Симптомы рака печени. Как распознать заболевание на начальном этапе.

Рак печени бывает первичный (развивается из клеток самого органа) и вторичный (в печени разрастаются метастатические опухолевые узлы из злокачественных клеток, которые были занесены из других органов при первичном их поражении). Метастатическая опухоль обнаруживается у больных в десятки раз чаще, нежели первичная. Печень – один из наиболее поражаемых метастазами органов. Она играет особую роль в организме и имеет соответствующий характер кровоснабжения.

Какие симптомы заболевания – рак печени (первичный)?

Начало клинической картины первичного рака протекает незаметно, быстро, сопровождаясь неспецифичной симптоматикой. Поэтому окончательный диагноз часто устанавливают уже на последней стадии заболевания.

Обращение больных за медицинской помощью в среднем происходит через 2-3 месяца после возникновения первых симптомов рака печени. Приблизительно 2/3 пациентов жалуются на болевые ощущения в животе, отсутствие аппетита, потерю веса. Более половины больных самостоятельно обнаруживают увеличение печени в размерах (возникает чувство распирания в правой подрёберной области).

Опухоли в печени по симптоматике в начальных стадиях частенько в большинстве случаев путают с такими неспецифическими заболеваниями как холангиты, холециститы и желчнокаменная болезнь; обострениями хронического процесса (гепатитом и т. д.). Клинические изменения проявляются после достижения опухолью значительных размеров, когда она давит на близлежащие структуры.

Первые симптомы рака печени:

повышение температуры тела; увеличение размеров живота; быстрая утомляемость, вялость, общая слабость; носовые кровотечения; тошнота, рвота; отёки; желтуха; анемия; понос.

Более половины больных жалуется на тянущие боли при раке печени в правом подреберье или поясничной области. Периодически возникают при физических нагрузках и ходьбе. Позже становятся постоянными, с умеренной интенсивностью.

Прогрессирование заболевания сопровождается нарушением печёночной функции, т. е переработки желчи, выделения её в кишечник. Вследствие этого происходит изменение окраски кожных покровов – желтуха, вплоть до ярко-жёлтого цвета (включая слизистые). Далее присоединяются сухость и зуд кожи, слизистых; нарушения стула. Температура при раке печени колеблется от небольших цифр (37,5°C) до более высоких (39°C), со временем приобретающих постоянный характер.

Какие симптомы при раке печени (вторичном)?

Метастатические (вторичные) злокачественные новообразования составляют более чем 90% всех случаев раковых поражений печени. Как уже было сказано выше, этот орган подвержен поражению метастатическими опухолями более остальных. Метастазы колоректального рака в печени встречаются в 1/5 — ½ части случаев, рака поджелудочной железы – в ½ части случаев, рака пищевода – в ¼ части случаев, рака пищевода – в 1/3 части случаев и рака молочной железы – в 1/3 части случаев. Симптомы рака печени метастатического зависят от проявления первичного и вторичного опухолевых процессов, их стадии.

Как проводится первичная диагностика этого заболевания?

Первичная диагностика рака печени затруднена в силу отсутствия специфических признаков заболевания, заставляющих пациента целенаправленно обращаться к врачу-онкологу и отсутствием онкологической настороженности у большинства врачей других специальностей, особенно, если на прием приходят молодые люди.

При наличии жалоб на снижение массы тела пациенты обращаются к терапевту, при изменении вкуса – к гастроэнтерологу, и редко к врачам других специальностей. При первичном осмотре врач опрашивает и осматривает больного, уточняет детали жизни и истории болезни, проводить физикальное обследование пациента, и дает направление на лабораторные и инструментальные исследования.

При проведении биохимического анализа крови определеяется повышение показателей билирубина в крови, печеночных ферментов. В биохимическом анализе мочи определяется повышенный уровень уробилина,

При определении онкомаркеров (специфических белков, вырабатываемых злокачественным новообразованием) определяется повышенный уровень альфа-фетопротеина.

При проведении УЗИ органов брюшной полости УЗИ, включая печень, врач УЗ-диагностики определяет наличие очаговых изменений в печени, их количество, предполагает их доброкачественность или злокачественность по состоянию самого очага, структуру очагов, размеры и наличие метастазирования в близлежащие лимфоузлы.

