Метастатические опухоли костей

Диагностика метастазов в костях при отсутствии клинических проявлений первичной опухоли довольно сложна. Большинство таких больных поступают в стационар с неправильным диагнозом. Среди малосимптомных первичных злокачественных опухолей, метастазирующих в кости, особое место занимают гипернефроидный рак почки, рак легкого, рак предстательной и щитовидной желез. В таких случаях следует прежде всего определить состояние именно этих органов. В то же время необходимо помнить о том, что при таких злокачественных новообразованиях, как рак молочной железы, рак желудка, рак поджелудочной железы и меланомы, поражения костей могут быть первыми симптомами заболевания. Вместе с тем от своевременной и правильной диагностики костных метастазов зависит своевременное оказание квалифицированной помощи.

Анализ результатов наших наблюдений, а также данных других исследователей [Тагер И. Л., 1949; Рейнберг С. А., 1954; Косинская Н. С., Майкова-Строганова В. С., 1960; Позмогов А. И. и др., 1978; Ярыгин Л. М., 1981; Sato, 1966, и др.] позволяют прийти к выводу, что клинические проявления метастатических опухолей не имеют специфических особенностей в зависимости от локализации источника метастазирования, они могут наблюдаться и при других заболеваниях костной системы. Это обстоятельство значительно затрудняет установление правильного диагноза, что в свою очередь задерживает проведение лечения. В онкологической практике диагностические ошибки при метастазах рака в костях встречаются наиболее часто у 40—65% больных. Особые трудности для диагностики представляют случаи, когда неизвестен первичный опухолевый очаг. Прижизненная диагностика костных метастазов у некоторых больных связана со значительными трудностями. Это объясняется тем, что клинические признаки поражения скелета могут возникать задолго до появления отчетливых рентгенологических изменений. Между тем основную роль в прижизненном распознавании костных метастазов играет рентгенологический метод [Рыбакова Н. И. и др., 1976], который, однако, имеет свои пределы и возможности.

Длительное наблюдение за больными, перенесшими операции по поводу рака молочной железы, гипернефроидного рака или рака легкого, показывает, что локализованные постоянные боли в каком-либо участке скелета, интенсивность которых нарастает и которые усиливаются при нагрузке, нарушение подвижности прилежащих суставов, общая слабость, анемия позволяют предположить наличие метастатического поражения скелета. Собственные наблюдения, а также данные литературы [Лариощенко И. Т., 1960; Святухина О. В., 1965: Maldovan et al., 1969; Borac, 1972] подтверждают тот факт, что рентгенологически изменения в структуре кости обычно выявляются значительно позже — у многих больных по прошествии 3—6, иногда 12 мес после возникновения первых жалоб. В связи с этим мы присоединяемся к мнению приведенных выше авторов, которые рекомендуют приступать к лечению, не ожидая рентгенологического подтверждения диагноза. Рентгенологическая картина костных метастазов крайне полиморфна и зависит не только от исходной локализации и гистологической структуры первичного очага, но и от сроков наблюдения, фазы течения процесса, локализации враз-личных отделах скелета, а также применявшегося лечения. Рентгенологические признаки, выявляемые при этом: деструкция кости, реактивное костеобразование, развитие экстраоссальной опухоли не имеют специфических черт и являются общими для многих заболеваний. Такие симптомы, как периостальный козырек и спикулы, наблюдаются не только при первичных злокачественных опухолях костей, но и при костных метастазах рака внутренних органов, а также при воспалительных процессах.

При диффузном распространении опухолевых элементов в костномозговом канале, даже при обширном замещении костного мозга опухолевой тканью, рентгенологически кость нередко остается неизмененной. При узловом характере роста опухоли в костном мозге наблюдается деструкция костной ткани с выраженной рентгенологической картиной. Хорошо известно, что только при потере 30—50% минерального вещества в зависимости от строения кости возможно рентгенологическое обнаружение патологических процессов в скелете. Именно этим обусловливается ограниченная возможность обнаружения метастатического поражения с преимущественной локализацией в костномозговом канале. Gain (1965) из 2001. больного с метастатическими опухолями костей у 9,4% при наличии клинических данных, свидетельствующих о наличии метастаза, не выявил рентгенологических проявлений поражения кости.

