под ногами, то грубый скрип новой кожи при ее разминании. Общий характер шума трения плевры хорошо воспроизводится путем трения пальцев (мякоти их) поблизости от уха. Более резко выраженные шумы трения плевры ощущаются рукой и часто замечаются самим больным.

Для шумов трения плевры характерны следующие их свойства:

сухость и прерывистость звука, который развивается как бы в несколько приемов; поверхностный характер звука, который слышится близко от уха; изменчивость шума, который то появляется, то исчезает; однако в хронических случаях встречаются шумы, которые держатся без всяких перемен месяцами и годами; относительно малая распространяемость шума (по сравнению с хрипами), хотя иногда шум трения плевры занимает большие пространства; выслушиваемость его чаще всего и при вдохе, и при выдохе; частое наличие болевых ощущений.

Чаще всего шум трения плевры определяется в нижне-боковых частях грудной клетки по средней подмышечной линии, где дыхательная экскурсия легких наибольшая. Здесь и надо его искать во всех сомнительных или подозрительных случаях. Весьма нередко шум трения плевры по одному звуковому впечатлению бывает трудно отличить от влажных хрипов.

В таких случаях нужно руководствоваться для отличия их друг от друга следующими приемами.

Надавливание стетоскопом усиливает шум трения плевры; хрипы же при этом не меняются. Кашель и последующие глубокие вдохи не изменяют шума трения плевры, тогда как хрипы после кашля изменяются и нередко на время совершенно исчезают.

Специальный прием для отграничения друг от друга дыхательных движений легких и плевры и тем самым дыхательных шумов и шума трения плевры заключается в следующем:

больной, лучше всего после выдоха, при закрытом рте и зажав нос, втягивает и выпячивает живот, как при брюшном типе дыхания; происходящие при этом движения диафрагмы вызывают скольжение друг о друга висцерального и париетального листков плевры, и если неясные звуковые явления были шумом трения плевры, то они при этом приеме возобновляются; если же это были влажные хрипы, то они прекращаются, так как при этих условиях перемещения воздуха в легких не происходит и, следовательно, нет условий для возникновения дыхательных шумов.

Кроме того, нужно учитывать только что указанные особенности шума трения плевры и общую клиническую картину заболевания. Значительная давность наблюдаемых звуковых явлений, неизменяемость их характера, отсутствие мокроты, хорошее общее состояние больного уже сами по себе, без других вспомогательных способов и приемов исследования, говорят за плевральное происхождение этих звуков, т. е. за шум трения плевры. Акустически такой шум трения плевры может ничем не отличаться от более грубых мелко — и среднепузырчатых влажных хрипов. (По-видимому подобный шум трения плевры иногда описывается под именем так называемых «рубцовых хрипов».)

Шум трения плевры в непосредственной близости к сердцу при вовлечении в процесс перикарда (плевро-перикардиалъный шум трения), и даже без этого, отличается тем, что совпадает и с дыхательными движениями, и с сердечными сокращениями. Отличием плевроперикардиальных шумов (их называют также псевдоперикардиальными) от настоящих внутриперикардиальных может служить то, что первые всегда связаны с дыхательными движениями, вторые — нет (связаны только с фазами сердечных сокращений), первые выслушиваются лучше всего в окружности сердца, а вторые — в области абсолютной сердечной тупости и на грудине.

Кукес В. Г., Маринин В. Ф., Реуцкий И. А., Сивков С. И., Врачебные методы диагностики : учеб. пособие, 2006

Шум трения плевры

Чаще всего шум трения плевры выслушивается при так называемом «сухом плеврите», то есть, при воспалении листков без заметного выпота в плевральную полость. Шум трения плевры может быть при экссудативном плеврите в самом начале заболевания. С появлением выпота воспаленные листки разъединяются, и шум исчезает При рассасывании экссудата он появляется вновь. Воспаление листков плевры наблюдается при крупозной пневмонии, при некоторых формах туберкулеза. При плеврите любого генеза на поверхности листков появляются отложения фибрина, обладающего большой адгезивностью и придающего поверхности неровный характер. Смещение таких листков относительно друг друга во время дыхания создает звуковые явления. Подобное происходит при высыпании на поверхности плевральных листков бугорков различной природы (туберкулез, опухоль и др.).

Обезвоживание плевральной полости, «подсушивание» плевральных листков также приводит к появлению шума трения плевры. Это можно примерно сравнить с трением увлажненных и су

Шум трения плевры может выслушиваться при развитии острой или хронической почечной недостаточности. В этих условиях плевра берет на себя функцию почек по выделению азотистых шлаков. Накопление на поверхности плевральных листков продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.) способствует появлению шума трения плевры.