В случае обнаружения очагов в печени врач-хирург проводит пункцию опухолевого очага под контролем УЗИ (тонкоигольная аспирационная и кор-биопсия очагов печени). Прицельная чрезкожная пункция печени производится также под контролем УЗИ. Гистологическое исследование позволяет подтвердить злокачественность новообразования и более точно определиться с его формой, а также определиться со схемой последующей химиотерапии.

Больным, страдающим хронической формой гепатита (С, В, Д) или циррозом печени, с целью профилактики и при любых изменениях в самочувствии, рекомендовано несколько раз в год обследоваться на наличие злокачественных новообразований.

Также определить стадию рака печени помогают такие исследования как:

Магнито-резонансная томография органов брюшной полости. С помощью неё определяют точные размеры новообразования, техническую возможность оперативного удаления (вовлеченность нижней полой вены и воротной печени, а также желчных путей в опухоелвый процесс), наличие метастазирования и достоверность злокачественного характера; КТ (компьютерную томографию) – для поиска метастазов в кости скелета.

Консультация, диагностика и лечение рака печени

Симптомы метастатических опухолей печени

Клиника. Клиническая симптоматика метастатического поражения печени во многом сходна с признаками первичного рака. Дифференциальная диагностика может быть несложной, если известен первичный опухолевый очаг, и трудной, если симптоматика болезни обусловлена только метастатическим поражением печени.

В зависимости от клинического проявления выделяют четыре варианта взаимоотношений метастазов печени с первичной опухолью: 1) первичная опухоль и метастазы в печени клинически проявляются одновременно и имеют отчетливую симптоматику; 2) первичная опухоль клинически проявляется отчетливо, а метастазы в печени обнаруживают случайно во время операции, при лапароскопии или на вскрытии; 3) поражение печени клинически проявляется раньше, чем первичный очаг; 4) метастазы в печени диагностируют в различные сроки после лечения первичного очага.

Первые два варианта клинического проявления метастатических опухолей печени не представляют особых трудностей для диагностики. Однако распознавание метастатического происхождения опухоли печени представляет большие трудности, если она клинически проявляется раньше, чем первичный очаг [Шалимов А. А. и др., 1975]. В связи с этим, обнаружив опухоль в печени, прежде чем поставить диагноз первичного рака, необходимо тщательно исследовать внутренние органы, а также произвести морфологическое исследование подозрительного участка ткани печени, чтобы исключить метастатическую природу опухоли. При этом следует учитывать и анамнез, который может дать весьма денные сведения об излеченном в прошлом злокачественном новообразовании. Характерный внешний вид некоторых метастатических опухолей также позволяет предположить локализацию первичной опухоли. В частности, метастазы меланомы имеют темную до черноты окраску, а метастазы хорионэпителиомы похожи на ткань плаценты — губку, пропитанную кровью [Петровский Б. В. и др., 1972].

Нами совместно с Г. Б. Громовым установлены некоторые особенности метастазирования различных злокачественных новообразований в печень. За период с 1963 по 1980 г. на лечении находились 22 749 больных, из которых 21 221 с эпителиальными и 1528 с соединительнотканными злокачественными новообразованиями. У 1032 (4,5%) больных на основании комплексного клинического обследования выявлено метастатическое поражение печени. Произведено вскрытие 946 умерших от злокачественных новообразований, при этом метастазы в печени обнаружены у 305 (32,2%). Полученные нами результаты в целом подтверждают данные литературы о том, что практически у каждого третьего больного, умершего от злокачественной опухоли, обнаруживается вторичное поражение печени [Пожарийский Ф. И., 1929; Варшавский А. В., 1952] . В большинстве случаев эти метастатические опухоли при клиническом обследовании остаются нераспознанными [Фегерэшану И. и др., 1976].

Метастатическое поражение печени (таблица 8) чаще всего обнаруживали при раке желудка (15,3%) и толстой кишки (13,6%). Примерно в 2 раза реже диагностировали поражение печени при раке яичника (7,6%) и легкого (6,2%). При раке шейки матки, пищевода и кожи метастазы в печени обнаруживали крайне редко. В то же время данные вскрытия свидетельствуют о наиболее частом метастазировании в печень рака молочной железы (54%). Затем в порядке убывания располагаются метастазы рака яичника (46,2%), легкого (40,4%), желудка (34%) и толстой кишки (23,5%).