Как уже указывалось выше, часть метастазов, не вызывая достаточной деструкции костного вещества, остается рентгенологически невидимой, часть вообще протекает бессимптомно. Вследствие этого даже полное рентгенологическое исследование скелета не гарантирует распознавание всех метастатических очагов. Вот почему при патологоанатомическом исследовании можно обнаружить новые локализации метастазов, которые не были распознаны даже при многократном применении рентгенографии. Естественно, такое положение обусловило поиски дополнительных методов, с помощью которых можно было бы получить более полную информацию о состоянии скелета. Таким методом явилась послойная томография [Каган Е. М. 1962; Алиева М. А., 1965]. Важное значение имеет и рентгенография с увеличением предполагаемой зоны поражения.

Из 766 наблюдавшихся нами больных с метастазами рака различных локализаций в костях рентгенологическому исследованию были подвергнуты 706, при этом у 681 (96,5%) обнаружены различные рентгенологические симптомы метастазирования. У 25 (3,5%) больных при наличии отчетливой клинической картины метастатического поражения рентгенологически изменений в костях не обнаружено. Метастатическое поражение костей у них впоследствии было подтверждено при исследовании пунктатов костного мозга и на вскрытии.

У большинства больных (586 — 86,5%) имелись остеолитические метастазы (рис. 36), у 74 (10,3%) остеобластические (рис. 37), а сочетание первого и второго типа проявлений наблюдалось у 21 (3,2%) больного. Только некоторые опухоли имеют тенденцию к остеобластическому метастазированию (рак предстательной железы, реже — рак молочной железы и очень редко — рак легкого). Метастазы большинства опухолей являются остеолитическими (рак молочной и щитовидной желез, органов пищеварительного тракта, женских половых органов, легкого, меланома, гипернефроидный рак почки и т. д.). Смешанный тип метастазирования наблюдается при раке молочной железы, реже — предстательной железы.

Рис. 36. Рентгенограмма костей черепа больного Т. Остеолитические метастазы в лобной кости. Обширные очаги деструкции без четких контуров.

Рис. 37. Рентгенограмма костей таза и позвоночника больного И. Множественные остеобластические метастазы рака предстательной железы в костях таза и позвоночника.

Сопоставляя частоту отдельных рентгенологических признаков метастазов различных опухолей в костях, можно сказать, что для некоторых из них характерно определенное сочетание рентгенологических симптомов, позволяющих заподозрить локализацию первичной опухоли [Ахмедов Б. П. и др., 1973]. Так, для метастазов рака молочной железы в кости характерно: остеолитический тип поражения, мелко — и крупноочаговая деструкция, центральное расположение очага, полное разрушение кости в зоне поражения, отсутствие периостальной реакции, частые патологические переломы, для гипернефроидного рака почки — остеолитический тип поражения, крупноочаговая деструкция, центральное расположение, нередко сохранение костных трабекул и ячеистости зоны поражения, вздутие на уровне поражения, экстраоссальный компонент с остатками костных фрагментов, частое образование патологических переломов, для рака легкого — остеолитический тип поражения, мелко — и крупноочаговая деструкция, центральное и краевое расположение, обызвествление и сохранение части трабекул, для рака предстательной железы — остеобластический тип поражения, наличие крупных и мелких очагов, центральное расположение, редкое образование патологических переломов.