Шум трения плевры — многоликий звуковой феномен. По громкости он может быть едва уловимым, напоминать шорох листа, шум шелка, но может быть и очень грубым, громким, напоминающим хруст снега, скрип кожаного ремня. Такой грубый шум легко улавливается в виде вибрации наложением руки на место выслушивания.

Шум трения плевры чаще выслушивается в обе фазы дыхания, но

Иногда лишь в одну из них, что создает диагностические трудности Ухо воспринимает шум трения плевры как «сухой» и прерывистый поверхностный звук. Местом наиболее частого выслушивания являются нижне-боковые отделы грудной клетки, среднеподмышечные области, то есть места наибольшей подвижности легких и места наиболее частой локализации воспалительных процессов плевры Однако шум трения можно услышать и в других местах. В области верхушек легких он выслушивается исключительно редко из-за малой их подвижности при дыхании.

Шум трения плевры может несколько менять свою звучность при наклоне туловища пациента в стороны, однако кашель на его проявление не влияет.

Длительность выслушивания шума трения плевры бывает разной, от нескольких суток (а иногда часов) до нескольких лет. При острых воспалительных процессах (сухой плеврит, экссудативный плеврит, крупозная пневмония) он может выслушиваться в течение нескольких дней, иногда недель. При значительном отложении фибрина, плохом его рассасывании, прорастании соединительной тканью этот аускультативный феномен определяется многие годы. При обезвоживании, почечной недостаточности шум трения плевры выслушивается короткое время.

При дифференциальной диагностике шума трения плевры и других побочных дыхательных шумов надо учитывать следующее:

шум трения плевры чаще слышен в обе фазы дыхания; шум трения плевры выслушивается как следующие друг за дру

Гом прерывистые звуки без музыкальной окраски; влажные и сухие хрипы имеют некоторую музыкальную окраску, их звуки более продолжительные и неоднородные;

шум трения плевры усиливается при давлении фонендоскопом

Из-за сближения листков плевры, звучность и количество влажных и сухих хрипов при таком давлении не меняется;

шум трения плевры выслушивается «под самым ухом», влажные

И сухие хрипы слышны в отдалении, в глубине легкого;

шум трения плевры после покашливания не меняет своей локализации и шучносIи, влажные и сухие хрипы могут измениib свою локализацию, измениться количественно и качественно, шум трения плевры чаще выслушивается на ограниченном участке и обладает постоянством, влажные и сухие хрипы чаще выслушиваются на большой площади и обладают непостоянством; грубый шум трения плевры можно выслушать в отдалении от места наиболее громкого звука, что связано с проведением его по ребру, в отдалении он становится более мягким и нежным; иногда грубый шум трения плевры проводится по костям на верхние конечности на стороне поражения; влажные и сухие хрипы по костям не проводятся; шум трения плевры часто сопровождается болевыми ощущениями в зоне локализации; для дифференциации шума трения плевры, хрипов и крепитации можно пользоваться приемом мнимого дыхания: пациенту предлагается на выдохе плотно закрыть рот и пальцами зажать нос, затем сделать несколько дыхательных движений животом — поочередное выпячивание и втягивание живота с одновременным выслушиванием врачом заинтересованного участка легкого; шум трения плевры в этих условиях хотя и с меньшей интенсивностью, но будет выслушиваться из-за движения диафрагмы и трения листков плевры, в то время как крепитация, влажные и су-

Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, выстилающей реберно-медиастинальный и реберно-диа — фрагмальные синусы и прикрывающей сердце слева и сверху.

Иногда наблюдается сращивание париетального листка плевры и париетального листка перикарда. В результате этого шум трения листков плевры возникает не только при дыхании, но и при задержке дыхания, при каждом сокращении сердца. Такой шум чаще слышен в систолу, когда сердце уменьшается в объеме, а прилегающее к нему легкое расправляется. Трущиеся воспаленные листки плевры издают нежный звук — шум трения плевры. В отличие от шума трения перикарда плевроперикардиальный шум выслушивается лишь по левому краю относительной сердечной тупости, он усиливается при глубоком дыхании, сочетается с шумом трения плевры в других, отдаленных от сердца местах, а на высоте глубокого выдоха с задержкой дыхания резко ослабевает или исчезает. После глубокого выдоха шум вновь усиливается. Плевроперикардиальный шум встречается редко.