Одной из причин высокой частоты посмертного обнаружения метастатического поражения печени при раке молочной железы и яичников заключается в том, что вторичные очаги поражения при этих опухолях довольно часто распространяются по поверхности печени и длительное время клинически не проявляются. Существующие методы диагностики этих метастазов малоэффективны. Другой причиной частого обнаружения метастатического поражения печени на вскрытии является возможность удалить первичный очаг при распространенном опухолевом процессе, метастазы же при этом остаются незамеченными, так как клинически не проявляются или имеют скудную симптоматику. На вскрытии установлен также довольно высокий индекс метастазирования опухолей, при клиническом исследовании которых вторичное поражение печени выявлялось редко (меланома, рак матки, пищевода и др.).

Таким образом, индекс метастазирования злокачественных новообразований в печень, определенный по данным вскрытия, в целом более чем в 6,7 раза превосходит соответствующие показатели, полученные при клиническом обследовании больного. Это еще раз подчеркивает значение тщательного и всестороннего исследования печени у всех больных, страдающих злокачественными новообразованиями, независимо от того, имеются или отсутствуют клинические проявления поражения органа.

Индекс метастазирования опухоли это процент больных с метастазами в печени по отношению к общему числу больных с данной опухолью, он отражает риск возникновения метастазов при ней. Однако вероятность выявить метастазы в печени Зависит и от частоты, с которой эта опухоль обнаруживается в повседневной практике врача. Наряду с индексом метастазирования чрезвычайно важно учитывать и такой показатель, как удельный вес метастазов различных опухолей в печени среди всех метастатических опухолей. При поиске метастазов в печени при известном первичном очаге следует руководствоваться индексом метастазирования. В случае поражения печени при невыявленном первичном очаге необходимо исходить из удельного веса метастатических опухолей. Согласно данным таблицы 9, наибольший удельный вес имеют метастазы рака желудка (44,96%).

У большинства больных к клиническим проявлениям первичного заболевания присоединяются симптомы поражения печени: чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, нарастающая общая слабость и похудание. На фоне общего истощения организма печень увеличивается, выступая из подреберья, край ее становится плотным, бугристым и болезненным при пальпации. При тонкой передней брюшной стенке можно пальпировать на поверхности печени отдельные опухолевые узлы плотной консистенции. С увеличением размеров метастатических узлов капсула печени растягивается, печень сдавливает соседние органы и анатомические образования, что вызывает значительную болезненность. Редко может наблюдаться некроз крупных метастатических узлов с развитием перитонита и кровотечением.

Клинические проявления метастатических опухолей печени зависят от ряда факторов: величины опухолевых узлов, их количества, локализации, быстроты роста и степени функциональных нарушений печени.

Наиболее частым признаком метастатического поражения печени является увеличение — гепатомегалия. В наших наблюдениях этот признак обнаружен у 227 из 268 (84,7%) больных с клиническими симптомами метастатического поражения печени, причем печень максимально выступала на 21 см из-под реберной дуги. Увеличение печени, как правило, сопровождалось бугристостью и уплотнением — соответственно у 59,3 и 45,1% больных. В зависимости от размеров метастазов поверхность печени может быть средне — и крупнобугристой. Примером множественного поражения печени при раке молочной железы служит следующее наблюдение.

Больная Д., 38 лет, поступила 27.01.81 г. с жалобами на боли в правом подреберье, правой лопатке, пояснице, общую слабость, похудание. По поводу рака левой молочной железы 21.03.80 г. ей были произведены радикальная мастэктомия и двусторонняя овариэктомия. Гистологическое заключение: слизистый рак с метастазами в подмышечные лимфатические узлы. В послеоперационном периоде проведена химиотерапия циклофосфаном (суммарно 3,2 г) и 5-фторурацилом (5 г) по общепринятой методике.

Повторно госпитализирована для проведения комплексного лечения в связи с прогрессированием болезни. Больная правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, край выступает из подреберья на 6 см, плотный, болезненный; свободно пальпируются отдельные бугристые опухолевые узлы (рис. 20). Селезенка не увеличена. В правой подмышечной области прощупываются увеличенные, плотной консистенции метастатические лимфатические узлы размером 3X3 см, подвижность которых ограничена. Рецидива рака в послеоперационном рубце не выявлено. В анализах крови и мочи отклонений не выявлено. На гепатосканограмме определена незначительная часть функционирующей ткани правой доли печени (рис. 21). В правой и левой долях выявлены объемные образования без четких границ с резко уменьшенным включением изотопа. Заключение: очаговое поражение печени (метастазы рака).

Рис. 20. Множественные метастазы рака левой молочной железы в печени. Линией отмечен бугристый край увеличенной печени.