В ранней диагностике метастатического поражения костной системы большое значение имеет радиоизотопный метод исследования, который позволяет в ряде случаев выявить метастазы в доклинической и рентгенологически невыявляемой фазе развития. У 70 больных с диагностированными опухолями различных локализаций нами проведено 368 радиоизотопных исследований с использованием отечественного радиоактивного препарата 85Sr. У 10 из них удалось выявить очаги метастазирования в костях, которые еще не определялись на рентгенограммах. Радиоизотопный метод в сочетании с клинико-рентгенологическими данными значительно расширяет диагностические возможности, помогая клиницисту выявить метастазы в костях в рентгенологически неопределяемой фазе и уточнить степень распространенности метастатического процесса (рис. 38, а, б), что влияет на выбор метода лечения.

Рис. 38 Рентгенограмма и сканограмма костей черепа больной К. Метастазы рака молочной железы в костях черепа, а — рентгенограмма. Очаги деструкции в костях свода черепа, которые в затылочной кости сливаются в крупный фокус поражения; б — сканограмма. Плотная штриховка соответствует заднему отделу свода черепа.

Необходимо помнить, что у некоторых больных, несмотря на тщательное клинико-рентгенологическое исследование, характер поражения кости установить не удается. В этих случаях возрастает роль морфологических методов исследования, позволяющих не только дифференцировать первичный очаг от метастатического поражения, но и в большинстве случаев установить локализацию первичной опухоли.

Из 766 наблюдавшихся нами больных с метастатическими опухолями скелета у 204 использованы различные виды биопсий: аспирационная (пункция опухоли тонкой иглой с последующим цитологическим исследованием), сверлотрепанобиопсия и эксцизионная биопсия кости (открытая биопсия). Методом аспирационной биопсии у 61 из 110 больных удалось точно установить органную принадлежность метастатического очага, т. е. определить локализацию первичной опухоли, у 34 — предположить наличие злокачественного новообразования эпителиальной природы без уточнения локализации первичного очага. У 15 больных при исследовании препарата обнаружены только элементы периферической крови. Ценность данного метода исследования отмечали Н. Н. Шиллер-Волкова и соавт. (1964), А. С. Петрова (1970, 1973), Slager и соавт. (1967) и др.

Сверлотрепанобиопсия нами применена у 35 больных, при этом у 28 удалось установить гистологическую принадлежность опухоли. Данный метод значительно превосходит цитологическое исследование в плане возможности определения гистологической принадлежности опухоли, приближаясь по своей ценности к эксцизионной биопсии и выгодно отличаясь от нее неизмеримо меньшей травматизацией опухолевой ткани.

Эксцизионная биопсия является исключительно важным методом в диагностике метастатических поражений костей и должна быть использована только в тех случаях, когда другие методы морфологической диагностики оказываются несостоятельными. Открытую биопсию производят под контролем глаза, неудачи практически сводятся к нулю при достаточном опыте хирурга. При этом необходимо взять материал как из центральной части зоны поражения, так и из периферических ее отделов, так как иначе могут быть допущены ошибки. Материал, полученный при биопсии очага, необходимо подвергать также цитологическому исследованию. В наших наблюдениях эксцизионная биопсия была произведена 58 больным, у 54 (93%) из них диагностирован метастаз злокачественной опухоли в костях и определена его гистологическая принадлежность. Для морфологического подтверждения диагноза биопсию следует выполнять в определенной последовательности: аспирационная биопсия—трепанобиопсия—эксцизионная биопсия.

Развитие метастазов в активном костном мозге подтверждается определенными изменениями периферической крови и костного мозга. Наиболее характерными признаками метастатического поражения костного мозга являются анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, лейкемоидная реакция и выплывание нормобластов в периферическую кровь [Абасов И. Т., 1967; Соловьева Е. А., Ахмедов Б. П., 1973; Позмогов А. И. и др., 1976, и др.]. При одиночных метастазах в костях сдвигов в периферической крови не отмечается, а в костном мозге может наблюдаться умеренное увеличение элементов эритробластического ряда. При множественных метастазах изменения периферической крови отмечаются у 74% больных и выражаются в лейкемоидной реакции, увеличении СОЭ, анемии, тромбоцитопении или тромбоцитозе, лейкоцитозе и нормобластозе.