Рис. 21. Сканограмма печени той же больной. Множественные метастазы в левой и правой долях печени.

Произведена прицельная чрескожная аспирационная пункция очага поражения тонкой иглой. Цитологическое исследование: картина железистого рака. На рентгенограммах поясничной области обнаружены остеолитические метастазы в телах X—XI грудных и IV поясничного позвонков. Учитывая генерализацию опухолевого процесса, проведены химиотерапия фопурином (суммарная доза 1440 мг) и лучевое лечение пораженных метастазами позвонков в суммарной очаговой дозе 25 Гр. Больная выписана для симптоматического лечения по месту жительства.

В приведенном наблюдении метастазы рака молочной железы в печень установлены через 10 мес после комплексного лечения. Поражение печени сопровождалось выраженной клинической симптоматикой.

Опыт свидетельствует о том, что по величине пальпируемого узла до проведения специальных методов исследования можно с определенной долей вероятности предположить локализацию первичной опухоли. Так, единичные крупные узлы, сливающиеся между собой, характерны для метастазов рака поджелудочной железы (рис. 22, а, б) и ректосигмоидного отдела толстой кишки. При средней бугристости первичный очаг следует искать в желудке и молочной железе.

Рис. 22. Одиночные метастазы рака поджелудочной железы в печень.

А — вид снаружи; б — на срезе.

В целом для метастазов печени выраженная болезненность нехарактерна. Больные, как правило, жалуются на тяжесть и неприятные ощущения в правом подреберье. В наших наблюдениях небольшая болезненность при пальпации печени отмечалась у 26,9% больных, причем она сочеталась с выраженной гепатомегалией.

Почти у каждого третьего больного с метастатическими опухолями печени в брюшной полости может определяться свободная жидкость — асцит. Этот признак обусловлен сдавлением воротной вены, причем узлы могут локализоваться в паренхиме печени вблизи крупных разветвлений портальной вены или у ворот печени. Количество асцитической жидкости обычно в пределах 5— 6 л, в редких случаях достигает 10—12 л. Асцитическая жидкость у больных с метастазами рака желудка в печени часто (77,1%) имеет желтую окраску; геморрагическая жидкость обнаружена у 17,1% и бесцветная — лишь у 5,7% больных.

Появление желтушной окраски склер глазного яблока и кожных покровов мы наблюдали у 12% больных раком желудка с поражением печени. Уровень сывороточного билирубина обычно достигает 85,5— 119,7 мкмоль/л. Этот признак обусловлен сдавлением лимфатическими узлами крупных желчных протоков и является весьма неблагоприятным в прогностическом отношении.

Малые печеночные симптомы («печеночная» ладонь, сосудистые звездочки), а также признаки коллатерального кровообращения в виде расширения подкожных вен на передней брюшной стенке и варикозных вен пищевода являются скорее исключением, чем правилом для метастатических поражений печени.

Метастатический (вторичный) рак печени, симптомы, причины, лечение, признаки

Метастазы в печени встречаются в 50 раз чаще первичных опухолей.

Метастатический (вторичный) рак печени встречается в 8—10 раз чаще первичного рака печени.

Метастазы рака в печень чаще всего возникают из желудка, желчных путей, поджелудочной железы, прямой кишки, но также и из других органов, пораженных раком, например, грудной железы, легкого, матки, яичника, почки и простаты. Особенно характерна узловая форма. Число узлов различно, размеры их также колеблются от горошины до мандарина и больше; располагаются они в центре и по поверхности, покрывая печень как бы орехами («каштановая печень») и обезображивая ее. Иногда эти узлы не выпячиваются на поверхности печени, а своей белизной бросаются в глаза на темном фоне при разрезе печени. Вообще узловые формы рака чаще всего бывают вторичные, или метастатические, поэтому при обнаружении узлов в печени необходимо всегда искать первичный процесс, а именно тщательно исследовать желудок (скрытая кровь в кале, желудочный сок), прямую кишку и простату, наконец, произвести детальное рентгенологическое исследование всего желудочно-кишечного тракта. Несмотря на все это, нередко возможны ошибки: в тех случаях, когда предполагался первичный рак печени, на секции находят ничтожный первичный узел в другом органе, не дававший никаких симптомов. Иногда бывает и наоборот: при прижизненном диагностировании вторичного узлового рака на вскрытии оказывается первичный рак с обсеменением органа дочерними узлами. Обычно при метастатическом раке рано появляются признаки обсеменения раковыми метастазами и других органов с развитием асцита вследствие ракового перитонита и поражения лимфатических узлов ворот печени; больные часто не доживают до развития чрезмерно увеличенной печени.