Таким образом, диагностика метастатических опухолей костей должна быть комплексной и основываться на тщательном анализе анамнестических данных, изучении клинических проявлений, результатах рентгенологических, радиоизотопных и морфологических исследований.

Рентгенологическая картина первичных и метастатических опухолей костей

Общеизвестно, что Злокачественные опухоли, особенно рак легкого, молочной железы, предстательной железы, почек, часто метастазируют в кости (Г. П. Беспалов, 1962). В связи с ростом возможностей лечебного воздействия на метастатические опухоли, в современной клинической онкологии резко возросла актуальность се ранней визуализации. Причем особенно важно выявление моно — или полиоссальности подобного опухолевого поражения в связи с тем, что лечебная так гика в таких ситуациях при некоторых формах рака может быть прямо противоположной: от радикальной терапии до симптоматической.

Более того, после проведения специальной противоопухолевой терапии возникает необходимость в ее оценке.

Диагностика первичных и метастатических опухолей костей представляет большие трудности. Применяемые с этой целью рентгенологические методы (рентгенография, томография) позволяют поставить диагноз в случаях, где имеет место выраженная деструкция костной ткани. Причем очаги деструкции менее 1,5-2,0 см, расположенные в губчатом веществе, почти не выявляются. Как показали экспериментальные данные Babojanth (1947), для рентгенологического выявления костных поражений необходимо, чтобы костная ткань потеряла 30-50% кальция.

Поэтому рентгенологические методы позволяют диагностировать метастатические опухоли при выраженных клинических их проявлениях: при умеренных и сильных болях в кости, появлении припухлости, увеличении объема костной ткани, патологических переломах.

В торакальном отделении республиканского онкологического диспансера такая стадия развития метастатической опухоли выявлена у 20 больных раком легкого, из них у 15 после радикального хирургического лечения. У остальных: у 3 выявлено до установления первичного очага в легком и у 2- одновременно. У 10 больных диагностированы вторичные опухоли после хирургического и лучевого лечения рака пищевода.

Наблюдались 15 больных с раком молочной железы, предстательной железы, почек. Всего выявлено метастазирование в кости у 45 больных. Чаще метастазы при раках этих органов локализуются в грудном и поясничном отделах позвоночника и в ребрах. Обследование у части пациентов с известным по рентгенологическим данным очагом поражения подтверждается сцинтиграфически. Однако иногда при выраженном клиническом синдроме до выявления первичного очага опухоли, вторичный опухолевый процесс рентгенологическим методом не выявляется, и интерпретируется врачами как остеохондроз позвоночника, неврит, периостит и т. д. Так, к примеру:

У больного П., 53 лет, появились сильные боли в поясничном отделе позвоночника, похудание, кашель. Госпитализирован в неврологическое отделение с диагнозом: Поясничный остеохондроз. Обследован, проведены клинические и биохимические анализы, рентгенография и ЯМР-томография. Заключение: Поясничный остеохондроз с грыжами диска L-4, L-5, S-1. На рентгенограмме костно-десгруктивных изменений нет. Пояснично-крестцовый выраженный остеохондроз с деформирующим спондило-артрозом, особенно в области L-5, S-1. После проведенного лечения почувствовал улучшение и выписан с диагнозом: Поясничный остеохондроз с грыжами дисков. Однако, в связи с усилением болей больной снова госпитализирован с жалобами на кровохарканье, температуру, кашель.