Причины метастатического (вторичного) рака печени

Практически у каждого третьего онкологического больного, независимо от того, где находится первичная опухоль, обнаруживаются метастазы в печени. Основным путем проникновения метастазов является система воротной вены печени, поэтому все злокачественные опухоли, связанные с этой системой, могут быть источниками метастазов. Метастазирование происходит также по лимфатическим путям и по брюшине.

К метастатическим ракам печени принадлежит имеланома печени (melanoma hepatis) раньше называвшаяся неправильно мелано-саркомой. Первичная опухоль возникает из пигментных клеток глаза или кожи. Метастатическая опухоль в печени представляется в виде единичного массивного узла или, чаще, рассеянных узлов, причем печень нередко достигает особенно больших размеров; аспидносерые или почти черные узлы на разрезе и поверхности печени придают ей пестрый вид, как будто печень начинена трюфелями (черные грибы). Мела-нома отличается особенно быстрым течением; правильному распознаванию ее могут способствовать анамнестические указания на удаление глаза или участка кожи (часто за много лет до развития опухоли печени) но поводу пигментной опухоли, а также исследование пунктата узла печени и наличие меланурии—выделение мочи с содержанием пигмента меланина, когда выпущенная светлая моча чернеет при стоянии на воздухе или при прибавлении к ней азотной кислоты.

Диагноз и дифференциальный диагноз метастатического (вторичного) рака печени

Диагноз по существу аналогичен диагнозу при первичном раке печени. Так как метастатический рак печени встречается значительно чаще, чем первичный, следует при наличии опухоли где-либо в другом органе ставить диагноз именно метастатического рака печени. Нередко метастазы в печень появляются уже при распознанном первичном раке желудка, почек (гипернефроме), простаты, легких и т. д., и тогда эти узлы в печени имеют преимущественно прогностическое значение, в частности, удерживают от радикальных вмешательств на первично пораженных органах (особенно от оперативного удаления), однако в последнее время иногда находят оправданным и более решительное вмешательство даже при наличии единичных матастазов.

Надо иметь в виду также весьма редкие вторичные саркомы, появляющиеся в качестве метастазов из остеосаркомы или саркомы внутренних органов, сохраняющих в печени структуру первичной опухоли. В противоположность раку первичная саркома развивается чаще в молодом возрасте и у маленьких детей.

Прогноз заболевания зависит, прежде всего, от того, в каком органе возникло злокачественное новообразование: например, при раке легких метастазов бывает намного больше, чем при раке кишечника. Имеет значение также и степень поражения самой печени. Однако большинство онкологов сходятся во мнении, что если злокачественный процесс затронул печень, то независимо от применяемой терапии продолжительность жизни больных в среднем составляет около 1 года.

При далеко зашедшем опухолевом процессе, когда врачи в силу тяжелого состояния больного не могут рекомендовать ему оперативное лечение или химиотерапию, обычно назначают симптоматическое лечение, которое заключается в смягчении симптомов заболевания и улучшении качества жизни.

Лечение метастатического (вторичного) рака печени

Традиционно для лечения больных с метастатическим раком печени используется химиотерапия различными лекарственными средствами. За последние 10 лет в арсенале онкологов появились новые препараты и методики, позволяющие воздействовать на опухолевый процесс в печени. Однако пока лечебный эффект их невелик, и ученые продолжают поиск новых препаратов.

Одним из перспективных методов химиотерапии рака печени является химиоэмболизация ее сосудов. Суть метода состоит в том, что противоопухолевый препарат вводится непосредственно в артерию, питающую опухоль. Благодаря направленному воздействию химиопрепарата на опухоль происходит блокирование притока артериальной крови к пораженному участку печени, в результате чего эта область печени отмирает.

Применяется также лазерная терапия, которая фактически заключается в уничтожении злокачественного новообразования. Еще один новый метод лечения — это замораживание (или криотерапия) злокачественных клеток, приводящее к их гибели. Проводится эта процедура с помощью специального зонда, который вводится в печень.

Профилактика рака печени сводится в первую очередь к предупреждению тех болезней, на основе которых образуются злокачественные опухоли. Это, прежде всего, профилактика вирусных и алкогольных гепатитов, химических поражений печени, желчнокаменной болезни.