При Аускультации слева дыхание ослаблено на уровне 1-2 ребер, здесь же притупление перкуторного звука. На рентгенограмме ателектаз верхней доли, при бронхоскопии — верхнедолевой бронх обтурирован зкзофитной опухолью. Биопсия: мелкоклеточный рак. При остеосцинтиграфии — признаки очагового поражения костной системы: один очаг в первом поясничном позвонке, второй очаг — в левом крестцово-подвздошном сочленении. Выписан с диагнозом: Центральный рак левого верхнедолевого бронха с метастазами в позвоночник. Однако наличие болей после излечения первичного очага не является обязательным признаком опухолевого поражения костей. В нашей клинической практике наблюдалась картина, когда рентгенологическая картина свидетельствует о метастатическом поражении, а остеосцинтиграфия дает отрицательное заключение. Таких ложноположительных рентгенологических заключений было 5. Одно из этих наблюдений:

Больная Ш., 43 года, находится на диспансерном учете в онкологическом диспансере с 1994 года с диагнозом: Bl. mammae dextrae. Оперирована в Иркутске — мастэктомия справа. На рентгенограмме грудного отдела позвоночника снижение высоты тела Th-6 справа, не определяются дужки Th-6-7 справа. Заключение: Метастазы в позвоночник на уровне Th 6-7? Проведена остеосциптиграфия: очаговых изменений не выявлено. Дальнейший клинический мониторинг’ за состоянием больной убедил в правомерности заключения гго сцинтиг рамме.

В отличие От рентгенологических исследований, остеосциптиграфия позволяет выявить «немые» вторичные опухоли. Пренебрежение последним методом диагностики ведет к вг. гбору неправильной тактики лечения. Об этом свидетельствует следующее нанге наблюдение.

Больной К., 56 лет, три года ггазад подвергся радикальному вмешательству по поводу рака пищевода. Месяц ггазад появились боли в области 6 — ребра. Рентгенологическое исследование показало остеолигический очаг в этой области. Резекция этого ребра. Однако отсутствие явного улучшения диктовало заподозрить метастатические поражения и в друтих областях скелета. Проведенная остеосцинтиграфия показала гиперфиксацию РФП в костях ребер, позвоночника, т. е. наличие множественных метастазов.

Частота выявления метастатических очагов, не обнаруженных рентгенологически (рентгенонегативных), достигает 50%. При этом на остеосцинтиграммах метастатические очаги в скелете диагностируются раньше на 3-12 месяцев, а иногда на 3 года, чем на рентгенограммах (Bessler,1974). Наши исследования позволяют присоединиться к этому мнению.

Анализ наших Данных позволяет сказать, что радионуклидная диагностика метастатических очагов опухолей в кости представляет собой простой, неинвазивный и информативный метод, обладающий высокой чувствительностью. В Радиодиагностическом центре республики это достигнуто благодаря 3 обстоятельствам:

1. Использование генераторного радионуклида технеция — 99m (Тс-99m), обладающего хорошими физическими и радиационное гигиеническими свойствами. Короткий период полураспада и монохроматическое у — излучение с энергией 140 КЭВ является оптимальным для остеосцинтиграфии. Обследование пациента с известным по рентгенологическим данным очагом поражения — проводится сцинтиграфия данного участка с захватом здоровой ткани. Исследование костной системы проводится на гамма-камерах со столом для сцинтиграфия всего тела с перфотехом Тс-99гл. Индивидуальные величины активности для каждого больного варьируют в зависимости от массы его тела и составляют 50-80 мкКи на килограмм массы тела.

Сцинтиграфия производится через 3-4 часа после инъекции препарата. Через 3 часа больного укладывают на процедурный стол и производят сцинтиграфию. Эффективный период полувыведения РФП из организма равен 5 часам. Низкие лучевые нагрузки позволяют многократно вводить РФП в короткие промежутки времени с целью изучения динамики исследуемого процесса, эффективности лучевой терапии.

2. Наличие современной радиологической системы — гаммы-камеры, сопряженной со специализированным компьютером для обработки радионуклидной информации.

3. Наличие высококвалифицированных радиодиагностов, работающих на таких аппаратах. Таким образом, выявленная нами высокая разрешаемость остеосцинтиграфии по сравнению с рентгенологическим методом исследования: более ранняя визуализация костных метастазов, возможность полиоссальности поражения и прослеживания эффективности лечения диктует более широкое внедрение этого метода в клиническую практику онколога.